PACIENTE FECHA DE RECEPCIÓN DD / MM / AAAA

EDAD FECHA DE NACIMIENTO DD / MM / AAAA TELÉFONO

DOCTOR (A)

REG PROF. FIRMA DE AUTORIZACIÓN

Del Dr. Antonio Gual Sill

EXPANSORES REMOVIBLES

n Hawley con Tornillo

n Schwartz (2 brazos 2 ganchos)

n Tornillo abanico

n Tornillo tridimensional

EXPANSORESFIJOS

n Hass

n Hyrax*

n Hyrax Mc Namara o Bondeado*

n Sagital 3 Way*

n Tridimensional*

n Lip Bumper*

DISTALADORES n Péndulo* n Pendex

RETENEDORES

n Hawley sencilla

n Circunferencial

n Spring retainer

n Spring aligner

TIPOS DE RETENCIÓN

n Resortes n Ganchos Flecha

n Zetas n Tubos

n Bloore n Cajas Linguales

n Bandas n Calcomanías

ARCOS, TRAMPAS Y RETENEDORES

n Arco lingual*

n Arco transpalatino* (goshgarian)

n Arco W* n (con extensiones)

n Quad Helix* n (con extensiones)

n Bi Helix* n (con extensiones)

n Trampa lingual o dedo*

n Forma:

n Trampa con reposicionador de lengua*

n Botón de Nance* n Mantenedor con frente estético*

n Unilateral (anza) n Zapatilla distal*

GUARDAS

n Rígida (acetato) calibre: n Suave (acetato) calibre:

n Acrílico

n Blanqueamiento

ORTOPEDIA

n Activador elástico tipo Klammt

n Bimler n a n b n c

n Bionator n I n II n III

n Frankel n I n II n III

n Herbst n fijo n removible

n Twin Block n I n II n III

n Pistas Planas n a n b n c

OBSERVACIONES NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE

D I

D I

OBSERVACIONES:

• Mandar modelos nítidos y mordida constructiva.

• Impresiones en mal estado no serán procesadas.

• Trabajos urgentes considere un 30% adicional.

• Decorado agregue un 30% adicional.

• Favor de enviar impresiones sin cucharillas.

* En aparatología señalada se deberá

considerar bandas y cajas linguales por

separado.

IGNACIO ZARAGOZA

AV. TEXCOCO

AV. PANTITLÁN

AV. PANTITLÁN

AV. CHIMALHUACÁN

AV. CHIMALHUACÁN

AD

OLF

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Z M

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CAMA DE PIEDRA

LA ESCONDIDA

MONUMENTO ANEZAHUALCÓYOTL

www.drd3d.com Lunes a Viernes de 9:00 a 13:30 y de 15: 00 a 19:30 horas.

Sábados de 9:00 a 13:00 horas. agual@drd3d.com info@drd3d.com fb.com/diagnostico.radiodental

POLANCO Mariano Escobedo 375 -1304

POLANCO

5203.5169 // 5531.1787

PEDREGAL SJC. Santa Teresa 13, N-3, L-18

CC. PEDREGAL DEL LAGO

5135.5425 // 5135.4221

DEL VALLEUxmal 805-5

P. DE LOS VENADOS

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IZTACALCORío Churubusco 775, L-1 P. B.

CC. PLAZA RIO, IZTACALCO

5648.2256 // 5648.8493

LINDAVISTA VALLEJOClz. Vallejo 1111, L-23

P. COMVAL PATERA

5567.7724 // 5567.7733

INTERLOMASBlvd. Interlomas 5, P.B., L10

CC. INTERLOMAS, Huixquilucan

5290.1084 // 5290.0226

ECATEPECAv. Central 50, Mz. 44, L-7, P. B.

CENTER PLAZAS, ECATEPEC

5774.9280 // 5774.9283

COAPAProl Div. Del Norte 4344, L - 30,

PLAZA LA HACIENDA

5678.4860 // 5677.5336

ROMAPuebla 170, ent. Jalapa y Pomona

INSURGENTES

5162.3811 // 5162.3813

NEZAHUALCÓYOTLAdolfo López Mateos 481 - P.1.

ADOLFO LÓPEZ MATEOS

2232.8084 // 2232.8085

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