depresión y ansiedad
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Ponencia para médicos acerca del manejo sobre todo farmacológico de los trastronos depresivos y ansiososTRANSCRIPT
TRASTORNOS DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN
PONENCIA POR EL DR. JORGE ALVAYEROS, PSIQUIATRA, EL 25 DE ABRIL DEL 2013 PARA PERSONAL ISBM. EL SALVADOR.
TRES CONDICIONES ASOCIADAS
DEPRESIÓN ANSIEDAD IRRITABILIDAD O AGRESIVIDAD
LA DEPRESIÓN INCLUYE
TRISTEZA PATOLÓGICA ANHEDONIA CANSANCIO, DEBILIDAD
LA DEPRESIÓN SE MANIFIESTA A TRAVÉS DE
1. TRASTORNOS DEL SUEÑO
2. TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN
3. SOMATIZACIONES EN SISTEMAS (CARDIOVASCULAR, GASTROINTESTINAL POR EJEMPLO).
LA DEPRESIÓN SE MANIFIESTA A TRAVÉS DE
4. NEUROLÓGICOS: PÉRDIDA DEL EQUILIBRIO MIGRAÑAS CEFALEAS TINITUS
5. AREA SEXUAL
ELEMENTO CARDINAL EN LA VALORACIÓN MÉDICA CLÍNICA
SÍNTOMAS DE LA ESFERA ANSIOSO-DEPRESIVA
EMPATÍA- PERCEPCIÓN DE LA DEPRESIÓN POR QUIEN LE RODEA, EN ESTE CASO POR EL MÉDICO.
¿QUÉ TAN DEPRIMIDO SIENTO QUE ESTÁ?
GRUPOS DE RIESGO
PACIENTES CON ENFERMEDADES CRÓNICAS PACIENTES CON ENFERMEDADES TERMINALES TERCERA EDAD, MAYORES DE 65 AÑOS NIÑOS EMBARAZADAS TRABAJADORES DEL AREA DE ATENCIÓN AL
CLIENTE.
LA DEPRESIÓN SE RELACIONA CON
TRASTORNO OBSESIVO- COMPULSIVO TRASTORNOS DE PERSONALIDAD BULIMIA/ ANOREXIA ADICCIONES MAL CONTROL DE IMPULSOS CONDUCTAS DE RIESGO
SIEMPRE TENER PRESENTE
DEPRESIÓN - SUICIDIO
NEUROCIENCIAS
HOY ACEPTAMOS QUE TODA PATOLOGÍA MENTAL TIENE UNA BASE BIOLÓGICA
NEUROCIENCIAS
ESTÁ INVOLUCRADA LA SEROTONINA, NORADRENALINA, EJE DOPAMINÉRGICO E INCLUSO
TEORÍA HORMONAL (PRECURSORES HORMONALES INVOLUCRADOS)
AREAS CEREBRALES COMO EL SISTEMA LÍMBICO O DE LAS EMOCIONES, ALTERACIONES DEL CÍNGULO/CUERPO CALLOSO EN EL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO E HIPOTALAMISMO EN EL BIPOLAR.
ELEMENTOS HEREDOFAMILIARES EN LA DEPRESIÓN
SE HAN VISTO RELACIONADOS EN FAMILIAS CON DIVERSOS TRASTORNOS MENTALES COMO ADICCIONES AL ALCOHOL, TRASTORNOS PSICÓTICOS, ETC. PERO SIN QUE EXISTA COMO UNA HERENCIA DOMINANTE.
ELEMENTOS HEREDOFAMILIARES EN LA DEPRESIÓN
PACIENTES CON DEPRESIÓN PUEDEN TENER DELECCIÓN EN EL BRAZO CORTO DEL CROMOSOMA 33 PERO NO ES DETERMINANTE, ES DECIR, PARTICIPA LO HEREDITARIO, FAMILIAR, BIOLÓGICO, SOCIAL Y MECANISMOS DE DEFENSA DE CADA INDIVÍDUO.
DIMENSIÓN ANSIOSA DE LA DEPRESIÓN
¿EXISTE LA DEPRESIÓN PURA?
