del nino desnutrido a la comunidad : conclusiones y...
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ORSTOM IBBA UMSS MPSSP
•DELNINO
DESNUTRIDO
ALACOMUNIDAD
CONlusloNES y RECOMENdAdoNES dEl
SEMINARlo INTERNAdoNAl dE RdlAbiLiTACi6N INTEGRAL .- NUTRicioNAl
25 - ~o JUNlo 1990COCHAbAMbA ,- BoLiviA
'$~ L'INSnTUT FRANÇAIS DE RECHERCHE SCIENnFlQUE POUR LE DEVELOPPEMENT EN COOPERAnON
( ORSTOM IBBA UMSS MPSSP J
DELNINODESNUTRIDO
ALACOMUNIDAD
SEMiNARio INTERNAcioNAl DE REi-lAbilïTACi6NINTEGRAL NUTRicioNAl
25-}0 jUNio 1990
COCHABAMBA - BOLIVIA
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SEMiNARio INT RNAcioNAl Df REHAbilïTACi6NINTEGRAL NlJTRiCiO~Al
25-}O jUNio 1990
COCHABAMBA - LLIVIA
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"CoMbATiR LA MALNUTRici6N y susèONSECUENCiAS ES pARTicipAR
EN EL PROGRESO SOCiAL"
Este documento.tue elaborado par:
- Dr. Gérard Parent
Dr. Philippe Chevalier
Dr. José Luis San Miguel
ORGANIZADORES DEL'SIRIN
COMiT("QRGA~;i~~doR dEl SIRIN, - _ 1 ·i~ ~. ","'., l '.~':
" ~.
MlEMBROS HONORAiÛQS,. _..,./ ,TI ,i '.,
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·bi.:l\1àrt9.-R~:?funor'~Ministro de, PreuisibnBocial y Salud Pûblica
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.":"~~~Lh~-· c:_·~r~·: !-. ~'l
Dr. Pierre Mutter.Embajador de la Republica de Francia
~. \.(\ ·r·}\..;:_fr~.'-1~~, ~ .. i."J:I.. ··/'", 'J;., ~ "".{>'~~:~ ~:
Dr. Raûl Rico GamboaR€:Ç,t9r,d;eL~<ili.~r,Ü1ivers:ipadMayor de San Simbn
PRESIDENTE:'
VICEPRESIDENTES:
.. -: .. , ", .... ;.,., .... 'i, 1.
.'. ~.~
Dr. Gérard Parent
Dr. Luis MoralesDr. Enrique Vargas
SECRETARIOS EJECUTIVOS: Lie. Rosse Mary Arze" ·,·'·F.':· o,·'::-'.·~i. -.;J' ":,)'_:"~:' •. -~~ :r\~r:P1}Jlinr.le Chevalier_~.\. .'$1 ...... ... J., .... 0., __ .... ,_ .('''\.<'1. '.~ .. ,,, . M,- ....... .> ... iI..r.+
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" Dr. Ricardo Sevilla<: Dr. José Luis San Miguel
Dr. Edgar SeJasSrta. Elsa SuarezLie. Lourdes Zalles
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~ i-~ t.S'::~ ·1.i.:~~~~b~i
i:-', ~Jii .~::,.~~ ;O,S L1 U : ..J
i;~-'()ç;~i'ij.":J~/l 8~:~; ~ L.",t [),t~···..
COLABORADORES: Dr. Edgar CaeeresLie. Maria Eugenia Lara
'j' '.' r, .; -';' ,.:. ," "\,.... ',.' "')' ., . nr.. i\ lfredo Lépez'" .1 •••9 'J."_k·,~,.;': ~. '.ok'\. .,,<. ".:' bP'm~~i1y Marineovieh
"1 ,"'i) i,';.l ;"c:I1r:;:J ;,;,.. ,:~•. "';':j Dr. Fernando Roeabado~,"j : r\<-.. c; ,?C'i ;'i t:' Dr. Walter Salinas
:_.; "r: r,.·t;j ...~ <:iI,i\.,1 ,:.:' Ing. Efrain Suarez. '.Jh.J"TL"f'l '~.>":~ ::<.; Dr. Roberto Vargas
Lie. Magali Yale
COMI8ION CIENTIFICA
Dr. Gérard ParentDr. Philippe ChevalierLic. Rosse Mary ArzeDr. José Luis San MiguelDr. Ricardo SevillaDr. Edgar SejasEgre. José Carlos LafuenteLic. Lourdes ZallesEnf. Patricia VillarroelSrta. Elsa Suarez
COMI8ION ADMINI8TRATIVA
Dr. Gérard ParentDr. Luis MoralesDr. Marta Nina de GuzmanDr. Ricardo SevillaSrta. Elsa SuarezLic. Carmen LujanSrta. Patricia Mariscal
COMISION PRENSA y PROPAGANDA
Dr. José Luis San MiguelDr. Walter CrespoDr. Edgar SejasLic. Lourdes ZallesLic. Carmen LujânSrta. Patricia Mariscal
COMI8ION SOCIAL Y RECEPCION
Egre. José Carlos LafuenteSrta. Elsa SuarezSrta. Maria Luisa FloresLic. Rosse Mary Arze
TEMAS DESARROLLADOSEN EL SIRIN
Manejo clinico deI niiio desnutrido.
Manejo de indicadores, antropométricos, clinicosy bioquimicos.
Inmunologia y Nutriciôn.
ManeJo nutricional deI niiio desnutrido con y sindiarrea.
Experiencias de funcionamiento de Centros deRehabilitaciôn Nutricional y tratamiento deI niiiodesnutrido.
Manejo psicoIôgico deI niiio desnutrido.
Nutriciôn y socioeconomia.
Atenciôn primaria de salud.
• • • • • •
IMnTADOSEXTRANJEROSARGENTINA:
- Dra. Jeanette Balbartski- Dr. Luis Cismarosti- Dra. Gabriela Perdigon- Dra. Maria Ester Rio de GOmez deI Rio
BELGlCA
- Dr. Veronique Tellier
CUBA
- Dr. Manuel Amador
CHU,E
- Dra.Isidora de Andraca- Dr. Carlos Castillo Durân- Dra. Liana Schlesinger
ESTADOS DE NORTEAMERICA
- Dra. Isabel Martin Parraga
ECUADOR
- Dr. Enrique Chiriboga- Ing. Agro. Eduardo Espin- Dr. Miguel Dâvila
FRANCIA
- Dr. Miguel Chauliac (CIE)
GUATEMALA
- Dr. Benjamin Torun
PERU- Dr. Pedro Alarcon- Dr. Luis Benavente- Dr. Juan Falen
1 T R 0 DUC C 1 ON
CONCLUSIONES y RECOMENDACIONES DEL SEMINARIOINTERNACIONAL DE REHABILITACION INTEGRAL
NUTRICIONAL.
COCHABAMBA 25 - 30 DE JUNIO DE 1990.
"CoMbATiR lA MALNUTRicioN y SUS CONSECUENciAS ES
pARTicipAR EN EL PROqRESO SOCiAL."
INTRODUCCION.
La malnutricibn y sus consecuencias adjuntas siguen agravandose
en los paîses del tercer mundo a pesar de una produccibn alimentaria
que aumenta regulannente.
Este awnento apenas
compensa la expansibn de
mogréLfica, y las cifras deUNICEF y OMS desgracia
damente permanecen ac
tuales : méLs de 500 millo
nes de nifLos en el mundo
no comen lo sufldente y
35.000 de ellos mueren
diariamente.Casa de desnutrlciOn grave mixta 0
lCvJashiorJcorMarasrn<itico.
Sin esperar un hipotético gran desarrollo econbmico, se puede y se
debe, desde hoy preparar soluciones eficientes y adaptadas para dis
minuir esta hecatombe.
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INTRODUCCION
Todos los projesionales, médicos, enfermeras, nutricionistas, etc.
que tienen que ocuparse de ni.fl.os desnutridos piensan l6gicamente pri
mero en compensar ésta desnutricibn. dando una alimentacibn cuanti
tativamente y cualüativamente equilibrada. Pero estos mismos proje
sionales se dan rapidamente cuenta que una rehabilüacibn
alimentaria aislada no es su.ficiente.
Un niflo desnutrido muchas veces esta injectado, tiene malas dejen
sas inmunüarias, vive en unajamilia pobre y algunas veces desunida,
abandonado a nivel ajectivo.
La desnutricibn es una enjermedad multicausal y como tal necesüa
una solucibn multidiciplinaria e integral.
Los organizad9res deI -Seminario Intemacional de RehabUitacibn In
tegral Nutricional, S.I.R.I.N. - (Cochabamba 25-30/06/90), han querido
intercwnbiar experiencias y resultados con otros especialistas e institu
ciones que tienen el mismo objetivo. La base de este intercambioftœ el
trabajo desarrollado en un -Centro de Rehabilitacibn Integral Nutricio
naL C.R.I.N. -. Este centro recibe a los niflos gravemente desnutridos y
tiene como objetiÙo la rehabUüaciDn no solwnente deI estado nutricio
naL sino tambien de la juncibn inmunitaria, 17Uly deprimida en la
desnutriciDn aguda. Otra tarea jundamental del equipo C.R.I.N. es liedar a estos nifws ganas de vivir: un tratamiento y una alimentacibn
adecuada, sin cariflo sera un fracaso. Una vez recuperados los niflos,
se necesita pensar en la reintegraciOn a sujamUia. Lajamilia debe ser
prl!parada-y-segutl:tcrâespuks para mantenerla en sus esjuerzos.
Es verdad que este tipo de accibn trata solamente la "parte visible
deI iceberg" que esta constüuîda por los ni.fl.os desnutridos graves, pero
el objetivo es de sensibilizar a los padres de estos nifws para que ellos
vueIvan a ser animadores deI tratamtento integral de sus hyos. Que
mejor mensajero se puede encontrar, que un padre 0 una madre que
ha vivido el "salvamiento" de su hYo.
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INTRODUCCION
Asi la actividad de "curacibn" puede y debe servir también para la
"prevenciOn" . Para eUo es indispensable INrEGRAR todas las discipli
nas que puedan injluir en el estado nutricional y la salud de los niflos.
Es con esta meta que han sido dejinidos los ocho temas del SIRIN:
Manejo clinico del niflo desnutrido.
Manejo de indicadores. antropométricos, clinicos y biDquîmicos.Inmunologia y Nutricibn.MaTUllo nutricional del niflo desnutrido con y sin dtarrea.Experiencias dejimcionamiento de Centros deRehabUitaci6n Nutricional y tratamiento del niflo desnutrido.Manejo psicolbgico del niflo desnutrido..Nutricibn y socioeconomia.Atencibn primaria de salud.
