delito grave/delito menor · si no se impuso una condena condicional en el momento de la sentencia,...
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Rev. January 2020 ‐ Spanish Página 1
Corte Superior de Sacramento Código Penal, secciones 17(b), 1203.3, 1203.4a, 1203.41, 1203.42, 1203.43
Hoja informativa e instrucciones sobre la petición
Información ‐ Delito grave/Delito menor
Si lo condenaron por haber cometido un delito menor o un delito grave, y no lo sentenciaron a una condena en prisión estatal y ha cumplido con los términos de su sentencia, puede presentar una petición de desestimación conforme a las secciones 1203.4 o 1203.4a del Código Penal (CP). Puede conseguir que desestimen muchas infracciones de sus antecedentes penales.
Si el cargo original en su caso fue por un delito menor pero se lo redujo a una infracción en el momento de la condena, siga las instrucciones para casos de delitos menores.
Si lo acusaron y condenaron por haber cometido una infracción (casos de tránsito) no puede usar este proceso ni presentar su petición ante la División Penal de la corte. Comuníquese con la División de Tránsito de la corte superior (Centro de Justicia Carol Miller).
Si fue sentenciado por un delito cometido antes de la implementación de la legislación de Realineación de la Justicia Penal de 2011, puede pedirle a la corte que desestime el caso o que lo trate como si la sentencia se dictara bajo la sección 1170(h) del CP. Si se cumplen todas las condiciones de la sección 1203.42(b) del CP, la corte, a su discreción y en interés de la justicia, puede reducir o levantar la condena.
¿Quién es elegible?
Cualquiera que haya pagado todas las cuotas, multas y restitución a las víctimas ordenadas por la corte y cumpla con los siguientes criterios:
CP, sección 1203.3 – Se debería levantar la condena condicional en interés de la justicia.
CP, sección 1203.4 – Todas las condiciones de la condena condicional se han cumplido.
CP, secciones 1203.4a y 1203.41 – Todos los términos de la sentencia se han cumplido.
CP, sección 1203.42 – A partir del 1/1/2018, la corte puede reducir o levantar la condena si se cumplen todas las condiciones de la sección 1203.42 del CP. Para obtener más información, haga clic aquí.
CP, sección 1203.43 – El demandante se desempeñó satisfactoriamente durante el periodo en que se otorgó un fallo diferido, y puede establecer que se desestimaron el/los cargo(s) penal(es) bajo la sección 1000.3 del CP.
¿Quién no es elegible?
No es elegible para desestimar los cargos de su expediente penal de esta manera si existe cualquiera de las siguientes condiciones:
La persona está cumpliendo una sentencia por cualquier tipo de infracción, se encuentra cumpliendo todavía una condena condicional formal o informal por cualquier tipo de infracción, o ha sido acusada de cometer cualquier infracción.
La persona fue arrestada y condenada por cometer un delito dentro de un año del pronunciamiento del fallo.
La condena condicional correspondiente a la petición actual fue revocada y no restaurada más adelante.
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Código Penal, secciones 17(b), 1203.3, 1203.4a, 1203.41, 1203.42, 1203.43 Hoja informativa e instrucciones sobre la petición
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La persona no compareció o no pagó las multas correspondientes al Departamento de Vehículos Motorizados, o al Departamento de Recuperación de Ingresos.
Violación de las secciones 2800, 2801 o 2803 del Código de Vehículos de California.
Ciertas condenas no se pueden desestimar. Entre ellas se encuentran los delitos menores cometidos bajo las disposiciones de la sección 42001(b) del Código de Vehículos; o cualquier violación bajo las siguientes secciones del Código Penal: 286(c); 288; 288a(c); 288.5; 289(j).
Sección 1203.4 del Código Penal ‐ Haber completado con éxito la condena condicional Después de haber completado exitosamente o haberse dado por terminada la condena condicional antes de tiempo, puede pedirle a la corte que desestime los cargos bajo la sección 1203.4 del Código Penal. Para ser elegible para consideración conforme a la sección 1203.4 del Código Penal, no puede:
Estar cumpliendo una sentencia por cualquier infracción
Estar cumpliendo una condena condicional por cualquier infracción
Haber sido acusado de haber cometido cualquier infracción penal.