DIMENSIÓN ANSIOSA DE LA DEPRESIÓN
EXISTE EL ESPECTRO ANSIOSO DE LA DEPRESIÓN
POR TANTO EL MANEJO SERÁ DE ACUERDO A LA GÉNESIS DE LA CONDICIÓN
HOY SABEMOS QUE LA DEPRESIÓN SIEMPRE SE ACOMPAÑA DE ANSIEDAD
DIMENSIÓN ANSIOSA DE LA DEPRESIÓN
EXISTE PARA UN ORDEN: DEPRESIÓN “D” Y DEPRESIÓN “d” ANSIEDAD “A” Y ANSIEDAD “a”
MAYÚSCULA O MINÚSCULA SEGÚN SU INTENSIDAD, Y DE ELLAS SUS COMBINACIONES CORRESPONDIENTES
DA y Da, dA y da
COMORBILIDAD CON DEPRESIÓN
EXISTEN 6 PATOLOGÍAS DE ANSIEDAD QUE CUMPLEN CON SUS CRITERIOS Y ESTÁN RELACIONADAS CON LA DEPRESIÓN
1. TRASTORNO DE PÁNICO
DEBE TENER 5 O MÁS DE LOS SIGUIENTES SÍNTOMAS:
1. TRASTORNO DE PÁNICO
PALPITACIONES DIFICULTAD PARA RESPIRAR SENSACIÓN DE OPRESIÓN EN EL PECHO SIENTE COMO SI TUVIERA UN TACO EN LA
GARGANTA PARESTESIAS CEFALEAS, “MURICIÓN”, “ACEDÍAS”
1. TRASTORNO DE PÁNICO
SENSACIÓN DE MUERTE SENSACIÓN “QUE SE VUELVE LOCO” DESPERSONALIZACIÓN DESREALIZACIÓN APREHENSIÓN (YA PASÓ EL ATAQUE PERO SE
MANTIENE PENDIENTE DE QUE PUEDE VOLVER), HAY GRAN LIBERACIÓN DE SEROTONINA.
2. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
ES CRÓNICO HAY SIEMPRE UNA VISIÓN NEGATIVISTA DE LA
REALIDAD SIEMPRE ESTÁ PREOCUPADO RESPONDE POCO A LOS FÁRMACOS Y CASI
SIEMPRE DEBEN MEDICARSE PARA TODA LA VIDA.
3. DESORDEN OBSESIVO COMPULSIVO
VA MAS ALLÁ DE SIMPLEMENTE SER ORDENADO, EL PACIENTE LLEGA A ESTABLECER RITUALES DE CONDUCTA LOS CUALES ALIVIAN EL PENSAMIENTO OBSESIVO.
4. FOBIA SOCIAL
HAY DIFICULTAD PARA DESENVOLVERSE EN PÚBLICO, CON GRAN INTENSIDAD.
NO PUEDE POR EJEMPLO COMER EN PÚBLICO, LEVANTARSE E IR AL BAÑO EN REUNIONES, POR TEMOR INTENSO A LA CRÍTICA
TEMOR A EQUIVOCARSE, A SUFRIR HUMILLACIÓN
4. FOBIA SOCIAL
SU SUBSTRATO ESTÁ EN LA PRIMERA INFANCIA POR AGRESIONES RECIBIDAS PROCESADAS CON SENSACIÓN DE CULPA.
5. FOBIA SIMPLE
FOBIA A LAS ARAÑAS FOBIA A LAS SERPIENTES, ETC.
6. REACCIÓN ADAPTATIVA
EL ESTRESOR SOBREPASA LOS LÍMITES QUE EL PACIENTE TIENE PARA ENFRENTARLO
ESTE PUEDE DESENCADENAR UN CUADRO DE ANSIEDAD O DEPRESIÓN.
MANEJO DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS Y ANSIOSOS
LOS MISMOS FÁRMACOS PARA AMBOS.
