desafios y perspectivas

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José Ruales

Desafíos y perspectivas de los sistemas de salud y la gestión frente a las funciones esenciales de la salud

pública

Revista Facultad Nacional de Salud Pública, vol. 22, núm. 99, marzo, 2004, pp. 21-32,

Universidad de Antioquia

Colombia

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Desafíos yperspectivas de lossistemas de salud yla gestión frente alas funcionesesenciales de lasalud públicaJosé Ruales1

1 Asesor en desarrollo de sistemas y servicios en salud de la Organización Panamericana de la Salud, Colombia

En primer lugar quiero agradecer por la invita-ción a este evento a la Organización Panamericanade la Salud y recalcar la tradicional colaboraciónde la representación de la OPS en Colombia coninstituciones como la Facultad Nacional de SaludPública y otras entidades que trabajan por la saludde los colombianos.

El contenido de esta presentación va a tratar deenfocar los siguientes temas: en primer lugar, algu-nos elementos conceptuales sobre sistemas de sa-lud, objetivos, organización y modelos, con énfasisen la práctica de la gestión de la salud pública y dela gestión de la empresa sanitaria en general, que esuno de los elementos desarrollados dentro de estapropuesta conceptual que fue consensuada por lospaíses de la región en la iniciativa de salud públicaen las Américas, y que especialmente se refiere a lafunción esencial de salud pública No. 5, sobre de-sarrollo de políticas y de la capacidad institucionalen planificación y gestión de la salud. La segundaparte tratará sobre tendencias y desafíos de la ges-

tión en salud y en salud pública. Haremos un breverecuento de la gestión de la salud pública en dossistemas de aseguramiento regulado, como Chile yColombia, y terminaré con el marco de algunas pro-puestas sobre el fortalecimiento de la gestión de sa-lud pública, que se han generado en los últimos mesesa partir de los ejercicios de medición del desempe-ño de las funciones esenciales de salud pública envarios departamentos de Colombia.

Sistemas de salud:objetivos, organización y modelos

Para empezar, recordemos que los sistemas engeneral son grupos de elementos que interactúan, seinterrelacionan o son interdependientes, lo cual for-ma parte de un todo más complejo. En lo particular,el sistema de salud se puede conceptuar, según laOMS, como las intervenciones en la sociedad quetienen como propósito principal la salud. El sistemade salud comprende la atención a las personas y al

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Revista Facultad Nacional de Salud PúblicaVol. 22, número especial: III Congreso Internacional de Salud Pública

U n i v e r s i d a d d e A n t i o q u i a marzo de 2004

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entorno, efectuada con la finalidad de promover,proteger y recuperar la salud, o de reducir o de com-pensar la incapacidad irrecuperable, incluido el su-ministro de medios, recursos y condiciones para ello;pero también se refiere a las actuaciones ejercidassobre factores determinantes generales de la salud,realizados con el fin de mejorar la salud o facilitarsu atención, independientemente de la naturalezade los agentes públicos que lo realizan, sean estosestatales, no estatales o privados.

El sistema de salud, entonces, debe entendersecomo algo más amplio que el sistema de atención ala salud, que tiene como componentes sociales a lasociedad civil y el mercado, el sector público noestatal y el propio Estado, en donde la salud públi-ca cubre una parte del sistema de atención en el sec-tor privado, en el sector público no estatal y en elsector estatal. Además de eso, cubre aspectos ex-

ternos al sistema de atención que se involucran in-cluso en el área de la protección social y de salud.

En la figura 1 se representa la sociedad en suconjunto, constituida por el estado y la sociedadcivil. El estado representa el ámbito estatal y la so-ciedad civil los ámbitos privado y público no esta-tal. El sistema de salud es parte de esta sociedad,dentro del cual tenemos el sistema de atención, quees un componente del sistema de salud en general,cuya mayor parte está, en la mayoría de los países,en el ámbito privado, una importante parte en elámbito público no estatal que conforman en su con-junto la sociedad civil, y una parte que en este casoes minoritaria, que está en el ámbito estatal.

La salud pública corresponde entonces a unapequeña parte en cada uno de estos ámbitos, tantoprivado y público no estatal como estatal, y el en-torno social tiene esa responsabilidad integral de la

Figura 1. Ámbitos de salud y componentes sociales

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marzo de 2004 U n i v e r s i d a d d e A n t i o q u i a

Desafíos y perspectivas de los sistemas de saludy la gestión frente a las funciones esenciales de la salud públicaRuales J.

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protección social, la protección social en su con-junto, no solamente en materia de salud. No debe-mos confundir el sistema de salud con el sector sa-lud. El sector salud es el conjunto de instituciones,es decir, de organizaciones formalmente organiza-das en un régimen político, jurídico y administrati-vo, cuya finalidad principal es trabajar para la salud,y de sus relaciones entre sí y con otras instituciones.Componen el sector salud los siguientes subsecto-res: público estatal, público no estatal, privadode interés público y privado relacionado con elmercado.

Algunas instituciones relacionadas con saludestán adscritas a otros sectores y no están en el sec-tor salud propiamente dicho, como el saneamientobásico ambiental, la producción de equipos e insu-mos de salud, la producción de medicamentos, laseguridad alimentaria, los seguros de salud, etc., yaque prevalece en esta organización y agrupación lanaturaleza de la organización productiva sobre elfin, como regla para pertenecer a un sector u otro.

