dengue cdc

DengueDengueManifestaciones clínicas y Manifestaciones clínicas y

epidemiologíaepidemiología

I. Virus, vector y transmisiónI. Virus, vector y transmisión

Virus del dengueVirus del dengue

Causa dengue y dengue hemorrágicoCausa dengue y dengue hemorrágico Es un arbovirusEs un arbovirus Transmitido por mosquitosTransmitido por mosquitos Compuesto de ARN (ácido ribonucleico) Compuesto de ARN (ácido ribonucleico)

de una sola hebrade una sola hebra Tiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4)Tiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4)

Serotipos del virus del dengueSerotipos del virus del dengue

Cada serotipo proporciona una inmunidad Cada serotipo proporciona una inmunidad específica para toda la vida, así como inmunidad específica para toda la vida, así como inmunidad cruzada a corto plazo.cruzada a corto plazo.

Todos los serotipos pueden causar enfermedad Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal.grave y mortal.

Hay variación genética dentro de los serotipos.Hay variación genética dentro de los serotipos. Algunas variantes genéticas dentro de cada Algunas variantes genéticas dentro de cada

serotipo parecen ser más virulentas o tener serotipo parecen ser más virulentas o tener mayor potencial epidémico.mayor potencial epidémico.

Transmisión del virus del dengueTransmisión del virus del denguepor por Aedes aegyptiAedes aegypti

Viremia Viremia

Período de incubación extrínseca

Días0 5 8 12 16 20 24 28

Humano 1 Humano 2

El mosquito se alimenta /adquiere el virus

El mosquito se realimenta /transmite el virus

Período deincubaciónintrínseca

Enfermedad Enfermedad

Replicación y transmisiónReplicación y transmisióndel virus del dengue (Parte 1)del virus del dengue (Parte 1)

1. El virus se transmite a un ser humano por medio de la saliva del mosquito

2. El virus se replica en los órganos diana

3. El virus infecta los leucocitos y los tejidos linfáticos

4. El virus se libera y circula en la sangre

1

2

34

Replicación y transmisiónReplicación y transmisióndel virus del dengue (Parte 2)del virus del dengue (Parte 2)

5. Un segundo mosquito ingiere el virus junto con la sangre6. El virus se replica en la zona embrionaria del tubo digestivo del mosquito y en otros órganos, e infecta las glándulas salivares

7. El virus se replica en las glándulas salivares

6

7

5

MosquitoMosquito Aedes aegypti Aedes aegypti

Aedes aegyptiAedes aegypti

El dengue es transmitido por un mosquito El dengue es transmitido por un mosquito hembra infectadohembra infectado

Se alimenta principalmente durante el díaSe alimenta principalmente durante el día Vive cerca de las viviendas humanasVive cerca de las viviendas humanas Pone los huevos y produce larvas Pone los huevos y produce larvas

preferentemente en recipientes artificialespreferentemente en recipientes artificiales

II. Vigilancia y control de la II. Vigilancia y control de la enfermedadenfermedad

Vigilancia anticipatoria (proactiva):Vigilancia anticipatoria (proactiva):Metas y objetivosMetas y objetivos

Proporcionar información precoz y precisaProporcionar información precoz y precisa• tiempotiempo• ubicaciónubicación• serotipo del virusserotipo del virus• gravedad de la enfermedadgravedad de la enfermedad

Predecir la transmisión del dengue y guiar Predecir la transmisión del dengue y guiar la implantación de medidas de controlla implantación de medidas de control

Vincular la vigilancia clínica y entomológicaVincular la vigilancia clínica y entomológica

Vigilancia proactiva en Puerto RicoVigilancia proactiva en Puerto Rico

Se obtienen muestras de sangre de médicos privados, Se obtienen muestras de sangre de médicos privados, centros de salud, y hospitales públicos y privadoscentros de salud, y hospitales públicos y privados

Las muestras son transportadas por personal del Las muestras son transportadas por personal del Departamento de Salud y laboratorios privadosDepartamento de Salud y laboratorios privados

Las muestras son analizadas en la Sección del Dengue del Las muestras son analizadas en la Sección del Dengue del CDCCDC

Los resultados son provistos a la fuente que presentó la Los resultados son provistos a la fuente que presentó la muestra y al personal de control del vector del Departamento muestra y al personal de control del vector del Departamento de Saludde Salud

Los análisis se diseminan por medio del Resumen de Los análisis se diseminan por medio del Resumen de Vigilancia del DengueVigilancia del Dengue

Organización y funciones:Organización y funciones:

Métodos de control del vector:Métodos de control del vector:Control químicoControl químico

Se pueden usar larvicidas para matar las Se pueden usar larvicidas para matar las etapas acuáticas inmadurasetapas acuáticas inmaduras

La fumigación de volumen ultrabajo no es La fumigación de volumen ultrabajo no es eficaz contra los mosquitos adultoseficaz contra los mosquitos adultos

Los mosquitos pueden desarrollar Los mosquitos pueden desarrollar resistencia a rocíos comerciales en aerosolresistencia a rocíos comerciales en aerosol

Métodos de control del vector:Métodos de control del vector:Control biológico y ambientalControl biológico y ambiental

Control biológicoControl biológico• Es en gran medida experimentalEs en gran medida experimental

• Opción: colocar peces en recipientes para Opción: colocar peces en recipientes para que se coman las larvasque se coman las larvas

Control ambientalControl ambiental• Eliminación de los hábitats larvariosEliminación de los hábitats larvarios

• El método que más probablemente sea El método que más probablemente sea eficaz a largo plazoeficaz a largo plazo

Propósito del controlPropósito del control

Reducir la densidad del vector a un nivel por Reducir la densidad del vector a un nivel por debajo del cual no ocurra transmisión debajo del cual no ocurra transmisión epidémica del virusepidémica del virus

Se basa en la suposición de que la eliminación Se basa en la suposición de que la eliminación o reducción de los hábitats larvarios en el o reducción de los hábitats larvarios en el medioambiente doméstico controlará al vectormedioambiente doméstico controlará al vector