IRSS
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA
IRSS
FLUVOXAMINA (LUVOX) FLUOXETINA (PROZAC) SERTRALINA PAROXETINA CITALOPRAM ESCITALOPRAM
IRSS
TODOS SON EFICACES PARA LA DEPRESIÓN A DOSIS ADECUADAS
NO TODOS LOS FÁRMACOS SON IGUAL DE EFICIENTES
PORQUE NO SON ANTIDEPRESIVOS PUROS
USOS DE LOS IRSS
DEPRESIÓN TRASTORNOS DE ANSIEDAD TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN
BULIMIAANOREXIA
VIGOREXIA TRASTORNOS SEXUALES (PROLONGAN TIEMPO
EYACULATORIO)
USOS DE LOS IRSS
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD (ESPECIALMENTE LA FLUOXETINA)
ADICCIONES: ALCOHOL, COCAÍNA, AL JUEGO, A LA INTERNET.
MIGRAÑAS DOLOR NEUROPÁTICO PERIFÉRICO FIBROMIALGIA
BENZODIACEPINAS
LAS ÚNICAS BENZODIAZEPINAS APROBADAS PARA EL MANEJO DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD SON:
ALPRAZOLAM CLONAZEPAM
SOLO DIFIEREN EN SUS VIDAS MEDIAS
FORMA DE USO DE LOS IRSS
POR LA MAÑANA DESPUÉS DEL DESAYUNO YA QUE PUEDEN AFECTAR LA ARQUITECTURA DEL SUEÑO
PUEDEN COMBINARSE CON ¼ O ½ TABLETA DE CLONAZEPAM POR LA NOCHE.
FORMA DE USO DE LOS IRSS
EL RETIRO BRUSCO DE LOS IRSS PUEDE OCASIONAR SÍNTOMAS SIMILARES A LA GRIPE O:
REINCIDENCIA DE LOS SÍNTOMAS QUE SE ESTABAN TRATANDO.
CESE DEL TRATAMIENTO
DESPUÉS DE UN TRATAMIENTO BIEN LLEVADO: 5% DE PACIENTE TIENEN SÍNTOMAS
RESIDUALES:
1. TRISTEZA
2. INSOMNIO O TRASTORNOS DEL SUEÑO
3. HÁLITO DE INSEGURIDAD
FARMACOLOGÍA DE LOS IRSS
EFICIENCIA: SE REFIERE AL EFECTO POSITIVO CON MENORES EFECTOS ADVERSOS
EFICACIA: SI CONSIGUE UN FIN
TODOS LOS IRSS SON EFICACES
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS IRSS
1. NEUROLÓGICOS
2. GASTROINTESTINALES
3. SEXUALES
EFECTOS NEUROLÓGICOS DE LOS IRSS
1. SOMNOLENCIA (TRANSITORIA DE 3 A 5 DIAS)
2. MAREOS (ESPERAR UN TIEMPO PARA QUE SE ACOMODE O DIVIDIR DOSIS POR LA MAÑANA Y AL MEDIODÍA.
3. SUEÑO INTERMITENTE
4. SENSACIÓN DE ANSIEDAD
5. VISIÓN BORROSA, SOBRE TODO EN LOS ANCIANOS.
EFECTOS NEUROLÓGICOS DE LOS IRSS
LOS IRSS MÁS SELECTIVOS SON: SERTRALINA, PAROXETINA Y ESCITALOPRAM
LOS QUE PRODUCEN MÁS ANSIEDAD SON LA FLUOXETINA Y FLUVOXAMINA Y DE LOS DOS EL PRIMERO (PROZAC), CUYA VIDA MEDIA ES DE 3 DÍAS.
NOTA: LOS IRSS PUEDEN USARSE EN PACIENTES CON GLAUCOMA E HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA.
EFECTOS GASTROINTESTINALES DE LOS IRSS
LA PAROXETINA Y SERTRALINA EXACERBAN LA GASTRITIS CRÓNICA Y AUMENTAN LA ESOFAGITIS POR REFLUJO, EN GENERAL TODOS LO HACEN.
HAY QUE DARLOS DESPUÉS DEL DESAYUNO EL PAXIL CR 25 TIENE CAPA ENTÉRICA
EFECTOS EN EL AREA SEXUAL
DISMINUYEN EL DESEO SEXUAL (4 A 6 SEMANAS DE DURACIÓN)
ALARGAMIENTO DEL TIEMPO EYACULATORIO. PRESENCIA O AFECCIÓN DE UN CUADRO DE
DISFUNCIÓN ERÉCTIL, CUANDO YA EXISTÍA DICHA CONDICIÓN.