Objetivo principal del sistema de saludEl sistema de salud y el sistema de atención que

lo compone tiene como finalidad fundamental pro-ducir salud de la mejor manera posible en cada si-tuación específica y constituye el eje del procesosocial de generación de salud, es decir, producirsalud para las personas, pero especialmente para lapoblación en su conjunto. La eficacia social del sis-tema es el principal indicador de desempeño del sis-tema de salud, es decir, de la salud de la población.

Sin embargo, no basta con ser eficaz y producirsalud socialmente, sino que el sistema debe hacerlogenerando satisfacción individual y sobre todo, sa-tisfacción social. Es decir, el nivel de satisfacciónconstituye el segundo indicador de desempeño glo-bal de los sistemas de salud y de atención en salud.El sistema de salud debe generar entonces un pro-ducto social que es la salud de la población, perorespondiendo a las necesidades y a las demandas dela sociedad y de las personas, ya que la satisfacciónse evalúa en varios factores, como son: la calidad dela atención, definida por la capacidad de solución delos problemas y las formas de prestación, y la res-puesta a las expectativas de salud de la población.

Los sistemas de salud tienen reconocidos valo-res y principios que todos hemos repetido y hemosvalorado, como la equidad, la participación social,la eficiencia, la descentralización, la integralidadde la atención y la solidaridad. Y requiere de cier-tos recursos y condiciones para su funcionamiento,como son: el liderazgo, la información, los recur-sos humanos y la capacidad física, los conocimien-tos y la tecnología, y por supuesto, la financiacióndel sistema. Con esos requisitos y con esos princi-pios, tal como ya el doctor Feo lo planteó antes,hay unas funciones del sistema de salud claramentedefinidas, como son: la rectoría, el aseguramiento,la provisión de servicios, la compra y el financia-miento. Y en el ámbito de la rectoría, tenemos, comotambién se expresó, la regulación, la armonizaciónde la provisión de servicios, la conducción del sis-tema, la vigilancia del aseguramiento, la modula-ción de la financiación y las funciones esencialesde la salud pública. Estas son, en general, las fun-ciones y las características del sistema de salud.

¿Cuál es la estructura de ese sistema de salud enla etapa previa y posterior a la reforma?

Nos encontrábamos con sistemas de salud bási-camente segmentados, en donde se estaba dandointegración de funciones dentro de las institucionesy segregación de la población, es decir, estas fun-ciones de rectoría, de financiamiento, de articula-ción y prestación eran ejecutadas por cada uno delos tres sectores clásicos del sistema: por la seguri-dad social para la población asegurada, por el sec-tor privado para la población con capacidad de pagoy por el Ministerio de Salud para la población pobre.

La propuesta que se ha señalado nos empuja asistemas de salud estructurados con separación defunciones e integración de la población. Esta teoríade integración horizontal plantea entonces que larectoría la podrían ejercer los ministerios de saludpara todas las poblaciones y por lo tanto, para to-das las instituciones, y establece el financiamientopor modelos de seguros sociales ampliados, la arti-culación a través de competencia estructurada pormedio de redes de servicios y la prestación por unapluralidad institucional, con variaciones que van demodelos de mercado, modelos de privatización del

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aseguramiento y la prestación y de privatizaciónsolamente de la prestación con sistemas de seguroúnico, etc.

Hay una serie de modalidades de los sistemasde salud en América Latina que en general tratande llevarlos desde sistemas segmentados con po-blación segregada (es decir, cada tipo de poblaciónsegún su capacidad de pago en diferentes institu-ciones) a sistemas de aseguramiento mixto regula-do, donde las funciones están separadas, asignadasa diferentes estamentos y donde la población estáintegrada.

Sin embargo, se desarrollaron también otros dostipos de modelos: el de sistemas públicos integra-dos, basados en sistemas de aseguramiento univer-sal público, y el de sistemas de mercado atomiza-dos, basados en una competencia libre entre todoslos estamentos. Es así como en este momento lossistemas de salud en América Latina y el Caribe sepodrían clasificar de esta manera: sistemas públi-cos integrados y sistemas de seguro de salud unifi-cado. Tenemos básicamente aquí los sistemas delCaribe inglés, con Cuba y Costa Rica; el sistema deseguro de salud unificado con el modelo de Brasil;los países que mantienen sistemas segmentados,aunque algunos, como el caso de Paraguay y Repú-blica Dominicana, están transitando hacia sistemasde aseguramiento mixto o hacia sistemas de merca-do, pero la mayor parte se encuentra todavía en esemodelo, que no despegó ni cuajó totalmente; ahíestán Bolivia, Ecuador, El Salvador, Guatemala,Guyana, Haití, Honduras, México, Nicaragua, Pa-namá, Paraguay, Perú, República Dominicana yVenezuela; y finalmente, los sistemas de asegura-miento mixto regulado, representados básicamentepor Chile y Colombia, ya que Uruguay se podríaubicar un poco hacia este lado por el modelo deprestación de servicios cooperativistas, y Argenti-na, un poco más hacia el sistema de mercado, porsu modelo de prestación corporativo.

En el caso específico de Colombia, se planteacon mucho énfasis el modelo horizontal con unaseparación de funciones especialmente del finan-ciamiento y la provisión, a través de dos elementosque se integran al sistema, tanto en la resolución yla definición de los consumidores como de los com-

pradores, con mecanismos de libre elección para lacompra, empoderamiento de los consumidores ymecanismos de incentivos y competencia para lacompra de los servicios entre las instituciones com-pradoras y la provisión de servicios.

