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“La enfermedad depresiva en la edad senil constituye un
importante problema de salud mental para el
médico de atención
primaria”
DEPRESIÓN EN EL ANCIANO
27/04/2010
Erick Daniel Gutiérrez Calderón
INTRODUCCIÓN
Los problemas de salud mental adquieren una importancia especial durante el envejecimiento. La depresión en el anciano es con frecuencia no detectada y por lo tanto, no tratada. La presencia de sintomatología depresiva, tiene un impacto negativo en la calidad de vida de quien la sufre.
Aunado a esto, la morbimortalidad asociada a trastornos médicos no psiquiátricos dificulta su identificación. Otro de los aspectos que contribuye a la no detección de este trastorno afectivo en pacientes de edad avanzada es el Viejismo, el cual es entendido como una serie de prejuicios negativos relacionados con la vejez y el envejecimiento, que presupone que el envejecer es sinónimo de: depresión, deterioro, desnutrición, aislamiento, inmovilidad. etc. Negando al anciano la oportunidad de un envejecimiento saludable
El envejecimiento conlleva pruebas muy duras. El determinismo físico es implacable y supone limitaciones psicofísicas vividas frecuentemente como fracasos a lo que hay que añadir la dificultad para soportar las pérdidas. Por lo tanto, el problema de la depresión en el anciano aumenta en la medida en que aumenta la longevidad en el marco de la sociedad occidental avanzada. A veces, no se reconocen adecuadamente los síntomas psicopatológicos en los ancianos al considerar que corresponden a manifestaciones normales del envejecimiento, con poca o ninguna esperanza en un posible tratamiento que podría ser eficaz.
El adulto mayor a diferencia del adulto joven presenta con más frecuencia síntomas de somatización e hipocondría; particularmente, es más vulnerable a episodios de depresión con características melancólicas, además de sentimientos de inutilidad, autoculpa (especialmente acerca del pecado y sexo), con paranoia e ideas suicidas.
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Clasificación y PREVALENCIA
La depresión, no es una entidad clínica única, es decir tiene diferentes formas de presentación. En este punto es importante referirnos a ella dentro de un marco conceptual que define depresión como una variante del humor caracterizado por un estado de abatimiento o tristeza, que bien puede ser, reactivo a eventos desafortunados y presentarse de manera transitoria y proporcional, sin ser un estado patológico. Asimismo puede presentarse como un síntoma aislado acompañando a otras patologías generalmente de naturaleza crónica.
La prevalencia de la depresión en el adulto mayor es de 26.9% a nivel mundial. En lo que respecta al factor sexo, numerosos trabajos han concluido que las mujeres son las más afectadas por los trastornos afectivos en general y en ancianos esta diferencia se incrementa. Sin embargo, otros estudios apuntan hacia un acercamiento en la prevalencia de trastornos afectivos en relación al sexo, donde se van igualando en función a la edad. La edad es, por otro lado, un factor que confiere gran variabilidad, hasta tal punto que ha generado por sí misma una especialidad psicológica, la psicopatología evolutiva, evidenciando como las manifestaciones psicopatológicas cambian en función de la edad.
La depresión mayor y menor tienen una frecuencia de 1% a 4% y de 4% a 13%, respectivamente que, en conjunto, es un poco menor que la frecuencia de depresión en la edad media de la vida. Sin embargo, se dobla en las edades comprendidas entre 70 y 85 años.
La tasa de recaída de la depresión mayor en el anciano, a los dos o tres años del primer episodio, es de 50% a 90%. En la actualidad se observa un incremento en la enfermedad bipolar en los ancianos y la
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distimia tiene una frecuencia de 2%. Sumados los estados depresivos en los ancianos tienen una frecuencia cercana a 20%.