No se conoce la densidad mínima del vector No se conoce la densidad mínima del vector para prevenir transmisiones epidémicaspara prevenir transmisiones epidémicas

Programas para minimizarProgramas para minimizarel impacto de las epidemiasel impacto de las epidemias

Educación de la comunidad médicaEducación de la comunidad médica Implantación de un plan de Implantación de un plan de

contingencia en caso de emergenciacontingencia en caso de emergencia Educación de la población generalEducación de la población general

III. Manifestaciones clínicas del III. Manifestaciones clínicas del dengue y del dengue hemorrágicodengue y del dengue hemorrágico

Síndromes clínicos del dengueSíndromes clínicos del dengue

Fiebre indiferenciadaFiebre indiferenciada Fiebre de dengue Fiebre de dengue Dengue hemorrágico (DH)Dengue hemorrágico (DH) Síndrome de choque del dengueSíndrome de choque del dengue

Fiebre indiferenciadaFiebre indiferenciada

Es tal vez la manifestación más común del Es tal vez la manifestación más común del denguedengue

Un estudio encontró que el 87% de los Un estudio encontró que el 87% de los estudiantes infectados fueron asintomáticos o estudiantes infectados fueron asintomáticos o sólo ligeramente sintomáticossólo ligeramente sintomáticos

Otros estudios que incluyeron todos los grupos Otros estudios que incluyeron todos los grupos de edad también demuestran una transmisión de edad también demuestran una transmisión silenciosasilenciosa

DS Burke, et al. A prospective study of dengue infections in Bangkok. Am J Trop Med Hyg 1988; 38:172-80.

Características clínicas de laCaracterísticas clínicas de lafiebre de denguefiebre de dengue

FiebreFiebre Dolor de cabezaDolor de cabeza Dolores en músculos y articulacionesDolores en músculos y articulaciones Náuseas ó vómitosNáuseas ó vómitos Erupciones cutáneasErupciones cutáneas Manifestaciones hemorrágicasManifestaciones hemorrágicas

Señales y síntomas deSeñales y síntomas deencefalitis/encefalopatíaencefalitis/encefalopatía

asociados con una infección de dengueasociados con una infección de dengue

Nivel de conciencia reducido: Nivel de conciencia reducido: letargo, confusión, coma letargo, confusión, coma

ConvulsionesConvulsiones Rigidez en la nucaRigidez en la nuca ParálisisParálisis

Manifestaciones hemorrágicas del dengueManifestaciones hemorrágicas del dengue

Hemorragias cutáneas: Hemorragias cutáneas: petequias, púrpura, equimosispetequias, púrpura, equimosis

Sangrado gingivalSangrado gingival Sangrado nasalSangrado nasal Sangrado gastrointestinal: Sangrado gastrointestinal:

hematemesis, melena, hematoquecia hematemesis, melena, hematoquecia HematuriaHematuria Aumento del flujo menstrualAumento del flujo menstrual

Definición de caso clínico Definición de caso clínico para el dengue hemorrágicopara el dengue hemorrágico

Fiebre o historia reciente de fiebre agudaFiebre o historia reciente de fiebre aguda Manifestaciones hemorrágicasManifestaciones hemorrágicas Bajo recuento de plaquetas (100.000/mmBajo recuento de plaquetas (100.000/mm33 o menos) o menos) Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad

capilar:capilar:

• hematócrito elevado (20% o más sobre lo usual)hematócrito elevado (20% o más sobre lo usual)

• baja albúminabaja albúmina

• derrames pleurales u otras efusionesderrames pleurales u otras efusiones

4 criterios necesarios:4 criterios necesarios:

Definición de caso clínico para el Definición de caso clínico para el síndrome de choque del denguesíndrome de choque del dengue

4 criterios para dengue hemorrágico4 criterios para dengue hemorrágico Evidencia de insuficiencia circulatoria manifestada Evidencia de insuficiencia circulatoria manifestada

indirectamente por todos los síntomas siguientes:indirectamente por todos los síntomas siguientes:• Aceleración y debilitamiento del pulsoAceleración y debilitamiento del pulso

• Estrechamiento de la tensión diferencial (Estrechamiento de la tensión diferencial ( 20 mm Hg) 20 mm Hg) oo hipotensión para la edadhipotensión para la edad

• Piel fría y húmeda, y estado mental alteradoPiel fría y húmeda, y estado mental alterado El choque franco es evidencia directa de El choque franco es evidencia directa de

insuficiencia circulatoriainsuficiencia circulatoria

Cuatro grados del dengue hemorrágicoCuatro grados del dengue hemorrágico Grado 1Grado 1

• Fiebre y síntomas constitucionales no específicosFiebre y síntomas constitucionales no específicos• La prueba del torniquete positiva es la única manifestación La prueba del torniquete positiva es la única manifestación

hemorrágicahemorrágica Grado 2Grado 2

• Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontáneoManifestaciones del grado 1 + sangrado espontáneo Grado 3Grado 3

• Señales de insuficiencia circulatoria (aceleración/ debilitamiento Señales de insuficiencia circulatoria (aceleración/ debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensión diferencial, hipotensión, del pulso, estrechamiento de la tensión diferencial, hipotensión, piel fría/ húmeda)piel fría/ húmeda)

Grado 4Grado 4• Choque profundo (pulso y presión arterial no detectables)Choque profundo (pulso y presión arterial no detectables)

Señales de peligro en elSeñales de peligro en eldengue hemorrágicodengue hemorrágico

Dolor abdominal - intenso y mantenidoDolor abdominal - intenso y mantenido Vómitos persistentesVómitos persistentes Cambio abrupto de fiebre a hipotermia, Cambio abrupto de fiebre a hipotermia,

con sudoración y postracióncon sudoración y postración Agitación o somnolenciaAgitación o somnolencia

Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995.