Se genera también una creciente complejidad enla cual la relación entre usuarios y proveedores estáseparada secuencialmente e intermediada primeropor la incorporación de fondos en el modelo delseguro social tradicional, pero luego por articula-dores de los fondos y también por compradores entrelos usuarios y los fondos, y articuladores dentro delos fondos y los prestadores.

Eso generó un modelo de salud, calificado depluralismo estructurado en Colombia, en donde hayuna variedad de compradores y de proveedores quepueden estar articulados a través de la integraciónvertical, o a través de mecanismos de red con tresfondos: los fondos regionales, el fondo de solidari-dad y el fondo de redistribución y garantía, y doselementos de vigilancia y control y de dirección enel sistema, la superintendencia y el consejo nacio-nal de salud, con el Ministerio de la ProtecciónSocial como organismo rector.

La prácticay la gestión de la salud pública

La salud pública es la manifestación del siste-ma de salud dentro de la perspectiva de la salud dela población, y es su realización en la dimensióncolectiva y social. Contribuye la salud pública a laejecución de las funciones del sistema de salud y asu organización, y por lo tanto, no es solamente uncomponente, ya que es el elemento integrador. Se-gún el concepto consensuado de salud pública defi-nido en la iniciativa La salud pública en las Améri-cas, la Organización Panamericana de la Saludseñala: �La salud pública es el esfuerzo organizadode la sociedad, principalmente a través de institu-ciones de carácter público, para mejorar, promo-ver, proteger y restaurar la salud de las poblacio-nes, por medio de actuaciones de alcance colectivo�.

La gestión, por otro lado, es un proceso de tomade decisiones, que al comprometer una serie de re-cursos, pretende la consecución de una serie de ob-

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jetivos, asumiendo el resultado que ellos arrojen.Gestión significa cumplir objetivos, obtener resul-tados y/o realizar actividades operativas a través deotros, tomando siempre en cuenta el objetivo delograr el equilibrio entre las necesidades y losrecursos.

De acuerdo con la formulación de la funciónesencial de salud pública No. 5, se define la capaci-dad institucional de gestión en salud pública pormedio de cinco componentes: liderazgo y comuni-cación, toma de decisiones basadas en los datos,planificación estratégica, desarrollo organizativo ygestión de recursos, especialmente humanos y fi-nancieros.

El liderazgo y la comunicación representan laorientación del sistema hacia una visión claramen-te articulada con estándares de excelencia perfecta-mente definidos, que debe proporcionar los recur-sos y estrategias para alcanzarlos y que posee, orequiere que posea, el personal cualificado, nece-sario para una comunicación eficaz de la visión ylas estrategias de aplicación.

La toma de decisiones basada en datos se refierea las competencias de recursos de la autoridad sani-taria para recoger, analizar y evaluar datos de dife-rentes fuentes destinados a desarrollar capacidadesde gestión basados en dichos datos, y facilitar elacceso a fuentes de datos pertinentes para apoyarlos procesos de toma de decisiones, asegurando quedichas fuentes se utilicen en los niveles intermediosy locales. La toma de decisiones basada en los datostambién significa el análisis sistemático de la infor-mación sobre resultados de sus intervenciones, ga-rantiza el personal necesario y competente para efec-tuar dicho análisis, y utiliza la información sobre elfuncionamiento de los sistemas de salud para apor-tar al proceso de toma de decisiones.

La planificación estratégica como función de lasalud pública significa para la autoridad sanitariael poner en marcha procesos de planificación ensalud en áreas estratégicas, con base en informa-ción pertinente y válida; genera también, y asegurala viabilidad, en los planes estratégicos a través demedidas para establecer alianzas con la sociedadcivil y garantiza la coordinación y concordanciaentre los niveles nacional y subnacional.

Por su parte, el desarrollo organizativo es aquelque establece una cultura, unos procesos y unas es-tructuras de organización, cuyo aprendizaje y tra-bajo se basan en la retroalimentación continua y engarantizar su óptimo desempeño, y facilitan la par-ticipación y acceso del personal institucional y dela comunidad a la resolución de los problemas desalud pública, además de asegurar la existenciade competencias internas para abordar las relacio-nes interinstitucionales, como la gestión de conflic-tos, el trabajo en equipo y el desarrollo organizati-vo, a fin de dirigir la institución hacia la visión acor-dada y de responder dentro de los estándares deexcelencia.

Por último, la gestión de recursos es la que ga-rantiza la disponibilidad de los recursos necesariospara el desarrollo de las herramientas indispensa-bles para su funcionamiento, que incluyen, por unaparte, los elementos financieros, técnicos y huma-nos y que permiten, por la otra, la asignación eficazen función de prioridades definidas y la capacidadde gestión de recursos para garantizar la eficiencia,la calidad y la equidad en el acceso a la atención,además de dar poder de decisión a su personal parafortalecer la capacidad de los prestadores y secto-res en todos los niveles del sistema.

Estos son los elementos conceptuales de la ges-tión de la salud como función esencial de la saludpública que fueron consensuados en la iniciativa Lasalud pública en las Américas. ¿Pero cuál es en estemomento el contexto de la gestión sanitaria? ¿Enqué momento nos encontramos?