Entre los conjerencistas y expositores, habian especialistas mas en
jocados hacia la asistencia. y otros mas hacia la investigacibn
cientijica, pero con una qJmplementaridad indispensable. La investiga
ci6n cientifica no es un lyJo para los puises pobres, al contrario, es una
actividad mas indispensable que en los paises ricos, porque las necesi
dades son grandes.
Es evidente que los investigadores no deben quedarse en su lorre/
de marjU" , la investigaci6n debe ser aplicada y los investigadores ~-
ben divulgar sus conoctmientos para la jormaci6n de todos los inter
vencionistas. Ese.tue ouo de los objetivos del SIRIN.
Este libro expone las conclusiones de cada Mesa Redonda del Semi-'.
nario que corresponde a los ~emas citados, y trata en el Ultimo capitulo
de resumir las recomendaciones susceptibles de ser aplicadas en BoU
via y en los paises latinocimericanos, para disminuir 10 que constituye
la verguenza de la humanidad, es decir la malnutricibn de los niflos.
Dr. Gérard PARENT.
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ASPECTOS LINICOS DEL NINODESNUTRIDO.
Paises en desarrollo coma Ecuador, Pern, Bolivia, de carac
teristicas socio-econômicas y culturales similares sufren un proble
ma principal de Salud Pûblica: la malnutriciôn. Bolivia tiene una
mortalidad elevada de un 166 por mil para los menores de 5 afios.
Casa de MARASMO
El objetivo de dife
rentes organizaciones e
instituciones que luchan
contra la malnutriciôn
debera dirigirse a la pre
venciôn de esta enferme
dad; para ello es necesa
rio tener en cuenta
diferentes factores de
riesgo cuya preponderan
cia estara de acuerdo a
cada regiôn, estos serian:
- Bajos ingresos econômicos.
- Hijos de madres solteras.
- Analfabetismo.
- Alcoholismo en el padre y/o la madre.
- Destete antes deI ano de edad.
- Cuatro 0 mas hij os.
- Niiios preescolares con antecedentes de 4 0 mas cuadros
diarreico 0 infecciones respiratorias por ano.
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ASPECTOS CUNICOS
Toda atenci6n en saluddebe detectar y remarcarestos factores de riesgopara un seguimiento yuna solucion oportuna.
Se clasifica a la desnutricion segûn el tiempo:en aguda. subaguda ycronica 0 segûn la causa:en primaria, secundaria ymixta. Ca.odeKlva.8hforkor
{Se nota alteraclone8 dei cabello}
La clasificacion segÛD el grado de desnutricion se basaclasicamente en los siguientes indicadores: bioquimicos, antropométricos y clînicos.
- Los indicadores antropométricos son de fàcil uso.Habitualmente se usa laclasificaci6n de Gomez quedivide a la desnutricion engrados l, II, III basândose enel indice Peso/Edad (PIE) yla clasificacion de WaterlowEdema dei mfembro irlferior en un
Kwashiorkor
- Los indi,cadores bioquimlcos a pesar de permitir un diagn6sticoprecoz y /0 especifico son poco accesibles y deberan ser consideradosen segundo ord~n, ya que no modifican sustancialmente el maneJo
clinico y son usados principalmente para investigaciones biologicas y epidemiologicas.
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ASPECTOS CliNICOS
basada en 2 indices Peso/Talla (P/T) y Talla/Edad (T/E) que pennite
el diagn6stico de desnutrtci6n aguda 0 de desnutrtci6n cr6nica.
Un niiio desnumdo de grado 1 0 II clinicamente puede parecer
sano, en esta circunstancia es mediante la antropometria que se
puede determinar el grado de desnutrtci6n que padece dicho niiio.
Epidermolosls en un casa deKwashiorkor
En 10 concemiente al
indice P/E su validez per
manece vigente en el curso
de un estudio longitudinal
durante el manejo clinico,
es decir en el seguimiento
durante su intemaci6n en
un centro de salud.
El examen clinico pennite habitualmente diagnosticar solo los ca
sos graves de desnutrtci6n. Los indicadores clinicos dan una res
puesta mâs tardia en la
desnumci6n que los an
tropométrtcos y los bio
quîmicos.
Se debe llamar la atenci6n en 10 siguiente: durante el curso de un
estudio transversal de una poblaci6n escolar, teniendo presente el
disformismo de talla de un pais coma Bolivia, se recomienda para evi
tar un sesgo en el diagn6stico utilizar el indicador P/T (ver ABACa de
diagn6stico).
El nmo desnumdo de grado III se divide en 3 grandes grupos: Ma
rasmo, Kwashiorkor y Kwashiorkor-Marasmo 0 Mixto, este ultimo es
el mâs frecuente en nuestro medio.
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ASPECTOS CLiNICOS
La desnutricion proteico-energética severa, se instala en fonnagradual a 10 largo de varias semanas 0 meses. Durante ese tiempo lospacientes modillcan diversas funciones metabolicas que Bevan acambios bioquinicos, funcionales y anatomopatologicos.
--Desde un punta de vista c11nlco en la desnutricion grave se identifican 3 tipos de signos.
a.- Signos Unlversales:
. Retraso deI crecimiento pondoestatural.Cambios a nivel bioquîmico: con un plasma hipoosmolar,'
hiponatremia moderada, reduccion intracelular de potasio sinhipokalemia, acidosis leve, alta tolerancia a la hipocalcemia yreduccion deI magriesio intracelular con 0 sin hipomagnesem1a.
b.- Signos Asoclados:Pueden 0 no estar presentes, coma ser la diarrea, infeccionesrespiratortas agudas, afécciones urinarias, dennatitis, ypar~itosis.
Un desnutrido grave debe ser considerado como potencialmeriteinfectado, a consecuencia de un déficit inmuOttarto. Este déficit fueestudiado en el Centro de Rehabilitacion Inmuno-nutrtcional de Cochabamba que ,tiene como objetivo esclarecer los mecanismos involu-
1
crados para tratar de encontrar soluciones adaptadas.
Es muy importante tener en cuenta los diferentes signos clinicosen èl diagnôstlco qe una Infecciôn severa en un niiio desnutrido,coma ser: rechazo de los alimentos, 1rrttabilidad, somnolencla, hipertemia que siempre. esta en relaclon a una tnfecclôn. Pero en ciertasocasiones no. exlsten signos evidentes de tnfeccion y se debe estarslempre alerta à. enfennedades como: meningococcem1a, meningitis,
vartcela, sépsis, otitis, etc. Se reafinna que las patologias frecuentesen los ntiios desnutrtdos son: la tuberculosis pulmonar, la infeccion
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ASPECTOS CLiNICOS
respiratoria aguda. las parasitosis. la mala absorciôn intestinal y en
fermedades crônicas.
El Dr. Cimarosti. en 10 concerniente a la infecciôn deI nino desnutrido concluye que: en los aspectos anatomopatolôgicos se debe hacerincapié en el fenômeno de conversi6n de una forma de inflamaciôn
hacia otra. la misma que pocas veces es descrita. En el nino desnutrido hay modificaciones en la respuesta inflamatoria que facilita la
infecciôn.
En estudios anatomopatolôgicos en niiios desnutridos infectados
se concluye que: la desnutriciôn provoca una disminuciôn en la posi
bilidad de diagnôstico en relaciôn directa con su gravedad y se concluiria que: la infecciôn en el desnutrido grave es menos frecuente 0
menos evidente?'; la falta de sustrato anatomopatolôgico indicaria in
existencia de enfermedad 0 mayor labilidad a la misma? seria unaausencia 0 un eclipse?
Se afinna que la enfermedad infecciosa en el nino desnutrido grave
es producto de mas de un agente infeccioso.
El sistema inmune es afectado a ta! punto. que estudios deI Timoen ninos desnutridos demuestran no solo su involuciôn sino tambien
su desnutriciôn. pudiendo el Timo pesar menos de 2 g en ninos condesnutriciôn que sean menores de 5 allos.
En el desnutrido existen tantas variaciones de sus tejidosbiolôgicos. siendo estas posibilidades de variaciôn muy extensas; te
niendo el desnutrido poco margen homeostâtico frente a agresiones
que no se pueden medir en el medio ambiente.
El desnutrido no puede proliferar su parenquima. no puede reparar su parenquima. Por 10 tanto en su tratamiento antiinfeccioso no
necesariamente se debe pensar en un manejo de laboratorio para la
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ASPECTOS CUNICOS
toma de decisiones terapeuticas, ya que se debe pensar en gérmenesGram (+) y Gram (-) simultaneamente.
Dos terceras partes de los ninos desnutridos tratados en el CRIN
tenian parasitosis multiples. Es aconseJable realizar coproparasitol6gicos seriados 5 a 7 veces y practicar sondaJe duodenal cuandosea posible para la detecci6n de G. lamblia. Entre los parasitos masfrecuentes estân: giardia, ascaris, anquilostoma, trichuriasis yoxiuriasis. Las infecciones mas frecuentes son las respiratorias sinneumonia, las diarreas, las mic6ticas y las urinarias. Desde el puntode vista Gastroentero16gico. existe el sindrome de Mala Absorci6n eIntolerancia a la lactosa.
c.- Signos Circunstancia1es: son signos particulares, correspondientes a deficiencias nutrientes especificos coma ser: vitami
nas, oligoelementos, proteinas, etc.
En la desnutrici6n de grado III se reduce la Inasa corporal magra ytambién la actividad fisicadeI nino, 10 que produceuna menor demanda demggeno. El organismo disminuye la sintesis de hemoglobina como una respuesta adaptativa a unademanda reducida deoxigeno y por otro lado ladeflciencia aliIp.entaria delos aminoacidos requeridospara la sîntesis de hemo
TtUfdo mu.cular "Fundfdo" en un caaoglobina coadyuvan para la de Marcumo.
aparici6n de la anemia deI desnutrido. La misma debe diagnosticarse en funCi6n de la capacidad de la sangre para transportar el
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ASPECTOS CliNICOS
oxigeno requerido por los tejidos y no en base a la concentraclôn de
la hemoglobina y mucha menos al hematocrito. Por 10 tanto cuando
se empiece a ganar masa magra, es decir al ganar peso, en ese mo
mento necesitara y podra sintetizar hemoglobina y requerira deI
hierro, antes no 10 necesitar.
