demencia

UNIVERSIDAD NACIONAL DE

CAJAMARCA

FACULTAD DE MEDICINA

Dr. Juan C. Salazar Pajares DEPARTAMENTO DE MEDICINA

HOSPITAL II ESSALUD CAJAMARCA

12.a. DEMENCIA

Enfoque Diagnóstico y Manejo

I. DEMENCIA- definición

Se define como una disminución de la memoria y por lo

menos de una alteración cognitiva : afasia, apraxia, agnosia,

disminución de la función ejecutiva (planificación,

organización, secuenciación o abstracción )

Alteran en funcionamiento social y laboral

Ausencia de enfermedad psiquiátrica : Depresión ,

esquizofrenia.

Dr. Juan C. Salazar Pajares 2

Diagnostic and Statistical Manual of Mental – IV , DSM IV

II. DEMENCIA- epidemiología

Prevalencia a nivel mundial 4,7 % en > de 60 años, 35 Mills:

África : 2,6%

América: 6,8%

Mayor frecuencia:

Enfermedad de Alzheimer 50 -75%

Demencia Vascular 15 – 25%

Incidencia a nivel mundial: 7,5 casos / 1 000 personas,

> 60 años , aumenta 1 caso / 1000 personas,

> 90 años , 70 casos /1000 personas.

Proyección :

En el 2030 : 65.7 millones de personas, 2050: 115,4 millones


II.DEMENCIA- epidemiología

1. Enf. Alzheimer y otras demencias primarias: 50-80%

2. Demencia vascular y mixta: 5-15%

3. Alcoholismo y enf. carenciales: 1-10%

4. Procesos expansivos e hidrocefalia: 1-5%

5. Encefalopatía metabólica: 1-5%

6. Uso crónico de fármacos: 1-2%

7. Miscelánea ( infecciosa, insuficiencia hepática, Enf. De

Creutzfeldt Jakob, EM, Anemia perniciosa ,

hipotiroidismo, S. Cushing, etc. 1-5%

1. Traumatismos 2%

2. SIDA – demencia 2%

3. Pseudodemencias ( depresión , histeria,

esquizofrenia, hipomanía) 6%


Adaptado de , ROPPER A. Y BROWN R.: Principios de Neurología de Adams y Victor. 9va Ed., Edt. Mc Graw Hill. México. 2011.

III.DEMENCIA-

Clasificación etiológica


DEMENCIAS

DEGENERATIVAS

DEMENCIAS

VASCULARES

DEMENCIAS

SINTOMÁTICAS

Enfermedad de

Alzheimer

Infartos múltiples o

único

Infecciosas

Demencia por

cuerpos de Lewy

Enfermedad de

pequeño vaso

Tóxicas

Enfermedad de

Wilson

Hemorragias Metabólicas

Corea de

Huntington

Hipoperfusión Patología

neurológica

III.DEMENCIA-

Clasificación etiológica

A. DEMENCIAS DEGENERATIVAS:

1. DEMENCIAS CORTICALES:

a. Enfermedad de Alzheimer

b. Enfermedad de Pick

c. Demencia del Lóbulo Frontal

d. Demencia Frontotemporal

2. DEMENCIAS SUBCORTICALES:

a. Parálisis Supra nuclear Progresiva

b. Corea de Huntington

c. Enfermedad de Parkinson

3. DEMENCIAS CORTICO- SUBCORTICALES:

a. Demencia vascular

b. Demencia por Cuerpos de Lewy

B. DEMENCIA DE CAUSA VASCULAR: Multiinfarto, enfermedad de Binswanger, vasculitis, angiopatía amiloidea, hematoma subdural.

C. DEMENCIA DE CAUSA INFECCIOSA: Meningitis, SIDA, sífilis, Enf. De Creutzfeldt Jakob, Encefalitis post herpes Simple, LEFP.

D. DEMENCIA DE CAUSA AUTOINMUNINTARIA / INFLAMATORIA: LES, Enfermedad Sjogren, Esclerosis múltiple, Paraneoplásica,

E. DEMENCIA DE CAUSA TUMORAL : Gliobastoma, linfoma, tumores metastásicos.

F. DEMENCIA DE CAUSA TRAUMÁTICA: TEC , demencia del pugilista, lesión cerebral anóxica ,

G. DEMENCIA DE CAUSA TOXOMETABÓLICA: Deficiencia de vitamina B12 , hipotiroidismo , Insuficiencia renal y hepática, Alcoholismo:

síndrome de Wernicke Korsakoff , Metales : plomo , mercurio ; toxinas: pegamento, trastornos hidroelectrolíticos, hipoglicemia, drogas.

H. HIDROCEFALIA SINTOMÁTICA

I. PSEUDODEMENCIA : Depresión , trastornos de personalidad, etc.


BRUST J.: Current, Diagnosis & Treatment, Neurology. Lange, 2nd. Ed, McGraw Hill Companies, New York, 2012. BILLER,J: Neurología Práctica. 5ta. Ed.; Edit. Lippincott, Williams & Wlkins. Barcelona, 2012.

III.DEMENCIA-

Clasificación topográfica

A. DEMENCIAS DEGENERATIVAS:

1. DEMENCIAS CORTICALES:

a. Enfermedad de Alzheimer

b. Enfermedad de Pick

c. Demencia del Lóbulo Frontal

d. Demencia Frontotemporal

2. DEMENCIAS SUBCORTICALES:

a. Parálisis Supranuclear Progresiva

b. Corea de Huntington

c. Enfermedad de Parkinson

3. DEMENCIAS CORTICO- SUBCORTICALES:

a. Demencia vascular

b. Demencia por Cuerpos de Lewy


BRUST J.: Current, Diagnosis & Treatment, Neurology. Lange, 2nd. Ed, McGraw Hill Companies, New York, 2012. BILLER,J: Neurología Práctica. 5ta. Ed.; Edit. Lippincott, Williams & Wlkins. Barcelona, 2012.