Las reformas de los sistemas de salud se hancaracterizado por un panorama dominado por re-gulación y descentralización, y especialmente conel énfasis en la eficiencia y en medidas como la fle-xibilidad laboral que se han dado como formas degestión de los recursos humanos, con una gran va-riación entre los países. Hay países que tienen mu-chas formas, docenas de formas de contratación depersonal, que difieren de las formas tradicionales.Al mismo tiempo hay una importante modificaciónen el modelo de salud, en el modelo de atención, enel modelo de gestión, en el caso de la atención hos-pitalaria, que nos puede servir de ejemplo, en don-de hay un drástico cambio hacia la cirugía ambula-

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toria, el hospital de día, la hospitalización domicilia-ria, la creación de centros ambulatorios de especia-lidades, la atención médica prehospitalaria y la aten-ción de urgencias. Desde el punto de vista de lagestión, hay una tendencia hacia la gestión de cuar-ta generación, es decir, no a la administración ni ala gerencia tradicional, sino a la gestión de calidad,al trabajo en equipo, a la toma de decisiones basa-das en la evidencia.

En este panorama se debe gestionar la empresade salud, las instituciones de salud. ¿Qué es lo quegestionan las empresas sanitarias? Gestionan, enprimer lugar �y eso no debemos perderlo de vis-ta�, la salud de las personas. Es decir, cosas queson tan diferentes como la calidad de vida, el naci-miento, la felicidad, el ciclo vital o la muerte, y queademás integran acciones de salud para la atenciónde las personas. También gestionan procesos pro-ductivos que son la secuencia de acciones de inter-venciones dirigidas a entregar el servicio integralal usuario, y además efectúan gestión del conoci-miento para aumentar la competencia, mejorar enaspectos técnicos y en servicio al usuario y paraincorporar nuevos avances a la prestación, etc.

Pero además se gestionan interrelaciones per-sonales. Los sistemas de salud, y especialmente laatención de salud, son una de las empresas en lasociedad con mayor intensidad de mano de obra; laempresa sanitaria es la institución de máxima inte-rrelación social. Las personas que están o que sesienten enfermas son ayudadas por otras personasque supuestamente nos sentimos sanas; eso hace quesean las organizaciones más complejas de gestio-nar. En los hospitales se cumple la máxima de �elque sabe, sabe y el que no, es jefe�. El conocimien-to acumulado por los servicios, por los especialis-tas, es mucho más alto que el de cualquier directorde hospital. Además se administran y se gestionanlos intereses de cinco colectivos que lo integran:los ciudadanos, los profesionales de la salud, elpersonal en general, los propios gestores y los pro-pietarios, los dueños de los recursos.

Además, en salud hay un gran volumen de re-cursos económicos, de los cuales 70% correspondeen promedio a recurso humano, y se gestiona tam-bién la práctica médica que tiene intereses contra-

puestos a los objetivos organizacionales y a la es-pecialización, que depende también en mucho de laescuela de formación y de las tendencias de los in-tegrantes de los equipos de salud.

¿En dónde se gestiona la salud? En tres grandesescenarios: un escenario de macrogestión, que co-rresponde a los ministerios de salud, los consejosnacionales, los institutos u organizaciones de segu-ridad social, pero también los ministerios de hacien-da, los ministerios de economía, la asamblea legis-lativa, es decir, hay una serie de instituciones degestión de salud que están nuevamente fuera delsector salud y que muchas veces toman las decisio-nes que más consecuencias acarrean en el sistema.Otro escenario es la mesogestión, correspondienteen ámbitos territoriales a los niveles de coordina-ción, las provincias o departamentos �dependien-do de la organización política de los países�, sis-temas o áreas de salud, los gerentes de redes dehospitales, los gerentes de aseguradoras públicas yprivadas. Por último, está la microgestión, que serefiere a la gestión hospitalaria de centros ambula-torios, de unidades asistenciales y a la propia prác-tica profesional liberal.

¿Qué funciones se cumplen en esos escenariosde la gestión de la salud y la salud pública? En elnivel mayor, se refiere básicamente a la política pú-blica de salud, aunque esta política también puedeexpresarse en políticas sanitarias locales y en la re-gulación y el establecimiento de prioridades, quese reflejan, en términos económicos, en la asigna-ción de recursos y en la financiación, la coberturapoblacional y el aseguramiento, así como la defini-ción de paquetes de atención o de planes obligato-rios de salud, según el modelo del sistema.

En el nivel intermedio, además de la políticasanitaria local �que es el ajuste a condiciones ycaracterísticas socioeconómicas, culturales y epi-demiológicas específicas de las regiones�, se dala planificación y la gestión de la salud pública, lacoordinación intersectorial local, el aseguramientoy la asignación de recursos, la gestión contractual yla supervisión o inspección, vigilancia y control delos procesos.

El nivel menor se refiere a la gestión de los ser-vicios de salud y a la gestión clínica. En la gestión

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de los servicios se incluyen la planificación estraté-gica, organización, dirección, evaluación y gestióncontractual, además de la gestión de recursos finan-cieros y suministros y principalmente la gestión derecursos humanos. En la gestión clínica se incluyela organización de las unidades de prestación, laevaluación de la práctica y especialmente la ges-tión de la calidad.

Tendencias y desafíos de la gestiónde servicios de salud y de laempresa sanitaria

Las principales tendencias se pueden resumir enlas siguientes:

En primer lugar, estamos en una transición de lagestión tradicional basada en servicios a la gestiónde salud, es decir, lo que se llama la gestión demejoras, la gestión de ganancias en salud, pasar delos contratos per cápita o por producción de servi-cios a la gestión de logros de indicadores de salud,de reducción de riesgos. La gestión de mejoras dela calidad de vida va más allá, hacia a asumir indi-cadores de mejoramiento de la salud, e incluye otrosmás amplios.