(Puede pedirle a la corte que dé por terminada su condena condicional antes de tiempo presentando una Petición de modificación de sentencia. El juez puede otorgar la terminación temprana de la condena condicional en interés de la justicia).
Sección 1203.4a del Código Penal; sección 1203.41 del Código Penal ‐ No le dieron una condena condicional Si no le dieron una condena condicional y ha pasado más de un año del pronunciamiento del fallo, puede pedirle a la corte que desestime los cargos bajo la sección 1203.4a del Código Penal. Para poder ser considerado bajo la sección 1203.4a del CP, tiene que:
No haber cumplido una sentencia en prisión en este caso
Haber cumplido la sentencia de la corte
No estar cumpliendo una sentencia por cualquier infracción penal o haber sido acusado de haber cometido una infracción.
¿Cuál será el efecto si se otorga la petición? La razón más común para obtener una reparación legal conforme a las secciones 1203.4/1203.4a del CP es para que la persona previamente condenada pueda afirmar en sus solicitudes de empleo no gubernamentales que no ha sido condenada por haber cometido un delito grave. No obstante, la condena sigue registrada en el expediente y sigue teniendo ciertos efectos. Una desestimación de este tipo no elimina todas las consecuencias adversas posibles ni levanta todas las “penas y discapacidades” resultantes de los cargos del caso: Otras personas podrán obtener información relacionada con el caso cuando dicha divulgación
sea autorizada por ley. Una desestimación conforme a las secciones 1203.4/1203.4a del CP no lo exime de la obligación de
divulgar su condena en respuesta a una pregunta directa de un cuestionario o solicitud de empleo en una oficina pública, para obtener una licencia otorgada por cualquier agencia estatal o local, o para realizar contratos con la Lotería Estatal de California, pero le permite marcar “no” en la mayoría de las solicitudes de empleo cuando preguntan si ha sido condenado por cometer un delito.
Código Penal, secciones 17(b), 1203.3, 1203.4a, 1203.41, 1203.42, 1203.43 Hoja informativa e instrucciones sobre la petición
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Una desestimación conforme a las secciones 1203.4/1203.4a del CP no impedirá que la condena se use contra una persona como antecedente en cualquier actuación penal en el futuro, como por ejemplo como agravante de una sentencia a prisión.
Una desestimación conforme a las secciones 1203.4/1203.4a del CP no evitará una suspensión del privilegio de manejar, conforme a la sección 13555 del Código de Vehículos. El otorgamiento de la petición no afectará las acciones del Departamento de Vehículos Motorizados (DMV) ni las consecuencias futuras por delitos cometidos mientras se conducía un vehículo motorizado.
Una desestimación conforme a las secciones 1203.4/1203.4a del CP no permitirá que la persona condenada sea dueña, posea o tenga bajo su custodia o control un arma de fuego, y no impedirá que una persona sea condenada bajo la sección 12021 del Código Penal (prohibición de posesión de un arma de fuego) en el futuro.
El otorgamiento de la petición no lo exime de cualquier obligación de registrarse bajo la sección 290 del Código Penal.
El otorgamiento de la petición no sella su expediente ni destruye o elimina cualquier asiento en el mismo efectuado por la corte, las fuerzas del orden, el Departamento de Justicia o el DMV. El caso, e incluso su condena, permanecerán en los registros públicos.
Requisitos de presentación
En el momento de presentar la petición tiene que proporcionarle a la corte lo siguiente:
Una Petición de desestimación (formulario CR-180) original y cinco (5) copias de la misma.
Una Orden de desestimación (formulario CR-181) original, y cinco (5) copias de la misma.
Una Petición (formulario CR-9) original, si corresponde, y cinco (5) copias de la misma. El formulario CR-9 se usa solo para peticiones bajo las secciones 1203.3/17 del CP o para solicitudes bajo la sección 1203.4 del CP si todavía hay una condena condicional activa en el caso.
Las copias se distribuirán de la siguiente manera:
o El original es para la corte
o Una copia es para el Departamento de Condena Condicional
o Una copia es para el Fiscal de Distrito
o Una copia es para el peticionario/presentador
o Una copia es para el peticionario si proporciona un sobre con su dirección y porte pagado* del servicio postal de los EE. UU.
o Una copia para el expediente
o Todos los documentos tienen que tener dos agujeros para carpeta en la parte superior.