Un aspecta clinlco importante que se observô en el CRIN es la rela
ciôn de las diferentes fonnas de desnutriclôn grave con la hipotennia.
Se vio que en el Kwashiorkor mejora la hipotennia en la segunda se
mana y se asocia a una recuperaciôn deI tejido graso, con una me
joria clinica notoria. En el Marasmo esta recuperaciôn es mas lenta y
prolongada, la mejoria de la hipotennia se observa entre la 7 Q a BQ se
mana.
El Dr. Chiriboga recuerda un método para evaluar cuanto tiempo
hace que el nlIï.o se desnutriô, basândose en comparar la edad cro
nolôgica menos la edad biolôglca, cuyo resultado se expresa en me
ses.
Tiernpo de desnutrtciôn = Edad cronolôgica
(Edad Biolôgica =
- Edad Biolôgica
Edad/Peso + Edad/Talla )--'-'----'--------'---
2
Este valor expresado en meses serviria para poder interrogar en
fonna dirigida en la Historia Clinica y poder establecer en la medida
de 10 posible el inicio de la desnutriciôn.
El mismo Dr. Chiriboga afinna que en Quito morian mas desnutri
dos en la madrugada y también los ninos que se encontraban junto a
ventanas amplias por donde penetra el frio y enuncia la tétrada de:
desnutriciôn, enfriamiento, hipoglucemia y muerte. Por 10 tanto la
recomendaciôn deI abrigo deI desnutrido y darle de corner en la ma
drugada cobran relevancia en el maneJo deI nino desnutrido.
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MANEJO CLINICO DE E ERIA DELNINO DE NUTRIDO.
Enfermeria resalta la existencia de anorexia, debilidad funcional
irritabilidad, apatia y el abandono familïar.
Divide el manej 0 deI
niIÏ.o desnutrido en varias
fases:
.- Fase aguda:Es la etapa de inicio que
puede abarcar la 1Q Y 2 Q
semana de internaciôn. Se
debe controlar con bas
tante rigor:
Manejo de la erifermera en lafase aguda.
- Signos vitales ( fundamentalmente en el marasmo por la hipoter-mia)
- Control de peso.
- Balance hidroelectrolitico.
- Confort deI paciente: Esta etapa es de suma importancia ya que
con ella se logra muchos cambio: en la misma se realizan banos
de inmersiôn 0 de esponja. con cambio de panales frecuentes,
constante cambio de posiciôn para evitar ulceras de decubito.
- La apatia e irritabilidad se logra revertirlas con acciones de
estimulo yafecto. Se anula el estado de anorexia por el manejo
integral y especificamente por el aporte de alimentos fracciona
dos, con el aumento deI numero de tomas, se usan cuchartllas,
biberôn y en algunos casos sonda nasogâstrica.
- 21 -
MANEJO CLiNICO DE ENFERMERIA
//
/ .....
.J.
panales frecuentes. se debe
apoyar el programa de tera
pia infantil con asistencia
en la estimulaciôn tempra
na, tanto flna coma gTIlesa.
La actividad lûdica te-lmportancia de la hiegiene corporal
rapeûtica es el mejor ele- continua (Cambio frecuente de panales)
mento para dicho objetivo. El control de la distribuciôn de alimentos.
asi como la ayuda a mejorar la forma de presentaciôn y preparaciôn de
alimentos es otra actividad basica para el trabajo de enfermeria. La hi
giene corporal es relevante para difusiôn de esta actividad en el hogar.
Todos estos aspectos son derivados y proyectados hacia la comunidad.
Fase intermedia 0 d transici6n.- Su duraci6n puede ser de 3 a 6
semanas. En esta etapa se
pue en detectar signos
linicos de disminuciôn de
peso. vômitos y disminu
ciôn deI apetito. Se debe
insistir en el cambio de
Fase Final.- En esta etapa se. debe mantener el peso. control de la
lcurva de temperatura. po
ner en vigencia el plan de
inmuniZaciones. Es noto
ria la presencia de hJperac-
tividad y se deben supcrar
estas contlictos infant'let. y
caprichos deI nmo. Todo
este manejo esta dirigido a
preparar al nino para su
medio ambiente. insisUen
do en esta preparaci6n en
el binomio madre - hijo.El pape1 dei lazo qfectilJO
- 22 -
MANEJO DE INDICADORESANTROPOMETRICOS,CLDnCOSY
BIOgUIMICOS
El estado de nutriciôn es la, expresiôn en una variable dada, de ladisponibilidad de nutrientes a nivel celular cuya carencia constituyelos diferentes estados de desnutrtciôn. El mismo se expresa a travésde indicadores directos e indirectos.
Los objetivos de la evaluaciôn nutricional son:
1.- Conocer el estado de nutriciôn de un individuo 0 de una comu-o _ ~ • •
nidad en un momento dado.
2.,..' Medir el cambio en el estado de nutriciôn de un individuo 0
grupo· de individuos,como resultado de un tratarniento 0 deprogramas de intervenciôn nutriconal.
3.- En sujetos malnutridos, c1asificar el 1?Po de malnutriciôn yprecisar su etapa evolutiva, para orientar la conducta terapéutica, establecer el pronôsticoy evaluar la recuperaciôn.
4.- Confmnar el dlagnôstico de estados carenciales especificos.
5.- Detectar los cambios biQquim1cos, metabôlicos y funcionales. que caracterizan un desequilibrio nutricional dado.
6.- Conocer el ingreso individual 0 colectivo de energia y nutrientesy conocer su adecuaciôn segun las caracteristicas fisiolôgicasde los sujetos.
7.- Detectar el sujeto 0 grupos en riesgo nutricional para decidirlas medidas preventivas a realizar.
- 23 -
MANEJO CLiNICO DE ENFERMERIA
Los indicadores solos 0 combinados permiten conocer cuanto se
aparta un sujeto 0 una comunidad de los valores utilizados coma re
ferencia.
La seleciôn de los indicadores depende de los obJetivos que se per
siguen. No existen indicadores de uso universal ..
Al evaluar un sujeto y relacionarlo con un valor de referencia sôlo
estamos ubicando su posiciôn con relaciôn a dichos valores. Un valor
atipico no indica necesarïamente patologîa, asî coma un valor tipico
no indica necesariamente normalidad. En este sentido, tiene una
gran importancia el seguimiento deI sujeto para medir los cambios
que se producen en el indicador con el tiempo.
INDICADORES ANTROPOMETRICOS.
Son los de uso mas frecuente por su utilidad y sencillez y por la es
trecha relaciôn existente entre la nutriciôn, el crecimiento y la com
posiciôn corporal. Ellos pueden consistir en mediciones simples 0
combinadas en forma de indicadores de complejidad variable.
/
l::l-~_.----.....
-------'
Toma de peso
- 24 -
Desde el punto de vista
practico las medidas mas
utilizadas son: el peso cor
poral y la talla. La combi
naciôn deI peso para laedad, talla para la edad y
el peso para la talla son in
dicadores que brindan una
excelente informaciôn acer
ca de la actualidad y la
evolutividad de la desnutIi
ciôn proteico - energética.
MANEJO CLiNICO DE ENFERMERIA
Toma dei Perirnetro Traquial
Los indicadores para eluso prâctico deben combinar equilibradamente la
sencillez de su realizaciôn
con un nivel de exactitud
aceptable. En general el in
cremento de la complejidad
deI indicador puede afectar
su exactitud y precisiôn
cuando es empleado por
personal no calificado.
Mediciones tales coma al
gunas circunferencias y los
pliegues de grasa. indices coma el de Kanawati - Mac Laren, la rela
ciôn cèfalo torâxica, el indice masa corporal, las âreas osteomuscu
lares, la grasa deI brazo. el indice energia proteina, el indice de sus
tancia activa y otros son recomendables sôlo para su uso en
instituciones especializadas 0 en estudios de investigacion de alcance
mâs restringido.
Se han agrupado cla
icanlent en tre cate
godas: Signas nlversales,
ignos Circunstanciales y
signas Asociados. Ellos po
_J een una gran importancia
prâctica en manejo
INDICADORES
CLINICOS.
Examen Clonico
La interpretaciôn de los resultados individu?1es debe basarse en la
evaluaciôn Integral deI su
jeto.
L
r~,
1
1
- 25 -
MANEJü CLiNICO DE ENFERMERIA
clinico. en el estudio clinico deI periodo patogénico de la enf nn dad
y son aplicables tante en estudios de terreno coma en pacientcs hos
pitalizados. Ellos son de excelente cornplemento de los inùicadores
antropométricos y bioquimicos.
INDICAOORES BIOQUIMICOS.
na.
Tienen su utilidad particular en el diagn6stico de los estad s mar
ginales 0 sub-clinicos de desnumci6n proteico energética; en el segui
miento evolutivo de la re-
c peraclOn numcional y
en la confirrnaci6n de los -1estados carenciales de nu
mentes especîficos. Para el
primer y segundo pro
p6sito, pueden emplearse
las proteinas séricas de re
cambio râpido como la
prealbûmina unida al re
tinol (RBPA) y la transferri-
AnaUsLs de laboratorlo
Los reactantes de fase aguda como la proteina C reactiva y el oro
somucoide. son también de utilidad en la medici6n deI estado nutri
cional en relaci6n a su estado inflamatorio y la evoluci6n de la capa
cidad funcional deI sujeto.
Para el diagn6stico de los estados carenciales especîficos (vitami
nas y mineralesl. se emplean un conjunto de indicadores que pu den
determinarse en materiales bio16gicos diversos teniendo en cuenta.
que la desnutrici6n proteino - energética es un estado pluricarencial
en el cual pueden estar presentes estas carencias en fonna sub
clînica 0 con manifestaciones clinicas evidentes. su utilizaci6n es de
mucha importancia.
- 26 -
MANEJO CLINICO DE ENFERMERIA
Dado el costa y complejidad de la mayoria de las investigacionesbioquimicas, ellas seran utilizadas segûn el criterio deI persona! acargo deI seguimiento de los sujetos desnutridos,
La comblnacion de indicadores antropométrtcos, clinicos y bio
quimicos, amplia grandemente las posibilidades diagnosticas, pro
nosticas y de seguinùento de la evaluaci6n nutrtcional, sin embargo,
su aplicacion dependerâ de las condiciones de infraestructura, donde
vayan a aplicarse.
- 27-
INMUNIDAD Y NUTRICION.
La desnutIicion es la causa mas frecuente de inmunodeficiencia
cundarla. responsable de una incrementada morbilidad y mortali
dad asociada a la infeccion.
