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Dr. Daniel Martínez Bustamante RII NCxDr. Daniel Martínez Bustamante RII NCx
Derivación ventriculoperitoneal
yderivación ventriculoatrial
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Hidrocefalia
• Etimologías griegas "hidro" significa agua y "céfalo" que significa cabeza
• Prevalencia: 1 – 1.5%• Incidencia de hidrocefalia congénita: 0.9 – 1.8/1000 nacidos vivos
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Clasificación de la hidrocefalia
• FUNCIONAL:• No comunicante:
proximal a las granulaciones aracnoideas
• Comunicante: obstrucción a nivel de las granulaciones aracnoideas
• ANATÓMICA• Supratentorial• Infratentorial (4to
ventrículo atrapado)• Supra - infratentorial
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Etiologías
• Congénita
A. malformación de Chiari II y/o mielomeningocele B. malformación de Chiari I
C. La agenesia del foramen de Monro es rara, al igual que la agenesia de los puntos de absorción del LCR (Síndrome de Meckel y síndrome de Vactrel). D. estenosis primaria del acueducto (70%)E. gliosis secundaria del acueducto: a causa de una infección intrauterina o de una hemorragia de la matriz germinal.F. malformación de Dandy-Walker (atresia de los agujeros de Luschka y Magendie): 90% produce hidrocefalia, causa de hidrocefalia es de 2 -4%.G. poco frecuente: trastornos congénitos ligados al cromosoma X (sindrome de Bickers-Adams)
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Etiología• Adquirida A. infecciosa (es la causa más frecuente de hidrocefalia
comunicante) 1. meningitis originan el 7% de las hidrocefalias del lactante
2. cisticercosisB. poshemorrágica (segunda causa más frecuente de hidrocefalia comunicante)
1. HSA.2. hemorragia intraventricular
C. secundaria a lesiones ocupantes 1. no neoplásicas: p. ej., malformaciones vasculares
2. neoplásicas: la mayoría provoca hidrocefalia obstructiva p. ej., los meduloblastoma
D. posquirúrgica: 20% de los pacientes pediátricos presenta hidrocefalia permanente (que requiere una derivación) después de extirparles un tumor de la fosa posterior
E. neurosarcoidosis.
F. asociada a tumores medulares.
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Fisiopatología• Defecto de la reabsorción del LCR o, con menor
frecuencia, a una superproducción de LCR (como ocurre en presencia de algunos papilomas de los plexos coroideos)
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Signos y síntomas• Niños
– Aumento del perímetro cefálico– Fontanelas tensas, abombadas, no pulsátiles– Irritabilidad, N/V– Injurgitación de venas craneales– Signo de Macewen (olla de barro quebrada)– Parálisis VI par craneal– Signo de Parinaud– Hiperreflexia
– Respiración irregular / Apnea– Diastasis de suturas craneales
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• Adultos– Bóveda craneal rígida– Cráneo hipertensivo:
• Papiledema• N/V• Cefalea
– Alteraciones en la marcha– Signo / Síndrome de Parinaud– Alteraciones psiquiatricas– Disminución de la agudeza visual
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Criterios radiodiagnósticos 1. Astas temporales (AT) es > 2 mm de ancho y la
cisura de Silvio, la cisura interhemisférica y los surcos cerebrales no son identificables.
2. “Balonamiento" de las astas frontales y de los ventrículos laterales (figura del "Ratón Mickey") y del tercer ventrículo.3. Hipodensidad periventricular en la TC o señal periventricular hiperintensa en el T2 de la RM, lo cual es indicativo de absorción transependimaria.
4.Cociente AF/DI< 40% normal40%-50% valor límite> 50% indica hidrocefalia
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• 5.Índice de Evans: proporción entre las AF y el diámetro biparietal máximo > 30%.
• 6. La RM sagital puede mostrar un aumento de la curvatura superior del cuerpo calloso.