III.DEMENCIA-

Clasificación topográfica

8

ANTERIOR Lóbulo pre frontal

Cambios conductuales

Pérdida de la inhibición(

moria)

Conducta antisocial

Irresponsable

Signos pre frontales

En:

Hidrocefalia normotensiva

Enfermedad de

Huntington

Trastorno metabólico

POSTERIOR

Lóbulo Parietal y Temporal

Déficit cognitivo: memoria,

lenguaje,

Cambios conductuales

mínimos

En:

Enfermedad de Alzheimer

SUBCORTICAL

Apático, olvidadizo

Pobre habilidad para usar en

conocimiento

Asociado con otros signos

neurológicos y

Trastornos del movimiento

En:

Enf. Parkinson –Demencia

Complejo Demencia-SIDA

CORTICAL

Alteraciones de la

funciones

superiores:

Afasia,

Apraxia,

Agnosia

Amnesia

En:

Enfermedad de

Alzheimer

Es controversial la subdivisión dependiente del compromiso clínico predominante, pero se usa:

Dr. Juan C. Salazar Pajares

III.DEMENCIA-

Clasificación clínica FUNCION ALTERADA DEMENCIA SUBCORTICAL DEMENCIA CORTICAL

FUNCION COGNITIVA

Atención y concentración Alterada Normal

Velocidad de procesamiento mental Lenta Normal

Habilidades del lenguaje Normales, nominación normal Alterada

Orientación en TE Normal , generalmente Alterada

Memoria a corto plazo Alteración en

recuperación de recuerdos

Alteración de almacenamiento

FUNCION MOTORA

Rapidez del movimiento Lento Normal

Marcha Lenta Normal

Equilibrio Desequilibrio Normal

Marcha Encorvada Normal Dr. Juan C. Salazar Pajares 9

BRUST J.: Current, Diagnosis & Treatment, Neurology. Lange, 2nd. Ed, McGraw Hill Companies, New York, 2012.

III.DEMENCIA-

Clasificación evolutiva

A. Demencias Reversibles / tratables. 1. Hidrocefalia normotensiva

2. Hipotiroidismo, hipoglicemia.

3. Déficit de Vitamina B12

4. Encefalopatía infecciosa: sífilis, hongos, etc.

5. Hematoma subdural crónico.

6. Tumores cerebrales primarios o secundarios,

7. Demencia alcohólica, drogas,

8. Insuficiencia hepática , renal,,

B. Demencias Irreversibles / progresivos 1. Demencia tipo Alzheimer

2. Enfermedad de Pick , Demencia por Cuerpos de Levy

3. Demencia Vascular , Enfermedad de Binswanger.

4. Demencia de la: Parálisis supranuclear progresiva, Enfermedad de Huntington , Enfermedad de Parkinson.

5. Demencia postraumática, demencia del pugilista, demencia post paro cardiorrespiratorio, post intoxicación con monóxido de carbono.


MICHELI, FERNÁNDEZ, PARDAL: Neurología.2da. Ed. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires Argentina, 2010.

Distribución regional de la atrofia en

las demencias comunes


ENFERMEDAD DE ALZHEIMER predominantemente parietal y temporal

DEMENCIA FRONTOTEMPORAL predominantemente frontal y temporal ( Enf. Pick)

DEMENCIA CON CUERPOS DE LEWY igual que en la EA, pero con patología subcortical añadida

DEMENCIA VASCULAR distribución vascular

Funciones ejecutivas

Praxia

Función de percepción espacial Memoria

Lenguaje

Regiones funcionales DFT EA


“El primer síntoma que se nota en la enfermedad, mostrado por

esta mujer de 51 años de edad, fue una sospecha de su marido.

[A veces] creyendo que afuera había personas que querían

asesinarla, [ella] empezaba a chillar. A veces ella. . .parece

tener alucinaciones auditivas.”

A. Alzheimer (1907)

Alois Alzheimer – (1864- 1915) neurólogo y psiquiatra alemán

La paciente Auguste Deter.

A.ENF. ALZHEIMER – Definición

DEFINICIÓN:

-Enfermedad degenerativa de inicio insidioso, curso progresivo , caracterizadas por pérdida

de memoria y alteración de una o mas áreas cognitivas : afasia, apraxia, agnosia o de

la función ejecutiva.

CRITERIOS DX :

1.- Presencia de:

a.- Deterioro de la memoria ( signo característico)

b.- Deterioro de eficiencia cognitiva global: afasia, apraxia, agnosia, función ejecutiva.

2.- No hay alteración del nivel de vigilia (alerta)

3.- Deterioro de la conducta social, control emocional y la motivación

4.- Evolución no menor de 6 meses.


A.ENF. ALZHEIMER – Epidemiología

Epidemiologia

-Demencia mas frecuente ,la prevalencia es 5% en

mayores de 60 años y en el 50% en mayores de 85

años.


A. ENF. DE ALZHEIMER- Epidemiología


DCL con EA 12%

Demencia vascular pura 5%

Enfermedad de Alzheimer

Demencia vascular

Demencia con cuerpos de Lewy

Demencia frontotemporal

Otras demencias demencias por lesiones que afectan la sustancia blanca demencias subcorticales secundarias encefalopatías transmisibles

Gearing y col. (1995); Kosunen y col. (1996); Nagy y col. (1998)

Demencia vascular combinada y EA 10%

DCL pura 3%

60%

5% 5%

EA

A. ENF. DE ALZHEIMER- Epidemiología

Dr. Juan C. Salazar Pajares

Prevalencia (%)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

30-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99

Grupo de edad (años)

Hofman y col. (1991)

16

A.ENF. ALZHEIMER – Etiología

Etiología: desconocida,

Pero se ha encontrado

una escisión anormal de la

proteína precursora de

amiloide(PPA) de la

membrana celular y

Un acúmulo anormal de

placas de amiloide ẞ.