Señales de alerta para el Señales de alerta para el choque del denguechoque del dengue

Cuándo los pacientesdesarrollan SCD:• 3 a 6 días después de la aparición de los síntomas

Cuándo los pacientesdesarrollan SCD:• 3 a 6 días después de la aparición de los síntomas

Señales iniciales de alerta:• Desaparición de la fiebre• Disminución del número de plaquetas• Aumento de hematócrito

Señales iniciales de alerta:• Desaparición de la fiebre• Disminución del número de plaquetas• Aumento de hematócrito

Cuatro criterios para el DH:• Fiebre• Manifestaciones hemorrágicas• Excesiva permeabilidad capilar• 100.000/mm3 plaquetas

Cuatro criterios para el DH:• Fiebre• Manifestaciones hemorrágicas• Excesiva permeabilidad capilar• 100.000/mm3 plaquetas

Señales de alarma:• Dolor abdominal intenso y mantenido• Vómitos persistentes• Cambio abrupto de fiebre a hipotermia• Cambio en el nivel de conciencia (agitación o somnolencia)

Señales de alarma:• Dolor abdominal intenso y mantenido• Vómitos persistentes• Cambio abrupto de fiebre a hipotermia• Cambio en el nivel de conciencia (agitación o somnolencia)

Signos y síntomas Signos y síntomas en 57 casos hospitalizados de DH, en 57 casos hospitalizados de DH,

Puerto Rico, 1990 - 1991Puerto Rico, 1990 - 1991

* Estimación mínima, la búsqueda no fue uniforme para todos los pacientes** Sólo 2 (3,5%) de los casos presentaron manifestaciones hemorrágicas graves

SIGNOS Y SINTOMAS FRECUENCIA* PORCENTAJE

Fiebre 57 100 %Erupción cutánea 27 47,4%Hepatomegalia 6 10,5%Efusiones 3 5,3%Choque franco 3 5,3%Coma 2 3,5%Cualquier hemorragia** 57 100 %

Signos y síntomas hemorrágicos Signos y síntomas hemorrágicos en 57 casos hospitalizados de DH, en 57 casos hospitalizados de DH,



Hematuria microscópica 28 51,9%Petequias 26 45,6%Epistaxis 13 22,8%Hemorragia gingival 8 14,0%Sangre en las heces 8 14,0%Prueba de torniquete positiva 5 31,3%

* Estimación mínima, la búsqueda no fue uniforme para todos los pacientes** Los porcentajes se calcularon usando como denominador el número de pacientes entre los cuales se buscó cada síntoma

Signos y síntomas hemorrágicos Signos y síntomas hemorrágicos en 57 casos hospitalizados de DH, en 57 casos hospitalizados de DH,


* Estimación mínima, la búsqueda no fue uniforme para todos los pacientes** Sólo 2 (3,5%) de los casos presentaron manifestaciones hemorrágicas graves


Sangre en el vómito 4 7,0%Sangrado en el área de venipunción 4 7,0%Hemoptisis 3 5,3%Hemorragia vaginal 2 3,5%Hematuria grande 2 3,5%Otras hemorragias** 2 3,5%

Análisis de laboratorio clínico en 57 Análisis de laboratorio clínico en 57 casos hospitalizados de DH, casos hospitalizados de DH,


* Resultado en los casos en que fue hecha la prueba

Prueba con resultado anormal Frecuencia* Resultado medio (rango)

Trombocitopenia Conteo de plaquetas 57/57 (100%) 45.980 (9 - 99.000)

Incremento de la permeabilidad capilar

Hemoconcentración 0,20 34/57 (59,6%) 0,26 (0 - 1,0) Baja proteína en suero 18/51 (35,3%) 6,3 (3,8 - 8,3) Baja albúmina en suero 35/52 (67,3%) 3,5 (2,3 - 4,9)

Perfil de la progresión de la enfermedadPerfil de la progresión de la enfermedadDías promedio desde la aparición de los síntomas yDías promedio desde la aparición de los síntomas y

valor promedio (± 2 DS) de pruebas clínicas escogidasvalor promedio (± 2 DS) de pruebas clínicas escogidas

Admisión promedio - día 4,5Alta promedio - día 11

Puerto Rico, 1990-1991 (N=57 pacientes)

5 6 7 8DIAS DESPUES DEL COMIENZO DE SÍNTOMAS

Hematócritomáximo (%) 45,2

57

34

Diastólica más baja (mm Hg)

88

42

65,6

Plaquetaspor mm3

99.000

45.980

9.000

Hematócritomínimo (%)

44

36,3

23

Presentaciones poco usualesPresentaciones poco usualesde la fiebre de dengue severade la fiebre de dengue severa

EncefalopatíaEncefalopatía Daño hepáticoDaño hepático CardiomiopatíaCardiomiopatía Hemorragia gastrointestinal severaHemorragia gastrointestinal severa

IV. EpidemiologíaIV. Epidemiología

Distribución mundial del dengue 2000Distribución mundial del dengue 2000

Areas infestadas con Aedes aegyptiAreas con Aedes aegypti y epidemias recientes de dengue

Casos notificados de dengueCasos notificados de dengueen las Américas, 1980 - 1999en las Américas, 1980 - 1999

* Datos provisionales hasta 1999

0

100

200

300

400

500

600

700

800

Cas

os

no

tifi

cad

os

(mil

es)

80 82 84 86 88 90 92 94 96 98

Promedio anual de casos de dengue hemorrágicoPromedio anual de casos de dengue hemorrágicoTailandia, Indonesia y Vietnam, por décadaTailandia, Indonesia y Vietnam, por década

* Datos provisionales hasta 1998, inclusive

020406080

100120140160180200

Cas

os

no

tifi

cad

os

(mile

s)

1950s 1960s 1970s 1980s 1990s*

Casos notificados de dengue hemorrágico Casos notificados de dengue hemorrágico en las Américas, 1970 - 1999en las Américas, 1970 - 1999

* Datos provisionales hasta 1999, inclusive

0

10

20

30

40

50

60

Ca

so

s n

oti

fic

ad

os

(mile

s)

1970s 1980s 1990s*

19941995

1998

1997

19992000

Distribución de DEN-3 Distribución de DEN-3 en las Américas,1994 - 2000en las Américas,1994 - 2000