ETIOLOGÍA
Un factor único no es el responsable de la aparición de los síntomas depresivos en la vejez. La fenomenología de los eventos depresivos en el paciente geriátrico requiere ser estudiada desde un punto de vista biopsicosocial. Durante la vejez se presentan diferentes eventos de tipo social, biológico y psicológico; que son protagonistas de dicho proceso y contribuyen en mayor o menor grado para que en un momento determinado el paciente presente sintomatología depresiva.
Es en esta época de la vida, cuando se presenta mayor número de pérdidas (amistades, cónyuge, trabajo, rol en la familia y en la sociedad), las cuales, antes de su aparición constituían para el paciente fuente de gratificación.
Por tal razón, fenómenos como la jubilación, que se considera en la actualidad como sinónimo de minusvalía, y la consecuente pérdida de roles en el trabajo y en la familia determinan que en los pacientes se activen mecanismos de adaptación, los cuales cuando no son eficientes, favorecerán una pobre autoimagen y sentimientos de inferioridad, El mayor o menor grado de adaptación ante estas pérdidas sed en función de los recursos con que cuente el anciano, tanto de tipo personal, psicológico y económico, como social y familiar.
La pérdida del estatus económico, se da como consecuencia de la jubilación y la falta de oportunidades para continuar en un ambiente de productividad. La pensión, representa un 30 a 50%
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de su ingreso previo, favorecerá que sus necesidades básicas no puedan ser cubiertas en forma satisfactoria, situación que es generadora de frustración y síntomas depresivos.
Es muy común que ante estos fenómenos, la respuesta del paciente sea hada el aislamiento, estableciéndose una pobre interacción tanto con su familia, como con sus amistades y demás miembros de la sociedad.
El medio ambiente del enfermo, así como los procesos patológicos que lo acompañan juegan un papel determinante para la presentación o exacerbación de la depresión en el anciano. La pérdida del cónyuge, o del rol social así como la jubilación o la presentación de enfermedades crónico degenerativas; la enfermedad vascular cerebral, amputaciones, cáncer, E.P.O.C., cardiopatías; el rechazo por parte de la familia, mutilaciones y la pérdida de la belleza, o la disfunción eréctil en el hombre aunado a los problemas económicos de los viejos son factores no solo de riesgo, sino de conflictos que en su tiempo, impiden una buena evolución del tratamiento y por ende, de la curación de los enfermos.
Factores psicosociales
La ancianidad llega con mucha frecuencia acompañada de una serie de factores del entorno social del anciano que producen consecuencias psicológicas. Se habla de la “adversidad psicosocial”.
El anciano sufre de padecimientos físicos simplemente por su edad y ello implica incapacidad. La sociedad aísla al anciano que con frecuencia debe reubicarse y terminar solo o recluido en casas de ancianos, muchos de ellos deteriorados física y mentalmente.
Ello induce o empeora la depresión. Un factor importante es el económico; el anciano con frecuencia tiene recursos limitados. La edad avanzada puede afectar más a uno de los cónyuges y el otro tiene que atenderlo y cuidarlo.
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La carga que impone tiene consecuencias para la salud del cuidador en términos de enfermedad física o de muerte anticipada. La depresión aparece o empeora.
La muerte de uno de los compañeros matrimoniales conlleva depresión que en los ancianos puede ser similar a los más jóvenes en el primer año de la pena pero tiende a agravarse en el segundo año de la viudez. En ese periodo 14% de los ancianos sobrevivientes sufren depresión mayor contra 1% a 4% de la población general.
Depresión en el anciano y suicidio
El suicidio ocurre con el doble de frecuencia en los ancianos que en la población general y 80% de los ancianos mayores de 74 años que se suicidan sufren de un síndrome depresivo. Depresión mayor y abuso de sustancias ocupan los primeros lugares.
Aunque la ideación suicida disminuye con la edad cuando está presente es un factor de riesgo. Depresión mayor e ideas de suicidio van de la mano.