La corte le enviará copias de los documentos a el Departamento de Condena Condicional y el Fiscal de Distrito.
*Para recibir una copia de la petición por el servicio postal de los EE. UU. después de que la corte haya dictado su fallo, tiene que entregar un sobre con su dirección y porte pagado. En caso contrario, tendrá que pagar un cargo de certificación de $40 y una cuota de copia de $.50 por página si solicita una copia más adelante.
Código Penal, secciones 17(b), 1203.3, 1203.4a, 1203.41, 1203.42, 1203.43 Hoja informativa e instrucciones sobre la petición
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¿Hay que pagar una cuota de presentación?
No hay cuota de presentación. No obstante, la corte impondrá un costo no reembolsable de procesamiento administrativo, independientemente de que otorgue o no la petición y selle o purgue su expediente. La corte ha establecido la siguiente tasa de costos administrativos por petición:
Si no se impuso una condena condicional en el momento de la sentencia, el costo de reembolso es de $60.00.
Si se otorgó una condena condicional, la libertad condicional o se impuso reclusión en una prisión estatal en el momento de la sentencia, el costo de reembolso es de $120.00.
No tendrá que pagar un costo de reembolso si su petición se presenta bajo la sección 17(B) o la sección 1203.3 del Código Penal.
Si cree que no puede pagar el costo de reembolso correspondiente a su petición, puede llenar y presentar el formulario "Declaración financiera ante la corte de Sacramento”. El juez determinará su capacidad de pago en función de la información que usted proporcione.
Después de presentar su petición y de programar su fecha de audiencia, tendrá 10 días judiciales para pagar el costo de procesamiento administrativo o presentar su formulario de Declaración financiera a la corte para que esta determine su capacidad de pago.
¿Tengo que comparecer? Su comparecencia en la audiencia dependerá del tipo de audiencia que sea:
Si el caso es por un delito menor si todavía hay una condena condicional activa, tiene que comparezca.
Si el caso es por un delito menor solamente, no es necesario que comparezca. Estas audiencias se realizan ex parte con una fecha límite de dictamen.
Si el caso es por un delito grave, tiene que comparecer. La audiencia se realizará a noventa (90) días de la fecha de presentación.
Si la presentación es por casos de delito grave y delito menor simultáneamente, hay que actuar como si fuera un caso de delito grave.
Al otorgar la petición, la corte ordenará que:
Se deje de lado la condena;
Se publique una declaratoria de no culpable; y
El caso se desestime conforme a la sección correspondiente del Código Penal (1203.4, 1203.4a, 1203.41, 1203.42 o 1203.43).
Código Penal, secciones 17(b), 1203.3, 1203.4a, 1203.41, 1203.42, 1203.43 Hoja informativa e instrucciones sobre la petición
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Cómo consultar el estado de su petición Puede verificar el estado de su petición en la web siete (7) días judiciales después de la fecha límite de dictamen indicada en la petición (o de la fecha de audiencia para casos de delitos graves).
Si la corte rechaza su petición, consulte las reglas locales de la corte para información sobre cómo solicitar una audiencia.
Si el caso es por un delito menor con una fecha límite de dictamen, si entrega un sobre con su dirección y porte pagado en el momento de presentar su petición, le enviaremos por correo una copia de la orden en un plazo de siete (7) días judiciales de la fecha en que se tomó la decisión.
Formularios
Puede obtener los formularios al final de este documento. Puede obtener otros formularios generales del Consejo Judicial en www.courts.ca.gov/forms.htm
Para información sobre el Departamento de Justicia, comuníquese con la sección de revisión de expedientes llamando al (916) 227-3849 o visite https://oag.ca.gov/fingerprints/.
CR-9 (Effective: January 2018)
Sacramento Superior Court, 720 Ninth Street, Sacramento, California 95814
Attorney or Party Without Attorney (Name, Address and Telephone):
FOR COURT USE ONLY
Attorney for:
THE PEOPLE OF THE STATE OF CALIFORNIA vs.