FUENTE: Organización Panamericana de la Salud, 2000

Dengue reciente en los EE.UU. (Texas)Dengue reciente en los EE.UU. (Texas) Ocurrieron epidemias de dengue en los EE.UU. en el siglo XIX y Ocurrieron epidemias de dengue en los EE.UU. en el siglo XIX y

en la primera mitad del siglo XXen la primera mitad del siglo XX Reciente transmisión autóctonaReciente transmisión autóctona

• 1980: 23, primeros casos adquiridos localmente 1980: 23, primeros casos adquiridos localmente desde 1945desde 1945

• 1986: 9 casos1986: 9 casos• 1995: 7 casos1995: 7 casos• 1997: 3 casos1997: 3 casos• 1998: 1 caso1998: 1 caso• 1999: 18 casos1999: 18 casos

La falta de amplia transmisión reciente probablemente se debe La falta de amplia transmisión reciente probablemente se debe a cambios en el estilo de vidaa cambios en el estilo de vida

Razones para la expansión Razones para la expansión del dengue en las Américasdel dengue en las Américas

Extensiva infestación, con una disminución del Extensiva infestación, con una disminución del control del vectorcontrol del vector

Sistemas de abastecimiento de agua poco Sistemas de abastecimiento de agua poco confiablesconfiables

Aumento de recipientes no biodegradables y Aumento de recipientes no biodegradables y métodos deficientes de desecho de los residuos métodos deficientes de desecho de los residuos sólidossólidos

Aumento de los viajes aéreosAumento de los viajes aéreos Aumento de la densidad de población en áreas Aumento de la densidad de población en áreas

urbanasurbanas

Problemas para el futuroProblemas para el futuro

2,5 mil millones de personas a riesgo en todo 2,5 mil millones de personas a riesgo en todo el mundoel mundo

En las Américas ha habido un aumento de 50 En las Américas ha habido un aumento de 50 veces en casos notificados de DH (1989-1993 veces en casos notificados de DH (1989-1993 en comparación con 1984-1988)*en comparación con 1984-1988)*

Abundancia de Abundancia de Aedes aegyptiAedes aegypti en las zonas a en las zonas a riesgoriesgo

* Organización de Estados Americanos, Salud humana en las Américas, 1996

V. Patogénesis de la enfermedadV. Patogénesis de la enfermedad

Factores de riesgo propuestos Factores de riesgo propuestos para el dengue hemorrágicopara el dengue hemorrágico

Cepa del virusCepa del virus Anticuerpo anti-dengue preexistenteAnticuerpo anti-dengue preexistente

• infección previainfección previa

• anticuerpos maternos en los menores de anticuerpos maternos en los menores de un añoun año

Genética del huéspedGenética del huésped EdadEdad

Factores de riesgo para el DH Factores de riesgo para el DH (continuación)(continuación)

Mayor riesgo en infecciones secundariasMayor riesgo en infecciones secundarias Mayor riesgo en localidades con dos o más Mayor riesgo en localidades con dos o más

serotipos en circulación simultánea a altos serotipos en circulación simultánea a altos niveles (transmisión hiperendémica)niveles (transmisión hiperendémica)

Incremento de la probabilidad del DHIncremento de la probabilidad del DHHiperendemicidad

Mayor circulaciónde virus

Mayor probabilidad de infecciones secundarias

Mayor probabilidad deincidencia de cepas virulentas

Mayor probabilidad de inmunoestimulación

Mayor probabilidad de DHGubler y Trent, 1994

Hipótesis sobre la patogénesisHipótesis sobre la patogénesisdel DH (Parte 1)del DH (Parte 1)

Las personas que han experimentado Las personas que han experimentado una infección de dengue desarrollan una infección de dengue desarrollan anticuerpos en el suero que pueden anticuerpos en el suero que pueden neutralizar el virus del dengue del neutralizar el virus del dengue del mismo serotipo mismo serotipo (homólogo)(homólogo)

Anticuerpo neutralizante al virus Dengue 1

1

1

Virus Dengue 11

Anticuerpo no neutralizante

1

1 Complejo formado por anticuerpo neutralizante y virus

Los anticuerpos homólogos Los anticuerpos homólogos forman complejos no infecciososforman complejos no infecciosos


En una infección subsiguiente, los En una infección subsiguiente, los anticuerpo preexistentes anticuerpo preexistentes (heterólogos)(heterólogos) forman complejos con forman complejos con el nuevo serotipo del virus infectante, el nuevo serotipo del virus infectante, pero no neutralizan el nuevo viruspero no neutralizan el nuevo virus

Los anticuerpos heterólogos Los anticuerpos heterólogos forman complejos infecciososforman complejos infecciosos


Virus Dengue 2

2 2

2

2

Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2

2

2


La La estimulación dependiente de los anticuerpos estimulación dependiente de los anticuerpos es el proceso en el que ciertas cepas del virus es el proceso en el que ciertas cepas del virus del dengue, formando complejos con del dengue, formando complejos con anticuerpos no neutralizantes, pueden ingresar anticuerpos no neutralizantes, pueden ingresar en una mayor proporción de células en una mayor proporción de células mononucleares, aumentando de este modo la mononucleares, aumentando de este modo la producción del virus.producción del virus.

Los complejos heterólogos ingresan en Los complejos heterólogos ingresan en más monocitos, donde el virus se replicamás monocitos, donde el virus se replica

2

2

22

22

2

22

2


Virus Dengue 22

Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2

2


Los monocitos infectados liberan Los monocitos infectados liberan mediadores vasoactivos, produciendo mediadores vasoactivos, produciendo un aumento en la permeabilidad un aumento en la permeabilidad vascular y manifestaciones vascular y manifestaciones hemorrágicas que caracterizan el DH y hemorrágicas que caracterizan el DH y el síndrome de choque del dengueel síndrome de choque del dengue

Factores de riesgo viralFactores de riesgo viralpara la patogénesis del DHpara la patogénesis del DH

Cepa del virus (genotipo)Cepa del virus (genotipo)• Potencial epidémico: nivel de viremia, Potencial epidémico: nivel de viremia,

capacidad de infeccióncapacidad de infección Serotipo del virusSerotipo del virus

• El riesgo de DH es máximo para DEN-2, El riesgo de DH es máximo para DEN-2, seguido de DEN-3, DEN-4 y DEN-1seguido de DEN-3, DEN-4 y DEN-1