CLASIFICACIÓN DE LA DEPRESIÓN EN LOS ANCIANOS.DSM-IV
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CUADRO CLÍNICO
La depresión en el anciano puede manifestarse en todas las variantes, en que ésta se presenta en adultos más jóvenes, pero además, puede verse matizada por características particulares propias de este grupo de edad. Como lo son la tendencia a la somatización y la presentación de alteraciones en la cognición,
Otro elemento a considerar es la presencia de patologías crónicas, y con frecuencia incapacitantes, que pueden
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confundirse con trastornos depresivos o coexistir con ellos. Dada la elevada frecuencia de sintomatología depresiva en los adultos mayores, es recomendable practicar de manera rutinaria, en toda evaluación médica integral una exploración a nivel de tamizaje del estado afectivo.
En aquellos en quienes se sospeche la presencia de un trastorno depresivo, se interrogará propositivamente sobre los síntomas integrantes del síndrome depresivo:
Humor depresivo Desinterés Baja autoestima Pesimismo Sentimientos de culpa Anhedonia Deseos de muerte y/o ideación suicida Disminución de la energía o anergia Astenia o fatiga Retardo o agitación psicomotora Disminución o incremento del apetito Disminución o incremento de peso Alteraciones del sueño (insomnio o hipersomnia) Dificultad para concentrarse "Nerviosismo" o ansiedad
La evaluación del estado mental, es también obligada, para todos los pacientes geriátricos y en el caso de sospecha de depresión, debe prestarse especial atención al examen mental del paciente y tener en mente la posibilidad de una demencia incipiente, pues es sabido que en las etapas tempranas de la demencia puede presentarse sintomatología depresiva, como: descuido del aliño personal, alteraciones del sueño y el apetito, así como problemas de la atención y la memoria;
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manifestaciones todas ellas comunes a la depresión. También es importante considerar la posibilidad de que coexistan la demencia y un estado depresivo".
Otro grupo de síntomas que con relativa frecuencia acompañan a la depresión son los síntomas psicóticos, que pueden estar presentes con depresiones severas. Los delirios de ruina o pobreza, de culpa y nihilistas (v.gr. que sus órganos internos están sufriendo un proceso de putrefacción), son el tipo de delirios que acompañan a la depresión psicótica del anciano.
La evaluación debe incluir la investigación de toma de medicamentos, que pudieran tener como efectos secundarios síntomas depresivos y que en los ancianos la polifarmacia es frecuente.
De éstos deben buscarse:
1) Antecedentes heredofamiliares· Historia familiar de depresión y/u otros trastornos psiquiátricos
2) Antecedentes personales no patológicos· Personalidad premórbida· Nivel de funcionalidad social y laboral· Situación socioeconómica previa y actual
3) Antecedentes personales patológicos- Historia personal de depresión y/u otros trastornos psiquiátricos- Abuso de substancias· Respuesta a tratamientos psiquiátricos previos
Padecimiento Actual1) Inicio de la sintomatología· Temprano o tardío· Evolución- Respuesta a tratamiento actual (si lo tiene)2) Otros trastornos coexistentes médicos y/o psiquiátricos3) Tratamientos actuales: médicos y/o psiquiátricos
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Finalmente, la valoración funcional del anciano, además de los aspectos afectivos, debe incluir el de estado de salud, ya que es muy frecuente que problemas de tipo crónico-degenerativos contribuyan a los síntomas de depresión y que en varias ocasiones son susceptibles de tratamiento, como consecuencia del manejo del trastorno primario, hay también mejoría de la depresión
TRATAMIENTO
Tratamiento integral biopsicosocial,
Intervenciones:. Biológicas o Somáticas. Psicosociales
Farmacológico
Psicoterapia individual y/o de grupoInformación a la familiaSoporte social y familiar
TRATAMIENTO INTEGRAL DEL PACIENTE DEPRIMIDO
Lo cual implica intervenciones también integrales, multidimensionales e idealmente interdisciplinarias.