PETITION AND ORDER PURSUANT TO
PENAL CODE SECTION 1203.3, 17(b) Defendant Name Case Number Date of Birth
PETITION I am the attorney for the above named defendant I am the defendant in the above entitled action
who was convicted on ___________________________________ of felony offense(s) misdemeanor offense(s)
(Month / Day / Year)
of the violation section(s) _______________________________________________________________________________.
The defendant requests:
the charge(s) be reduced to a misdemeanor pursuant to Penal Code 17b.
probation be terminated pursuant to Penal Code 1203.3. The defendant has fulfilled the condition of Penal Code Section
1203.3.
I declare under the penalty of perjury under the laws of the State of California that the foregoing is true and correct.
Executed on _____________________________________________ at ______________________________, California
(Month / Day / Year) (City)
Signature of petitioner Print name of petitioner
HEARING – FOR COURT USE ONLY
Petition will be submitted on _________________________ at _______________ A.M./P.M. in Department ____________
(Month / Day / Year) (Time)
ORDER – FOR COURT USE ONLY The court GRANTS/ DENIES the petition to terminate probation pursuant to Penal Code 1203.3.
The court GRANTS/DENIES the petition for reduction of a felony to a misdemeanor under Penal Code section 17(b).
Dated: __________________________ ________________________________________________ Judge of the Superior Court
Form Approved for Optional Use ORDER FOR DISMISSAL Penal Code, §§ 17(b), 17(d)(2), 1203.4 Judicial Council of California 1203.4a, 1203.41, 1203.42, 1203.43 CR-180 [Rev. January 1, 2018] Modified for use by Sacramento Superior Court www.courts.ca.gov
Sacramento Superior Court, 720 Ninth Street, Sacramento, California 95814 CR-180
Attorney or Party Without Attorney State Bar No: FOR COURT USE ONLY
NAME:
FIRM NAME:
STREET ADDRESS:
CITY, STATE, ZIP:
TELEPHONE NO.: ( ) FAX NO.: ( )
E-MAIL ADDRESS
ATTORNEY FOR (Name)
DEFENDANT DRIVER’S LICENSE NUMBER:
THE PEOPLE OF THE STATE OF CALIFORNIA vs. DEFENDANT:
DATE OF BIRTH Distribution: Defendant
DMV
PETITION FOR DISMISSAL
PENAL CODE SECTION §§ 17(b), 17(d)(2), 1203.4, 1203.4a, 1203.41, 1203.42, 1203.43
Attorney
CII #
_________________
File
FBI #
_________________ CASE NUMBER:
Probation # _________________
SPD # _________________
COURT DATE (For Court Use Only)
TIME DEPT.
SSO #
1. I am the attorney for the above named defendant or I am the defendant in the above entitled action.
On (date): ___________________, the petitioner (the defendant in the above-entitled criminal action) was convicted of a violation of the following:
Offense (Specify each offense in the case noted above)
Code Section Type of offense: (Felony; Misdemeanor; Infraction)
Eligible for reduction to misdemeanor under Penal Code § 17(b) (Select Yes or No)
Eligible for reduction to infraction under Penal Code 17(d)(2)
If additional space is needed for listing offenses, use Attachment to Judicial Council Form (form MC-025)
2. Felony or misdemeanor with probation granted (Pen. Code, § 1203.4) Probation was granted on the terms and conditions set forth in the docket of the above-entitled court; the petitioner is not serving a sentence for any offense, nor on probation for any offense, nor under charge of commission of any crime, and the petitioner (check all that apply):
a. has fulfilled the conditions of probation for the entire period thereof;
b. has been discharged from probation prior to the termination of the period thereof;
c. should be granted relief in the interests of justice. (Please note: You must explain why granting a dismissal would be in the interests of justice. You may complete and attach the Attached Declaration (form MC-031) or submit other relevant documents.) 3. Misdemeanor or infraction with sentence other than probation (Pen. Code, § 1203.4a) Probation was not granted; more than one year has elapsed since the date of pronouncement of judgment. The petitioner has complied with the sentence of the court and is not serving a sentence for any offense or under the charge or commission of any crime; and the petitioner (check one):
a. has lived an honest and upright life since pronouncement of judgment and conformed to and obeyed the laws of the land; or
b. should be granted relief in the interests of justice. (Please note: You must explain why granting a dismissal would be in the interests of justice. You may complete and attach the Attached Declaration (form MC-031) or submit other relevant documents.) Page 1 of 2
Form Approved for Optional Use ORDER FOR DISMISSAL Penal Code, §§ 17(b), 17(d)(2), 1203.4 Judicial Council of California 1203.4a, 1203.41, 1203.42, 1203.43 CR-180 [Rev. January 1, 2018] Modified for use by Sacramento Superior Court www.courts.ca.gov
PEOPLE OF THE STATE OF CALIFORNIA v. DEFENDANT CASE NUMBER
4. Felony county jail sentence under Penal Code section 1170(h)(5) (Pen. Code, § 1203.41)
The petitioner is not under supervision under Penal code section 1170(h)(5)(B) and is not serving a sentence for, on probation for, or charged with the commission of any offense, and should be granted relief in the interests of justice, and (check one):
a. more than one year has elapsed since petitioner completed the felony county jail sentence with a period of mandatory supervision imposed under Penal Code section 1170(h)(5)(B); or
b. more than two years have elapsed since petitioner completed the felony county jail sentence without a period of mandatory supervision imposed under Penal Code section 1170(h)(5)(A).