VI. DiagnósticoVI. Diagnóstico

Recomendaciones generalesRecomendaciones generalespara la atención médicapara la atención médica

Consideraciones epidemiológicasConsideraciones epidemiológicas• Estación del añoEstación del año

• Historial de viajesHistorial de viajes DiagnósticoDiagnóstico TratamientoTratamiento SeguimientoSeguimiento

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

Mes/Año

Mue

stra

s to

tale

s re

cibi

das

por

mes

Tendencias estacionales en laTendencias estacionales en laincidencia del dengue: Puerto Ricoincidencia del dengue: Puerto Rico

Historial de viajesHistorial de viajes

Importante para la evaluación de pacientes Importante para la evaluación de pacientes sintomáticos en regiones no endémicas sintomáticos en regiones no endémicas

Determinar si el paciente ha viajado a una Determinar si el paciente ha viajado a una región de dengue endémicoregión de dengue endémico

Determinar cuándo tuvo lugar el viajeDeterminar cuándo tuvo lugar el viaje• Si el paciente desarrolló fiebre más de 2 Si el paciente desarrolló fiebre más de 2

semanas después del viaje, se puede eliminar semanas después del viaje, se puede eliminar el dengue del diagnóstico diferencialel dengue del diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial del dengueDiagnóstico diferencial del dengue InfluenzaInfluenza SarampiónSarampión RubéolaRubéola MalariaMalaria Fiebre tifoideaFiebre tifoidea LeptospirosisLeptospirosis MeningococcemiaMeningococcemia Infecciones por Infecciones por RickettsiaRickettsia Sepsis bacterianaSepsis bacteriana Otras fiebres hemorrágicas viralesOtras fiebres hemorrágicas virales

Evaluación clínica en la fiebre de dengueEvaluación clínica en la fiebre de dengue

Presión sanguínea Presión sanguínea Evidencia de sangrado en la piel o en otros sitiosEvidencia de sangrado en la piel o en otros sitios Estado de hidrataciónEstado de hidratación Evidencia de un incremento en la permeabilidad Evidencia de un incremento en la permeabilidad

vascular -- efusiones pleurales, ascitisvascular -- efusiones pleurales, ascitis Prueba de torniquetePrueba de torniquete

PetequiasPetequias

Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrilephase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30.

A

B

IEP = A/B x 100

Indice de efusión pleuralIndice de efusión pleural

Prueba de torniquetePrueba de torniquete

Inflar el manguito de presión sanguínea Inflar el manguito de presión sanguínea hasta un punto intermedio entre la hasta un punto intermedio entre la presión sistólica y diastólica durante 5 presión sistólica y diastólica durante 5 minutosminutos

Prueba positiva: 20 o más petequias Prueba positiva: 20 o más petequias por pulgadapor pulgada2 2 (6,25 cm(6,25 cm22))

Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control. OPS: Washington, D.C., 1995 (Pub. Científica No. 548): 12.

Prueba de torniquete positivaPrueba de torniquete positiva

Pruebas de laboratorio para denguePruebas de laboratorio para dengue

Pruebas de laboratorio clínicoPruebas de laboratorio clínico• Examen de sangre, leucocitos, plaquetas, hematócritoExamen de sangre, leucocitos, plaquetas, hematócrito

• AlbúminaAlbúmina

• Pruebas de la función hepáticaPruebas de la función hepática

• Orina--verifique si hay hematuria microscópicaOrina--verifique si hay hematuria microscópica Pruebas específicas para denguePruebas específicas para dengue

• Aislamiento del virusAislamiento del virus

• SerologíaSerología

Métodos de laboratorio para el Métodos de laboratorio para el diagnóstico del dengue, diagnóstico del dengue,

Sección del Dengue del CDCSección del Dengue del CDC

Aislamiento del virus para determinar Aislamiento del virus para determinar el serotipo del virus infectanteel serotipo del virus infectante

Prueba IgM ELISA para el diagnóstico Prueba IgM ELISA para el diagnóstico serológicoserológico

Aislamiento del virus:Aislamiento del virus:Cultivo de célulasCultivo de células

Aislamiento del virus:Aislamiento del virus:Inoculación del mosquitoInoculación del mosquito

Aislamiento del virus :Aislamiento del virus :Prueba de anticuerpos fluorescentesPrueba de anticuerpos fluorescentes

Prueba ELISA Prueba ELISA para el diagnóstico serológicopara el diagnóstico serológico

Placa ELISAPlaca ELISA

Recolección y procesamiento de muestras Recolección y procesamiento de muestras para el diagnóstico de laboratoriopara el diagnóstico de laboratorio

Tipo deespecímen

Momento derecolección

Tipo deanálisis

Sangre de la fase aguda

(0 a 5 días después de la aparición)

Cuando el paciente se presenta; recoger la

segunda muestra durante la

convalecencia

Aislamiento del virus

y/o serología

Sangre de la faseconvalesciente

( 6 días después de la aparición)

Entre los días 6 y 21posteriores a la

aparición

Serología

Procedimientos para diagnosticar Procedimientos para diagnosticar una muerte por dengueuna muerte por dengue

Informar al laboratorio que procesa las Informar al laboratorio que procesa las muestras que el caso fue mortalmuestras que el caso fue mortal

Obtener una muestra de sangre para tratar Obtener una muestra de sangre para tratar de aislar el virus y determinar anticuerposde aislar el virus y determinar anticuerpos

Obtener muestras del tejido para pruebas Obtener muestras del tejido para pruebas (separadas) de aislamiento del virus e (separadas) de aislamiento del virus e inmunohistoquímicainmunohistoquímica

Temperatura, positividad del virus e Temperatura, positividad del virus e IgM anti-dengue, por día de fiebreIgM anti-dengue, por día de fiebre

IgM anti-dengueTemperatura media máxima Virus

Adaptado de la Figura 1 en Vaughn et al., J Infect Dis, 1997; 176:322-30.