La intervención a nivel biológico, para revenir la sintomatología depresiva primaria, se implementa mediante tratamientos somáticos antidepresivos los cuales pueden ser de dos modalidades: farmacológico y no farmacológico representados respectivamente, por los antidepresivos (ATD) y en el segundo grupo el tratamiento electroconvulsivo (TEC)
Para el tratamiento farmacológico, en el caso de los ancianos debe tenerse en consideración, como parte de las modificaciones sufridas durante la vejez, los cambios en la farmacocinética y farmacodinamia, que determinarán incremento en las vidas medias de muchos fármacos entre ellos los antidepresivos, así como interacciones que potencialicen o antagonicen sus efectos.
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La polifarmacia, frecuente en los ancianos, puede favorecer la potencialización de algunos fármacos, al verse desplazados por los antidepresivos que compiten por los mismos acarreadores, tal es el caso de los antihipertensivos, los hipoglucemiantes orales y los anticoagulantes orales de los cuales de darse simultáneamente con ATD, deberá ajustarse su dosis.
Actualmente la terapia farmacológica para la depresión se utiliza antidepresivos tricíclicos (ATDT), los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS), los inhibidores de la monoamina oxidasa (IMAO) y el litio (Li)'·".
Los antidepresivos tricíclicos (A TDT), provocan en los ancianos frecuentes efectos secundarios por su actividad anticolinérgica. Sedación, trastornos de la memoria, hipotensión ortostática, sequedad de boca. constipación, retención aguda de orina bloqueos auriculoventriculares y disminuye el umbral epileptógeno en personas con daño estructural previo del SNC.
Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS), tiene un amplio margen de seguridad y tolerancia, sin los efectos anticolinérgicos: En este grupo se encuentran la Paroxetina, Fluoxetina, Sertralina y el Citalopam
El tratamiento electroconvulsivo (TEC) sigue siendo hoy en día una buena opción terapéutica. Particularmente en la depresión del anciano resistente a tratamiento farmacológico. Es un tratamiento eficaz y seguro, siempre y cuando sea aplicado por
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un experto y en las condiciones requeridas para esta modalidad de tratamiento cuyo efecto es también más rápido que el observado con fármacos, por lo cual también se recomienda en casos de riesgo suicida elevado. El TEC continúa siendo el tratamiento más efectivo para la depresión mayor
En todos los casos, además del tratamiento somático o biológico, se aplicarán medidas psicosociales en dirigidas a reforzar el logro de la resolución de la sintomatología depresiva:
Terapia cognitivo conductual. Psicoterapia interpersonal y/o de apoyo.
SUICIDIO
La complicación más grave de la depresión lo es el suicidio, al cual el anciano es particularmente vulnerable, por lo que la prevención de suicidio debe ser la meta de tratamiento prioritaria para el médico tratante. Un 25% de todos los suicidios son cometidos por sujetos mayores de 65 años de los cuales más de la mitad han estado deprimidos.
Los hombres mayores de 65 años que sufren de sintomatología depresiva con viudez reciente, problemas de salud que viven solos y cursan con abuso de alcohol, son pacientes con un elevado riesgo suicida, al cual deberá presentarse especial atención.
PRONÓSTICO
Regla de los tercios: sólo una tercera parte de estos pacientes presentaban remisión total, un segundo tercio mostraba mejoría parcial y/o recaídas continuas, y el tercio restante permanecía sin cambios.
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BIBLIOGRAFÍA
Martínez AF. Tópicos de gerontología. Serie de Monografías Científicas de la FES Zaragoza
Sainz MA. Evaluar la validez de la escala de depresión geriátrica e inventario de depresión de Beck. Tesis. México: Universidad Nacional Autónoma de México
De la Fuente R. Psicología médica. México: Fondo de cultura Económica
Sosa AL. Prevalencia de síntomas depresivos y alteraciones cognoscitivas en los ancianos de una comunidad del D,F. Tesis. México: Universidad Nacional Autónoma de México, 1997
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