ALTERACIONES
OBSERVADAS.
Las alteraciones inmunologicas que afectan principalmente a la respuesta
inmunitaria celular, son la
siguientes:
-Una disminucion 0 ne
gativizacion de las pruebas
cutaneas de hipersensibili
dad retardada, e incapaci
dad de sensibilizarse al di
nitroclorobenceno. (DNCB).
- Una disminucion deI
nûmero de linfocitos y dis
balance de las sub - pobla-ciones linfocitarias, con un Inmuno Fluorescencla al nlvel deI Timo.
A. Nlno bien nutrldol. • ta significativo de los B. Nlno rnalnutrldo
r to_ in'TIadt 0 . demostrado por el aumento de receptores DC la
y de la enzima leucotidil transferasa TDT.
3- Una depresion de la respuesta linfoproliferativa a mitogenos yantigenos.
- Una alteracion de la capacidad bactericida.
- Una disminucion de la Ig A secretoria, deI sistema deI comple
mente (salvo el C4), deI Interferon.
- 28 -
INMUNIDAD y NUTRICION
- Una disminuc16n deI
tamaiio deI TIMO evaluado
por mediciôn ecogrâftca.
~ ecogr4tIea dei Tfmo de unnüio deanutrfdo
- Se debe tener en cuenta la producciôn de sustancias coma los neuro-
peptidos endôgenos y
repectores presentes enlos linfocitos T y en las cé
lulas nerviosas. sugtrtendo
una interaccl6n de siste
ma inmune y deI sistema
neuroendôcrino. El sistema inmune puede ser considerado coma un
6rgano sensorial. coma un .. sexto sentido".
- Alteraciones de la capa.
cidad de producir lnterleu
quina I(ILI ) por parte los
monocttos y /0 de respon
der frente a ella. Este hallazgo expl1caria el porquelos desnutridos no presen
tan alzas fehrUes signiftcatl
vas cuado se infectan.
METO S DE ESTUDIO.
Todas estas alteraciones inmunolôgicas pueden ser consideradas
como indicadores de rtesgo en el n1flo desnutrido. pero se necesita
elegtr los mas slmp e slgnJft.catlvos y epr .C b es al nivel hospi
talarto y ambulatorio.
- 29-
.Examen ecogr6.fko deI tlmo
INMUNIDAD y NUTRICION
E tos son:
Reacciones cutâneas
de hipersensibilidad retar
dada: en niiios se reco
mienda utilizar por 10 me
nos una bateria de tres 0
mas antigenos. frente a los
cuales esa poblaciôn haya
estado previamente en con
tacto. Se puede usar el
Multitest IMC (Merieux)
que contiene 7 antigenos.
Es un indicador sensible
que evalua el arco inmunolôgico en su totalidad. El alto costo deI
Multitest y su no disponibllidad en varios lugares puede superarse
con el uso deI PPD siempre y cuando exista cicatriz de BCG.
- Recuento total de linfocitos: La linfopenia ( menor a 1500 linfoci
tos/mm3 ) estâ observada en aproximadamente el 250/0 de los de~nu
tridos graves.
- Determinaciôn de sub poblaciones linfocitariasdeI sistema T. Este estudio
mas comp1eJo. debe enfo
carse sobre las sub- pobla
ciôn CD la que correspon
de a los linfocitos inma
duras. cuyo porcentaJepuede sobrepasar el 30%
de los linfocitos T totales
(CD3).
- Mediciôn ecogrâfica deI
Timo: Si existe 1 disponi-
- 30-
INMUNIDAD y NUTRICION
bilidad de un ecôgrafo, esta mediciôn simple yatraumAtica, permite"cuantificar" los riesgos debidos a la malnutriciôn.
A pesar de su variabilidad, la mediciôn ecogrâftca deI Timo tieneco~elaciôn altamente significativa con los indices antropométricos ytasas de linfocitos T inmaduros.
INTERVENCIONES DE REHABILITACION INMUNITARIA.
- Estudios in vitro han demostrado que las hormonas timicas disminuyen las tasas de linfocitos T inmaduros. Se comprobô que la în
cubaciôn con Timulina ( FTS Zn) disminuyô a la mitad la tasa de linfocitos T inmaduros. Se necesitaria completar estos estudios conciertos nutrientes (Zn, Fe, vitaminas, aminoâcidos).
- In vivO la dieta debe ser cuantitativamente suftciente. Al nivelcuanl1tativo, es necesario equilibrar los macronutrientes (ver maneJonutricional). Para los micronutrientes (mfnerales, vitaminas) , otrasinvestigaciones son indispensables para determinar un posible "coktaU inmunorestaurador".
Para incrementar las sintesis de Ig A secre~orta y con ellos la protecdôn. frente a enteropatôgenos, se a,nalizô la acciôn de diferentes
1
bacterias lâcticas sobre el sistema inmune, se observô que ellactobcillus casel seria el microorganismo de elecciôn, optimizandolascondiciones para emplearse como adyuvante oral en la prevenciônde infecciones intestinales.
RECOMENDACIONES:
La relaciôn estrecha que existe entre Inmunidad - Nutriciôn permite recomendar en forma prâctica los siguientes aspectos.
- Estimulaciôn de la lactancia materna.
- Prevenciôn deI bajo peso al nacer.
- 31 -
INMUNIDAD y NUTRICION
- Implementaciôn y cumpl1miento de esquemas de inmunizacionesadecuados.
Al conocer la interacciôn de diferentes sistemas afectados por lasdesnutriciôn coma el sistema inmunitarto y el sistema neuroendôcrfno se concluye que en el tratamiento para recuperar unarespuesta inmune madura, se necesita ademâs deI alimento, el afecto, el cariiio, la educaciôn, etc., es decir se necesita INCORPORAR EL
CONCEPTO DE INTEGRALIDAD en el maneJo de un niiio desnutri
do.
- 32-
MANEJO NUTRICIONAL DEL N1NODE8NUTRIDO CON 0 SIN DIARREA
En la Jase aguda dei tratamiento, se destacan dos puntos claves:
1.- Tratar la deshidrataci6n.2.- Reallmentar râpidamente.
REHIDRATACION.
Rehidrataci6n Oral con soluc1ones pre-elaboradas.1
Se recomienda el uso de las Soluciones de Rehidrataéi6ri Oral de laOMS: S.R.O..
Recomendaciones y reglas de base para el uso adecuado y eficaz dela SRO:
- Limpieza dei recipiente.
- Uso de agua hervida entibiada.
- Preparar la totalidad dei sobre SRO (para niiios menores de 2aiios) en un Utro, de agua hervida entibiada.
- Administrar lentamente la soluci6n en todas las oportuntdades atemperatura tibia (uso dei bano maria).
- La cantidad a ser administrada debe ser regulada por la propiaaceptabUidad dei nifto.
- No se debe mezclar con otras sustancias ( té, mate, sultana, refresco, etc. ).
- En todos los casos se debe administrar la cantidad de SRO prescrita para cada dîa.
- 33-
MANEJO NUTRICIONAL DEL NINO
ehidrataci6n oral con soluciones caseras:
Se puede mezclar un litro de agua hervida entibiada. con 4 cucha
ras de azucar y 2 cucharitas de salo y administrarla teniendo en cuen
ta las mismas recomendaciones antes mencionadas para las SRO.
Teniendo en cuenta el grado de deshidrataci6n (severa) asociada
con acidosis. diagnosticada por clinica (hiperpnea, taquipnea) sera
necesario realizar una terapéutica con el uso de soluci6n bicarbona
tada endovenosa y otras soluciones para amortiguar 0 compensar la
acidosis. con esquemas de rehidrataci6n endovenosas especificos
para cada situaciôn.
REALlMENTACION.
- No se debe interrumpir la alimentaci6n durante la diarrea nitampoco utlllzar la leche dilulda.
En el casa de un maneJo anterior con interrupciôn de la alimentaci6n; 10 que es frecuente; se debe realimentar rapidamente al nino
para evitar un desgaste mas importante y el consumo de sus tejidos
corporales.
Se recuerda que el requerimiento minimo promedio es de 100 calorîas y
1.2 g de proteinas por
cada kg de peso / dia, paraun niiio sana de 1 a 2
aiios de dad.
Toda alimentaci6n que
contiene un nivel inferio'.-
de calorîas y proteinas al
mencionado, significa que
ese nmo sigue consumien
do sus tejidos.
RealirnentaciOn con sondaNasogastrica
- 34 -
MANEJO NUTRICIONAL DEL NINO
Propoclonar una allmentacl6n adecuadacon carina...
No se debe restringir el
uso de las fibras en la reali
mentaci6n precoz, ya que se
ha demostrado que dismi
nuyen la duraci6n de la dia
rrea y /0 mejoran el aspecto
fisico de las heces, 10 cual es
muy importante psico16
gicamente para la madre.
La fase inicial de hiporexia 0 el rechazo de alimentos se puede su
perar usando, para la realimentaci6n, platos elaborados habitual
mente para el nino y que le
gustan. ademas las dietasliquidas son aceptadas
mas facilmente.
Los diferentes equipos estan de acuerdo para usar una dieta ade
cuada y fraccionada Una dieta fraccionada tiene la ventaja de man
tener un nivel regular de la glucemia, un factor mas para superar la
hipotermia iniclal de los ninos con desapariçi6n de la grasa sub
cutânea ( deI paniculo adiposo ).
Por ejemplo a nivel deI CRIN, se utiliza una dieta fraccionada en 7
tomas diarias, con una primera toma a las cuatro de la maiiana paraevitar los riesgos debidos a esta fase deI nictemero (hipoglucemia,
hipotermia) .
Practicamente todas las comidas son absorvidas en cantidades nu
tricionaIes suficientes. Esto y la evoluci6n clinica deI nino son masimportantes que la proporci6n de nutrientes incompletamente absor
vidos, que se pierden a través de las heces.
Frente al riesgo de una mala absorci6n transitoria deI nino desnutri
do a la lactosa, se aconseja una dieta reducida en lactosa 0 sin lactosa.
- 35 -
MANEJO NUTRICIONAL DEL NINO
Se debe usar alimentos y dietas con aJta densidad energética yalta
concentraciôn de nutrientes. especiaJmente en el casa de ninos
pequenos cuya capacidad gastrica limita la ingestiôn de alimentos, y
en ninos con poco apetito.
