Sesión del 25 de abril de 1958

Presidente : Dr. P. CALAFELL-GIBERT

DERMATITIS EN LA INFANCIA

J. M. a DE MORAGAS

Master of Science en DermatologiaUniversidad de Minnesota

Miembro de la Alumni Assocationde la Mayo Foundation para la Enseñanza

e Investigación Médicas Rochester de Minnesota

Barcelona

En Pediatría es frecuente el problema dermatológico. Su forma,ma.scomún es la del eczema. Este término, debido al abuso y mal uso, haPerdido cualquier significado etiológico, refiriéndose únicamente a carri.-bicis morfológicos cutáneos, caracterizados por la inflamación que s e.acompaña al edema, vesiculación, exudación, incrustación y liquenifica-Ción. Quizá en vez de eczema sería mejor usar el término de dermatitis,Para designar los cambios a que hacemos referencia, pues este es untermino que obliga a pensar más allá., a buscar un calificativo que nosPermita clasificar correctamente la enfermedad de que se trate, paraPoder actuar en consecuencia.-

-Esta nota tiene por objeto orientar al pediatra en la clasificaciónde las dermatitis de presentación más común en la infancia : la der-matitis atópica, la dermatitis seborreica y la dermatitis de contacto.

DERMATITIS ATÓPICA. — Dermatitis atópica es el término más usadoactualmente para llamar a lo que ha venido designándose con los nom-Ures de prurigo de Besnier, eczematoide exudativo de Rost; o másllanamente eczema infantil. Atopia, etimológicamente enfermedad ex.-tralla, incluye ciertas formas de hipersensibilidad en el hombre, sujetas,a- influencia hereditaria. La dermatitis a-tópica es pues una inflamación.catánea ,, íntima y característicamente asociada con otros estigmas ató_Picos en la misma persona o en familiares,, siendo los . más corrientes,`t ma, rinitis vasomotora,, sensibilidad a. alérgenos proteínices,. pres.enr,

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cia de anticuerpos transmisibles pasivamente por el método de.Prausnitz-Kuestner y eosinofilia, el primero de los cuales acostumbraa iniciarse en el segundo mes de la vida, para prolongarse hasta laedad de los dos arios. Característica de este primer brote es la afecciónconstante de la cara, con las mejillas eritematosas, rezumantes, conintenso rascado y placas eczematosas dispersas por el tronco. El sin--toma más constante es el prurito que mantiene al lactante en continua.inquietud, con rascado constante. Alrededor de los dos años la derma-titis tiene tendencia a la involución espontánea, para reaparecer a los.cinco o seis años y volver a hacerlo a los diez o doce. No queremoscon ello significar que estos períodos se presentan constantementeen la forma descrita. En casos extremos la dermatitis atópica puede.estar constantemente presente, sin desaparecer al desarrollarse el niño,o bien puede presentarse solamente en un brote de desaparición rápida.

A medida que el niño crece la dermatitis atópica va cambiando,su morfología, hacia una dermatitis caracterizada por la liquenificacióne hiperpigmentación, de localización en caras de estensión de las ex-.tremidades en el segundo brote, hasta localizarse en sus lugares depreferencia, en brotes sucesivos : pliegues antecubital y poplíteo, cara,.cuello, muñecas, tobillos, dorso de las manos y pies.

En el lactante los cambios de dieta serán uno de los primeros pro-.blemas con que debemos enfrentarnos. Debemos tener presente que noexiste evidencia presentada que garantice la afirmación de que la der-matitis ,atópica es de más frecuente presentación en niños con lactan-cia artificial que con lactancia natural. Los cambios en la dieta sonde resultados inciertos; en algunos casos produce mejoría, en otros ladermatitis sigue sin variación. El alimento per se, no produce el sín-drome de la atopia aunque puede agravarlo. El verificar pruebas cu-táneas por escarificación con distintos alimentos, con el fin de dirigirmás específicamente nuestro programa dietético, han constituido ungran fracaso, sin resultado práctico alguno para el enfermo. Se obtienenun gran número de reacciones urticadas inmeiatas, sin paralelismo al-guno entre la prueba epicutánea y la clínica. Los mismos alimentosque producen una intensa reacción en un momento dado, no la pro-ducen en nuevas pruebas efectuadas algún tiempo después. Como me-