A.ENF. ALZHEIMER- Anatomopatología

Dr. Juan C. Salazar Pajares 18 Las neuronas colinérgicas (Ach),se localizan en el prosencéfalo basal ( Sustancia Innominada: Núcleo Basal de Meynert y Núcleo de la Banda Diagonal), las

cuales se conectan hacia la corteza cerebral temporal , frontal basal orbitaria, hipotálamo, FRAA. La pérdida de neuronas colinérgicas se asocia con alteración

cognitiva, tal como sucede en la E.A. Alteración de la colina acetiltranferasa, enzima que limita la velocidad de síntesis de colina.

http://www.cnsforum.com/content/pictures/imagebank/hirespng/Neuro_path_SN_AD.png

http://www.cnsforum.com/content/pictures/imagebank/hirespng/hrl_Neuro_path_ACH_AD.png


1. Circunvolución del hipocampo

2. Trígono o fornix

3. Cuerpo mamilar

4. Fascículo mamilotalámico

5. Núcleo anterior del tálamo

6. Circunvolución del cíngulo

7. Corteza entorrinal , se

proyecta a Formación

hipocámpica.


A.ENF. ALZHEIMER – Anatomopatología

- Presencia de Placas neuríticas de amiloide y Ovillos neurofibrilares (filamentos helicoidales

con proteína tau muy fosforilada)


Normal Enf. Alzheimer.

PA= placa amiloide ; ONF= ovillo neurofibrilar . Cortesía de George Grossberg M.D.; St. Louis University.

PA ONF


Diferentes grados de atrofia cortical en la Enfermedad de Alzheimer.

Rasgos principales: ovillos neurofibrilares y placas seniles, inicialmente

afecta la corteza entorrinal (capas II y IV), estación intermedia esencial de

entrada y salida del hipocampo.

Vía de aferente cortical: La vía perforante es la ruta principal de entrada al

hipocampo, pero como se desmieliniza gradual y masiva, queda

desaferentado sin entradas corticales.

Se destruye la vía eferente , se rompe la vía hipocampo – corteza cerebral,

por destrucción de el subículo y la corteza entorrinal.




Diferentes grados de atrofia cortical

A. ENF. ALZHEIMER - Patogenia

A. FACTORES GENÉTICOS

Trastorno genéticamente heterogéneo, cuya etiología es compleja, donde interactúan la

susceptibilidad genética con factores medioambientales.

Los genes autosómicos dominantes determinan una EA de inicio temprano ( antes de 60 años).

Las mutaciones o genes responsables de los casos autosómicos dominantes, constituyen < 5%

de todos los casos de EA.

El gen PSEN1 (Presenilina 1), el más frecuente, en la EA de inicio más temprano y con crisis

epilépticas, mioclonías y alteraciones del lenguaje.

Las mutaciones del gen PSEN2 (Presenilina 2), se encontró en pocas familias a nivel mundial.

El gen de la PPA ( Proteína Precursora de Amiloide) se asocia con EA típica

El gen APOE ε4, es el más frecuente de los genes de susceptibilidad, pero no constituyen una

causa suficiente ni necesaria para producir EA, sus cifras de riesgo es variable y clínicamente no

se usa. (formas familiares y esporádicas de EA de inicio tardía)

Pruebas genéticas para diagnóstico y predicción se usa solo para EA de inicio temprano.




Enfermedad de Alzheimer y PPA Enfermedad de Alzheimer y APOE -E

http://www.cnsforum.com/content/pictures/imagebank/hirespng/APP_MUT_ALZ.png

http://www.cnsforum.com/content/pictures/imagebank/hirespng/APOE_VAR_ALZ.png

A. ENF. ALZHEIMER – Patogenia

PRESENILINAS


http://www.cnsforum.com/content/pictures/imagebank/hirespng/PRESEN_MUT_ALZ.png


B. FACTORES DE RIESGO

Enfocan una asociación de :

Enfermedad vascular,

Factores de riesgo vascular y

Riesgo de Enfermedad de Alzheimer.

Uso de estrógenos posterior a la menopausia, reduce el

riesgo en 50% en estudios observacionales, pero en

estudios clínicos de tratamientos sustitutivos aumenta el

riesgo en casi dos veces en mujeres mayores de 65 años.



Modificadores de riesgo

FACTORES ADVERSOS FACTORES BENEFICIOSOS

1. Accidentes cerebrovasculares

2. Hipertensión arterial

3. Diabetes mellitus

4. Tabaquismo

5. Hiperlipidemia

6. Enfermedad vascular sistémica

7. Estrógenos posmenopáusicos +/-

progesterona

8. Aumentos de la ingesta de calorías

y grasas

9. Traumatismo encéfalo craneano

10. Aumento de los niveles de

homocisteína

11. Niveles bajos de vitamina B12

1. Consumo moderado de OH

2. Educación

3. Actividades de ocio intelectual

4. Ejercicio físico

5. Consumo de pescado y grasas

poliinsaturadas.


A. ENF. ALZHEIMER - Clínica

A.- ANAMNESIS Y ESTADO MENTAL

1.- Presencia de testigos

2.- Inicio, duración y curso del deterioro

3.- Indagar la capacidad funcional del paciente en su actividad cotidiana

4.- Examen clínico del estado mental y uso de tests como el MMSE y otros.

5.- Indagar sobre cambios de conducta

6.- Si hay evidencia de deterioro cognitivo, investigar la etiología



B.- EXAMEN NEUROLOGICO: en busca de signos focales, alteraciones al caminar o signos extrapiramidales

C.- PRUEBAS AUXILIARES DE LAB. CLÍNICO E IMÁGENES NEURORADIOLÓGICAS

D.- REEVALUACIÓN después de tres meses en caso de duda diagnóstica.