Se debe agregar aceites y
grasas vegetales para au
mentar la densidad ener
gética y para evitar una
aJta osmoraJidad de la die
ta. Es mejor usar carbohi
dratos tipo almidones que
disacaridos
...Rasta que aprenda a aUmentarse aolo
Las dietas deben conte
ner cantidades adecuadas
de electrolîtos, particular
mente sodio y potasio. Mu
chos autores encuentran una meJor recuperaciôn nutricional con su
plemento oral de aJgunos mineraJes y oligoelementos:
- Hierro 7-8 mg/kg/dia, Gômez deI Rio. ( Buenos Aires ).
- Cobre 80 ug/kg/dia, Castillo ( Santiago de Chile ).
- Zinc 3 a 5 mg/kg/dia, Castillo ( Santiago de Chile ).
El aporte de minerales no se limita a estos. investigaciones poste
riores justificarian el uso de estos mineraJes y otros elementos como:
Magnesio, Selenio y tambien vitaminas. Para una buena recupera
ciôn nutricional y reconstituciôn de los tejidos corporaJes es necesa
rio llegar a un nivel e aporte calôrico-proteico de la dieta de 200 calorias y 5 g de proteinas/kg peso/dia.
Este nivel se debe adquirir gradual y progresivamente. Permite una
adaptaciôn deI cuerpo a un aporte elevado de nutrientes que modifica
su metabolisrno.
- 36 -
MANEJO NUTRICIOI'JAL DEL NII\JO
Se debe cuidar el porcentaje de calorias de origen proteico(10-12%) para evitar una sobrecarga renal.
Se preconiza un aporte de liquido de 120 - 150 ml PQr ml por kgde peso/dia en el casa de marasmo y de 60 - 80 ml/kg/dia en el casade kwashirkor.
Existen diferentes técnicas para llegar a este .alto nivel calôricoproteico (fase de 'bombardeo" deI CRIN).
Segûn algunos autores (Torûn. Alarcôn) se debe empezar a un nivel bajo y subir los aportes calôrico-proteicos en f(j~a progresivapara llegar mâs 0 menos en una semana al nivel adecuado. .
Otros preconizan dar ad libitum desde el inicio y dar confianza a laautoregulaciôn deI niiio ( Gomez deI Rio ). Esta autoregulaciôri fuetambien observada en el CRIN en las ûltimas semanas de,. .
'bombardeo"calôrico-proteico.
Es indispensable considerar los aspectos culturales. soc~ales yeconômicos de la madre deI niiio enfermo.
Se debe estlmular la lactancla materna durante la diarrea. ya.que contribuye a mantener el estado de hidrataciôn deI niiio y parecereducir la severidad y duraciôn de la enfermedad. Ademas se evitarâ·asî un destete prematuro.
Para vencer los problemas de la fase aguda deI niiio desnutridocon diarrea. no solo se debe tomar en cuenta 10 antedicho sino tambien el manejo psicolôgico para superar la fase inicial de apatia. irri
tabilidad y pasividad que no ayuda a una recuperaciôn adecuada deI .
nido.
- 37-
EXPERIENCIAS DE FUNCIONAMIENTO DECENTROS DE REHABILITACION
NUTRICIONAL y TRATAMIENTODEL NINO DESNUTRIDO
Una propuesta para la fonnaciôn de Centros de Rehabilitaciôn Nu
tricionalla presentô el grupo de Guatemala (INCAP), que consistia en
la estructuraciôn de estos centros dependientes de un patronato deprotecciôn infantil.
Como objetivos generales se tenîan:
- Detectar la desnutrici6n.
- Rehabilltar al nliio en su propio ambiente y con pIena participaci6n de la comunldad (clubs, asociaciones, voluntarios. etc.).
Era importante identificar a las familias en riesgo. orientarlas y demostrarles que alimentos pueden ser utiles. teniendo siempre encuenta su capacidad adquisitiva.
Una vez identificado el desnutrido se pasa a la siguiente fase quees alimentarlo. sea en un hospital. en un centro periférico 0 en sucasa. El trabajo se logrô realizarlo con el adiestramiento de personalde salud con una constante coordinaciôn de varias especialidades.
Algunos aspectos logisticos relevantes son:
- Que el centro quede cercano a los hogares.
- Se deben realizar visitas periôdicas.- Se debe usar un mismo lenguaje y una misma cultura para 10-
grar una adecuada transmisiôn de mensajes.
- 38 -
EXPERIENCIAS DE FUNCIONAMIENTO
Tuvieron que realizar
muchos cambios operacio
nales y en definitiva el sis
tel a no tuvo todo el éxito
que realmente se esperaba:
encontraron que la [alla es
taba en .iiC- s; ,s. en
los ··profeslona es·. no
pudieron hallar los meca
nismos necesarios para
mantener el entusiasmo. la
sensibilidad necesaria para
este trabajo.
Reafirman que los volun
tarios son la base para me
jorar este trabajo y que la
aplicaciôn adecuada con
las adaptaciones necesa
rias daria éxito.
Asimismo en la ciudad de
Quito no ex. en centrosEl rnismo nlno en 6 semanas
de Rehab] :lei' Y en de lntérvalo
realidad. coma en la mayoria de los paises solo se hace el tratamiento
deI nillo desnutrido en una de las salas comunesdel hospital. no es
pedfica para este tipo de manejo.
La experiencia de Chile es mâs 0 menos semejante a la de Guate
mala. ya que cuenta con centros perifi-ricos de atenciôn al desnutrido
y en casa necesario hacen la derivaci6n correspondiente al hospital
mâs cercano.
El Dr. Torun ( INCAP ) afirma que un niiio desnutrido severo que
cumpla las siguientes caracteristicas podria ser tratado en su hogar:
- 39 -
EXPERIENCIAS DE FUNCIONAMIENTO
- No tener complicaciones.- No tener diarrea 0 deshidrataciân.- Que el ambiente de su hogar sea el adecuado.- Que las personas que 10 cuidan tengan el suficiente tiempo y la
capacidad para cuidarlo en forma adecuada.- Que las indicaciones que se den se cumplan en forma adecuada.- Que exista acceso a un Centro de Salud cercano.
De 10 contrario, el manejo de ese nifto debe realizarse en un Hospital.
Asi tambien el Dr. Chiriboga (Quito) plantea que un desnutrido severo debe manejarse en un Hospital con la alternativa de una sala especial: ya que debe ser considerado como un enfermo grave y si lleg6a ese estado, es porque en su hogar se dieron las condiciones necesarias para ello y muy dificilmente se cambiarân en poco tiempo esascondiciones negatlvas. Por otro lado ese niiio es potencialmente infectado, por 10 que se necesita de un laboratorio minimo para su seguimlento y tratamiento.
Como conclusiones generales se pudo obtener 10 siguiente:
- La bûsqueda y detecciân de· los niftos desnutridos en una comunidad es decisiva para los programas de rehabilitaci6n nutricional.
- El Desnutrido constltuye un indice de mal desarrollo de la familia, de su integraciân y protecciân. Un probable numero de estosniiios dentro de una poblaci6n podria determinar si esa comunidadse encuentra en estado critlco.
- Identificar los estadios precoces y determinar sus causas, es responsabilidad no solo de los organismos de salud sino tambien de lacomunidad.
- La Rehabilitaci6n Nutricional debe ser Integral, pudiendo usarsevarias estrategias: como un centro cerrado, especializado, con control
- 40-
EXPERIENCIAS DE FUNCIONAMIENTO
ambulatono, debiendo hacerse riuevas investigaciones para impIementarlo mejor.
.. Decididamente se debe ir restrtngiendo paulatinamente el sistema patemalista deI aporte de alimentos a las comunidades empobrecidas.
.. El hospital no es el mejor centro de rehabilitacion nutricional," ;
pero este concepto cambia en nuestro medio: con la altematlva yadescrita: Centro especiallzado y multidisciplinario para el tratamlentoIntegral deI desnutrido severo.
- La estrategia mâs importante para la" r"ènabilitacion nutrtcional,consiste en organizar a la comunidad en forma partlcipatlva, con pro-f
gramas de integracion social y de apoyo nutrtçional, creando centrosde rehabilitac1ôn especializados abiertos am comunidad para ofrecer"una atencion Integral. -
El H09~1~aldei Dili podriaser una altemativa mâs accesible en al
g~nos casos para ayudar"en las necesidades de una co~unidad.
... Se buscarân recursos humanos, debidamente sensibilizados y"entrenados, de pr~ferencia de la misma com':lnidad _que trabajen erfrelacton con los trabajadores de salud.
. ., .'
/
.. Los programas de prevencion primaria de salud y sus estrategiasdeben 'c~ntemplar la rehabilitacion nutricional en forma Integral, quedeben estar acordes a las necesidades de cada comunidad. Una posibilidad podria ser el uso deI modela Causal de I. Beghin (ver pâgina48) .
.. Las Investlgaciones en bûsqueda de alimentos autoctonos con valores nutritivos optimos. con un costa minimizado, acorde al poder
- 41 -
EXPERIENCIAS DE FUNCIONAMIENTO
adquisitivo de una comunidad ( buen valor nutritivo y bajo costo ) de
ben realizarse para ofrecer una altemativa en los programas de r
habilitaci6n nutricional.
El CRIN de Cochabamba
- 42 -
MANEJO SID
LOG CO DEL NINONU RIDO
La desnutriciôn es un grave problema de la salud mundial, que afec
ta principalmente a grandes sectores de las poblaciones que viven encondiciones de pobreza. La poblaciôn infantil de menor edad es la que
recibe con mayor rigor el impacto y las consecuencias de la desnutri
ciôn. provocando un progresivo deterioro en el delicado equilibrio de la
salud.
Los efectos nocivos de la
desnutrici6n infantil no sola
mente daiian y comprometen
el universo interior deI sujeto
( bio16gico, psicol6gico y nu
tricional ) tambien resultan
comprometidos de forma di
recta 0 indirecta el universo
exterior (socioecon6mico,
cultural, etc.) ocasionando
una serie de cîrculos viciosos
que se prolongan de genera
ci6n en generaci6n.La hnportanda dei carino
Su etiologîa es el resultado d~ un proceso de lnteracci6n demultiples factores. En algunos casos predominan los factores
end6genos (genético, hormonales, bio-fisiolôg·co. nutricional 0 psi
co16gico) y en otros factores ex6genos (familiar, socioeconômico. cultu
ral, etc.) la influencia de un grupo de factores sobre otro. es diferente de
una regi6n a otra y de un paîs a otro.