EN ALGUNOS PACIENTES AUMENTAN EL DESEO SEXUAL.
EFECTOS ADVERSOS DE LA FLUOXETINA
LA FLUOXETINA DA EFECTOS CASI EXCLUSIVOS DE ELLA:
ANSIEDAD INICIAL POTENCIALIZA OTROS MEDICAMENTOS:
AINES AMBROXOL SALBUTAMOL
EFECTOS ADVERSOS DE LA FLUOXETINA
CON DOSIS DE 20 A 40 MG DESPUÉS DE 2 AÑOS DE USO CONTÍNUO, FALLA HEPÁTICA EN PACIENTES CON PREVIO DAÑO.
EN CARDIÓPATAS PUEDE PRODUCIR UN AUMENTO DEL SEGMENTO S-T Y EMPEORAR EL DAÑO MIOCÁRDICO
IRSS MAS SUICIDIO
EL PACIENTE DEPRIMIDO PUEDE TENER IDEAS SUICIDAS NO PLANIFICADAS O NO BIEN ARRAIGADAS Y EL ANTIDEPRESIVO LE AUMENTA EL VALOR PARA HACERLO, LEVANTAN EL ÁNIMO.
INTERACCIONES DE LOS IRSS
EXISTEN 10 INTERACCIONES A TENER EN CUENTA
1. FLUOXETINA + ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
EN EXTREMO PELIGROSA, “WARNING” CUMARÍNICOS HEPARINA ACIDO ACETILSALICÍLICO
2. FLUOXETINA + ANTIMIGRAÑOSOS
CON ANTIMIGRAÑOSOS DE FASE AGUDA PROVOCAN ELEVACIÓN DE LOS NIVELES DE
ANTIMIGRAÑOSO POR ACTUAR EN LOS MISMOS RECEPTORES
3. FLUVOXAMINA (LUVOX) + ANTIARRÍTMICOS
AUMENTAN LA CANTIDAD DE ANTIARRÍTMICO
4. FLUOXETINA/FLUVOXAMINA + CARBAMAZEPINA
DISMINUYEN LOS NIVELES DE ANTICONVULSIVANTE POR METABOLIZARSE EN EL MISMO SITIO HEPÁTICO.
5. IRSS + BRONCODILATADORES
TODOS LOS IRSS MAS BRONCODILATADORES ALFA 2 (ENDOVENOSOS) COMO AMINOFILINA, PUEDEN ORIGINAR TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR Y CONVERTIRSE EN ARRITMIAS MALIGNAS.
6. IRSS + ANTIULCEROSOS
CON CIMETIDINA Y FAMOTIDINA: ESTOS BLOQUEAN LA ABSORCIÓN DE IRSS Y
NO VEMOS CAMBIO EN EL CUADRO CLÍNICO DEL PACIENTE.
EL EFECTO NO ES GRAVE.
7. FLUOXETINA/FLUVOXAMINA + ENFERMEDADES REUMÁTICAS
PACIENTES TRATADOS CON METOTREXATE Y SALES DE ORO VEN AUMENTADOS LOS NIVELES DE IRSS.
8. IRSS + MEDICAMENTOS “NATURALES”
LA HIERBA DE SAN JUAN ES UN ANTIDEPRESIVO NATURAL, SE POTENCIALIZAN AMBAS MOLÉCULAS.
LOS IRSS FLUOXETINA Y FLUVOXAMINA CON VALERIANA, CUYO PRINCIPIO ACTIVO ESTÁ EN LAS RAÍCES, VEN MERMADO SU EFECTO PUES ESTA ÚLTIMA SE CONTRAPONE A LOS PRIMEROS.
9. FLUOXETINA/ FLUVOXAMINA + ANTINEOPLÁSICOS
AUMENTA LA ACCIÓN DE: MOSTAZA NITROGENADA 5 FLUORACILO
10. IRSS + CITOCROMO 2D6
TODOS LOS MEDIAMENTOS QUE SE PROCESAN EN EL CITOCROMO 2 D6 HACEN QUE AUMENTEN LOS NIVELES SÉRICOS DE IRSS.
