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1 Documento obligatorio para obtener un certificado de origen. Se debe llenar una Declaracin de origen por cada producto exportado. Firma y sello del Productor Firma y Sello del Declarante

DECLARACION JURADA DEL PRODUCTOR O DECLARACION DE ORIGEN DE LA MERCANCIA1

- - Para uso de entidad certificadora

ENTIDAD CERTIFICADORA:

I. IDENTIFICACION DEL PRODUCTOR:

1. Razn social o nombre:...........................................................................................................................2. N de RUC DNI segn corresponda:...... 3. Nombre del Representante Legal:...................................................................................................................N DNI:.... 4. Domicilio legal:...Ciudad ... Pas . 5. Direccin de la planta o fbrica:.. Ciudad.. Pas...... 6. Telfono:..Fax: .... Tipo de Empresa (Micro, pequea, mediana, grande)Correo electrnico:..

II. IDENTIFICACION DEL EXPORTADOR:

7. Razn social o nombre:....8. N de RUC DNI segn corresponda: .... . 9. Nombre del Representante Legal:...N DNI... .. 10 Domicilio legal:...... Ciudad.. Pas...... 11. Telfono:..Fax: ...... .Correo electrnico..

III. PRODUCTO A EXPORTAR: 12. Denominacin comercial del producto:..................... 13. Caractersticas (materia constitutiva, uso, aplicacin): 14 Subpartida Arancelaria (10 dgitos):.. 15 Denominacin Arancelaria (descripcin)16. Unidad de medida:

IV. MATERIALES NO ORIGINARIOS QUE INTERVIENEN EN LA ELABORACION DEL PRODUCTO POR UNIDAD DE MEDIDA

17.N de Orden

18.Denominacin 19. Subpartida Arancelaria

20. Pas de Origen 21. Cantidad y Unidad de Medida

22. Valor CIF US $ 23. % del Valor FOB o Ex Work

24. Valor CIF total de materiales importados (US $):

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1 Documento obligatorio para obtener un certificado de origen. Se debe llenar una Declaracin de origen por cada producto exportado. Firma y Sello del Declarante

Firma y sello del declarante

DECLARACION JURADA DEL PRODUCTOR O DECLARACION DE ORIGEN DE LA MERCANCIA1

- - Para uso de entidad certificadora:

V. MATERIALES ORIGINARIOS QUE INTERVIENEN EN LA ELABORACION DEL PRODUCTO POR UNIDAD DE MEDIDA

25.N de Orden

26.Denominacin 27. Subpartida

Arancelaria 28. Proveedores -RUC- Pas

29. Cantidad y Unidad de Medida

30. Valor de factura US $

31. % del Valor FOB o Ex Work

32. Valor total de materiales nacionales (US $):

33. Dems gastos (Mano de obra, otros gastos de fabricacin, gastos indirectos ) y utilidad (US $)

34. Valor unitario total de la mercadera (US $ por unidad de medida, indicar si es FOB o Ex work ) 100 %

35. Indicar tipo de cambio utilizado para Casilleros N 22, 24, 30, 32 y 33: Tipo de cambio: S/. por dlar.

VI. PROCESO DE PRODUCCION (Adjuntar en hoja adicional el flujograma)

VII. DECLARACION JURADA: Declaro bajo juramento que la informacin contenida en este documento es verdadera y exacta y me hago responsable de comprobar lo aqu declarado y de comunicar oportunamente a la entidad certificadora, cualquier cambio en la informacin contenida en esta Declaracin.

Nombre del Declarante:

Firma y sello del Declarante

Cargo:

Documento de identidad:

Lugar y fecha:

El formulario no podr presentar raspaduras, tachaduras o enmiendas. En caso de ser necesario mayor espacio para el detalle de una o ms casillas podrn utilizarse hojas adicionales.

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1 Documento obligatorio para obtener un certificado de origen. Se debe llenar una Declaracin de origen por cada producto exportado. Firma y Sello del Declarante

Firma y sello del declarante

DECLARACION JURADA DEL PRODUCTOR O DECLARACION DE ORIGEN DE LA MERCANCIA1 PROCESO DE PRODUCCION / FLUJOGRAMA

- - Para uso de entidad certificadora:

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1 Documento obligatorio para obtener un certificado de origen. Se debe llenar una Declaracin de origen por cada producto exportado. Firma y Sello del Declarante

Firma y sello del declarante

DECLARACION JURADA DEL PRODUCTOR O DECLARACION DE ORIGEN DE LA MERCANCIA1

- - Para uso de entidad certificadora:

ACUERDO Y/O

REGIMEN PREFERENCIAL

PAIS NORMA

(Resolucin, Decisin o Reglamento) CRITERIO DE ORIGEN

ALADI

CAN

SGP-UE

SGP-OTROS

SGPC

TLC CHINA

TLC SINGAPUR

TLC EFTA

TLC COREA

TLC TAILANDIA

OTROS (ESPECIFICAR)