DERRAME PLEURAL

Dr. Toledo

Es una acumulación de líquido entre Es una acumulación de líquido entre las capas de la membrana que las capas de la membrana que recubre el pulmón y la cavidad recubre el pulmón y la cavidad torácica.torácica.

Presencia de líquido (exudado, Presencia de líquido (exudado, transudado o sangre) en el espacio transudado o sangre) en el espacio pleural. pleural.

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

El espacio pleural mide aproximadamente El espacio pleural mide aproximadamente 0 a 20 micras de espesor. El volumen 0 a 20 micras de espesor. El volumen normal de líquido pleural contenido en normal de líquido pleural contenido en esta cavidad es de 0.1 a 0.2 ml/kg de esta cavidad es de 0.1 a 0.2 ml/kg de peso.peso.

La presión hidrostática de la pleura La presión hidrostática de la pleura parietal, es de alrededor de 30 cm. de parietal, es de alrededor de 30 cm. de agua, que sumada a la presión hidrostática agua, que sumada a la presión hidrostática intrapleural de 5 cm. de agua da un efecto intrapleural de 5 cm. de agua da un efecto neto de 35 cm de agua. neto de 35 cm de agua.

La presión neta que favorece la La presión neta que favorece la absorción de líquido en la pleura absorción de líquido en la pleura visceral es de 10 cm de agua. El visceral es de 10 cm de agua. El movimiento neto de líquido por el movimiento neto de líquido por el espacio pleural es importante, espacio pleural es importante, pudiendo ser de 5 a 10 litros/día.pudiendo ser de 5 a 10 litros/día.

El drenaje linfático contribuye a la El drenaje linfático contribuye a la movilización de líquido, movilización de líquido, principalmente del que contiene principalmente del que contiene filtrado de proteínas. filtrado de proteínas.

Para que se acumule líquido debe Para que se acumule líquido debe haber no sólo incremento en la haber no sólo incremento en la formación sino también alteración formación sino también alteración del drenaje linfático.del drenaje linfático.

Hay seis mecanismos responsables de la formación de un Hay seis mecanismos responsables de la formación de un derrame pleural: derrame pleural:

   Incremento en la presión hidrostática capilar Incremento en la presión hidrostática capilar     Disminución de la presión oncótica capilar Disminución de la presión oncótica capilar     Disminución de la presión del espacio pleural (clínicamente Disminución de la presión del espacio pleural (clínicamente

ocurre sólo ante colapso pulmonar total) ocurre sólo ante colapso pulmonar total)     Incremento en la permeabilidad vascular Incremento en la permeabilidad vascular    Compromiso del drenaje linfático, y Compromiso del drenaje linfático, y

Movimiento de líquido del espacio peritoneal a través de los Movimiento de líquido del espacio peritoneal a través de los linfáticos diafragmáticos o por defectos (orificios) del linfáticos diafragmáticos o por defectos (orificios) del diafragma. diafragma.

El cuerpo produce líquido pleural en El cuerpo produce líquido pleural en pequeñas cantidades para lubricar pequeñas cantidades para lubricar las superficies de la pleura, la las superficies de la pleura, la membrana delgada que recubre la membrana delgada que recubre la cavidad torácica y rodea los cavidad torácica y rodea los pulmones. Un derrame pleural es una pulmones. Un derrame pleural es una acumulación anormal de este líquido acumulación anormal de este líquido y se pueden presentar dos diferentes y se pueden presentar dos diferentes tipos de esta condición:tipos de esta condición:

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

Los derrames pleurales se dividen en Los derrames pleurales se dividen en trasudados y exudados.trasudados y exudados.