LA TORONJA TIENE UN COMPONENTE QUE BLOQUEA EL CITOCROMO 2 D6
10. IRSS + CITOCROMO 2D6
*SE PROCESAN EN EL CITOCROMO 2 D6 HEPÁTICO: ACETAMINOFÉN DICLOFENACO, NAPROXENO AMBROXOL TOPIRAMATO, CARBAMAZEPINA, ACIDO
VALPRÓICO ANTIFÚNGICOS
ESCOGITACIÓN
1. DEPRESIÓN MAS ANSIEDAD
2. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO
3. TRASTORNO DE PÁNICO
4. FOBIA SOCIAL
5. DEPRESIÓN MAS IRRITABILIDAD
6. DEPRESIÓN MAS TRASTRONOS DEL SUEÑO
1. DEPRESIÓN + ANSIEDAD
SERTRALINE PAROXETINA ESCITALOPRAM
2. TRASTORNO OBSESIVO - COMPULSIVO
FLUVOXAMINA 100 MG Y VALORAR 2 SEMANAS DESPUÉS SI SUBIR AL DOBLE; IGUAL CON SERTRALINA Y PAXIL SI NO TENEMOS FLUVOXAMINA.
3. TRASTORNO DE PÁNICO
IRSS SELECTIVOS, LOS MÁS SELECTIVOS: PAROXETINA, SERTRALINE Y ESCITALOPRAM SI SOLO TENEMOS CITALOPRAM Y NO
ESCITALOPRAM, CUIDADO CON EL PACIENTE QUE YA TIENE DAÑO HEPÁTICO.
4. FOBIA SOCIAL
IRSS MÁS SELCTIVOS, PAROXETINA, SERTRALINE Y ESCITALOPRAM
5. DEPRESIÓN CON AGRESIVIDAD
FLUOXETINA
6. DEPRESIÓN MAS TRASTORNOS DEL SUEÑO
NO COME, NO DUERME, SE ENCUENTRA NERVIOSO:
DUALES
TRICÍCLICOS
AMITRIPTILINA IMIPRAMINA
AMITRIPTILINA
USARLO EN DEPRESIÓN MAS ANSIEDAD TRATORNOS DE ANSIEDAD NO MUY INTENSOS PACIENTES CON PROBLEMAS PARA DORMIR
AMITRIPTILINA, DOSIS
25 MG INICIAL, A LAS DOS SEMANAS 50 MG Y NO PASAR MÁS DE 75 MG POR SEGURIDAD.
AMITRIPTILINA, CONTRAINDICACIONES
CARDIOPATÍAS TIPO ARRITMIAS HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA O
INCLUSO ANTECEDENTE DE ELLA, YA OPERADA.
GLAUCOMA DE ÁNGULO ESTRECHO ESTREÑIMIENTO CRÓNICO O CON CIRUGÍA DE
HEMORROIDES.
CITALOPRAM
USARLO EN DEPRESIÓN SIN COMPROMISO DEL PATRÓN DEL SUEÑO.
EN TODOS LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD PUE PUEDAN HABER.
DOSIS: 20 MG DESPUÉS DEL DESAYUNO.
OTROS USOS DE LOS IRSS
TRASTORNOS DE SOMATIZACIÓN TRASTORNOS CONVERSIVOS / DISOCIATIVOS
BURN - OUT
SE MANIFIESTA POR:
1. OLVIDOS
2. PACIENTE SE RELAJA PERO LUEGO VUELVE A SENTIRSE MAL.
3. MALESTAR, MOLESTIA Y ENOJO ANTE COSAS POSITIVAS Y PRODUCTIVAS.
4. MULTISÍNTOMAS
5. ANHEDONIA
SALUD MENTAL
1. DEFINA SU TRABAJO Y SU VIDA (TRABAJO- ECONOMÍA- MEDIO PARA SU VIDA).
2. VALORE SUS ACTIVIDADES COMO PRIMARIAS Y SECUNDARIAS, MÉTASE EN ALGO QUE LE INTERESE.
3. DESE TIEMPO PARA USTED.