Fecha(Escribelafecha)-

YO(Nombreyapellidos)-CONDNINº(NºdeDNI)-RESPONSABLEDELACOMPAÑÍA(Nombredelacompañía)-

Declaro que: Dispongo de los derechos de autor pertinentes para poder mostrar dentro del marco del Festival Russafa Escènica la pieza con nombre: (Nombre de la pieza) - Cuyos autores/coreógrafos son: (NOMBRE DE LOS AUTORES/COREOGRAFOS/MÚSICOS, Si los hubiese, y su número socio de la SGAE correspondiente en caso de que sean socios) - - - - -

Así mismo deseo/deseamos que, el 10% de la taquilla (impuestos incluidos) que me/noscorrespondatraslarecaudación,seme/noshagallegardelasiguienteforma.(SeleccionaconunaXunadelassiguientesdosopciones)☐PormediodeSGAE.☐Elimportesesumealcachédelacompañía.

Firmado(Encasodeservariosautores,coreógrafosomúsicos,firmartodos)