derivaciones htmc
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7/25/2019 Derivaciones HTMC
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SOLICITUD DE CDIGO.
Dr. (a). Verificador Virtual IESS.
Cordial saludo.
Por medio del presente solicito autorizacin para:
PACIENTE:
1.Apellidos del/ la paciente:
2. Nombres del/ la paciente:
3. Cdula de identidad del/ la paciente:
4. Sexo: MASCULINO
5. Edad: AOS
6. Relacin con el afiliado:
7.
Diagnstico Principal y cdigo CIE 10:S423 FRACTURA DIAFISIARIA DE
HUMERO IZQUIERDO
8. Diagnstico secundario y cdigo CIE 10:
9. Diagnstico terciario y cdigo CIE 10:
10.Sustento de la solicitud:FALTA DE MATERIAL DEOSTEOSINTESIS(CLAVO INTRAMEDULAR)
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FALTA DE MATERIAL DE OSTEOSINTESIS
11.Dao segn Resolucin CD 317: NIVEL: 2 /ANEXO 15
12.Institucin que deriva/remite: HTMC
13.Profesional que deriva/remite: DR. ORDOEZ
14.Institucin que recibe y hace la solicitud: PENDIENTE
15.Profesional que acepta la derivacin:PENDIENTE
16.Funcionario que solicita el CVV:PENDIENTE
AFILIADO:
17.Apellidos: ALVARADO BRUNO
18.Nombres: CESAR GEOVANNY
19.Cdula de identidad:0918294364
20.Sexo: MASCULINO
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21.Edad: 36 AOS
22.Tipo de afiliado:
23.Relacin con el paciente: EL MIS