Otra tendencia es la de pasar de modelos de aten-ción tradicional hacia políticas activas de sustitu-ción, en donde los escenarios de la prestación�los hospitales especialmente� cambian de lu-gar, por ejemplo en todo el desarrollo tecnológico, através de la incorporación de la telemedicina y lasustitución de personal, y es evidente en el caso deColombia, en la sustitución de personal, como lo hadicho el doctor Restrepo, que muchas veces en loshospitales los médicos se han convertido en abo-gados y las enfermeras se están convirtiendo en con-tadoras, entonces ¿quién está haciendo la atenciónde salud?

Son tendencias que también debemos recono-cer desde una centralización de la gestión a unagestión descentralizada, básicamente expresada enla descentralización de los servicios, la gestión clí-nica, la autonomía para el desarrollo de procesosde calidad en los servicios, como lo expresa enColombia, por ejemplo, el sistema obligatorio degarantía de calidad y la gestión de pacientes y

enfermedades. Esto se expresa también en modosde contratación y de análisis de la producción, através por ejemplo de grupos relacionados dediagnóstico.

Una tendencia muy importante de la gestión desalud consiste en pasar de la competencia a la cola-boración, lo que significa la atención gestionada yel desarrollo de mercados internos, pero especial-mente la gestión en redes, no el desarrollo de redesfísicas de servicio, sino la gestión consolidada enredes que negocian, planifican y contratan de ma-nera coordinada en conjunto.

Gestión de la salud pública ensistemas de aseguramientoregulado: los casos de Chile yColombia

En este panorama analizaremos algunos elemen-tos de la gestión de la salud pública en los sistemasde aseguramiento regulado que hemos menciona-do, en dos casos específicamente: Chile y Colom-bia. En el caso de Chile también se mencionó queese país está en una re-reforma, que corresponde aun tercer ciclo de su reforma. En este momento losejes de la reforma chilena tienen algunos objetivossanitarios muy definidos en el corto, mediano y lar-go plazo. En salud pública y atención individual hayuna clara separación de las responsabilidades, delas funciones de la salud pública y la salud indivi-dual, y de ahí viene el nombre del plan AUGE (Ac-ceso Universal con Garantías Explícitas), que va-mos a ver en seguida.

Está también el cambio en un modelo de aten-ción que toma en cuenta la atención primaria desalud como eje del modelo y que reincorpora fun-ciones públicas y desarrolla sistemas como el demedicina familiar para la atención de la poblaciónpobre no asegurada; asimismo, el fortalecimientode la autoridad sanitaria �no solamente de la auto-ridad sanitaria nacional, sino muy especialmente elfortalecimiento de la autoridad sanitaria en las re-giones de salud definidas en el sistema�; la mo-dernización de las redes asistenciales �que inclu-ye una adaptación de las redes al nuevo perfil o alas nuevas características de la demanda de la po-

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blación, especialmente por el envejecimientopoblacional�; y el financiamiento solidario y laparticipación social.

Chile fue uno de los primeros países que reali-zaron la medición de las funciones esenciales desalud pública, porque además fue uno de los quesirvieron de área demostrativa, de escenario pilotopara hacer las correcciones antes de la aplicaciónmasiva. El resultado de la medición muestra un des-empeño muy bajo de la función 8, de desarrollo derecursos humanos, y bajo en la función 10, de in-vestigación en salud pública; todas las otras fun-ciones superan el 50%, con valores altos en la fun-ción 2, de la vigilancia de la salud pública, y la función11, de reducción del impacto de las emergencias ydesastres en la salud.

Estos resultados sirvieron, entre otra informa-ción, para la elaboración del plan de desarrollo dela salud pública y de la rectoría sectorial en Chile.Esta corresponde a la separación de los compo-nentes en el plan AUGE en el que hay una separa-ción de los componentes del plan de salud de laspersonas, por un lado, con prestaciones individua-les, preventivas, curativas, de rehabilitación y pa-liativas, sin impacto o con bajo impacto colectivoo poblacional agregado, y por otra parte el plan desalud pública, con la definición de un componenteque se expresa también en un modelo organiza-cional, en una separación de tipo organizacionaldentro de las regiones, donde se incluyen las ac-ciones de regulación del sistema de seguridad so-cial en salud, y las del sistema prestador de servi-cios, las acciones colectivas de salud sobre laspersonas y el ambiente y las acciones de carácterindividual con alto impacto colectivo o poblacio-nal agregado.

El plan de desarrollo de la salud pública en Chi-le, que tiene como base el fortalecimiento de la au-toridad sanitaria, se basó en el diagnóstico del des-empeño de las funciones esenciales de la saludpública, usó el marco de las funciones como taxo-nomía para el catastro de las actividades desarro-lladas por las actuales dependencias a cargo de laatención de salud, la definición de principales áreasde acción del plan de salud pública, la socializa-ción del plan para la discusión presupuestaria y el

levantamiento de detalle para redefinir la negocia-ción presupuestaria, con base en resultados de pro-yectos dirigidos al cierre de brechas.

En el caso de Colombia, voy a repetir simple-mente elementos que ya expresaron el viceministrode salud, la directora de la OPS y quienes nos hanantecedido. Después de la reforma, o por la refor-ma, se dieron algunos cambios que se expresan yaen la Ley 100 de 1993, básicamente relacionadoscon la descentralización, la definición de nuevosactores y competencias, la distribución de compe-tencias y recursos, la falla técnica nacional paraorientar la salud pública con otros actores fuera delsector y en otros escenarios, la dispersión en el en-foque de la salud pública en temas específicos comola violencia, las enfermedades transmisibles y lascrónicas, y la reducción del gasto público en estamateria.

