dengue en bolivia
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Dengue en BoliviaTRANSCRIPT
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Dengue
José Alfredo Calderón Arancibia
Sucre, Febrero 2012
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• Enfermedad viral endémico-epidémica.
• Amplio espectro clínico que incluye varias formas de manifestaciones clínicas severas y no severas
• Periodo de incubación seguido de comienzo abrupto con las siguientes 3 fases:
• Fase febril.
• Fase Critica.
• Fase de Recuperación.
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Viremia
Etapas de la enfermedad Febril Crítica Recuperación
Choque
Hemorragias
Reabsorción
Sobrecarga
de líquidos
Deshidratación
Alteración de órganos
Días de enfermedad
Temperatura
Manifestaciones
clínicas potenciales
Laboratorio
clínico
Serología y
virología
Plaquetas
Hematocrito
Extravasación
de Plasma
Ac IgM
Dengue: Evolución de la enfermedad
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• Con la defervescencia los pacientes pueden mejorar o empeorar
• Aquellos que mejoran después de la defervescencia tienen dengue sin signos de alarma
• Aquellos que empeoran van a manifestar signos de alarma: dengue con signos de alarma
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DENGUE SEVERO
Clasificación revisada del Dengue
Signos de alarma*
• Dolor espontáneo o
provocado de abdomen
• Vómitos persistentes
• Acumulacion clínica de
fluidos
• Sangrado de mucosas
• Letargia; irritabilidad
• Hepatomegalia >2cm
• Laboratorio: Aumento del
Hto. junto con rápida caída
de las plaquetas
1. Escape severo de plasma
que
lleva a:
• Choque.
• Acumulación de fluidos y
distrés
respiratorio
2. Sangrado severo
Según evaluación del clínico
3. Daño severo de órgano/s
Hígado: AST o ALT>=1000
SNC: Alteración del sensorio
Corazón y otros órganos
Dengue Probable
Viven / viajó a áreas endémicas de dengue. Fiebre y 2 de los siguientes criterios:- Nausea, vómitos- Rash- Mialgias y artralgias- Test del torniquete + Leucopenia- Cualquier signo dealarma
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MEJORÍA
CLÍNICA
DENGUE
SEVERO
MANIFESTACIONES
HEMORRAGICAS
LEVES
Petequias, Epistaxis, Gingivorragia, Vómitos con algunas estrías de sangre, Sangrado por venipunturas, Hematuria, Prueba del
torniquete positiva, Sangrado vaginal.
FASE INICIAL(≈ 3 DÍAS, MUY SINTOMÁTICA)
Fiebre, Cefalea, Dolor retroocular, Artromialgias, Exantema (30-
50%), Discreto dolor abdominal, Diarrea, Fotofobia, Nauseas, Anorexia
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• Son el resultado de un aumento significativo de la permeabilidad capilar.
• Marcan el inicio de la fase critica.
Signos de alarma• Dolor abdominal espontáneo o a la palpación.• Vómitos persistentes.• Acumulación de fluidos, clínicamente demostrable.• Sangrado de mucosas.• Letargia; irrritabilidad.• Hepatomegalia >2cm.• Laboratorio: Aumento del Hto junto con una caída.
rápida del recuento de plaquetas.
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• Puede evolucionar a dengue severo con:
• Escape severo de plasma que lleva al shock (shock por dengue) distress respiratorio.
• Sangrado severo.
• Daño severo de órganos .
• El periodo de escape de plasma, clínicamente severo, usualmente dura de 24 a 48 horas.
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FASE DE RECUPERACIÓN
Disminución y desaparición de los derrames
Cesan los sangrados.
Aumento de la diuresis
Exantema tardío (6to - 10mo día) asociado a prurito
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FASE DE CONVALECENCIA(puede prolongarse varios meses)
Cefalea,
Cansancio fácil,
Artromialgias
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• Encefalopatía
• Daño hepático
• Cardiomiopatía
• Hemorragia gastrointestinal severa
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• Dependiendo de las manifestaciones:
• Manejo ambulatorio– Grupo A.
• Hospitalización – Grupo B.
• Tratamiento de emergencia – Grupo C.
• Notificación de la enfermedad
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• Puede tolerar volúmenes adecuados de líquidos por vía oral
• Micciona por lo menos una vez cada 6 horas
• No tiene ningún signo de alarma, especialmente cuando cede la fiebre
• El hematocrito es estable
• No hay otras condiciones coexistentes
Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente para determinar progresión de la enfermedad y la aparición de signos de alarma hasta que estén fuera del periodo crítico.