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Tipos de derivaciones• Ventriculoperitonea
l• Ventriculoatrial• Ventriculopleural• Lumboperitoneal• Ventriculoureteral• Cisto – subduro
peritoneal• Torkildsen (cisterno –
ventricular)
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Tipos de válvulas• Válvula tipo Pudenz• Con o sin mecanismo anti sifon• Mecanismo de válvula – reservorio unidireccional
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Válvula contorneada (de tambor) estándar
– Diseño de membrana de válvula en una sola dirección
– Puntos radioopacos: ° Presión Baja °° Presión media °°° Presión alta
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Válvula programable Strata (Medtronic)
• Programación externa con magnetos• Hasta 5 niveles de rendimiento• Revisión después de RM
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Válvula Heyer - Schulte• Válvula de bajo perfil• Diseño de membrana de válvula en una
sola dirección • Protección contra agujas (se puede
inyectar soluciones en el reservorio)
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Válvula Hakim• Mecanismo dual de baleros en una sola
dirección• Antecamara para puncionar
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Válvula Holter• Mecanismo de válvula de resorte dual de
una sola dirección• Usualmente en combinación con un
reservorio Salmon - Rickham
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Derivación ventriculoperitoneal
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Derivación ventriculoperitoneal
• Preparación preoperatoria– Analisis de LCR– Proteinas < 200 mg/dl– Tipo y presión de válvula– Mediciones en CT/RM
• Derecha - izquierda
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Técnica quirúrgica
• Anestesia general balanceada• Evitar hipotermia en niños• Profilaxis?? Vancomicina (10mg/kg de peso) al
canalizar en quirófano1. Tricotomía
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2. PosiciónI. Decubito supino con bulto subescapular (der – izq)
cabeza rotada (der-izq) sobre dona de tela
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3. Marcaje de abordajeI. Punto de FrazierII. Punto de KocherIII. Abdominal
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3. Lavado quirúrgicoI. 10 minutos Isodine 10 %
4. Vestir paciente y campo quirúrgico5. Incisión abdominal bisturí # 20
cuadrante abdominal superior derecho 4-5 cm long.
6. Disección por planos segundo bisturí + hemostasia
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7. Identificar fascia muscular posterior, pinzas hemostáticas y abrir con tijeras de Metzembaum
8. Identificar peritoneo, pinzas hemostáticas y abrir con tijeras Metzembaum
9. Jareta Vycril 2 – 0
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10. NO usar el mismo instrumental en ambos abordajes
11. Incisión semicircular bisturi # 20, posibilidad de extenderse
12. Disección por planos segundo bisturí RESPETANDO PERIOSTIO
13. Referir colgajo miocutaneo con Seda 1-0 o separador automático
14. Trepano de acuerdo a tamaño de tambor o microtrépano
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16.Tunelizar subcutáneo con Pornoy adulto o pediátrico (histerometro)I. De abdominal a
cranealII. Medial a la tetillaIII. Relevo a nivel
infraclavicularIV. Paso de Seda libre 1-
0
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17. Se abre válvula de empaque estéril18. Cambio de guantes y retiro de exceso de
partículas de talco con gasa húmeda19. Armado de válvula20.Tunelización de cateter peritoneal21. Cauterización de duramadre en cruz22.Apertura con bisturí # 15 (panzita)
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23.Punción ventricular con aguja de Cone
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24. Colocación de catéter ventricular (prom: 8cm)
25.Unión con catéter peritoneal I. Sujetar uniones con nylon 2-0
26.Toma de muestra para Citoquimico, Gram y Cultivo, otros…
27.Observar funcionamiento adecuado de la derivación
28.Fijar tambor a periostio con Seda 4-0 o Prolene 4-0
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29.Introducir catéter peritoneal de 30 – 60 cm
30.Cierre de jareta
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31.Cierre en planos de músculo, tejido celular subcutáneo Vicryl 2-0
32.Cierre de piel Nylon 3-033.Cierre de músculo, galea y tejido
celular subcutáneo Vicryl 2-034.Cierre de piel Nylon 3-0
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Derivación ventriculoatrial
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Derivación ventriculoatrial
• Indicaciones:– Hidrocefalia comunicante y no comunicante– Antecedentes de peritonitis– Múltiples intervenciones quirúrgicas
abdominales– Capacidad de absorción peritoneal insuficiente
(infantes)
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Contraindicaciones
• Absolutas– Bacteremia – Datos de infección en LCR– Infección en área quirúrgica– Insuficiencia cardiaca congestiva– Hipertensión pulmonar
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• Relativas:– Trombosis yugular o subclavia– Anatomía venosa anormal
Las venas investigadas se presentan con afluencias independientes en 40,5% de nuestra casuística.