Día de defervesencia

0

20

40

60

80

100

Po

siti

vid

ad (

%)

par

a vi

rus

-4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6

39.5

39.0

38.5

38.0

37.5

37.0

Tem

per

atu

ra (

gra

do

s C

elsi

us)

IgM

co

ntr

a d

eng

ue

(un

idad

es E

IA)

300

150

0

75

225

VII. TratamientoVII. Tratamiento

Tres normas para pacientes ambulatoriosTres normas para pacientes ambulatorios Tratamiento en el hogarTratamiento en el hogar

• No hay manifestaciones hemorrágicasNo hay manifestaciones hemorrágicas

• No hay señales de presión arterial baja o deshidrataciónNo hay señales de presión arterial baja o deshidratación Observación y tratamiento de pacientes ambulatoriosObservación y tratamiento de pacientes ambulatorios

• Manifestaciones hemorrágicasManifestaciones hemorrágicas

• Presión arterial o hidratación precariaPresión arterial o hidratación precaria HospitalizaciónHospitalización

• Señales de alerta de choque inminente o síndrome de Señales de alerta de choque inminente o síndrome de choque por denguechoque por dengue

Seguimiento del pacienteSeguimiento del paciente Pacientes tratados en el hogarPacientes tratados en el hogar

• Instrucciones con respecto a las señales de peligroInstrucciones con respecto a las señales de peligro• Considerar una repetición de la evaluación clínicaConsiderar una repetición de la evaluación clínica

Pacientes con manifestaciones de sangradoPacientes con manifestaciones de sangrado• Series de hematócritos y plaquetas por lo menos diariamente hasta que la Series de hematócritos y plaquetas por lo menos diariamente hasta que la

temperatura sea normal durante 1 a 2 díastemperatura sea normal durante 1 a 2 días Todos los pacientesTodos los pacientes

• Si la muestra de sangre se tomó en los primeros 5 días después del Si la muestra de sangre se tomó en los primeros 5 días después del comienzo de síntomas, se necesita una muestra convalesciente entre los comienzo de síntomas, se necesita una muestra convalesciente entre los días 6 y 30días 6 y 30

• Todos los pacientes hospitalizados requieren muestras en el Todos los pacientes hospitalizados requieren muestras en el momento de ser admitidos y en el momento del alta o la muertemomento de ser admitidos y en el momento del alta o la muerte

Tratamiento de la fiebre de dengueTratamiento de la fiebre de dengue(Parte 1)(Parte 1)

LíquidosLíquidos ReposoReposo Antipiréticos (evitar la aspirina y los Antipiréticos (evitar la aspirina y los

fármacos anti-inflamatorios no fármacos anti-inflamatorios no esteroidales)esteroidales)

Vigilar la presión sanguínea, hematócrito, Vigilar la presión sanguínea, hematócrito, conteo de plaquetas, nivel de concienciaconteo de plaquetas, nivel de conciencia

Barreras contra mosquitosBarreras contra mosquitos

Sólo son necesarias hasta que baje la Sólo son necesarias hasta que baje la fiebre, para evitar que los mosquitos fiebre, para evitar que los mosquitos Aedes aegyptiAedes aegypti piquen a los pacientes y piquen a los pacientes y adquieran el virusadquieran el virus

Mantener al paciente en una habitación Mantener al paciente en una habitación con tela metálica o bajo un mosquiterocon tela metálica o bajo un mosquitero


Continuar la vigilancia después de la Continuar la vigilancia después de la defervescenciadefervescencia

En caso de dudas, suministrar líquidos por vía En caso de dudas, suministrar líquidos por vía intravenosa, guiándose por las series de intravenosa, guiándose por las series de hematócritos, la presión sanguínea y el volumen hematócritos, la presión sanguínea y el volumen de orina excretadade orina excretada

El volumen de líquido necesario es similar al del El volumen de líquido necesario es similar al del tratamiento de la diarrea con una deshidratación tratamiento de la diarrea con una deshidratación isotónica leve o moderada (déficit del 5 al 8%)isotónica leve o moderada (déficit del 5 al 8%)

Reemplazo de líquido para una Reemplazo de líquido para una deshidratación moderadadeshidratación moderada

peso en lbs ml/lb/día peso en kgs ml/kg/día

< 15 100 < 7 220

16 - 25 75 7 - 11 165

26 - 40 60 12 - 18 132

41 - 88 40 19 - 40 88

Adaptado de Guidelines for Treatment of Dengue Fever/Dengue Haemorrhagic Fever in Small Hospitals, WHO, 1999.

Rehidratación de pacientes de Rehidratación de pacientes de más de 40 kgmás de 40 kg

El volumen necesario para la rehidratación es el El volumen necesario para la rehidratación es el dobledoble del requisito recomendado de mantenimiento del requisito recomendado de mantenimiento

Fórmula para calcular el volumen de mantenimiento: Fórmula para calcular el volumen de mantenimiento: 1500 + 20 x (peso en kg - 20)1500 + 20 x (peso en kg - 20)

Por ejemplo, el volumen de mantenimiento para un Por ejemplo, el volumen de mantenimiento para un paciente de 55 kg es: 1500 + 20 x (55-20) = 2200 mlpaciente de 55 kg es: 1500 + 20 x (55-20) = 2200 ml

Para este paciente, el volumen de rehidratación sería Para este paciente, el volumen de rehidratación sería 2 x 2200, o 4400 ml2 x 2200, o 4400 ml

Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrágico: Guías para su Prevención y Control. OPS: Washington, D.C., 1994: 74.


