derrame pleural
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Derrame pleural
Medicina interna I 2015
Auxiliar alumna: Angarola Ernestina
Universidad Abierta Interamericana
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Derrame pleural
Exceso de líquido en el espacio pleural (Normal: 25ml)cuando existe un aumento de la formación de líquido (desde la pleura parietal, los espacios intersticiales del pulmón o la cavidad peritoneal) o cuando disminuye su reabsorción por los linfáticos
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Fisiopatología
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EtiologíaTrasudado Exudado
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• Disnea• Tos seca• Dolor pleurítico• Taquipnea• movilidad inspiratoria del hemitórax
Clínica
AALTERACIÓN VENTILATORIA RESTRICTIVA
DF
• Hipoxemia• Empeoramiento de función de músculos inspiratorios
por descenso de diafragma• Disfunción diastólica
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• Expansión de bases• Vibraciones vocales• Murmullo vesicular• Matidez o submatidez matidez columna signo del desnivel curva de Damoisseau
• Límite superior (condensación) soplo pleurítico egofonía
Clínica
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• Laboratorio • Radiografía de tórax frente y perfil/decúbito
lateral• Ecografía pleural• TAC• Toracocentesis• Biopsia pleural cerrada• Biopsia pleural toracoscópica
Exámenes complementarios
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• Hemograma completo con plaquetas• Glicemia• Creatinina/uremia• Ionograma• GOT/GPT• Orina completa• Proteínas totales y albúmina• LDH
Laboratorio
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Estimación aproximada de tamaño 75mL borra seno costofrénico posterior
175mL borra seno costofrénico lateral 500mL borra todo el contorno diafragmático
1000mL llega a 4a costilla anterior
Indica enfermedades asociadas (ICC-neumonía)
Radiografía de tórax F y P
Radiografía de tórax decúbito lateral
Demuestra la presencia de líquido libre
Permite toracocentesis si capa mide más de 1cm
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HIDRONEUMOTÓRAX
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DERRAME PLEURAL
MESOTELIOMA
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Trasudado Exudado
Descripción del líquidoEstudio fisicoquímico: recuento celular diferencial, glucosa, proteínas, colesterol, amilasa, LDHEstudio microbiológico Citología
DiagnósticoDisnea, tos seca, dolor pleuríticoRx tórax. F (150ml) y P (75ml)ECO (derrames pequeños, 10ml)
Tratamiento de la patología de base
Toracocentesis.Criterios de Light
Derrame pleural
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Diagnóstico
ToracocentesisProcedimiento estéril
• Paciente sentado apoyando brazos sobre mesa
• Marcar dos EI por debajo de la matidez percutida
• Limpieza sitio Qx• Punzar por BORDE
SUPERIOR DE COSTILLA INFERIOR del EI marcado(no lesiona paquete
neurovascular)
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Diagnóstico
Trasudado [TODOS] Exudado [Al menos uno]
Proteínas del líquido pleural/ proteínas séricas
< 0.5 >0.5
LDH líquido pleural/ LDH sérica
< 0.6 >0.6
LDH del líquido pleural < 2/3 del límite superior normal
> 2/3 del límite superior normal
Limitación: Diagnostica de manera errónea el 25% de trasudados como exudados. Si hay sospecha de trasudado por criterios clínicos se debe confirmar con otras pruebas.