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Los pacientes con cualquiera de los siguientes:
• Signos de alarma
• Condiciones co-existentes como embarazo, lactancia o senilidad, obesidad, diabetes, insuficiencia renal, enfermedades hemolíticas crónicas, etc.
• Circunstancias sociales como paciente que vive solo, vive lejos de servicios médicos, o sin medios de transporte confiable.
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Dengue severo
1. Escape severo de fluidos con shock y/o acumulación de fluidos con distrés respiratorio.
2. Sangrado severo
3. Daño severo de órganos • Daño hepático con TGO/AST ≥ 1000 o TGP/ALT ≥
1000
• Alteración de la conciencia con GCS < 15.
• Daño miocárdico con disminución de fracción de eyección de ventrículo izquierdo
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• Deben ser evaluados clínicamente a diario y con un hemograma hasta 48 horas después de la caída de la fiebre.
• Monitorear:• Evolución de la enfermedad
• Defervescencia• Aumento del hematocrito con caída rápida y
concomitante de las plaquetas• Aparición de signos de alarma
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Dengue con signos de alarma:
• Obtener el valor del hematocrito antes de hidratar al paciente, sin retardar el inicio de la administración de líquidos intravenosos
• Administrar solo soluciones isotónicas como Sol. Fisiol. 0.9%, Ringer-lactato. • Iniciar con 10 ml/kg/hr por 1-2 hrs.
• Luego 3-5 ml/kg/hra por 2-4 hrs y luego continuar la reducción de acuerdo a la respuesta y estado clínico del paciente
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Dengue con signos de alarma:
• Si el hematocrito sigue igual o solo aumenta
mínimamente, continuar con la misma velocidad de
infusión.
• Si hay empeoramiento de los signos vitales e
incremento rápido del hematocrito, aumentar la
velocidad de infusión a 10 - 20 ml/kg/hra por 1-2 hrs.
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• Habitualmente los fluidos I.V. son necesarios por solamente 24 – 48 hr.
• Reducir los fluidos e I.V. gradualmente cuando la severidad del escape de fluidos disminuya, al final de la fase crítica indicado por:• La diuresis y/o tolerancia oral adecuada.
• El hematocrito disminuye por debajo de la línea de base en un paciente estable.
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Monitoreo por el médico tratante:
• Los pacientes con signos de alarma deben ser monitoreados hasta que termine el periodo de riesgo.
• Debe mantenerse un detallado balance de líquidos.
• Signos vitales y perfusión periférica (cada 1- 4 hrhasta que el paciente esté fuera de la fase crítica)• Diuresis (cada 4-6 h)
• Hematocrito (antes y después del reemplazo de líquidos, luego cada 6-12 hr)
• Glicemia
• Funciones de otros órganos segun evolución clínica
• Vigilar Hipotensión
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• Iniciar tratamiento con CRISTALOIDES a 20 ml/kg, administrado en 15 a 30 minutos.
• Los pacientes con dengue severo deben ser internados preferiblemente en una Unidad de Cuidados Intensivos.
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Si la condición del paciente mejora:
• Administrar infusión de cristaloides a 10 ml/kg/hra por 1 hra
• Si hay mejoría clínica y de hematocrito evolutivo, reducir gradualmente la infusión de cristaloides
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Si los signos vitales siguen aún inestables:Persiste el choque, repetir el bolo de cristaloide a 20ml/Kg en 30 a 60min.
• Si el hematocrito aumenta comparado con el control inicial o permanece muy elevado administrar solución de coloides a 10-20 ml/kg/hra en 30 a 60min.
• Si el hematocrito disminuye sin mejoría clínica, indica sangrado y deben emplearse hemocomponentes.
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Hemocomponentes
• Considerar el riesgo de exacerbar sobrecarga de fluidos.• Corregir primero factores de la coagulación.
• PFC 10ml/Kg/h luego a 20ml/Kg/24 hrs.• Si persiste el sangrado luego de plasmaferesis.
• Concentrado de plaquetas 1U/10Kg.• Sangrado severo con descenso del hematocrito.
• Paquete globular a dosis según el caso lo requiera.
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• Ausencia de fiebre por 24 – 48 hrs.
• Mejoría clínica manifiesta (bienestar general, apetito, hemodinamia estable, buena diuresis, sin distress respiratorio)
• Normalización o mejoría de los examenes de laboratorio:
• Tendencia al aumento de plaquetas
• Usualmente precedido por el aumento de leucocitos
• Hematocrito estable
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