Evitar procedimientos invasivos cuando sea Evitar procedimientos invasivos cuando sea posibleposible

No se sabe la eficacia del uso de esteroides, No se sabe la eficacia del uso de esteroides, inmunoglobulina intravenosa o transfusiones inmunoglobulina intravenosa o transfusiones de plaquetas para reducir la duración o de plaquetas para reducir la duración o disminuir la severidad de la trombocitopeniadisminuir la severidad de la trombocitopenia

Los pacientes en estado de choque necesitan Los pacientes en estado de choque necesitan tratamiento en una unidad de terapia intensivatratamiento en una unidad de terapia intensiva

Indicaciones para el alta del hospitalIndicaciones para el alta del hospital

Ausencia de fiebre durante 24 horas (sin terapia Ausencia de fiebre durante 24 horas (sin terapia antifebril) y retorno del apetitoantifebril) y retorno del apetito

Mejora visible del cuadro clínicoMejora visible del cuadro clínico Hematócrito estableHematócrito estable 3 días después de la recuperación del choque3 días después de la recuperación del choque Plaquetas Plaquetas 50.000/mm 50.000/mm33

Sin trastornos respiratorios como consecuencia Sin trastornos respiratorios como consecuencia de efusiones pleurales/ascitisde efusiones pleurales/ascitis

Organización Panamericana de la Salud: Dengue y DengueHemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control.PAHO: Washington, D.C., 1994: 76.

Ideas erróneas sobre el dengue hemorrágicoIdeas erróneas sobre el dengue hemorrágico Dengue + sangrado = DHDengue + sangrado = DH

Se deben cumplir los 4 criterios de la OMS, permeabilidad capilarSe deben cumplir los 4 criterios de la OMS, permeabilidad capilar El DH mata sólo por hemorragiaEl DH mata sólo por hemorragia

El paciente muere como resultado del choqueEl paciente muere como resultado del choque Un tratamiento inadecuado convierte al dengue en DHUn tratamiento inadecuado convierte al dengue en DH

Un dengue tratado de manera inadecuada puede ser más grave, Un dengue tratado de manera inadecuada puede ser más grave, peropero el DH es una condición independiente y distinta, que incluso el DH es una condición independiente y distinta, que incluso los pacientes bien tratados pueden desarrollarlos pacientes bien tratados pueden desarrollar

Prueba de torniquete positiva = DHPrueba de torniquete positiva = DHLa prueba de torniquete es un indicador no específico de la La prueba de torniquete es un indicador no específico de la

fragilidad capilarfragilidad capilar

Más ideas erróneas sobre el Más ideas erróneas sobre el dengue hemorrágicodengue hemorrágico

El DH es una enfermedad pediátricaEl DH es una enfermedad pediátricaTodos los grupos de edad pueden sufrir de ella en las Todos los grupos de edad pueden sufrir de ella en las

AméricasAméricas El DH es un problema de las familias de bajos El DH es un problema de las familias de bajos

recursos económicosrecursos económicosTodos los grupos socioeconómicos están afectadosTodos los grupos socioeconómicos están afectados

Los turistas seguramente sufrirán del DH con una Los turistas seguramente sufrirán del DH con una segunda infecciónsegunda infecciónLos turistas tienen bajo riesgo de contraer DHLos turistas tienen bajo riesgo de contraer DH

¿Una vacuna contra el dengue?¿Una vacuna contra el dengue?

No existe una vacuna certificada por el No existe una vacuna certificada por el momentomomento

Una vacuna efectiva deberá ser tetravalenteUna vacuna efectiva deberá ser tetravalente En la actualidad se están efectuando En la actualidad se están efectuando

pruebas en el campo de una vacuna pruebas en el campo de una vacuna tetravalente atenuadatetravalente atenuada

No se dispondrá de una vacuna efectiva, No se dispondrá de una vacuna efectiva, segura y económica en el futuro inmediatosegura y económica en el futuro inmediato

VIII. PrevenciónVIII. Prevención

Las primeras campañas de Las primeras campañas de erradicación tuvieron éxitoerradicación tuvieron éxito

Adecuados fondos locales y externos para Adecuados fondos locales y externos para personal, equipo e insecticidaspersonal, equipo e insecticidas

Enfasis en la reducción de la fuenteEnfasis en la reducción de la fuente Insecticida residual efectivoInsecticida residual efectivo Programas centralizados, de estructura Programas centralizados, de estructura

vertical con una organización de tipo militar, vertical con una organización de tipo militar, estricta supervisión, alto nivel de disciplinaestricta supervisión, alto nivel de disciplina

Reinfestación por Reinfestación por Aedes aegyptiAedes aegypti

1930s 1970 2000

La erradicación hemisférica del La erradicación hemisférica del Aedes Aedes aegyptiaegypti ya no es una meta realista ya no es una meta realista

El problema es mayor que durante la campaña El problema es mayor que durante la campaña anterioranterior

Recursos insuficientesRecursos insuficientes Resistencia a los programas verticales de control Resistencia a los programas verticales de control

de la enfermedad y al uso de insecticidasde la enfermedad y al uso de insecticidas Carencia de insecticidas efectivosCarencia de insecticidas efectivos Baja prioridad, falta de sostenibilidad a largo plazoBaja prioridad, falta de sostenibilidad a largo plazo

Lecciones para los futuros programas Lecciones para los futuros programas de prevención del denguede prevención del dengue

Los esfuerzos se deben concentrar en un control Los esfuerzos se deben concentrar en un control ambiental sostenible en lugar de la erradicaciónambiental sostenible en lugar de la erradicación

Los programas de control se deben basar y estar Los programas de control se deben basar y estar integrados en la comunidad. No pueden depender integrados en la comunidad. No pueden depender exclusivamente de los insecticidas ni requerir grandes exclusivamente de los insecticidas ni requerir grandes presupuestospresupuestos

Es necesario promover al dengue como una prioridad Es necesario promover al dengue como una prioridad entre los funcionarios de la salud y el público en entre los funcionarios de la salud y el público en generalgeneral

Enfoques comunitariosEnfoques comunitarios

Típicamente definen a las comunidades Típicamente definen a las comunidades geográficamentegeográficamente

Mayor probabilidad de que sean sosteniblesMayor probabilidad de que sean sostenibles VentajasVentajas: fuerza laboral innata, ayuda a : fuerza laboral innata, ayuda a

desarrollar recursos y da poder a las desarrollar recursos y da poder a las organizaciones comunitariasorganizaciones comunitarias

DesventajasDesventajas: más difíciles de organizar, se : más difíciles de organizar, se demora más tiempo en que funcionen demora más tiempo en que funcionen adecuadamenteadecuadamente