Los Los trasudados trasudados son filtrados del plasma son filtrados del plasma que resultan del aumento de la presión que resultan del aumento de la presión hidrostática, disminución de la presión hidrostática, disminución de la presión oncótica y, en ocasiones, alteración de la oncótica y, en ocasiones, alteración de la permeabilidad capilar. Las causas más permeabilidad capilar. Las causas más frecuentes, en su orden, son:frecuentes, en su orden, son:

insuficiencia cardiaca congestiva;insuficiencia cardiaca congestiva; síndrome nefrótico;síndrome nefrótico; cirrosis;cirrosis; sobrecarga de líquidos.sobrecarga de líquidos.

El El exudado exudado es un líquido rico en es un líquido rico en proteínas,resultado de la inflamación proteínas,resultado de la inflamación de la pleura; se produce por de la pleura; se produce por alteraciones de la permeabilidad alteraciones de la permeabilidad capilar. Otra causa es la obstrucción capilar. Otra causa es la obstrucción del drenaje linfático. Las causas más del drenaje linfático. Las causas más frecuentes de exudados son:frecuentes de exudados son:

infecciones;infecciones; enfermedad maligna;enfermedad maligna; enfermedades del colágeno.enfermedades del colágeno.

Existen varios criterios para la Existen varios criterios para la diferenciación entre trasudados y diferenciación entre trasudados y exudados. Los más utilizados son los exudados. Los más utilizados son los criterios de criterios de Light Light (con uno solo se (con uno solo se hace el diagnóstico):hace el diagnóstico):

1.Relación proteínas líquido 1.Relación proteínas líquido pleural/sérica >0,5.pleural/sérica >0,5.

2.Relación de deshidrogrenasa 2.Relación de deshidrogrenasa láctica (LDH) pleural/sérica >0,6.láctica (LDH) pleural/sérica >0,6.

3.LDH pleural >2/3 límite3.LDH pleural >2/3 límite

Clasificación del líquido pleuralClasificación del líquido pleural

Transudado:Transudado: LDH < 200 UI/L LDH < 200 UI/L Proteínas < 3g/dLProteínas < 3g/dL Índice de proteínas Índice de proteínas

plasmáticas/pleurales < 0.5, sin plasmáticas/pleurales < 0.5, sin células.células.

Exudado:Exudado:

LDH >200 UI/LLDH >200 UI/L Proteínas > 3g/dlProteínas > 3g/dl Índice de proteínas Índice de proteínas

plasmáticas/pleurales > 0.5, plasmáticas/pleurales > 0.5, posibilidad de presencia de células.posibilidad de presencia de células.

ETIOLOGIA Y TIPOS DE DERRAMES PLEURALES EN NIÑOSETIOLOGIA Y TIPOS DE DERRAMES PLEURALES EN NIÑOS

EXUDADOSEXUDADOSInfección:Infección: EmpiemaEmpiema ParaneumónicoParaneumónico TuberculosisTuberculosisEnfermedad GranulomatosaEnfermedad GranulomatosaHemotóraxHemotórax TraumaTrauma Embolia pulmonarEmbolia pulmonar PosquirúrgicoPosquirúrgico TumoralTumoralTumoralTumoralConectivopatías:Conectivopatías: LupusLupus Artritis reumatoideArtritis reumatoidePancreatitisPancreatitisQuilotóraxQuilotórax CongénitoCongénito PosquirúrgicoPosquirúrgico TraumaTrauma TumoralTumoral

TRANSUDADOSTRANSUDADOSInsuficiencia cardiacaInsuficiencia cardiacaObstrucción venosaObstrucción venosaEnfermedad hepáticaEnfermedad hepática CirrosisCirrosis Atresia BiliarAtresia Biliar Fallo hepáticoFallo hepáticoEnfermedad renalEnfermedad renal UremiaUremia Síndrome nefróticoSíndrome nefrótico GlomerulonefritisGlomerulonefritis Síndrome hemolítico-Síndrome hemolítico-

urémicourémico IRAIRA IRCIRCMalnutrición calórico-Malnutrición calórico-

proteicaproteicaHipersensibilidad a drogasHipersensibilidad a drogasIdiopáticoIdiopático