(Please note: You must explain why granting a dismissal would be in the interests of justice. You may complete and attach the Attached Declaration (form MC-031) or submit other relevant documents.
5. Felony Conviction sentenced prior to the implementation of the 2011 Realignment Legislation for a crime which he/she would otherwise be eligible for sentencing pursuant to subdivision (h) of Sect. 1170 (Pen. Code, § 1203.42).
a. More than two years have elapsed since the completion of the sentence
b. Not under supervised release, and not serving a sentence for, or probation for, or charged with
the commission of any offense.
6. Deferred entry of judgment (Pen. Code, § 1203.43)
Petitioner performed satisfactorily during the period in which deferred entry of judgment was granted. The criminal charge(s)
were dismissed under Penal Code section 1000.3 on (date): . Furthermore (check one):
a. court records are available showing the case resolution.
b. petitioner declares under penalty of perjury that the charges were dismissed after he or she completed the
requirements for deferred entry of judgment. Petitioner (check one)
has
has not
Attached a copy of his or her state summary criminal history information.
7. The Petitioner requests that eligible felony offenses listed above be reduced to misdemeanors under Penal Code section
17(b).
8. The Petitioner requests that eligible misdemeanor offenses be reduced to infraction under Penal Code section 17(d)(2).
9. Petitioner requests that he/she be permitted to withdraw the plea of guilty, or that the verdict or finding of guilt be set aside
and a plea of not guilty be entered and the court dismiss this action under section:
1203.4, 1203.4a, 1203.41, 1203.42 , 1203.43 of the Penal Code
I declare under penalty of perjury under the laws of the State of California that the foregoing is true and correct.
Executed on: _____________________________ ►_________________________________________________________
(DATE) (SIGNATURE OF PETITIONER OR ATTORNEY)
HEARING – FOR COURT USE ONLY
Petition will be submitted on _________________________ at _______________ A.M. / P.M. in Dept. _________
(Month / Day / Year) (Time)
The District Attorney has been notified of this hearing. Probation has been notified of this hearing.