dida más prudente, aconsejaríamos el ser remisos en variar la dieta.del niño, haciéndolo sólo si después de un período de observación,.existe evidencia clínica de exacerbación ele la dermitis después de l a .ingestión de un determinado alimento. En el atópico las pruebas de-parche arrojan resultados superponibles a los de la población normal.

El atópico es en muchas formas distinto al niño normal. Algunaçde sus peculiaridades son de gran interés en clínica. La infección por

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los virus del herpes simplex o vacunal constituyen infecciones gravesen estos enfermos, con posible desenlace fatal, lo que obliga a abste-nerse de toda vacunación mientras existan signos de actividad, aunquemínimos, de la dermatitis atápica. Debemos advertir a la familia laconveniencia de mantener lejos del niño, a todo adulto portador de unherpes simplex. Estos enfermos presentan con más frecuencia gloméru-lonefritis, debido a la infección bacteriana sobreañadida a las lesioneseczematosas. Ciertas características del atópico pueden descubrirsedurante una exploración física corriente. La palidez central de la cara,contrastada por la hiperpigmentación de los párpados, presentando lo s.inferiores un pliegue longitudinal llamado pliegue mongólico. Un diez.por ciento de a-tópicos graves presentan cataratas juveniles, capsularde polo posterior, que en la mayoría de los casos no da trastornos dela visión. Otro trastorno ocular lo constituye la presencia de una ano-malía comeal que los oftalmólogos designan con el término de quera-tocono. La piel del atópico es seca, áspera, con tendencia a la reten-ción sudoral, motivo frecuente de exacerbación del brote. El atópicomuestra. una extraordinaria sensibilidad a la lana, que desencadenacrisis de prurito, lo que la hace inadecuada para la vestimenta de estosenfermos.

El atópico posee una personalidad peculiar. En la niñez es precoz,inquieto, activo, algo agresivo. Desempeña satisfactoriamente sus ta-reas escolares, con la consiguiente tendencia por parte de los padresa sobrecargarlos con clases extras, que el niño tolera bien. Cuando elniño- alcanza los siete arios es el mimado de la casa, con influenciadominante en el hogar. En la pubertad el atópico no es tan precoz, sätrabajo escolar es menos satisfactorio, sus cualidades de dirigente handesaparecido y su apariencia le obliga a limitar sus actividades sociales.El resentimiento entre hija-madre o hijo-padre es de presentación co-rriente. Estas incompatibilidades pueden mejorarse apartando al atópicodel ambiente familiar, pero pueden desarrollarse exactamente en lamisma forma en otros ambientes. Es durante esta fase cuando debemostratar de enseriar al atópico a vivir dentro de las limitaciones de suPropia piel, haciéndole comprender que su piel actúa a modo de unbarómetro que le señala frecuentemente con una exacerbación desu dermatitis, cuando la fatiga y el cansancio son excesivos.

Hasta aquí hemos descrito el curso y algunas de las característicasdel atópico. La etiología del proceso permanece desconocida. Sucesivasteorías ideadas para explicarlo no han logrado resistir el paso del tiem-po. Ante el estado actual de nuestros conocimientos quizá es mejorconsiderar al atópico como a un reactor, con hipersensibilidad a nu-merosos factores ; drogas, infecciones, medio ambiente y quizá inclusoa las exigencias diarias de la vida.