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO Historia clínica: Historia clínica: los síntomas más los síntomas más

frecuentes son el dolor pleurítico frecuentes son el dolor pleurítico debido a la inflamación de la pleura debido a la inflamación de la pleura parietal. La disnea aparece cuando parietal. La disnea aparece cuando hay derrames grandes que hay derrames grandes que comprimen el parénquima pulmonar comprimen el parénquima pulmonar subyacente, creando alteraciones en subyacente, creando alteraciones en la relación ventilación/perfusión., En la relación ventilación/perfusión., En ocasiones los grandes derrames ocasiones los grandes derrames pueden ser asintomáticos.pueden ser asintomáticos.

Al examen físico pueden detectarse Al examen físico pueden detectarse respiración superficial, taquipnea y respiración superficial, taquipnea y los signos semiológicos de derrame los signos semiológicos de derrame pleural (disminución del murmullo pleural (disminución del murmullo vesicular y frémito vocal, de la vesicular y frémito vocal, de la expansibilidad torácica, matidez). expansibilidad torácica, matidez).

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Radiología. La radiografía del tórax es Radiología. La radiografía del tórax es el examen más importante para el examen más importante para detectar la presencia del derrame detectar la presencia del derrame pleural y con frecuencia sugiere su pleural y con frecuencia sugiere su etiología. etiología.

En la radiografía postero anterior y En la radiografía postero anterior y lateral, el hallazgo típico del derrame lateral, el hallazgo típico del derrame pleural es la obliteración del ángulo pleural es la obliteración del ángulo costofrénico posterior que da una costofrénico posterior que da una imagen de menisco.imagen de menisco.

La acumulación de líquido en la La acumulación de líquido en la pleura o derrame pleural se traduce pleura o derrame pleural se traduce por un velamiento homogéneo que por un velamiento homogéneo que se distribuye de acuerdo a la ley de se distribuye de acuerdo a la ley de gravedad., el límite superior del gravedad., el límite superior del derrame no se ve horizontal, como derrame no se ve horizontal, como realmente es, sino como una curva realmente es, sino como una curva que, en la placa AP, es más alta que, en la placa AP, es más alta hacia la pared lateral del tórax.hacia la pared lateral del tórax.

El límite superior del derrame es horizontal (izquierda). Sin embargo, el límite aparente en la radiografía de tórax es cóncavo (derecha). Si se efectúa un corte horizontal cerca del límite superior (línea a-b), los rayos que pasan por la línea c-d deben atravesar sólo las pequeñas capas de líquido en las caras anterior y posterior del tórax, lo que no produce una opacidad radiográfica.Los rayos que atraviesan la parte lateral (e-f) atraviesan una gruesa capa de líquido, produciendo la sombra que asciende en la zona axilar.

Se observa un velamiento homogéneo Se observa un velamiento homogéneo total del hemitórax izquierdo y un total del hemitórax izquierdo y un desplazamiento del mediastino Y corazón desplazamiento del mediastino Y corazón hacia la derecha, todo lo cual indica un hacia la derecha, todo lo cual indica un derrame pleural masivo.derrame pleural masivo.

MICROORGANISMOS QUE PRODUCEN EMPIEMA Y MICROORGANISMOS QUE PRODUCEN EMPIEMA Y DERRAME PARANEUMONICO EN NIÑOSDERRAME PARANEUMONICO EN NIÑOS

EDADEDAD MicroorganismosMicroorganismos Tratamiento Tratamiento empíricoempírico

0-6 meses0-6 meses Bacilos Gram. negativos Bacilos Gram. negativos S. aureusS. aureus