DEMENCIA (LEVE, MODERADA, GRAVE)

DETERIORO COGNITIVO LEVE

DECLIVE COGNITIVO ASOCIADO A LA EDAD




LINDSAY, K. et al : Neurology And Neurosurgery Illustrated. 3rd Ed, Churchill Livingstone, Edinburgh, London, 1997



LINDSAY, K. et al : Neurology And Neurosurgery Illustrated. 3rd Ed, Churchill Livingstone, Edinburgh, London, 1997. Modificado de,

Semanas meses años

Mutismo ,

Incontinencia esfinteriana y

Muerte

Perdida de la visión a futuro ,

Cambios conductuales,

Perdida de la inhibición.

Cuidado a largo plazo,

Necesita vigilancia

Dificultad para hacer

frente al trabajo y

rutina cotidiana.

Visión estancada

Retraído

Inseguro de si mismo

SINDROME DEMENCIAL

Amnesia anterógrada,

Deterior de funciones superiores

Aparición: gradual, probablemente imperceptible Progresión: lenta y gradual, pero no lineal; la amnesia

progresiva es muy frecuente Duración: menos de 10 años, en promedio, desde el

diagnóstico hasta la muerte


1.Deterioro intelectual gradual y progresivo

2. Alteraciones de Memoria : primero la de corto plazo –

olvidos frecuentes ; posteriormente se afecta memoria a

largo plazo.

3. Síntomas Cognitivos. Alteración de al menos otra función

cognitiva:

Lenguaje ( afasia , anomia), apraxia, agnosia

Juicio, razonamiento abstracto, resolución de problemas

Atención , orientación y percepción.



4. Síntomas Conductuales: Alteraciones de personalidad, estado anímico : apatía, aislamiento ,

depresión.

Alteraciones del comportamiento: desconfianza, ideación paranoide, delirios, crisis de agresividad, agitación psicomotora, caminatas errantes inmotivadas, alucinaciones, ilusiones, alteraciones del ciclo sueño vigilia

5. Resto de examen neurológico es normal

6.En etapas tardías: Signos pre frontales : gabelar, prensión, succión, hociqueo,

Mioclonías

Signos extrapiramidales: rigidez, bradicinesia - deterioro rápido

7.Presencia de signos focales sugiere otros diagnósticos: Hemiparesia, hemianestesia, hemianopsias, reflejos asimétricos, signo de

Babinski (ECV )



Amnesia la pérdida de la memoria es precoz e invariable la pérdida de la memoria reciente antes que de la memoria remota

Afasia disfasia nominal precoz disfasia expresiva y receptiva en los estadios moderados discurso con interrupciones graves en los últimos estadios

Apraxia dificultades funcionales, instrumentales al principio y, a continuación, en las

actividades básicas cotidianas dispraxias ‘especiales’, inclusive dispraxia topográfica

Agnosia dificultad para hacer evaluaciones, pero probablemente de mayor prevalencia que la

que se conoce Incluye la autoprosopagnosia (una causa del 'signo del espejo')

Síntomas conductuales y psiquiátricos (BPSD) depresión rasgos psicóticos cambio de personalidad trastorno de la actividad


A. ENF. ALZHEIMER

Clínica-Estadios .

Para el estadiaje del EA, evolución, consejería de la familia, tratamiento

Escalas :

- Clinical Dementia Rating (CDR ) de Hughes

- Global Dementia Scale (GDS)


A. ENF. ALZHEIMER

Clínica-Estadios .

1-EA LEVE

Alteración de las actividades laborales y sociales

Viven independientemente , adecuado juicio e higiene

Pueden presentar olvidos, anomia, dificultad para tareas complejas ( seguir instrucciones, control de economía, horario de medicación, planificar comidas, comprar, conducir ), mantener aficiones, resolver problemas.

2-EA MODERADA:

Necesita supervisión, ayuda para AVD , secuencias, selección de ropa

Alteraciones de memoria reciente, desorientación , introspección

Manifestaciones conductuales: andar errante, perderse, agitación , delirio. Puede alterarse el sueño.


A. ENF. ALZHEIMER

Clínica-Estadios .

3-EA GRAVE

Importante deterioro de las actividades instrumentales

de la vida diaria (AVD) . No pueden generalmente , ser

capaces de comer solos, vestirse, bañarse, control de

esfínteres, requieren ayuda para caminar .

Supervisión constante y continuo cuidado de la persona.

Lenguaje muy limitado.

En estadios finales , los pacientes están confinados a la

cama , con deformidades, mutismo, incapacidad para

deglutir , perdida de peso.


E.ALZHEIMER – CLINICA-Estadías

CLINICAL DEMENTIA RATING (CDR ) de Hughes

Área Sanos (CDR 0) Cuestionable (CDR 0,5) Leve (CDR 1) Moderada (CDR 2) Grave (CDR 3)

Memoria

Sin pérdida de memoria.

Olvidos de poca

importancia.

Olvidos consistentes leves:

recuerdo parcial de

acontecimientos. Olvidos

"benignos".

Pérdida moderada, de

acontecimientos recientes;

interfiere con actividades

diarias.

Grave pérdida de memoria;

retención de material muy

importante; pérdida rápida

de material nuevo.

Grave pérdida de memoria,

sólo quedan fragmentos.

Orientación Completamente orientado. Completamente orientado

Desorientación temporal;

orientados EP, puede

haber desorientación

geográfica.

Habitualmente

desorientación temporal, a

menudo espacial

Solo Orientación

personal.

Juicio y resolución de

problemas

Resuelve bien problemas

cotidianos; juicio bueno en

relación al rendimiento

pasado.

Sólo deterioro dudoso en la

resolución de problemas.

Similitudes/ diferencias

Dificultad para manejar

problemas complejos;

juicio social suele

mantenerse.

Alteración grave en el

manejo de problemas ,

Similitudes/diferencias;

juicio social

Incapaz de intentar juicios o

resolver problemas.

Vida social

Función independiente en

trabajo habitual, compras,

negocios y finanzas, grupos

sociales y voluntarios.

Deterioro dudoso o leve si

es que existe, en estas

actividades.