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El tratamiento del atópico debe tener en cuenta no solamente suaspecto local, sino la eliminación de los numerosos factores irritantesque contribuyen a la presentación del brote. No hay tratamiento es-pecífico o curativo del síndrome. El reposo en cama, el cambio deresidencia buscando un ambiente y clima opuestos a los que empeorenal .atópico de que se trate, y la sedación suave, preferentemente conhidrato de cloral o con tranquilizadores contribuyen a la recuperaciónmás rápida del enfermo. Localmente, compresas húmedas con una so-lución de subacetato de aluminio al 0'5 o barios prolongados con al-midón y bicarbonato en las fases agudas, seguidos de la aplicación depastas o pomadas con ictiol al 3 % o alquitrán en las fases crónicas clanbuenos resultados. Las pomadas conteniendo hydrocortisona o equiva-lentes son de excelente aceptación para el tratamiento ambulatorio.El uso de esteroides por vía parenteral, debe limitarse solamente encasos muy agudos, por cortos períodos de tiempo, que permitan! con-trolar al enfermo hasta que la terapéutica clásica controle a la der-matosis.

DERMATITIS SEBORREICA. — La dermatitis seborreica está relaciona-da en cierta forma con una disfunción o hiperactividad de las glán-dulas sebáceas. Es una diátesis constitucional en la que intervienenen forma marcada factores endocrinos y metabólicos. Caracteres típicosde la misma son la distribución de la erupción, la frecuente asociacióneón un tipo de piel grasa, tendencia a la sobreinfección por bacteriaso monillas (Candida albicans) y su respuesta a los medicamentos lla-mados seborreicos.

En el lactante la forma más corriente de presentación es la costraláctea, con formación de escamas grasas, gruesas y amarillentas en elvertex, cubriendo la fontanela, o extendiéndose a la mayor parte delcuero cabelludo. En casos más avanzados el pelo queda aprisionadoen la capa costrosa. Otras áreas afectadas durante los primeros mesesde la vida del niño, son la frente, mejillas, pliegues del cuello, axilas,-ombligo y pliegues inguinales. La dermatitis es generalmente eritema-toecamosa, con tendencia a formar placas simétricas bien limitadas,pero puede adquirir carácter exudativo al sobreinfectarse, lo que ocni-rre frecuentemente en los pliegues. Los gérmenes más frecuentementeresponsables son el micrococcus pió genes y .el estreptococo hemolítico.

En Jos niños con lactancia natural, rara vez la dermatitis seborreicase generaliza en la que LEINER llamó eritrodermia descamativa, queademás de las características de una dermatitis seborreica, presenta uneritema generalizado intenso, acompañado de escamas blancogrisAceaS,más pronunciadas en las caras de extensión, con temperatura normal,trastornos intestinales con pjrdida de peso, curso prolongado v morta-'

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lidad elevada (30 %) de no efectuar tratamiento adecuado. En la presen-tación de este síndrome juega un papel preponderante el uéricnbiotina que, junto con los antibióticos, han cambiado completamente elpronóstico sombrío de la afección.

El tratamiento de la dermatitis seborreica debe incluir medidasde orden dietético general, evitando la obesidad; vitaminas y trata-miento tónico. Para la costra láctea con costras muy adherentes, laaplicación de un 2 % de ácido salicílico en aceite de oliva, al acostarse;seguido de shampao a la mañana siguiente bastará en la mayoría dolos casos. En lesiones más extensas cremas conteniendo alquitrán, áci-do salicílico y azufre al 2-3 % producen excelentes resultados. En losPliegues la aplicación de compresas húmedas con agua de Burrow,seguido de una solución acuosa de violeta de genciana al 1 %, o laaplicación de pomadas conteniendo hidrocortisona-neomicina-batricinacuando el factor económico carezca de importancia .

DERMATITIS DE CONTACTO. - El niño, especialmente en su primerainfancia, tiene poca tendencia a desarrollar verdaderas dermatitis decontacto por mecanismo antígeno-anticuerpo. Es más común la , der-matiits producida por irritantes primarios, sustancias que en el niñoson en general distintas a las que producen lesiones similares en eladulto. La natural curiosidad del niño, lo expone al contacto con nu-merosos productos que, debido a la falta de limpieza, permanecen ensu piel un tiempo suficientemente largo para dañarla.