Por esta raz6n se recomienda que todos los estudios y las estrategias
de salud, deben estar constituidas por equipos multidisclpllnarios,
- 43 -
MANEJO PSICOLOGICO
para identificar los factores de riesgo 0 intervenir de forma integraI ~n
las diferentes âreas afectadas.
Solo a travéz de un enfoque interdisciplïnario se pueden ofrecer solu
ciones a las caracteristicas de la poblaciàn investiga a.
La psicologia en el ser hu
mana cuenta con elem ntos
te6ricos y prâcticos, para in
tervenir y coadyuvar el tI ba
JO deI equipo multi isciplina
rio en el Call1pO de la
desnutrici6n infanti1; asi mis
mo esta capacitada para in···tervenir en el Call1pO de la in
vestigaci6n y extensi6n, para
meJ orar, ampliar y desarrollarnuevos conocimientos.
A nivel etiol6gico existen factores psic6genos que intervienen y deter
minan la desnutrici6n infantil.
Los principales factores de riesgo psico16gico se hallan ublcados en el
proceso de interacci6n tnadecuada entre la familia y el nifio desnutrido.
El hecho puede expl1carse porque detrâs de la desnutrci6n subyacen
las familias consideradas con riesgo: familias desestructuradas 0 ines
tables, quienes estân sometidos a mûltiples depredaciones psicol6gicas,
culturales, socioecon6micas, etc.
Estas faIllilias no desempenan adecuadamente la funci6n psicol6gica
(seguridad afectiva y protecci6n pslcol6gica) durante los periodos
criticos deI desarrollo psicol6gico deI nino.
·44 -
MANEJO PSICOLOGICO
Estos periodos vulnerables se hallan situados en los momentos de
una transici6n de una fase a otra. que se producen a través de ruptura
caracterizada por el incremento de angustias: el nacimiento, el destete,
el cuerpo fragmentado. la deprivaci6n afectiva, etc.
Por ser los momentos
crîticos de la organizaci6n
psico16gica. estos periodos.
son sensibles a sufrir trau
matismos y alteraciones psi
co16gicas.
La farnilia al desconocer
las formas de crianza de los
ninos menores pueden ser
responsables de estas alteraciones. El estimulo ludlco en grupo
La desnutrici6n infantil grave es un factor considerado de riesgo para
el desarrollo psico16gico deI nino. Sus efectos potencialmente adversos
dependerân de manera importante, de acuerdo a las condiciones querodean al nino antes, durante y después de la désnutrici6n.
Las manifestaciones psico16gicas en el nino desnutrido grave van de
acuerdo a la edad y a los cuadros clinicos. Se presentan como ser: dé
ficit severo en el desarrollo psicomotor. déficit en el coeficiente de inteli
gencia, alteraciones emocionales. alteraciones de conducta. alteraciones
deI sueno. deprivact6n afectiva. apatia. irritabilidad, etc.
La ausencia de un tratanliento psico16gico en centros cerrados trae
graves consecuencias para 1 desarrollo psicol6gico posterior, ya que un
nino internado por desnutrici -n esta sometido a fuectes presiones: hos
pitalizaci6n. deprivaci6n afectiva, enfermedad. etc. Por eso es impor
tante la rehabilitaci6n psico16gica deI niiio durante el periodo de hospi-
- 4.'1 -
MANEJO PSICOLOGICO
talizacion que favorece la recuperacion Integral, mostrando mejorîasmuy significativas.
Es recomendable que la rehabilitacion integral deI niiio se realice, enla medida que sea posible, en el marco de su familia. Esta rehabilita
cion ambulatoria tendra ademas efectos positivos sobre la familia, re
presentando una forma de prevencion para el futuro. Sin embargo, encasa de riesgo, para el niiio es necesario recurrir a estrategias cerradas
teniendo en cuenta que la hospitalizacion debera ser tan breve coma
sea posible.
La estimulacion psicosensoriâl y afectiva debera estar orientada ini
cialmente a recuperar las alteraciones conductuales, observadas durante la fase aguda de la desnutricion (apatia, disminucion de la manipulacion, dificultades en localizacion de la atencion y otros). Lo quefacilitara la interaccion deI nmo con su medio.
Es de vital importancia fortalecer el vinculo afectivo entre la madre y
el niiio, frecuentemente daiiado por problemas de desnutricion: "La pre
paracion de este vinculo tendra efectos muy positivos para el desarrollo
afectivo deI niiio y para la continuidad de la rehabilitacion Integral.
Es importante incorporar al padre al tratamiento deI niiio y promoveruna lnterrelacion positiva entre los dos, 10 que tendra un efecto benéfico
para ambos.
La incorporacion de la familia al tratamlento deI niiio permitira quelos logros obtenidos se mantengan. SI es necesario se debe intervenir en
la familia con teraplas de familia, de pareja e individuales para realizar
profundos cambios en la dinâmlca.
Los ninos desnutridos rehabilitados requieren de un seguimiento y
un control a 10 largo deI tiempo. Es necesarto vigilar que la recupera
clon antropométrica y pslcologica se mantenga, e Idealmente continue.
- 46-
MANEJO PSICOLOGICO
Se recomienda un apoyo especial de tipo psicopedag6gtco cuando el
nino ingresa a la educaci6n fonnal para prevenir dificultades en el
aprendizaje escolar.
Los profesionales deben ser sensibilizados y capacitados en el trabajo
con ninos desnutridos, de manera de evitar Juicios y actitudes culpabi
lizadoras a la madre, estas
actitudes son realmente
err6neas, ya que desconocen
las particularidades tan ad
versas deI entomo de estos
ninos.
Acoger los sentimientos de
la madre es una respuesta
mas humana, ademas facili
tara intervenciones posterio
res.La necesi.dad de un cuadro _tlmulante
El mejoramiento de estrate-
gias de prevenci6n y rehabilitaci6n hace necesario el desarrollo de pro
yectos de in estigacl6n - acci6n, que se orientan hacia la resoluci6n
de problemas especificos. Parece prioritario en este momento abordar
factores microambientales de la familia y aspectos especificos deI retar
do motor y de la dificultad en su recuperaci6n.
El estudio de los factores socioculturales posibilitara indudablemente
grandes avances en el enfrentamiento deI problema. Este estudio
debera necesariamente incorporar una perspectiva antro o16gica.
Sirnultâneamente con las estrategias de rehabilitaci6n int gral s.
hace necesario desarrollar campanas educativas y de sensibilizacion di
rigidas no solo a la poblaci6n. sinD a distintas niveles. Estos deberan
ser orientados tanto a nivel gubemamental. camo de profesionales y de
la poblaci6n en general.
- 47 -
ASPECTOSSOCIOECONONUCOSDE LA MALNUTRICION.
Es irrealista pretender luchar contra la malnutriciôn sin tomar encuenta los aspectos socioeconômicos y culturales deI problema. Serialimitarse en considerar los efectos sin buscar las causas; equivale a:"poner un yeso sobre una pata de palo··. La malnutriciôn infantil no es
solamente asunto de salud y mêdicos 0 de alimentaciôn inadecuada ynutriclonlstas. sino que abarca todos los aspectos deI cotidiano vivirdeI niiio desnutrido. ICuantos ninos aparentemente rehabilitados en los
servicios hospitalarios. han caido de nuevo en el mismo estado de desnutriciôn después de un mes de estancia e su medio familiarf.
En este sentldo. el primer paso para enfocar el problema debe consis
tir en elaborar un diagnôstico permitiendo una visiôn global y p~urisec
torial. con el obJetivo de determinar y entender los mecanismos deIproceso de desnutriciôn.
Con este propôsito. el modela casual propuesto por el Instituto deMedicina Tropical de Anvers ( Bélgica) consiste en una descomposiciônvoluntartamente simplificada de la realidad social. econômica y culturalen la cual el nino desempena su vida.
Dicho modela debe ser elaborado por un equipo multidisciplinario
cuyos miembros evocan. cada uno desde su propio punta de vista. los
factores que contribuyen a explicar. en el contexto particular de unaregiôn determinada 0 un grupo poblacional dado por que hay ninos que
padecen de desnutriciôn.
No existe en realidad un modela causal de desnutriciôn en sî. sino que
hay muchos modelos propios de cada situaciôn concreta. Asimismo
- 48-
ASPECTOS ~OCiOECONOMI OS
el modelo varia segun la composici6n deI equipo (p le 10 elabora. 10 que
induce a la nec sidad de di ho equipo sea la mas ampUo posible en
cuanto a su Id! Cl inariad.
La experiencia adquirida
por el instituto belga al utili
zar este método de investi
gaci6n. permite afinnar que
presenta una u tilidad
practica en el sentido de es
clarecer rapidamente las
causas de la desnutrici6n.
da la posibilidad de escoger
racionalmente entre estas
las mas determinantes en elConocer el amblente de vida del nlr'iocasa considerado. es decir
sobre las cuales se debe intervenir con prioridad y de forma pertinente
y finalmente es un instrumento de ahorro de tiempo y dinero.
El casa de los ninos tratados en el CRIN de Cochabamba demuestra.por ejemplo. la existencia de una relaci6n estrecha entre la desnutrici6n
y las condiciones ambientales. familiares y eC0l16micas en las que viven.
Son mayormente ninos de barrios periféricos donde no se cuenta con
agua potable ni servicios higiénicos; mas de la mitad de los padres
estan alojados como cuidadores en casas sin electricidad y con una sola
habitaci6n. contando con una sola cama para 2 0 3 personas. La mitad
de estos niiios no tienen al padre en la casa y la inmensa mayoria de
las madres son migrantes. Los ingresos d l hogar son muy bajos ( al
rededor de 50 $/mes ) y se deben dedicar en casi su t.otalidad al abas
tecimiento alimentario .
.Este ejemplo anadido a otros deI Pern y deI Ecuador. permite inferir
que la malnutrici6n infantil es la manifestaci6n de una enfermedad so
cial causada prtncipalmente por factores socioecon6micos regidos di-
- 49 -
ASPECTOS SOClOECONOMICOS
rectamente por las leyes deI m rcado mundial aIs cuales dichos
paises estân sometidos directamente por las politicas vigentes.
Por eso. los sectores sociales mas afectados son los mas empobrcci
dos, los de las zonas marginales, sin capacidad de defensa econômica.