Incapaz de funcionar

independientemente , ax

puede realizar algunas / N.

No puede realizar función

independiente fuera del

hogar.

No puede realizar función

independiente fuera del

hogar.

El hogar y las aficiones

Vida doméstica, aficiones,

intereses intelectuales se

mantienen bien.

Vida doméstica, aficiones,

intereses intelectuales se

mantienen , ligero deterioro

Leve y o definitivo deterioro

de función doméstica;

abandono de tareas ,

aficiones e intereses

complejos.

Sólo conserva las tareas

más sencillas; intereses

muy limitados.

Mantenimiento pobre.

Ninguna función doméstica

significativa fuera de la

habitación propia.

Cuidado personal Totalmente capaz de

cuidarse de sí mismo.

Totalmente capaz de

cuidarse de sí mismo.

Necesita estimulación

ocasional.

Necesita asistencia para

vestirse, lavarse y cuidar de

sus efectos personales.

Requiere mucha ayuda para

el cuidado personal; a

menudo incontinente.


A. ENF. ALZHEIMER

Clínica – Criterios diagnósticos

- En 1984 – National Institute of Communicative Disorders and Stroke and the Alzheimer´s Disease and Related Disorders Association (NINCDS-ADRDA) :

- EA confirmada: confirmados por autopsia

- EA probable: pacientes de 40-90 años, sin manifestaciones clínicas atípicas.

- EA posible: cuando puede haber además una etiología secundaria como causa de demencia.


A. ENF. ALZHEIMER

Diagnóstico y Evaluación

- Valoración neurológica

- Valoración neuropsicológica

- Valoración psiquiátrica

- Valoración de neuroimagen

- Valoración de laboratorio

- No son necesarios en pacientes con historia clínica

clara y en estadios avanzados


A. ENF. ALZHEIMER


1.Valoración del Estado mental

- Minimental de Folstein ( 30/309: prueba estructurada de

discriminación sistemática del estado mental : información,

conocimiento, orientación, memoria, cálculo, lenguaje,

atención.

- Puntuación :Demencia leve 20- 24 , Moderada: 10-19, Grave:

0-9

- Sensibilidad 87% y especificidad 82%

- Dibujo de la esfera de un reloj, marcando la hora indicada por

el examinador .


PUNTAJE MAXIMO 30. MENOS DE 23 POSIBLE DEMENCIA. SENSIBILIDAD

87%. ESPECIFICIDAD 82%


A. ENF. ALZHEIMER


Test: dibujar la esfera de un reloj, con las manecillas marcando 11:10

Calificación

1.- El 12 en su sitio: 3 puntos

2.- Números completos : 2 puntos

3.- Las dos manecillas: 2 puntos

4.- Hora correcta (11:10): 2 puntos

Evaluación:

0 a 6 puntos: deterioro cognitivo

7 a 9 puntos: funcionamiento normal

Evaluación: 2 puntos de 9 posibles

= deterioro cognitivo severo


A. ENF. ALZHEIMER


2.-Evaluación de actividades cotidianas ( Lawton y Grady, modificada)

1.- Utiliza el teléfono

2.- Hace compras habituales

3.- Toma alimentos sin ayuda

4.- Mantiene su arreglo personal

5.- Cumple obligaciones laborales o sociales

6.- Usa medios de transporte

7.- Se responsabiliza de su entorno

8.- Maneja sus asuntos económicos

________________________________________

máxima afectación de los 8 items = o puntos Dr. Juan C. Salazar Pajares 48

A. ENF. ALZHEIMER


3. Pruebas de laboratorio: para descartar alteración metabólica u otros

-Exámenes hematológicos: hemograma completo, electrolitos, urea, creatinina, función hepática, función tiroidea, niveles de Vitamina B12.

-Reagina plasmática rápida o VDRL / FTA ,VSG, HIV, serología de Lyme.

-Casos tratables: < 13% de pacientes con demencia y alteración cognitiva : metabólico, infeccioso, estructural

4. Punción lumbar: opcional en casos de cáncer, infección del SNC, VDRL / FTA positiva en suero, demencia rápidamente positiva, inmunosupresión, HIV , vasculitis del SNC por conectivopatías, < 55 a.

-LCR: marcadores de EA , tau total (T-tau), fosfo - tau ( P- tau) , y amiloide ẞ (1-42).

- EA - LCR : niveles bajos de amiloide ẞ (1-42) y altos de T-tau , P-tau tienen una alta especificidad y sensibilidad.


E.ALZHEIMER – Dx. Y Evaluación

5. Estudios de neuroimagen: para descartar patología tratable:

tumores, hematomas, hidrocefalia, ECV , pueden dar demencia.

-TAC cerebral: detecta lesiones grandes , atrofia cortical es un

dato inespecífico y no es diagnóstico que se asocia con la edad.

-RM: se ven mejor , incluso las lesiones pequeñas.

-PET: ↓ metabolismo regional de glucosa, lóbulos

temporal y parietal

-SPECT:↓ flujo sanguíneo


A. ENF. ALZHEIMER



Cerebro de una persona de 71 años no demente y Cerebro paciente de 71 años Enf. Alzeihemer

A. ENF. ALZHEIMER


TAC Enfermedad de Alzheimer


A. ENF. ALZHEIMER


PET y riesgo genético de E.A.

Small GW, Ercoli LM, Silverman DH. Proc Natl Acad Sci. USA. 2000(May) 23;97(11):6037-6042 .

Memoria Normal

No APOE -4

Imagenen PET

Riesgo Genético

Demencia

APOE -4

-28% -31% -14% -6%


E.ALZHEIMER – Dx. Y Evaluación

PET EN ALZHEIMER


A. ENF. ALZHEIMER


6. Pruebas neuropsicológicas: es opcional.

Son pruebas que valoran la orientación, memoria ( recuerdo y

reconocimiento) lenguaje, praxia constructiva, atención,

percepción visual , resolución de problemas.