Además, al tomar en cuenta la disponibilidadde información que existía para el país hasta 1998,se observa una ruptura radical del sistema de infor-mación en salud a escala nacional y, de manera par-cial, a escala departamental en la red pública, loque impide un análisis adecuado y oportuno de lainformación. Se presenta también la definición deuna normatividad sin transición, sin un sistema degestión �hay autonomía de las aseguradoras paralas acciones de promoción y prevención� y el de-sarrollo disparejo de los pilares estratégicos de saludpública �como la vigilancia de la salud pública yel propio sistema de información�, en contrastecon el desarrollo de otros pilares en el ámbito delaseguramiento o del financiamiento.

Esta pérdida del enfoque y orientación hacia lasalud pública, que ha sido reconocida por el propiogobierno, se caracteriza por una atención básica-mente dedicada al cumplimiento de los planes debeneficio sin articulación entre ellos, dado que serompieron algunos de los elementos que eran teóri-camente de incentivo para propiciar el desarrollode acciones de promoción y prevención de la saludy para la reducción de la atención a las enfermeda-des, a la atención individual, que servirían comoincentivo, como un mecanismo para mejorar el in-greso en los prestadores o a los aseguradores. Esoselementos fueron limitados y por lo tanto no fun-

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cionaron como incentivos. Se definieron programaspreventivos sin orientación ni gestión dentro delsistema. Sin embargo, se empiezan a dar algunascorrecciones al sistema. El Acuerdo 117 de 1998 ylas Resoluciones 412 y 3384 de 2000 reorientan lasacciones de promoción y prevención, para tratar derecuperar la gestión de salud pública según el planobligatorio de salud.

Hay una reestructuración de las entidades terri-toriales �con recorte de las instituciones gestorasde la salud pública en el plano territorial� y lapérdida de la responsabilidad de la salud pública,especialmente del control sobre la salud de la po-blación y la gestión de la salud pública en espacio-población. La visión epidemiológica del principiodel manejo de espacios-población se rompe con ladiversidad de aseguramiento y de prestación quelimita la capacidad de los niveles territoriales, es-pecialmente a las grandes ciudades para ese control.

Esos elementos también son propuestos comouna mejora, como una forma de devolver esas fun-ciones a través de la Ley 715 de 2001, que recuperael espacio población territorio y redefine las com-petencias de salud pública para las entidades terri-toriales y de la articulación de salud pública y posi-ciona las entidades territoriales como organismosde inspección, vigilancia y control ante las asegu-radoras a escala territorial.

En las tendencias podemos observar que a pe-sar de una reducción constante en ellas �como elcaso de la incidencia de tuberculosis que baja de 60por 100,000 en 1970 a 20 en 1994 y vuelve a subira 27 en 2000�, observamos que más o menos apartir de 1992 o 1993, esta tendencia tiene algunasirregularidades. Si ella se mantiene, aparentementehay una baja en la incidencia de tuberculosis queahora empieza a subir y a dispararse hacia arriba.Pero si comparamos la incidencia de tuberculosiscon los sintomáticos respiratorios examinados, ve-mos que esto fue consecuencia de una disminuciónen el número de sintomáticos examinados, y que semantiene la misma tendencia al haberse dado unaimportante disminución de más o menos 200 milsintomáticos respiratorios que se venían examinan-do hasta el 1993, que bajaron a 110 mil o 105 milen 1997 y 1998. Entonces lógicamente una menor

captación significa también una menor incidencia,pero es una reducción estadística.

El otro tema que se ha planteado siempre ha sidoel problema de la cobertura de vacunación. Colom-bia mantenía las coberturas de todas las vacunas encoberturas útiles para la inmunización por encimadel 90% hasta el año 1996. Se produce una impor-tante disminución con una brecha mayor en 1998,cuya recuperación empieza a mejorar, como el casode la polio, pero que solamente en el caso de lavacuna del sarampión ha retornado a coberturas úti-les por encima de 90% de la población para el año2002.

En la evolución de las coberturas de cinco va-cunas, la cobertura de BCG (antituberculosa) de1995 y 1996 era casi del 100%, y todas las vacunastenían una cobertura superior al 90% en 1996. To-das las vacunas tuvieron una cobertura inferior a80% en 1998. La recuperación sí se está dando, perono ha sido una recuperación importante y los es-fuerzos se han tenido que hacer fuera del esquemaregular del Sistema General de Seguridad Social enSalud. ¿Qué pasa con los niños de la cohorte dehace cinco años que están ingresando al sistemaescolar, población de la cual tenemos más de 20%que no fue inmunizada adecuadamente? Al evaluarlas acciones de salud en el país en 2001, observa-mos que la gestión de las EPS (Empresas Promoto-ras de Salud) en relación con 25 indicadores sobrelas acciones de salud pública que les corresponden,fueron calificadas como muy deficientes o deficien-tes, en 12 de los 25, e inapropiadas, porque el siste-ma de información estaba siendo mal utilizado oporque había problemas en la forma de reporte encinco, y solamente ocho de las 25 acciones de pro-moción y prevención, incluidas en el POS (PlanObligatorio de Salud), gestionadas por las EPS, re-sultaron en niveles adecuados u óptimos.