EstreptococoEstreptococo

AminoglucósidoAminoglucósidoAmpicilina Ampicilina

7-12 7-12 mesesmeses

NeumococoNeumococoEstreptococoEstreptococo

CefuroximaCefuroxima

13-24 13-24 mesesmeses

NeumococoNeumococoS. aureusS. aureus

AnaerobiosAnaerobios

CefuroximaCefuroximaClindamicinaClindamicina

2-12 años2-12 años NeumococoNeumococoS. aureusS. aureus

Estreptococo Estreptococo AnaerobiosAnaerobios

CefuroximaCefuroximaClindamicinaClindamicina

13-18 13-18 añosaños

NeumococoNeumococoS. aureusS. aureus

AnaerobiosAnaerobios

CefuroximaCefuroximaClindamicinaClindamicina

TratamientoTratamiento

ToracocentesisToracocentesis

La toracocentesis es la técnica que La toracocentesis es la técnica que permite la extracción de una permite la extracción de una acumulación de líquido anormal o de acumulación de líquido anormal o de aire en el espacio pleural por medio aire en el espacio pleural por medio de un catéter o de una aguja, de un catéter o de una aguja, introducidos percutáneamente en la introducidos percutáneamente en la cavidad torácica hasta el espacio cavidad torácica hasta el espacio pleural.pleural.

La toracocentesis puede realizarse La toracocentesis puede realizarse con fines terapéuticos o diagnósticos. con fines terapéuticos o diagnósticos. Se realiza con fines terapéuticos Se realiza con fines terapéuticos cuando la extracción de aire o líquido cuando la extracción de aire o líquido se hace a fin de disminuir la se hace a fin de disminuir la dificultad respiratoria producida por dificultad respiratoria producida por la compresión del pulmón; es un la compresión del pulmón; es un procedimiento de emergencia ya que procedimiento de emergencia ya que existe compromiso vital. existe compromiso vital.

La realización de la toracocentesis La realización de la toracocentesis con fines diagnósticos tiene como con fines diagnósticos tiene como finalidad la obtención de una finalidad la obtención de una muestra de líquido para su análisis muestra de líquido para su análisis bioquímico y microbiológico. Con ello bioquímico y microbiológico. Con ello se establecerá el diagnóstico.se establecerá el diagnóstico.

Los problemas que podemos encontrar en Los problemas que podemos encontrar en la cavidad pleural derivados de estas la cavidad pleural derivados de estas situaciones son:situaciones son:

Neumotórax (aire en la cavidad pleural). Neumotórax (aire en la cavidad pleural). Hemotórax (sangre en la cavidad Hemotórax (sangre en la cavidad

pleural). pleural). Hemoneumotórax (sangre y aire en la Hemoneumotórax (sangre y aire en la

cavidad pleural). cavidad pleural). Atelectasia (colapso del tejido pulmonar, Atelectasia (colapso del tejido pulmonar,

producido en la mayoría de ocasiones producido en la mayoría de ocasiones por un neumotórax a tensión). por un neumotórax a tensión).

Punción:Punción:

La infiltración se realizará por planos La infiltración se realizará por planos (piel, tejido celular subcutáneo, (piel, tejido celular subcutáneo, músculos subyacentes y pleura) a músculos subyacentes y pleura) a nivel del borde superior de la 3ª nivel del borde superior de la 3ª costilla (2º espacio intercostal) en la costilla (2º espacio intercostal) en la línea medio clavicular (LMC). línea medio clavicular (LMC).

En función de la localización del En función de la localización del neumotórax, también puede neumotórax, también puede abordarse el 4º ó 5º espacio abordarse el 4º ó 5º espacio intercostal, a nivel de la línea axilar intercostal, a nivel de la línea axilar anterior (LAA). anterior (LAA).

Después de haber extraído el líquido, Después de haber extraído el líquido, se valora el estado clínico del se valora el estado clínico del paciente antes de continuar la paciente antes de continuar la aspiración.aspiración.

Se enviará la muestra para la Se enviará la muestra para la práctica de las investigaciones práctica de las investigaciones apropiadas, (recuento de células, apropiadas, (recuento de células, tinción de Gran, cultivos, citología, tinción de Gran, cultivos, citología, bioquímica, pH, etc. bioquímica, pH, etc.