Útiles para identificar problemas de denominación de

diferentes categorías y de memoria verbal , predictivas de

demencia.

Ayudan a diagnosticar demencia precoz y valoran la evolución

de la demencia.

Para diferenciar depresión vs demencia.


5% 10% 65% 5% 7% 8%

Demencia con c. de Lewy Enfermedad de Parkinson Enf. por C. De Lewy difusa Variante con C. De L. De E.A.

Demencia Vascular y Enfermedad de Alzheimer

Otras Demencias Demencias Fronto -temporales Enf. De Creutzfeldt -Jakob Degeneración Corticobasal P.S.P. Muchas otras

E.A. Y D.L.B.

DEMENCIAS VASCULARES Demencia por Multi-infarto Enfermedad de Binswanger

ENF. ALZHEIMER

A. ENF. ALZHEIMER

Diagnóstico diferencial

Small et al, 1997; APA, 1997; Morris, 1994.


A. ENF. ALZHEIMER


Alteración cognitiva y funcional de inicio agudo o subagudo con signos focales → sospechar demencia diferente a EA, como : demencia vascular , hidrocefalia normotensiva , demencia frontotemporal, demencia con cuerpos de Lewy , demencia asociada a E. Parkinson , etc.

Deterioro cognitivo y funcional rápido , con niveles de alerta y atención fluctuantes → sugiere estado confusional agudo , que debe evaluarse y tratarse antes de hacer dx. demencia. En ancianos : infecciones, deshidratación, medicación, hipoperfusión cerebral.

Deterioro cognitivo y funcional agudo (en días o semanas → sugiere infecciones, ECV, intoxicaciones o trastornos metabólicos.

Deterioro cognitivo y funcional subagudo ( en semanas o meses) → sugiere proceso expansivo, Enfermedad de Creutzfeldt Jakob e hidrocefalia.


A. ENF. ALZHEIMER


DETRERIORO COGNITIVO LEVE: Transición a EA

Quejas de mala memoria, pruebas objetivas de alteración de memoria.

Funcionamiento de actividades cotidianas normal

Función cognitiva generalmente conservada

DEMENCIA VASCULAR : Demencia o alteraciones cognitivas de tipo subcortical

ECV clínicos con imagen de infartos

Pruebas de la relación entre demencia y los ECV

Disfunción motora, trastorno de la marcha

Incontinencia o frecuencia urinaria


A. ENF. ALZHEIMER



DEMENCIA TIPO ALZHEIMER DEMENCIA VASCULAR

Inicio insidioso Inicio brusco

Evolución sin oscilaciones Evolución irregular

Deterioro homogéneo Deterioro heterogéneo

Alt. de las funciones simbólicas

Indiferencia frente al deterioro Reacciones emocionales frente

al déficit

A. ENF. ALZHEIMER Tratamiento

a. Inhibidores de la colinesterasa:

-Potencian la función colinérgica , bloqueando la degradación de Ach

1.Tacrina: EA leve a moderada

Mecanismo de acción: Θ reversible de Ach-colinesterasa , periférico y central

Dosis: 160 mg/d , mejoría en pruebas cognitivas

Efectos adversos: aumento de transaminasas, se da 4 x /día

2. Cloruro de donepezilo: en EA leve a moderada

Mecanismo de acción: Θ reversible específico de Ach-colinesterasa , central

Dosis: 5- 10 mg / d - SD , mejoría en pruebas clínicas

Efectos adversos: alteración del sueño.


A. ENF. ALZHEIMER Tratamiento

a. Inhibidores de la colinesterasa: 3.Tartrato de Rivastigmina: EA leve a moderada

Mecanismo de acción: Θ selectivo de la Ach-colinesterasa y de la

butilcolinesterasa.

Dosis: 1.5 mg BID hasta 3 – 6 mg BID , mejoría en pruebas

Efectos adversos: nauseas, vómitos, mareo, diarrea, cefalea, ↓ peso,

anorexia

4. Hidrobromuro de Galantamina: en EA leve a moderada

Mecanismo de acción: Θ selectivo y competitivo de Ach-colinesterasa ,

central

Dosis: 8 mg SD, hasta 16- 24 mg SD , mejoría en pruebas.

Efectos adversos: nauseas, vómitos, diarrea, ↓ peso, anorexia


A. ENF. ALZHEIMER. Tratamiento

b. antagonistas del receptor NMDA

El receptor de N- metil-D- aspartato (NMDA) , es receptor de glutamato, que puede producir alteraciones anantomopatológicas en la EA

El bloqueo del receptor del glutamato, puede proteger de la toxicidad mediada por aminoácidos excitadores que pueden inducir a muerte celular.

Memantina: EA moderada a severa Mecanismo de acción: antagonista no competitivo del receptor NMDA de

moderada afinidad , que puede bloquear efectos excitotóxicos que se asocian con la transmisión anormal del glutamato y permite la transmisión fisiológica normal de la célula.

Dosis: 5- 10 mg BID , detiene progreso de enfermedad

Efectos adversos: mareo, cefalea, estreñimiento, confusión


A. ENF. ALZHEIMER

Tratamiento - Otros

c. Antioxidantes: Tocoferol α ( Vitamina E) : EA leve a moderada , resultados dudosos.

En dosis de 2000 UI / día, prolongó el tiempo necesario para alcanzar objetivos. Otros estudios sin beneficios , otros aumentan la mortalidad por los efectos adversos cardiacos de dosis elevadas.

Limitar el uso a dosis prudentes, pacientes sin cardiopatía.

d. Antiinflamatorios : Resultados dudosos , para la prevención y tratamiento de la EA

Prednisona , AINES, inhibidores de la ciclooxigenasa 2

e. Estrógenos : Dudosos, estudios de cohortes sugieren que tratamiento hormonal

sustitutivo en posmenopáusicas disminuye riesgo de EA;

Estudios clínicos no mejoría de función cognitiva


A. ENF. ALZHEIMER

Tratamiento


Memantina, bloqueador no competitivo del receptor NMDA del glutamato

A. ENF. ALZHEIMER Tratamiento,

Estrategia no farmacológica en deterioro

cognitivo leve y moderado de EA

Terapia musical incluyendo canto

Ejercicios físicos sistemáticos

Actividades individuales basadas en el método

educativo Montessori.