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CR-181 [Rev. January 1, 2018] Modified for use by Sacramento Superior Court www.courts.ca.gov
Sacramento Superior Court, 720 Ninth Street, Sacramento, California 95814 CR-181
Attorney or Party Without Attorney State Bar No: FOR COURT USE ONLY
NAME:
FIRM NAME:
STREET ADDRESS:
CITY, STATE, ZIP:
TELEPHONE NO.: ( ) FAX NO.: ( )
E-MAIL ADDRESS
ATTORNEY FOR (Name)
THE PEOPLE OF THE STATE OF CALIFORNIA vs. DEFENDANT:
DATE OF BIRTH
ORDER FOR DISMISSAL
PENAL CODE SECTION §§ 17(b), 17(d)(2), 1203.4, 1203.4a, 1203.41, 1203.42, 1203.43
CASE NUMBER
The court finds from the records on file in this case, and from the foregoing petition, that the petitioner (the defendant in the above-entitled criminal action) is eligible for the following requested relief:
1. The court GRANTS the petition for reduction of a felony to a misdemeanor (maximum punishment of 364 days per Pen. Code, §18.5) under Penal code section 17(b) and/or for reduction of a misdemeanor to an infraction under Penal Code section 17(d)(2) and reduces the following convictions:
ALL FELONY CONVICTIONS in the above-entitled action;
ALL MISDEMEANOR CONVICTIONS in the above-entitled action: OR;
Only the following convictions in the above-entitled action (specify charges and date of conviction):
2. The court DENIES the petition for reduction of a felony to a misdemeanor under Penal Code section 17(b) and/or for reduction of a misdemeanor to an infraction under Penal Code section 17(d)(2) for:
ALL FELONY CONVICTIONS in the above-entitled action;
ALL MISDEMEANOR CONVICTIONS in the above-entitled action: OR;
Only the following convictions in the above-entitled action (specify charges and date of conviction):
3. The court GRANTS the petition for dismissal regarding the following convictions under Penal Code
1203.4, 1203.4a, 1203.41, 1203.42, or 1203.43 and it is ordered that pleas, verdicts, or findings of guilt be set aside and vacated and a plea of not guilty be entered and that the complaint be, and is hereby, dismissed for:
ALL CONVICTIONS in the above-entitled action; OR;
Only the following convictions in the above-entitled action (specify charges and date of conviction):
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Form Approved for Optional Use ORDER FOR DISMISSAL Penal Code, §§ 17(b), 17(d)(2), 1203.4 Judicial Council of California 1203.4a, 1203.41, 1203.42, 1203.43
CR-181 [Rev. January 1, 2018] Modified for use by Sacramento Superior Court www.courts.ca.gov
PEOPLE OF THE STATE OF CALIFORNIA v. DEFENDANT CASE NUMBER
4. The court DENIES the petition for dismissal regarding the following convictions under
Penal Code 1203.4, 1203.4a, 1203.41, 1203.42, or 1203.43 for:
ALL CONVICTIONS in the above-entitled action; OR;
Only the following convictions in the above-entitled action (specify charges and date of conviction):
5. If this order is granted under the provisions of Penal code section 1203.4, 1203.4a, 1203.41, 1203.42,
or 1203.43:
a. The petitioner is required to disclose the above conviction in response to any direct question contained in any questionnaire or application for public office, or for licensure by any state or local agency, or for contracting with the California State Lottery Commission.
b. Dismissal of the conviction does not automatically relieve petitioner from the requirement to register as a sex offender (see, e.g., Pen. Code, § 290.5)
6. If the order is granted under the provisions of either Penal Code section 1203.4, 1203.4a, 1203.41, 1203.42, or 1203.43, the petitioner is released from all penalties and disabilities resulting from the offense except as provided in Penal Code Sections 29800 and 29900 (formerly sections 12021 and 12021.1) and Vehicle Code 13555. In any subsequent prosecution of the petitioner for any other offense, the prior conviction may be pleaded and proved and shall have the same effect as if probation had not been granted or the accusation or information dismissed. The dismissal does not permit a person to own, possess, or have in his or her control a firearm if prevented by Penal Code sections 29800 or 29900 (formerly sections 12021 and 12021.1). Dismissal of a conviction does not permit a person prohibited from holding public office as a result of that conviction to hold public office.
7. In addition, as required by Penal code section 299(f), relief under Penal Code sections 17(b), 17(d)(2), 1203.4, 1203.4a, 1203.41,
1203.42, or 1203.43, does not release petitioner from the petitioner from the separate administrative duty to provide specimens, samples, or print impressions under the DNA and Forensic Identification Database and Data Bank Act (Pen. Code, § 295 et seq.) if petitioner was found guilty by reason of insanity, or pled no contest to a qualifying offense as defined in Penal Code section 296(a).
8. Pursuant to Penal Code section 1203.4(d), the Court has IMPOSED A NON-REFUNDABLE ADMINISTRATIVE PROCESSING COST as follows:
No probation was given at the time of your sentence: $60.00
A Probation, Parole, or State Prison term was given at the time of your sentence: $120.00
TOTAL AMOUNT DUE IMMEDIATELY $______________________________
You have ten (10) court days to pay the administrative processing cost.