Asi el valor de los alimentas necesarios para un mes de tratami nto de
un niIï.o desnutrido alcanza una vez y media el salario basico de un
obrero boliviano, 10 que significa la imposibilidad prâctica de su trata
miento. Teniendo Bolivia un indice de pobreza que alcanza al 80% de
sus habitantes, es claro que la desnutriciôn seguira siendo un proble
ma permanente deI pais. Por eso todos los planes de desarrollo
econômico, nacionales 0 locales, tendrian que considerar el problema
de la desnutriciôn, no solo en el sentido que el proyecto no perjudique a
la situaciôn alimentaria de la poblaciôn, sine que la debe integrar den
tro de sus objetivos.
De manera general, el
modelo de consumo alim 0
tario influye directamente so
bre el estado nutricional d~
los ninos. Di ho modela d
pende no solo d los re ur
sos econômicos deI hogar.
Reestablecer las relacronesMadre - Nino
ütro aspecto de la dependencia de las fuerzas deI mercado interna
cional, en la cual se encuentran los sectores mas pobres, esta .confor
mado por las donaciones alimentarlas procedentes deI extranjero, las
cuales responden a criterios polîticos antes que humanitarios. Pueden
reducirse hasta desaparecer
de la noche a la mâiiana, de
jando, sin recursos a estos
sectores que se habîan acos
tumbrado a recibirlas. como
ya ocurriô en algunos paises.
- 50 -
ASPECTOS SOCIOECONOMICOS
SinD tambien deI cambio en los patrones alimentarios vigentes en la sociedad. Por un lado. las migraciones generalizadas hacia las ciudadesentraiian la adopciôn de nuevos al1mentos que no son necesariamentelos mas nutrttlvos; por otro lado. los modelos internacionales. la publicidad y muchas veces una mala polîtlca de precios al consumidor. provocan hasta en el ârea rural. abandono de alimentos natlvos que determinan un deterioro deI estado nutricional.
El modelo de consumo alimentario tarnbien depende de los habitos ycreencias propias de cada poblaciôn que contribuyen al estado nutrtclonal de los niiios y pueden necesitar acciones de educaciôn adecuadas.
De la misma manera. la concepciôn de la enfermedad. e incluso de ladesnutriciôn. que prevalece entre las poblaciones. tendria que ser tomada mas en cuenta. La cultura tradicional ofrece en efecto. explïcacionesy métodos de curaciôn de la enfermedad que son parte deI universomental y tendrian que ser integradas de una forma u otra. al tratamiento modemo para que este reciba mejor aceptaciôn de parte de los beneficiarios. Asi las sociedades andinas mantlenen su propia cosmovisiôndeI mundo en la que se incluyen todos los aspectos relatlvos a la vida ya la muerte. y es obvio que cualquier acclôn de prevenciôn 0 curaciônno puede contradecir dicha cosmovisiôn sin correr el riesgo de ser rechazada.
• • • • • • •
- 51 -
ATENCIE
N PRlMARIASALUD.
J
Nuestro pais tiene las tasas mâs altas en Sudamerica de morbimor
talidad infantil, desnutrici6n, analfabetismo. desempleo: siendo la mu
jer en algunos casos el oporte econ6mico deI hogar. 10 que lleva a la
desarticulaci6n deI nucleo
familiar, produciéndose el
abandono de los hijos. dele
gandose responsabilidades
de cuidados y alimentaci6n a
hermanos "mayores". Se ha
establecido que el 60% de la
poblaciôn necesita de aten
ciôn en nutriciôn y salud.
AsI mismo la poblaciôn me
nor de 5 aiios es parte deI
grupo de mayor vulnerabiliImportancia de lD1 control de salud regular coma
dad nutricional y de mayor . preven.ciôn
riesgo de sufrir enfermedades infectocontagiosas: existiendo en este
grupo etario la mayor prevalencia de desnutrici6n proteino-energética.
En el censo de 1989 dado por el SVEN en escolares, se demuestraque en la talla hay un retarda deI crecimiento.
La poblaciôn es pobre bajo cualquier criterio. El proccso de la cadena
alimf'lll;Jria estâ debilitado no sôlo por la economia. ~,iJlO también por
los dC~;1strcs naturales que limitan el acceso a ellos.
La d( llZ1cion de alimentos al pais constituye un ObSLI('l;lo p;lrZ! Ir,grar
12 luto uficiencia alimentarla. crea dependencia. ( .... "!'('nfa 13 Dro
ducci(m Inral y favorece ('J l, i;1rL!..() en los gobicrnos.
C:·'1, J L.... -
ATENCION PRIMARIA DE SALUD
.lP'
.AVACUHI\!>
Las vacunas tcunbién particifK!n a la prevenciOnde la malnutrici.6n.
Las expeIiencias de dife
rentes centras hospitalarios
muestran por eJemplo que la
desnutriciôn a diferentes
edades es del45 al 55%; asi en La paz en 1988 en pacientes de 0 a 14 allOS,
el 45% tenia algûn grado de desnutriciôn, siendo la forma mas camûn el
enanismo nutricional, 10 que en el futuro disminuiria la fuerza labaral.
La atenciôn malerno-
infantil, la activaciôn de cen
tros infantiles. los ho ares
infantiles, centras infantiles
de leche Chicolac. han trata-
do de disminuir la morbi
mortalidad y la desnutriciôn
infantil.
Se conduye y se recomienda la siguiente:
- Limitaciôn y/o adecuaciôn deI uso de la donaci6n de alimentas.
- Estimular la producci6n de alimentos nativos.
- Estimular la compra de productas nativas.
- Disminuir la mobimo. aIida materna-infantil.
- Favorecer la lactanc a m terna. Planear la relactacl6n materna.
Implementar est· e adecuado.
- Favorecer, implementar y supervisar el cumplimienta deI plan de
inmLLlI.,J-"CI
- Incrementar la e : ( l comunal en salud y nutriciôn.
- MeJorar la . de la mujer.
- Implementar e clon para tratar a un nina en eta-
pas precaces de desnutrici6n.
- Uso continuo deI infantU para detectar la desnutriciôn en
un nina.
- 53 -
ATENCION PI(IMARIA DE SALUD
- Ensenanza en la preparaci6n de alimentos.
Suplementaci6n alimentaria con elementos reconocidos, coma vitaminas, hierro, etc.
- Implementar la formaci6n de promotores de salud, de nutricion, deagronomîa, de parteras empîricas.
- Incrementar sistemas alternativos de huertas, de microriego y
crianza de animales.
Un objetivo de C.R.I.N. ha sido y es el de llegar a través "deI nhio a
la comunidad" ello es real y prâctico al observar los resultados de unseguimiento ambulatorio, trabajando conjuntarnente con los padres,
principalmente con la madre; en defmitiva con los progenitores quienes
han vivido la recuperacion, el salvamiento de su hijo. En esta etapahan trabajado en salud, en nutricion, en educacion, etc. y por ende hanaprendido aquello que es necesario para la recuperacion deftnitiva de
su hijo que antes era desnutrido.
El tratarniento ambulatorio es una continuacion deI trabaj~,. y durante las visitas periodicas que se realizan se puede observar que la fa
milia ha aprendido y seguira aprendiendo elementos coma por ejemplo:higiene, con el barrido de los su~los, separacion y division de la basura
para su eliminacion, orden en cada habitacion, evitar cruce de aire innecesario, pennitir una buena ventilacion de las habitaciones que antesestaban muy cerradas, crianza de animales en los lugares apropiados,
la conservacion de los alimentos que signiftcan salud. Alrededor de estecambio, de esta nueva fonna de vida estân los vecinos que observan es
tas "transformaciones" que genera el tratamiento integral, que no soloesta dirigido al !lino desnutrido sinD a toda la familia y mas aun a la co
munidad; ya que en ella se genera la pregunta y hasta la exigencia de:Por qué mi hijo no puede ser tratado asî?, Por qué mi familia no puedeingresar en este cambio? Si mi vecino pudo.
Quién tiene la mejor estrategia para hacer frente a esta guerra, declarada hace ya mucho tlempo? Es una guerra silenciosa, una guerra
·54 -
ATENCION PRIMARIA DE SALUD
que cobra vîctlmas que no han elegido ser soldados de la misma: NUESTROS NINOS. La desnutricion es un enemigo con mil caras y sigue atacando segundo a segundo: que hacemos para frenarla?; solo accionesque cuanto menos duren mejor, cuanto menos estemos en batalla los"Mayores" mejor. Nos afanamos por ganar solo algunas batallas pero la
guerra la estamos perdiendo.
El C.R.LN. ha demostrado una estrategia que es prâctica, ûtil, peronecesita deI comprom1so de mucha gente, como la que trabaja en Co
chabamba con la mentalidad de un TRATAMIENTO INTEGRAL REAL,
MULTIDISCIPLINARIO.
• • • • •
- 55 -
CONCLUSION
Todas las experiencias expuestas durante el SIRIN de Cochabambademuestran que:
1) La malnutricion infantil: es una enfermedad social con componentes biologicos.
2) El control y la prevencion de la malnutricion dependen de laspolfticas de salud que pueden y deben influenciar sobre los profesionales tales coma médicos, enfermeras, nutricionistas, biologos,psicologos, etc.
3) Sabemos coma tratarla, tomando en cuenta no solamente los aspectos médicos y nutricionales, sino tambien los aspectQs psicologtcos, sociologtcos, etc.
Se puede alcanzar enonnes progresos, comb en el casa de ChUe, sinque haya un desarrollo economico paralelo. Por eJemplo el trabaJo de 30aftos deI Dr. F. MONCKEBERG y su equipo en Chile ha pennitido disminulr la mortalidad tnfantil deI 120 por mil al 18 por mil y casi hacedesaparecer los casos de desnutricion avanzada. Estos resultados hansido obtenidos "sin que se observe una correlacion entre el desarrolloeconomico y la situacion nutricional de la poblaciôn infantil".
Igualmente en 30 aftos, Cuba con otro tipo de polîtica, logro erradicartotalmente la desnutricion de su pais.
Es el mensaJe de esperanza 'deI SIRIN: no tenemos que esperar unhipotétlco desarrollo economico sino tomar la responsabilidad que noscorresponde y "actuar desde hoy para contribuir a producir un cambio".
- 56-
CONCLUSION
Las actlvidades deI CRIN de Cochabamba estan orientadas hacia eltratamiento deI niiio desnutrido grave. que representa solamente la"parte visible deI iceberg".. Sin embargo. es factible salvar a estos niiioscuando todos los "actores" de esta rehabilitaciôn trabajan en formacomplementaria:
- El niiio desnutrido necesita cariiio y amor.
- El niiio desnutrido necesita alimentac1ôn cualitativa y cuantltatlvamente equllibrada.