Las áreas afectas son rojas, brillantes, hinchadas, bien limitadas,con menor tendencia a la vesiculación que la piel del adulto. El área.más comúnmente afectada es la cara, en donde las lesiones están pro'-ducidas principalmente por la maceración producida por la saliva yregurgitaciones, a las cuales se añade la acción de ciertos alimentos,como los jugos de naranja y tomate, de débil acción irritante, pero quebasta en esta piel, ya previamente lesionada. Otras áreas afectadasson los codos y rodillas, debido al roce de las sábanas. Muy frecuente-mente la piel de los niños se reseca en exceso, debido al uso diario doJabón, produciéndose como resultado áreas eritematosas con descama-ción abundante. Raras veces la dermatitis de contacto se deberá a cos-mé ticos usados por la madre, pinturas de- los juguetes, o medicamen-tos de aplicación local.

La dermatitis que aparece en el área recubierta por los pañaleses un Problema de presentación diaria para el pediatra. La erupciónen un principio eritematosa, puede presentar, de seguir agravándose,Maentoplipulas, vesículas, pústulas y erosiones. El principal factor ensu aparición es la producción de amoníaco, a partir de la urea conte-

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nida en la orina. El bacterium ammoniagenes, organismo fermentador,se halla en las heces, encontrando en los húmedos y calientes pañalesun excelente medio para su, desarrollo. Muchas veces el olor a amonía-co es perceptible por las mañanas, después de que el niño ha pasadotoda la noche sin cambio de pañales. Otros factores que intervienenen la producción de la dermatitis, es la retención sudoral producida.por el bloqueo de los conductos sudoríparos, resultado de la hidrataciónexcesiva de la capa córnea; los pañales ásperos mal aclarados, heces.de reación alcalina o conteniendo un exceso de ácidos grasos. Com-.plicaciones de aparición frecuente son la impetigación, que en el recién.nacido tiene tendencia a extenderse más allá del área de los pañales.

El tratamiento de la dermatitis de contacto exige como medida.,fundamental el apartar la causa. En algunos casos la causa es evidente;en otros la búsqueda exaustiva no logra revelarla. La protección delas áreas afectadas, especialmente alrededor de la boca, con lavadadespués de las comidas • y aplicación de un cold-crearn o vaselina, sir-ve como medida preventiva en la aparición de la dermatitis. Si laslesiones son exudativas, una loción a base de óxido de cinc, talco, aa. 50,glicerina, alcohol aa. 35, agua hasta 240, secara rápidamente las le-siones. En lesiones más crónicas, pomadas conteniendo hidrocortisina.al 1 % dan los resultados más consistentes.

Es fundamental el mantener el área cubierta por los pañales secos..Si es posible, el área afectada debe exponerse al aire. Calor seco pro-cedente de una simple bombilla ayuda a su pronta . cicatrización. Deexistir infección, pomadas conteniendo neomicina-bacitracina son las:más adecuadas. Las pomadas de acción protectora conteniendo silico-nas, no se han mostrado superiores a la vieja y excelente pasta Lassar,.en nuestra experiencia.

Hemos esbozado en sus líneas más generales los problemas depresentación más común al pediatra, en el grupo de los eczemas. Parael inquieto que desee profundizar más en el conocimiento de estasentidades, adjuntamos a continuación una breve guía bibliográfica,.cuya lectura, a nuestro entender, es extraordinariamente provechosa.

DISCUSION

Dr. P. CALAFELL-GIBERT: Creemos que el mejor tratamiento de las:dermatiis por contacto es que los crios no lleven pañales ; así se secanlos orines más rápidamente y se evitan las , citadas dermatitis.

Dr. J. M.a DE MORAGAS : Creemos que es una medida muy opor-

tuna.

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BIBLIOGRAFIA

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