Drainage of Facial, Lingual and Superior Thyroid Veins in Humans Int. J. Morphol., 24(4):685-688, 2006.
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Derivación ventriculoperitoneal
• Preparación preoperatoria– Analisis de LCR– Proteinas < 200 mg/dl– Tipo y presión de válvula– Mediciones en CT/RM
• Derecha – izquierda
– Fluroscopia
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Técnica quirúrgica
• Anestesia general balanceada• Evitar hipotermia en niños• Profilaxis?? Vancomicina (10mg/kg de peso) al
canalizar en quirófano• Llenar con solución salina los cateteres evitando
burbujas
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1. Tricotomía2. Posición
I. Decubito supino con bulto subescapular (der – izq) cabeza rotada (der-izq) sobre dona de tela
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3. Marcaje de abordajeI. Punto de FrazierII. Punto de KocherIII. Marcaje cervical
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Marcaje cervical• Una línea de 2 cm a un través de dedo por
debajo y paralelo del ángulo de la mandíbula con su centro en el borde interno (anterior) del esternocleidomastoideo (borde externo en niños[posterior]
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3. Lavado quirúrgicoI. 10 minutos Isodine 10 %
4. Vestir paciente y campo quirúrgico
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5. Exposición de la vena facial común
I. Incisión en el sitio de marcaje
II. Disección roma en dirección a las fibras del platisma
III. Se identifica la vena y se diseca 1 cm de su longitud
IV. Se colocan 2 riendas de ligadura (Seda 2-0)
V. Se realiza ligadura en su porción cefálica
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6. Colocación de trépano craneal
I. Incisión semicircular bisturi # 20, posibilidad de extenderse
II. Disección por planos segundo bisturí RESPETANDO PERIOSTIO
III. Referir colgajo miocutaneo con Seda 1-0 o separador automático
IV. Trepano de acuerdo a tamaño de tambor o microtrépano
V. Colocar gasa o cotonoide húmedo sobre duramadre
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7. Armado de válvula y tunelización
I. Tunelizar subcutáneo con Pornoy pediátrico (histerometro)
I. De craneal a cervicalII. Valorar colocación de relevo a nivel
retroauricular III. Paso de Seda libre 1-0IV. Tunelización de catéter atrial de
cervical a cranealV. Armado de válvula
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8. Colocación de catéter atrial
I. Venotomía a vena facial y paso por vena yugular
II. Catéter lleno de solución isotónica heparinizada y ligado en su extremo proximal prevenir reflujo de sangre
III. Fluroscopia (unión de la vena cava superior y aurícula derecha)
IV. V vertebra torácica
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5. Se monitoriza por trazo EKG
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VI. Se liga extremo caudal para inmovilizar catéter y vena
VII. Se recorta extremo proximal
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9. Colocación de catéter ventricular
I. Cauterización de duramadre en cruzII. Apertura con bisturi # 15 (panzita)III. Punción ventricular con aguja de CohnIV. Introducción de cateter ventricular 8 cm Frazier
– 5 cm KocherV. Unión a reservorio con ligadura Seda 2-0
observar funcionamiento adecuado de la derivación
VI. Fijar tambor a periostio con Seda 4-0 o Prolene 4-0
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VII. Cierre de músculo, galea y tejido celular subcutaneo Vicryl 2-0
VIII.Cierre de piel Nylon 3-0
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Cuidado postoperatorio
• Rxs AP y Lateral de tórax en los primeros 2 días postoperatorios
• TAC de cerebro en la 1era semana• Monitoreo EKG 24 horas (arritmias)
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Complicaciones
• Infecciones ( 2% – 13%)• Disfunción
– Proximal o distal
• Daño a órgano abdominal (0.4%)• Efusiones subdurales o hematomas
intracerebrales (<5%)
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Pronóstico
• 95% de sobrevida en paciente con hidrocefalia no tumoral
• 65% intelectualmente normales• 75% de los paciente por lo menos 1
revisión valvular en seguimiento por 15 años
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Gracias…