- El niiio desnutrido necesita tratamiento de sus complicaciones y so~
bre todo de sus tnfecciones.--
- El niiio desnutrido necesita una rehabllitaciôn de sus funciones deb ilitadas. entre las cuales estâ -la funciôn inmunitaria muy deprimi
da.
-El niiio desnutrido necesita ser integrado a su familia.
- El niiio desnutrido necesita ser seguido de~pués de su rehabilitaciôn para no recaer en la malnutriciôn~
El SIRIN ha pennitido destacar las recomendaciones mas relevantes:
- La importancia deI indice peso para la talla paramedir e interpretarla rehabilitaciôn de niiios desnutridos.
- La importancia de tomar en cuenta los indicadores inmunolôgicospara cuantificar la gravedad de la desnutriclôn y la evoluciôn de larehabilitaciôn. Dentro de estos indicadores. la medida deI TIMOPOR ECOGRAFIA permite cuantificar el ataque deI "ôrgano clave de
la inmunidad".
- 57-
CONCLUSIONES
- La .1mportancla de la estlmulaclôn pslcoafectlva deI niiio durante lafase de recuperaclôn: a un niiio desnutrido le falta no so1amenteALIMENTOS sino tamblen CARINa.
- La importancla de conslderar al desnutrido grave como potenclalmente infectado y de efectuar el tratamlento antiblôtlco adecuado.
- La importancla de tratar la deshidrataclôn que acompaiia frecuentemente la desnutriclôn grave con dlarrea: se recom1enda el uso desoluclones de rehidrataclôn oral: S.R.O.
- La importancia. para una buena recuperaclôn nutriclonal. de llegara un nivel de aporte calôrtco. y protélco suficlente: la recomendaclôn "comûn" es llegar progreslvamente a un aporte de 200 kcal y
4g de proteînas/kg peso/dia.
- La importancla de tener en cuenta la realidad soclo-econômica y
cultural de la famllia deI niiio desnutrido. El "modelo causal" de I.
Beghin. que impllca un equipo multidlsclplinario. permite haèèr un,"dlagnôstico" con el fin de detenninar y entender los mecanismosdeI proceso de desnutriciôn. Una vez esc1arecldas las causas mâsdeterminantes. se pueden pitorizar las intervenciones mâs pertinentes.
- La importancla. a partir deI niiio desnutrido. de "llegar a la comunldad". La expertencla por la famllia deI niiio tntemado debe ser difundlda: esta puede y debe ser el "portavoz" de mensajes que poco apoco pueden lnfluir como una politica.de prevenciôn. El dlagnôstlcoprecoz y el manejo global deI niiio debe permitir evitar el desarrollode una desnutriclôn grave.
- La lmportancla para tratar y prevenir la malnutriciôn a través deuna intervenciôn de "lntegralldad".
- 58-
CONCLUSIONES
El CRIN de Cochabamba
ofrece un ejemplo de una in
tervenci6n integral que con
templa aspectos médicos.
nutricionales, psico16gicos,
socio16gicos, culturales, etc.
Para lograr este objetivo, la
primera dificultad es lograr
la sensibilizaci6n y la capa
citaci6n de todos los "ac
tores" que intervienen en el
manejo deI nino. En nuestro
ambiente, muchas veces el desnutrido grave esta todavia considerado
coma "condenado a muerie" . Los resultados deI CRIN demuestran que
se pueden salvar todos los ninos desnutridos cuando todos los actores,
hasta los padres, estân convencidos.
1
L-_~~~~~ --,
Para concluir, se debe
considerar la malnutrici6n
coma un enemigo silencioso
que trabaja todos los dias,
raz6n por la cual la lucha
contra esta endemia es una
"guerra", una guerra contra
10 que constituye una v r
guenza para la humanidad.
E ta "gu rra" tiene un costa
accesible: en 1 CRlN de
Cochabamba, el costa
econ6mi 0 para salvar "completamente" a un niIÏ.o desnutrido fue esti
mado en 200 $ durante el tratamiento de 2 meses. En la introducci6n,
hernos rnencionado que 35.000 niflos mueren diariamente en el mundo:
harian falta entonces 8 roillones de $us/dia para salvar a estos ninos,
10 que representa la centésima parte de un dia de guerra en el golfo!!.
- 59 -
CONCLUSIONES
Eso quiere decir, que si existe voluntad politica. nuestros objetivos son
accesibles.
Tal vez mâs allâ de las curas, 10 que importa es la sensibilizaciôn de
todos, ante algo evidente coma 10 es la muerte de estos 35.000 ninos
que se produce cada dia, constituyendo nuestra verguenza, pero la "dis
tancia favorece la amnesia'\ las cifras no hablan al corazôn.
Si aceptamos abrir los oJos para "ver" a un niIÏ.o desnutrido no pode
mos permanecer insensibles a su desesperaciôn. a su desgracia.
• • • • • •
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- 63-
EL USO deI PESO segûn laTALLA 0 peT)
Ph. 'Chevalier, R. SevUJ.a. L. zaues,equipo CRIN, Cochabamba. Bolivia.
Al nivel deI carnet de salud Materno-Infantll y tambien al nivel deISVEN (Sistema de VigUancia Epidemiol6gica Nutricional) se utlliza elPeso en funci6n de la Edad 0 P (E)/como crIterIo de diagn6stico deI estado nutricional, pero el P (E) introduce un sesgo sistematico que sepuede superar utilizando el peso para la talla 0 P m.
Nuestro objetlvo es demostrar el interés deI Peso (talla) a través deun esquema, y desarrollar el uso de una regla facilitando el diagn6sticocon este crIterIo.
Uso deI crIterIa Peso (talla): este criterIo necesita un instrumento masque el crIterio Peso (edad): el talllmetro, facU de reallzar de manera caseracon venesta y cinta métrica; pero este crIterIo no necesita saber la edad.
Igual que el Peso (edad) y la Talla (edad), el Peso (talla) se debe calcular mediante una tabla dando los valores estandares. En Bolivia se utilizan las tablas deI ?VCEN, recompUaciôn de las tablas deI NCHS de los~stados Unidos y recomendadas por la OMS coma estandar en 1983.La lectura de estas tablas es diftcU para el personal no adiestrado y necesita una calculadora para sacar con regla de 3 el porcentaje deI PesoIdeal para la talla.
Nomograma Peso (talla):
Objetlvo: dar una herramienta que pennUe una lectura directa deInivel de Peso (talla) sin necesidad de calculos.
- 64-
Descrlpcl6n: este grâfico esta basado en el mismo modela que lagrâfica' usual deI Peso (edad) que aparece en el Carnet de salud y quelos profesionales de salud estân acostumbrados a utllizar (Peso en ordenada, Talla en abcisa).
UtWzacl6n:
III medir peso y talla 0 longitud deI nifto,2 11 leer la talla deI niiio sobre la escala en abcisa,3 11 leer el peso deI niiio sobre la escala en ordenada,4 11 a la intersecci6n de las 2 lineas, se ubica el Peso (talla) deI niiio.Sil Comparando esta ubicaci6n con las diferentes curvas deI grâ-
ftco, de una vez se puede saber si el niiio esta dentro de la zonade nonnalidad, en rtesgo de desnutrici6n 0 ya con alg6n gradode desnutrici6n.
Es todavia mâs fâcil si se utlliza la regla m6vil. Doblando la parte infertor de esta regla coma indicado, se desplaza la -regla en la base deIgrâfico sobre la escala de la talla en abcisa hasta encontrar la talla deIniiio; en la regla esta reproducida, en la ordenada, la escala de peso,donde se lee el peso deI niiio, luego se ubica el ~eso (talla) deI nifto.
(Un ~eIG;- dei abaco estA ublcado en la ûltlma pAgIna que puedendesprender delllbro).
- 65-
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INDICE.,; ~', '. r,'
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II.-.Asp,ec;t~S_>ÇnniC9s~~1 nift()' d~~n4trid~ ::~: ' :.:: :...: .' /: ~ " ~ r :., ! t .\.'.~ ..:.....:: .':':. . .:. • ~ : _ .;. . .. '. , - .._' "..".. • ,'.'" ".
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Il
14
21
23
28
VI.-1 . ~" . ' .,. . :
Manejo nutricional deI niflo con 0 sin diâiTea '
3843,',
48'
Conclusiones .
Bibliografia .
Anexo: El uso deI peso segun la talla ..
XI.
XII.
XIII.-
"YlI~~,." :~?fI?~P!7nçi~d~[':!r.Wiqp.:~:~Pft;qt9 ,de G~n:p:ql3 ,çle .'.! l, .':.. ,;.s.\ "'_'!",.r{1 ._~. ...!'".:.t...t...i:;t.r ...".' ..... t" ....)·.',. .. " , ...1", ... lo••i-_..... I.j~,~. :J .. '.~ '." ..- .....
":,' '.:~;:<' ~~h;lb\~~f.lGÏ4n~~,:N~~tI1ÇiQp.al-,j:-; .• •:; •• f·j· • ~If~" •••• ,....:"'c' ••. ~ ;;.. . ~
VllI,(~~ fi:: ~ ManeJo'p'sicolôgico €lelnilï.o,desriutrido\ i.;; ~::' .. ;.\ '~'" ...:;~",
'l)C~ I·ASp:èê'foglecùWâirlid>s afeTa niathirilid6ri: .~::: ' ~: ..;.: Hi"
X.- :'{iiAt~~'~i8~B~h:fu~A~-<e:h"~~u~f.:.i::~:.:.:,.:~:::1.~.: .;.~::. ~::~:..; :.~.:~: '1:.. 'i5i"56
61
64
(Las fotografias son deI equipo Nutrici6n ORSTOM / ffiBA)
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110 TAlU(cm)
100 lai-PC-CRIN. 90-
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1.- Talla de! n1fl.o : 83 cm. Y(rrwutendo la reglflD. hasta 83 cm)
Peso ABACO PESO (TAL(Kg) Peso (Kg)
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mUJer ...J1~ 14
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2. - Peso deI n1fl.o : 10.6 -12 12 0(leyendo el peso)'1 11 en10
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~ «~~ ~ .1... al«
~ ABACO PESO (TAL17
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var6n
muJer
2.- Peso deI ntilD: 8 kg
Pe8o(Kg)
17
18 -«15 ...11~
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100 lai- PC-CRIN. 90-
110 TAlU(cm)
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Peso(Kg) ABACO PESO (TALLA) (NCHS - GROWTH CHARTS)
OMS, 1983 - SVEN17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
var6n
mujer..... -250
o
6
4
110 TALLA(cm)
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