Controlar factores de riesgo cardiovascular

Mantener la actividad mental y física

Adecuación alimentaria (dieta mediterránea)


A. ENF. ALZHEIMER

Pronóstico

Duración de la enfermedad de 3 – 20 a., promedio 7- 10 años.

Progresión lenta , fase temprana : 1-2 años , fase media : 2-12

años y fase tardía : 1-2 años.

El MMSE disminuye 2-3 puntos c/ año.

La rigidez, alucinaciones, delirios → predicen deterioro

cognitivo y funcional rápido.

Pacientes EA propensos a lesiones involuntarias , infecciones

Muerte asociada a neumonía, malnutrición, deshidratación y

sepsis secundaria a ulceras de decúbito infectadas, infección

urinaria.


B. DEMENCIA VASCULAR

Demencia o déficit cognitivo con tipología subcortical. Es necesario que se afecten los dos hemisferios. Antecedentes de ECV isquémicos o hemorrágicos, evidente

en exámenes o imágenes. Pruebas entre la relación de la demencia y el o los ECV s. Dos

trastornos relacionados por aparición de demencia en el plazo de tres meses o progresión abrupta, fluctuante o paso a paso.

Trastorno de la marcha precoz (marche à petit pas) Caídas frecuentes Incontinencia urinaria o necesidad frecuente de orinar . Parálisis seudobulbar Cambios de personalidad y estado del ánimo



Etiología

Pueden producir demencia vascular:

1. Infartos múltiples de vaso grande

2. Infartos estratégicos “únicos” : oclusión de la A. C. P. que produce

infarto talámico bilateral o Síndrome de A. C. A que produce infarto

frontal bilateral.

3. Infarto de pequeños vasos: múltiples infartos lacunares en los

ganglios basales o en la sustancia blanca subcortical o

periacueductal.

4. Hipo perfusión: post paro cardiaco o hipotensión arterial.

5. ECV hemorrágica: hematomas intracerebrales, subdurales, HSA.

6. Otros: mixtos



Clínica

Demencia de inicio brusco, deterioro escalonado, curso fluctuante, confusión nocturna, depresión, signos focales, antecedentes de HTA, ECV.

Alteraciones de memoria, lenguaje, percepción visuoespacial y falta de introspección (= EA). La memoria está menos alterada, se compromete en menor grado el lóbulo temporal.

Síntomas subcorticales mas prominentes: Disminución de la concentración , olvidos frecuentes Inercia , lentitud del pensamiento ( bradifrenia ), Apatía y déficit de la función ejecutiva: incapacidad para iniciar,

planificar y organizar. Síntomas motores: paresias, alteraciones de la marcha, incoordinación de

extremidades. Disfunción cerebral bilateral: incontinencia emocional (risa y llanto

inmotivados por PSB), incontinencia urinaria.



Multinfarto



dos patologías

Demencia multinfarto - infartos completos

Microangiopatía - desmielinización de la sustancia blanca

Englund (1998); Golomb y col. (1995); Gutiérrez-Molina y col. (1994) Dr. Juan C. Salazar Pajares 74

C.DEMENCIA FRONTOTEMPORAL

(Conductual o Demencia de Pick)

Descrita por Arnold Pick (1892) , casos :

Demencia, con

Alteraciones del lenguaje,

Alteraciones de la personalidad, conducta ( Demencia Conductual 40% -76%)

Histopatológicamente : atrofia intensa en lóbulos frontal y temporal.

Las formas de predominancia de alteración del lenguaje pueden ser:

Afasia expresiva anterior – Afasia progresiva primaria (20-17%)

Afasia de localización posterior – Demencia Semántica ( 40- 6%)

Es la 4ta en orden de frecuencia después de la EA, DCL, DV.

Prevalencia (UK): 15 casos /100 000 hb. , 12-16% de la población.

Ocurre por lo general a edad más temprana que EA. Inicio :50-65 años.




Cambios notables de personalidad y comportamiento

Afasia expresiva progresiva ( primaria )

Afasia de comprensión progresiva , con pérdida del conocimiento

semántico de los objetos del entorno ( Demencia semántica)

Disfunción frontal y temporal : alteración de la personalidad,

lenguaje, memoria

Conservación de función parietal : habilidades visuoespaciales.

En RM :Atrofia frontal y temporal ,

Pruebas funcionales SPECT o PET: hipoperfusión, hipometabolismo

Diferentes alteraciones patológicas subyacentes




Alteraciones histopatológicas de la

proteína Tau, proteína que se une

normalmente a los microtúbulos

neuronales.

Tauopatías: Enfermedad de Pick,

Degeneración corticobasal y

Parálisis supranuclear progresiva.

Se reporta componente familiar en

primer grado, en la Enfermedad de

Pick. El 10-50% tiene la mutación

del gen localizado en cromosoma

17.


Mutaciones TAU

http://www.cnsforum.com/content/pictures/imagebank/hirespng/TAU_MUT_ALZ.png

D.DEMENCIA ASOCIADA A ENFERMEDAD

DE PARKINSON

- Paciente parkinsoniano que responde a levodopa, con

deterioro cognitivo o demencia.

- Déficit cognitivo: disfunción ejecutiva, bradifrenia , disfunción

visuoespacial y conservación relativa de la memoria e

reconocimiento.


E.DEMENCIA CON CUERPOS DE LEVY

- Se caracteriza por :

- Demencia , precede al inicio del parkinsonismo

- Parkinsonismo,

- Manifestaciones psicóticas: delirios, alucinaciones, visuales recurrentes, alucinaciones auditivas.