Si analizamos los resultados en el régimen con-tributivo, en donde se evaluaron, tenemos 29 EPScuyo cumplimiento de los resultados de la primeraconsulta prenatal fue deficiente. Observamos quesolamente cuatro EPS estaban cumpliendo en 2001con las metas o sobrepasándolas. En relación conel cumplimiento del régimen contributivo, no nosreferimos al régimen subsidiado ni a la población

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pobre no asegurada; de 29 EPS, solamente cuatrosuperan las metas para aplicación de la vacuna tri-ple DTP (contra la difteria, tétanos y tos ferina).

En la evaluación por entidades territoriales seobservan diferencias en los resultados y el desem-peño, al hacer una distribución porcentual de cali-ficación de los indicadores trazadores de accionesde salud pública por entidad territorial. En el casode Antioquia observamos resultados inapropiadosen 25%, los óptimos y adecuados en 25% y los de-ficientes o muy deficientes en 50%.

Además, Colombia ha sido país pionero en laevaluación de las funciones esenciales de salud pú-blica. Al igual que el resto de países, hizo su eva-luación en 2001, pero inició además ejercicios enlos ámbitos territoriales descentralizados. La Secre-taría de Bogotá lo hizo al año siguiente, y este año,tres departamentos (Valle del Cauca, Caldas y An-tioquia) han realizado las evaluaciones. Lo impor-tante no es tanto el ejercicio, sino que a partir de élse está trabajando en este momento en la formula-ción y desarrollo de planes de fortalecimiento de lasalud pública.

No se trata tampoco de comparar, porque estasson autoevaluaciones y en la autoevaluación, inclu-so teniendo un mismo grado de desarrollo, los miem-bros del colectivo y los actores de la salud públicade un departamento pueden considerar que su metaestá mucho más lejos y por lo tanto, considerar laevaluación en un menor desarrollo; lo que es im-portante es que hay variaciones locales respecto delnivel nacional. Funciones como la función 11 que aescala nacional es una de las mejor evaluadas, esbastante deficitaria en los departamentos. Todosellos se pusieron una meta muy alta y para obtenerun resultado positivo, definieron en 70% el índicede aprobación de cada una de las preguntas.

Quiero resaltar que fue muy importante para eléxito de la evaluación subnacional el apoyo delMinisterio de la Protección Social y de la Secreta-ría Distrital de Salud de Bogotá, que colaboraroncon todos los departamentos en la adecuación delinstrumento para adaptarlo a las características delsistema general de seguridad social y para el niveldepartamental, y además, el apoyo de las secreta-rías departamentales y la participación muy activa

de las universidades, específicamente la Universi-dad del Valle-CEDETES, la Universidad de Caldasy la Universidad de Antioquia por intermedio de laFacultad Nacional de Salud Pública.

Pero es importante resaltar que en Colombiaestán perfectamente definidos en el Sistema Gene-ral de Seguridad Social en Salud los papeles de cadauno de los estamentos en salud pública. El papeldel Ministerio de la Protección Social, como enterector, define políticas y prioridades en salud pú-blica y articula el sistema general de seguridad so-cial en salud en función de la salud pública, comoarticulador del financiamiento, los planes de bene-ficio y las prioridades, y es quien define los linea-mientos técnicos para los aseguradores, los presta-dores para la intervención de las enfermedades deimpacto en salud pública, la definición de compe-tencias de los actores, la dirección del sistema deinformación, la evaluación del impacto de las inter-venciones y la responsabilidad de la seguridad ensalud del país, dado que la salud pública es consi-derada un problema de seguridad nacional.

Los Departamentos tienen definido su propiopapel como gestores de la prestación de serviciosde mediana y alta complejidad para la poblaciónpobre no asegurada, el fortalecimiento de la red deprestadores �que significa también la regulacióny la planificación de las capacidades resolutivas�y de los planes de inversión, etc. Se ocupan tam-bién de garantizar la implantación del sistema obli-gatorio de garantía de calidad, la asistencia técnicapara los niveles locales de sus jurisdicciones, la ins-pección, vigilancia y control de los municipios enla utilización y gestión de los recursos del sistemageneral de participaciones, la adecuación de políti-cas para los ámbitos departamentales de las políti-cas nacionales o aquellas que les competen comoparte de la misión de las gobernaciones, la presta-ción de servicios de laboratorios de salud pública,la garantía del sistema integral de información, ladirección de los sistemas de vigilancia de saludpública, la formulación del PAB (Plan de AtenciónBásica) departamental y el desarrollo articulado detodos los actores para el cumplimiento de las polí-ticas en salud pública y específicas que se definan.

Los niveles municipales también tienen defini-

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das sus funciones en la salud pública, en la direc-ción y planificación del sector en el ámbito munici-pal; la administración del fondo local de salud y lasubcuenta de salud pública; la gestión del acceso ala prestación de servicios de primer nivel para lapoblación pobre no asegurada �si está descentra-lizado�; el establecimiento de la situación de sa-lud en su espacio población; la formulación, ejecu-ción, y evaluación del PAB municipal; la promociónde la participación social y de los ciudadanos; lapromoción de la coordinación e integración funcio-nal de los diferentes actores para la ejecución desus planes de desarrollo; la inspección, vigilancia ycontrol de los factores de riesgo ambiental que afec-tan a la salud humana; la garantía de la afiliación ydel aseguramiento de la población pobre al régi-men subsidiado y la promoción de la afiliación alrégimen contributivo, y finalmente, la financiacióny cofinanciación de la afiliación al régimen subsi-diado y la aplicación del Sisben (Sistema de Selec-ción de Beneficiarios para Programas Sociales).