Criterio de exudado con mayor Esp: Gradiente albúmina en suero- derrame: < 1.2
Diagnóstico
Toracocentesis.Criterios de LIGHT
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Diagnóstico
Transparente/amarillo claro
Trasudado(Urinotórax: olor a
amoníaco)
Serosanguinolento/HemorrágicoHemotórax
TEPNeoplasia
Purulento/turbio/marrón
EmpiemaRuptura
esofágica
Lechoso/blancoQuilotórax
(neoplasia maligna, rotura traumática conducto torácico,
LAM,filariasis)
Toracocentesis.Aspecto macroscópico
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Diagnóstico
Linfocitos: Cáncer
TBCEnfermedades
reumáticas
Neutrófilos: Derrame paraneumónico,
PancreatitisEmbolia pulmonar
Eosinófilos: Sangre,
Aireinfecciones parasitarias
Infecciones fúngicasFármacos
Amilasa elevada Rotura esofágica
PancreatitisNeoplasia
Glucosa <60mg/dl: Infección bacteriana
Neoplasias Pleuritis reumatoide
Colesterol >60: Derrame crónico
(ICC, AR, TBC antigua)
pH < 7,3: Empiema
Ruptura esofágica, NEoplasia
TBCEnfermedades reumáticas
Triglicéridos >110mg/dL
Quilotórax
Proteínas >3g/dL: Exudado
>4g/dL: TBC>7-8g/dL: discrasias
sanguineas
Toracocentesis. Citología y análisis bioquímico
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• Derrame no diagnosticado• Sospecha derrame tuberculoso o reumatoideo(S>80% si se combina con tinción para BAAR y cultivo)
Diagnóstico
Biopsia pleural cerrada
Biopsia pleural toracoscópica
• Derrame no diagnosticado con sospecha de malignidad
(4-6 muestras de pleura engrosada rendimiento diagnóstico >50% y >70% combinado con citología)
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Insuficiencia cardíaca
• Causa más frecuente de derrame pleural (40%)
• Mecanismo de producción: aumento de presión hidrostática (tanto en insuficiencia derecha como izquierda)
• Bilateral (80%) / Unilateral (derecho).
• RxT: aumento de la silueta cardíaca
Conducta:
• Toracocentesis: Derrame unilateral – fiebre . Dolor pleurítico
• Tratamiento con diuréticos
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Hidrotorax hepático
• En pacientes con cirrosis y ascitis
• Mecanismo de producción: Movimiento del líquido peritoneal a través de los orificios diafragmáticos
• Unilateral (derecho)
• Masivo. Se manifiesta con disnea grave
Tratamiento
• Toracocentesis según necesidad, pleurodesis. Cierre quirúrgico de defectos diafragmáticos.
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Derrame paraneumónico
• Asociados a neumonía bacteriana, abscesos pulmonares o bronquiectasias.
• Empiema: derrame purulento
• Conducta: Requiere toracocentesis
Gram o cultivo positivo
pH <7,2
Glucosa < 40 mg/ dL
LDH > 1000 UI/L Derrame paraneumónico complicado:Drenaje mediante tubo de toracostomía
Derrame paraneumónico simple:
ATB y observación atentaNO
SI
Empiema con organización fibrosa/múltiples loculaciones: DECORTICACIÓN QUIRÚRGICA
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Pleuritis tuberculosa
Causada por una reacción de hipersensibilidad a la proteína tuberculosa
(Sensibilidad de tinción para BAAR y cultivo <30%)
Diagnóstico
ADA > 40 UI/L
Interferón gamma >140 pg/ml
PCR positiva
Biopsia pleural (S 80%)
Pleuritis viral
• Derrame pequeño de resolución espontánea.
• Son responsables de derrames exudativos no diagnosticados. No se debe ser agresivo al intentar establecer un diagnóstico
Tratamiento: igual que TBC pulmonar
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Derrame secundario a neoplasia
Neoplasias asociadas:
o Carcinoma pulmonar
o Carcinoma mamario
o Linfoma
o Mesotelioma: tumor primario. Realacionado a la exposición al amianto.
Diagnóstico: citología del líquido pleural (S hasta 60%)
Si es negativo: Toracoscopia/ biopsia pleural.
Tratamiento: Toracocentesis seriada/ toracostomia con tubo mas pleurodesis/ cateter permantente
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Quilotórax
• Producido por la rotura del conducto torácico.
• Causas: traumatismo, tumores del mediastino
• Diagnóstico: TAG > 110 mg/ dL
• Tratamiento: tubo de tórax + soporte nutricional (nutrición parenteral) + octreótido
(persistente: ligadura conducto torácico)
Hemotórax
• Líquido pleural sanguinoliento
• Causas: traumatismo, ruptura de vaso, tumor
• Diagnóstico: Hematocrito derrame/ Hto suero >50%
•Tratamiento: tubo de tórax Toracotomía si: Débito inicial mayor a 1500 mLMás de 200 mL/h en 2-4hs