If you fail to pay the non-refundable administrative processing cost as ordered, your matter will be referred to the Department of Revenue Recovery for collections. _______________________________ ______________________________________________ (DATE) (JUDICIAL OFFICER)
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FOR COURT USE ONLY
CR-332 Financial Declaration (Rev: 11/13/2017) Page 1
CONFIDENTIAL FINANCIAL DECLARATION
You must completely fill in all the information or your request will not be considered. Failure to provide all requested information will result in a denial of your waiver of court fees.
NAME (please type or print):
CASE NUMBER:
HOUSEHOLD: List all the people you live with, your relationship to them and their current ages:
Name Age Relationship
If person is a child, do you have legal custody per court order? If so, attach a copy of the court order.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Check here if more than six (6) people live in your household. You must attach a list with the
names, ages, relationship and any court order regarding legal custody.
Please check all that you receive:
Food Stamps – California Food Assistance Program, CalFresh Program
Supplemental Security Income [if checked please provide amount received/proof]
SSP – State Supplemental Payment [if checked please provide amount received/proof]
County Relief/General Assistance – County Relief, General Relief (GR) or General Assistance (GA)
IHSS – In-Home Supportive Services
Medi-Cal
CalWORKS – California Work Opportunity and Responsibility to Kids Act
Tribal TANF - Tribal Temporary Assistance for Needy Families [if checked please provide amount received/proof]
CAPI - Cash Assistance Program for Aged, Blind, or Disabled Legal Immigrants [if checked please provide amount received/proof]
Court File Stamp here
CR-332 Financial Declaration (Rev: 11/13/2017) Page 2
MONTHLY INCOME
List the monthly income and source plus proof of income for yourself and all the people over the age of 18 that you are living with. Proof must be attached.
Name Wage/ Salary
Income
Child Support Received from
another
Spousal Support Received from
another Social Security
Income Retirement
Income Un-
employment Disability 1. Yourself
$ $ $ $ $ $ $
2.
$ $ $ $ $ $ $
3.
$ $ $ $ $ $ $
4.
$ $ $ $ $ $ $
5.
$ $ $ $ $ $ $
6.
$ $ $ $ $ $ $
Totals $ $ $ $ $ $ $
Please submit the following supporting documents (if applicable):
Proof of earnings (pay stubs for the last three (3) months
Rental Agreement (if you are currently renting)
Proof of rental payment for last six (6) months
Verification and Certification of Homelessness
Auto Insurance (proof of payment)
Utility bill (proof of payment)
Spousal support paid by you to another
Child support paid by you (please provide the child(ren)’s first name and last name and initial
How much do you pay for Housing?
Renting Buying Amount of monthly payment: $ Amount of monthly payment that you contribute: $
If you do not have a rental agreement or mortgage statement, you must provide a declaration under penalty of perjury from the person who provides you with housing that includes:
The address where you are staying
How long you have been staying there
Proof of the amount that you have been paying for housing
The names of the other occupants and how much they are paying per month for housing.
CR-332 Financial Declaration (Rev: 11/13/2017) Page 3
MOTOR VEHICLES (include motorcycles, boats, motor homes, trailers, etc. of all people living with you)
Make/Year Monthly payment (if applicable)
1.
$
2.
$
3.
$
OTHER EXPENSES If there are other expenses you want the court to consider, please list and attach proof.
ASSETS IMPORTANT: Each of the questions about assets must be answered. If the answer is $0.00 then indicate as such. Do not leave any of the lines blank.
Checking Account Balance $ Equity in property you own $
Savings Account Balance $ Other Assets $
Money owed to you $ Trust $
Totals $
FUTURE FINANCIAL POSITION
If you are unemployed, what is the likelihood that you shall be able to obtain employment within the next six-month period? Please provide all information regarding your efforts to obtain employment, and any pending job applications including potential wage or salary.
Do you expect to receive any money or assets within the next six months? If so, please explain, including any bequests or inheritance that you may receive.
You must completely fill in all the information or your request will not be considered. Failure to provide all requested information will result in a denial of your waiver of court fees.
I declare under the penalty of perjury under the laws of the State of California that the information I have provided on this form, and in all attachments, is true and correct. Date: _______________ Signature: ________________________________________ Type or Print name: ___________________________________
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