Estas son funciones muy claramente definidas,que como ustedes ven, incluyen una asignación delmarco de las funciones esenciales de salud públicaen los ámbitos territoriales y locales y, por supues-to, también las aseguradoras tienen en el sistema unpapel en la salud pública, a través de la afiliaciónde la población y la garantía de la prestación deservicios, la prestación del plan de beneficios delrégimen contributivo y subsidiado, el afianzamien-to de la calidad de la prestación de los servicios yde la implantación y seguimiento del sistema inte-gral de garantía de calidad, el diagnóstico de riesgode la población afiliada, el cumplimiento de la ges-tión de acciones de detección temprana, protecciónespecífica y atención a las enfermedades de interésen salud pública, y la articulación con entidades te-rritoriales para prestación de los servicios del POSsubsidiado.

Fortalecimiento de la gestiónen salud pública

En ese panorama es necesario preguntarnos ¿enqué momento nos encontramos en relación con losmomentos conceptual, metodológico y de acción-

respuestas de las funciones esenciales de la saludpública que expuso el doctor Feo? Ya en algunosdepartamentos y en el ámbito nacional estamos enel momento de la acción y de respuesta, porque yase realizó la difusión, la diseminación de los con-ceptos y la evaluación del desempeño de las fun-ciones esenciales.

En el ámbito nacional se han definido algunosretos de la gestión en salud pública, que incluyen elesfuerzo porque la salud pública sea un elementotangible, la definición de logros en salud públicapara dos, cinco, siete, diez años, la transformaciónde las condiciones de salud de la población, el lo-gro de la utilización real y eficiente de los recursosde salud pública existentes por los ámbitos de com-petencia normativos definidos, la generación deprocesos, procedimientos y tecnologías de instru-mentos para gestionar la salud pública a escala te-rritorial, la implantación de sistemas de vigilanciaen salud pública integral, un sistema integral deevaluación y el fortalecimiento de la función derectoría del Ministerio de la Protección Social enmateria de salud pública. Para ello, las primeras dis-cusiones sobre la incorporación de elementos prio-ritarios para el fortalecimiento de la salud públicaen los departamentos mencionados, que han avan-zado en esta evaluación del desempeño de las fun-ciones esenciales de salud pública, han arrojado lassiguientes prioridades para el fortalecimiento de lasalud pública en Colombia: la necesidad de privile-giar la conceptualización y el empoderamiento delnuevo enfoque de salud pública entre todos los ac-tores del sistema, la formulación de políticas públi-cas en los niveles territoriales descentralizados, lacolaboración y compromiso intersectorial para elfortalecimiento de la promoción de la salud y la in-clusión de las funciones de salud pública en los pla-nes de desarrollo municipal, departamental ynacional.

Las prioridades para el fortalecimiento de lasalud pública en el ámbito subnacional, es decir, aescala departamental, distrital y local, fue enfoca-do hacia el desarrollo de la capacidad institucionalde planeación, gestión, construcción de alianzas deintersectorialidad; el desarrollo de la capacidad deoperativizar las políticas públicas y las prioridades

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de salud pública, definidas en el ámbito nacional, oen el ámbito territorial; el desarrollo y la consolida-ción del sistema de información como herramientaen la gestión de salud pública; el fortalecimientodel ejercicio del liderazgo de la autoridad sanitariaterritorial; el desarrollo de sistemas de información;el énfasis en la formación y desarrollo de recursoshumanos; y la reorientación de los servicios haciala promoción de la salud o hacia los nuevos enfo-ques de la atención primaria.

En lo que se refiere a las estrategias para forta-lecer la salud pública, se plantea la necesidad de unfuerte trabajo de defensa y conceptualización de lasalud pública en el nivel normativo nacional, y enlos niveles decisorios en política, incluyendo accio-nes para empoderar la salud pública con la admi-nistración de las aseguradoras públicas y privadas;el acompañamiento en la formulación y seguimien-to de los planes de mejoramiento de la salud publi-ca evitando que se conviertan en trabajo de técni-cos y manteniendo el compromiso de directivos ydel nivel político, asumiendo plenamente que la sa-lud pública no es responsabilidad exclusiva del sec-tor de salud, sino que es responsabilidad social; yfinalmente la articulación con las instituciones

formadoras de recursos humanos en salud, en cien-cias sociales y de investigación en salud pública,sobre la conceptualización de esta, la investigaciónsobre las funciones esenciales de la salud pública,así como las implicaciones de su operación, debidoa la falta de referente y de apropiación.

Para terminar, el desarrollo de las funciones esen-ciales de la salud pública, de la gestión en saludpública, y por lo tanto de la atención a la salud de lapoblación, como elementos del cumplimiento de losfines sociales del sistema de salud, del mejoramien-to de la salud colectiva, de la respuesta a las deman-das y a las necesidades sociales de salud y de lasatisfacción social del sistema, se van a conseguirprincipalmente a través de salubristas, funcionarios,docentes e investigadores comprometidos y posee-dores de las competencias necesarias. Por lo tanto,el mejoramiento de la calidad de educación, el for-talecimiento de la investigación, el desarrollo, engeneral, de los recursos humanos en salud pública,son elementos centrales para convertir esta relaciónentre las funciones esenciales de la salud pública�la educación, investigación y atención� en uncírculo virtuoso.

Muchas gracias.

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