Participación comunitariaParticipación comunitaria

Primero se debe educar al público con respecto Primero se debe educar al público con respecto a los conceptos básicos del dengue, como por a los conceptos básicos del dengue, como por ejemplo:ejemplo:

• Dónde pone sus huevos el mosquitoDónde pone sus huevos el mosquito

• El vínculo entre las larvas y los mosquitos adultosEl vínculo entre las larvas y los mosquitos adultos

• Información general con respecto a la transmisión Información general con respecto a la transmisión del dengue, sus síntomas y tratamientodel dengue, sus síntomas y tratamiento

Déficit de destrezasDéficit de destrezas

Los conocimientos no bastan para producir Los conocimientos no bastan para producir un cambio en la conductaun cambio en la conducta

Las personas pueden carecer de las Las personas pueden carecer de las destrezas necesarias para poner en destrezas necesarias para poner en práctica las conductas recomendadaspráctica las conductas recomendadas

Es necesario concentrarse en este déficit Es necesario concentrarse en este déficit de destrezasde destrezas

Barreras y motivación (Parte 1)Barreras y motivación (Parte 1)

Los conocimientos combinados con las destrezas Los conocimientos combinados con las destrezas pueden no ser suficientes para cambiar la pueden no ser suficientes para cambiar la conductaconducta

Es necesario comprender qué barreras pueden Es necesario comprender qué barreras pueden impedir la conducta, y qué factores pueden motivar impedir la conducta, y qué factores pueden motivar a las personas a tomar las acciones deseadasa las personas a tomar las acciones deseadas

Las barreras y los factores de motivación varían Las barreras y los factores de motivación varían según las regionessegún las regiones

Barreras y motivación (Parte 2)Barreras y motivación (Parte 2) Factores estructuralesFactores estructurales

• leyes referentes a los hábitats del leyes referentes a los hábitats del Aedes aegyptiAedes aegypti Factores ambientalesFactores ambientales

• falta de agua potable, necesidad de almacenar aguafalta de agua potable, necesidad de almacenar agua• sistema inadecuado de desecho de los residuos sólidossistema inadecuado de desecho de los residuos sólidos

Factores de actitudFactores de actitud• creencias: causas, tratamiento, prevención de las enfermedades creencias: causas, tratamiento, prevención de las enfermedades

febrilesfebriles Factores comunitariosFactores comunitarios

• historia y estructura de la comunidadhistoria y estructura de la comunidad• otros problemas prioritarios en la comunidadotros problemas prioritarios en la comunidad

Pautas para las conductas Pautas para las conductas preventivas del denguepreventivas del dengue

Las personas necesitan recordatorios Las personas necesitan recordatorios cuando están aprendiendo una nueva cuando están aprendiendo una nueva conductaconducta

Las pautas de conducta son indicaciones Las pautas de conducta son indicaciones o señales para recordar a la persona que o señales para recordar a la persona que participe de la conducta deseadaparticipe de la conducta deseada

Pautas: RetroalimentaciónPautas: Retroalimentación

Utilizar la retroalimentación regular de datos Utilizar la retroalimentación regular de datos entomológicos y epidemiológicosentomológicos y epidemiológicos

Cada vez que alguien recibe la información, Cada vez que alguien recibe la información, puede servir como un recordatorio a tomar puede servir como un recordatorio a tomar acciónacción

Si los datos indican que las actividades de Si los datos indican que las actividades de control tienen éxito, sirven como un refuerzo control tienen éxito, sirven como un refuerzo positivopositivo

Pautas: Presencia de mosquitos Pautas: Presencia de mosquitos adultosadultos

Idea a promover:Idea a promover:• Una persona ve un mosquito adultoUna persona ve un mosquito adulto

• Se pregunta, “¿De dónde vino?”Se pregunta, “¿De dónde vino?”

• Inmediatamente busca los hábitats larvalesInmediatamente busca los hábitats larvales

• Elimina o controla todos los hábitats Elimina o controla todos los hábitats potenciales encontradospotenciales encontrados

Pautas: Escasez del agua y Pautas: Escasez del agua y racionamientoracionamiento

Para aquellas localidades en las que Para aquellas localidades en las que exista escasez estacional o temporera exista escasez estacional o temporera del aguadel agua

Proporcionar información sobre cómo Proporcionar información sobre cómo almacenar agua de la manera adecuadaalmacenar agua de la manera adecuada

Pautas: PrecipitaciónPautas: Precipitación

Vincular la precipitación con la creación de Vincular la precipitación con la creación de hábitats larvaleshábitats larvales

Este vínculo mental puede recordar a las Este vínculo mental puede recordar a las personas a buscar y eliminar los hábitats personas a buscar y eliminar los hábitats larvales después de las lluviaslarvales después de las lluvias

Persona elimina los hábitats larvales y tal vez Persona elimina los hábitats larvales y tal vez otros también, influenciado por la precipitación otros también, influenciado por la precipitación

Ejemplos de programas comunitarios: Ejemplos de programas comunitarios: Puerto RicoPuerto Rico

Programas en las escuelas primarias y Programas en las escuelas primarias y “Head Start” para enseñar a los niños con “Head Start” para enseñar a los niños con respecto al control del denguerespecto al control del dengue

Anuncios de servicio públicoAnuncios de servicio público Exhibición interactiva en el Museo del NiñoExhibición interactiva en el Museo del Niño Programa de distintivo por mérito en los Programa de distintivo por mérito en los

“Boy Scouts”“Boy Scouts”

El desafíoEl desafío Lograr una participación activa de la comunidadLograr una participación activa de la comunidad Solicitar sugerencias desde las etapas iniciales Solicitar sugerencias desde las etapas iniciales

de planificación del programade planificación del programa Fomentar la responsabilidad comunitariaFomentar la responsabilidad comunitaria No es probable que sean eficaces los programas No es probable que sean eficaces los programas

que enfatizan informarle a las comunidades lo que enfatizan informarle a las comunidades lo que deben hacer, sin hacerlos participar ni tener que deben hacer, sin hacerlos participar ni tener en cuenta sus opinionesen cuenta sus opiniones

La participación comunitaria real es la claveLa participación comunitaria real es la clave

dengue cdc

Documents