- Fluctuaciones del estado de alerta ,atención y función cognitiva.

- Alteraciones del sueño, ensueños muy vividos, de agresión nocturna, sonambulismo.

- Prevalencia en autopsias: 10-15% de personas dementes.

- DCL , histológicamente se diferencia de la Demencia asociada a Epk (DEPk), por la presencia de difusa de Cuerpos de Levy corticales. Estas dos enfermedades pueden ser muy similares clínica y anatomopatológicamente.

- Los síntomas motores no preceden a la aparición de Deterioro Cognitivo en más de 1 año.



- Historia de episodios recurrentes de confusión, concomitante a deterioro cognitivo progresivo.

- Deterioro cognitivo cortical y subcortical: predomina la deficiencia en funciones ejecutivas ,atención, la velocidad del procesamiento y función visuoespacial.

- Menos afectación a la memoria verbal.

- Patrón de deterioro cognitivo es similar a la DEPk.

- Síntomas psiquiátricos: alucinaciones y delirios de aparición temprana

- Fluctuaciones de la Función Cognitiva: afectan alerta, atención ( ≠ EA)

- Signos extrapiramidales (parkinsonismo) en un inicio presentes en forma variable, generalmente se desarrollan en el curso de la enfermedad.

- El parkinsonismo de la DCL ≠ Epk.

- Alteraciones del sueño MOR : años previos a la demencia aparecen trastornos conductuales : parasomnias con sueños vividos, vocalizaciones aberrantes y conducta motora durante la fase de sueño REM.

- Disfunción autonómica Suelen presentar mareos, síncopes, caídas, hipotensión ortostática, incontinencia urinaria y estreñimiento.



Tronco encefálico y cuerpos corticales de Lewy son características

fundamentales

Neuritas relacionadas con los cuerpos de Lewy comunes

Patología de Alzheimer casi invariable

Cambio espongiforme frecuente

Ovillos neurofibrilares neocorticales menos comunes

Carter y col. (1996); McKeith y col. (1996)


F.DEMENCIA EN LA PSNP

Fundamentos del dx:

Demencia o deterioro cognitivo que aparece en paciente con rigidez axial , parálisis vertical supranuclear de la mirada y parálisis seudobulbar.

Demencia con patrón de tipo subcortical de déficit cognitivo: bradifrenia, alteración de la abstracción y cálculo, con conservación relativa de la memoria de reconocimiento.

La PSP:

Oftalmopejía SNP,

Parálisis seudobulbar,

Disartria ,

Rigidez distónica del cuello y tronco.

La demencia es leve en relación a las otras manifestaciones.


F.DEMENCIA EN LA PSNP

Demencia de patrón subcortical:

Bradifrenia: enlentecimiento de procesos cognitivos.

Alteración de la abstracción y cálculo,

Disminución de la fluencia verbal,

Alteración del recuerdo libre, con conservación relativa de la memoria del reconocimiento.

Cambios conductuales y de personalidad: apatía y depresión.

Ausencia de signos de demencia cortical ( no afasia, apraxia, agnosia)

Puede aparecer signos frontales: conductas de utilización e imitación , reflejos pre frontales.


G.DEMENCIA EN LA

DEGENERACIÓN SUBCORTICAL

Demencia o deterioro cognitivo asociado a signos corticales y extrapiramidales asimétricos y progresivos

Deterioro cognitivo de funciones corticales ( apraxia, afasia, agnosia ) y subcorticales ( bradifrenia, ↓ de fluencia verbal, memoria de reconocimiento normal).

Ausencia de psicosis y de alteración de memoria importante

Asociado a Síndrome Acinético Rígido , asimétrico, progresivo.

Apraxia en extremidades, heminegligencia, mioclonias, fenómeno de la extremidad alienígena.

Hallazgos anatomopatológicos son muy heterogéneos.


H.DEMENCIA ASOCIADA A

ENFERMEDAD DE HUNTINGTON:

ENFERMEDAD DE HUNTINGTON : enfermedad heredo

degenerativa, por defecto en el cromosoma 4, afecta a una proteína

de función desconocida y expresión en numerosos tejidos, llamada

Huntingtina. El defecto se debe a una expansión de tripletes CAG

que codifican la síntesis de la glutamina. En la secuencia original hay

34 repeticiones, y en la enfermedad, más de 40. Cursa con :

Atrofia del neoestriado a predominio del núcleo caudado , ocurre

a mediana edad.

Movimientos coreicos, son involuntarios ,no finalista, que no guardan

una fórmula cinética ,que afecta cara, extremidades.

Es progresiva, irreversible, con deterioro mental.


H.DEMENCIA ASOCIADA A

ENFERMEDAD DE HUNTINGTON:

4 – 7/100.000 personas

Causada por expansión de la repetición de tripletes (dominante autosómico)

Aparece generalmente a los 30–45 años, pero puede hacerlo a los 15–80

Se caracteriza por movimientos coreiformes, depresión, psicosis y demencia

Patrón subcortical de déficit cognitivos: deterioro de función ejecutiva, no pueden planificar, organizar, control de conducta ,datos de disfunción frontoestriada.

Parecen no tener alteración de memoria de retención , pero son incapaces de obtener nueva información ,no afecta notoriamente el lenguaje.


La Enfermedad de Huntington es otro

ejemplo de demencia primaria (degenerativa o

abiotrófica). Es una afección hereditaria

autosómica dominante.


I. DEMENCIA EN LA HIDROCEFALIA

NORMOTENSIVA

Trastorno de la marcha, con amplia base se sustentación,

marcha «imantada» de pasos cortos.

Incontinencia urinaria o urgencia

Demencia subcortical generalmente

Ventrículomegalia sin surcos muy agrandados


La hidrocefalia con presión normal de LCR es un ejemplo de demencia reversible, mediante el diagnóstico y la terapia quirúrgica apropiada


DEMENCIA- OTRAS CAUSAS


demencia

Education