PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL PERÚ OFICINA DE CRÉDITO EDUCATIVO

DECLARACIÓN JURADA FAMILIAR CRÉDITO EDUCATIVO

1. DATOS PERSONALES DEL ALUMNO

Apellidos y Nombres: Código:

Fecha de nacimiento: / / Edad: DNI N°:

Colegio de procedencia: Tipo: Año que terminó:

Estado civil: Vive con:

Soltero Casado Padres Parientes Pensión Otros

Canal de ingreso: Primera Opción Ceprepuc Evaluación del talento Bachillerato

Residencia en Lima

Tipo vía y nombre

Número/manzana Interior/lote

Tipo zona

Distrito

Teléfono fijo: Teléfono celular:

Residencia fuera de Lima (En el caso de alumnos procedentes del interior del país)

Tipo vía y nombre

Número/manzana Interior/lote

Tipo zona Distrito

Provincia Departamento

Teléfono fijo: Teléfono celular: Realiza alguna actividad remunerada? Si No Si respondió sí describa la actividad:

Tiene hermanos estudiando en la PUCP? indique sus datos:

Nombre Código Grado Realizan trámite

2. SOLICITUD:

Grado en que fue ubicado al ingresar a la U.C. Grado actual Porcentaje de Crédito Educativo que solicita. 100% 75% 50% 25%

Años que obtuvo el Prèstamo Universitario:

Promedio de notas de los 3 ùltimos semestres

20___ - __ Ubicación % según el CRAEst.

20___ - __ Créditos acumulados hasta la fecha.

20___ - __ Créditos desaprobados

o

Número de ciclos ____________ y créditos __________ que estima le falta para concluir sus estudios.

Ha cambiado de especialidad?

Sí No Indique el semestre

Motivo:

3. DATOS FAMILIARES 3.1. Del Padre:

Apellidos y nombres D.N.I.:

Fecha de nacimiento Edad

R.U.C. Estado Civil

Grado de instrucción Profesión / Oficio

Centro de trabajo Cargo Tiempo de servicios

Ocupación Principal

Trabajo complementario

Trabajo anterior

En caso de ser cesante o jubilado: Centro donde laboró:

Fecha de cese:

3.2. De la Madre:

Apellidos y nombres D.N.I.:

Fecha de nacimiento Edad

R.U.C. Estado Civil

Grado de instrucción Profesión / Oficio

Centro de trabajo Cargo Tiempo de servicios

Ocupación Principal

Trabajo complementario

Trabajo anterior

En caso de ser cesante o jubilada: Centro donde laboró:

Fecha de cese:

HIJOS DEPENDIENTES (sin considerar al alumno).

Nombre Fecha de

nacimiento Grado de

instrucción Colegio/Universidad u otro

centro de estudios Costo

mensual S/.

Estudia en

PUCP

Otros familiares que comparten la vivienda: Parentesco Nombre Edad Grado de

instrucción Profesión u ocupación

Centro de trabajo/estudios

4. SITUACIÓN ECONÓMICA

4.1 Ingresos Mensuales:

Indique el monto de los ingresos que correspondan a su situación particular referidos al mes inmediatamente anterior. En caso de ingresos por trabajo independiente y /o negocios, considerar el promedio de los tres últimos meses.

INGRESO NETO

(deducidos sólo los descuentos de ley)

PADRE MADRE OTROS RESPONSABLES

A. Sueldos y/o Salarios

B. Honorarios Profesionales

C. Trabajo artesanal o técnico independiente

D. Pensión Jubilación o Cesantía

E. Negocios

F. Rentas de inmuebles

G. Asignación por movilidad o gasolina

H. Pagos por recibo ( fuera de planilla)

I. Remesas.

J. Otros (especificar)

TOTAL DE INGRESO FAMILIAR MENSUAL: S/.

Observaciones

En caso de Actividad Comercial de la familia

Razón Social Ubicación

Giro

Años

funcionamiento N° de trabajadores * Tipo de local (alquilado- propio) Monto de alquiler (S/.)

En caso de percibir honorarios profesionales ( de uno de los padres)

¿Cuánto tiempo trabaja en forma independiente?

Trabaja en local propio sí no Indique los días y horarios de trabajo

Ubicación del local

En caso de tener ingresos por trabajo Artesanal o Técnico Independiente( de uno o de los dos padres)

Tipo de trabajo Ubicación del local:

Cuánto tiempo lo realiza Nro. Personas que trabajan con usted

Indique los días y horarios de trabajo

Explique brevemente la forma de trabajo y a quién vende sus productos o servicios:

Patrimonio

Inmuebles (aparte de la vivienda) Tipo (casa, dpto, local comercial, terreno).

Ubicación (Dirección) Uso

Vehículos Tipo (auto, camión, camioneta) Año Marca Uso

Viajes al Extranjero (realizados en los dos últimos años) Parentesco Fecha País Motivo Costo (dólares)

4. 2 Egresos familiares (promedio mensual):

Llenar sólo los rubros en los que hay gastos reales, referidos al mes inmediatamente anterior:

Alquiler Vivienda Material de estudios

Préstamo Vivienda Salud

Luz Vestido

Agua Artículos de tocador y limpieza

Teléfono Periódicos y revistas

Internet Deudas: (especificar)

Cable 1.

Gas 2.

Total gastos servicios 3.

Alimentación Total deudas:

Gasolina Otros (especificar)

Movilidad general 1.

Movilidad escolar 2.

Pensión de estudios

1. OBSERVACIONES:

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

2.

3.

4.

Total gasto pensiones

TOTAL EGRESO FAMILIAR MENSUAL: S/.

Observaciones:

5. SALUD FAMILIAR

Indique qué problemas de salud existen y a qué miembro de la familia afectan:

En caso de seguir tratamiento médico:

¿Dónde sigue el tratamiento? Seleccione una de las siguientes opciones: Clínica Hospital EsSalud Médico particular

Cuenta con seguro particular? : Sí (mencione la entidad) No

Costo mensual del tratamiento (soles) S/.

6. VIVIENDA

Tenencia

Seleccione una de las siguientes opciones: Propia Alquilada

Alquiler venta o con préstamo hipotecario Guardianía

Alojados en casa de familiares u otros Invasión u ocupación precaria

En calidad de uso

En caso de vivienda propia

Año de adquisición

Forma de adquisición Herencia: Compra: Donación: Otra:

¿Cómo se financió?

Antigüedad Número de habitaciones Número de pisos

Habilitación urbana y servicios

Ponga click en los servicios con los que cuenta: Agua/desague Pistas/veredas Internet Electricidad Teléfono Cable Vigilancia

¿Afronta algún problema relacionado con la vivienda?

7. AMPLIACION DE LA INFORMACION Si desea ampliar la información de la presente Declaración Jurada Familiar o exponer alguna situación especial, sírvase hacerlo en el siguiente espacio

CROQUIS DE UBICACIÓN DE LA VIVIENDA Nombre del postulante: ............................................................................................................................ Dirección completa: ............................................................................................................................... Indicar líneas de microbús que pasan cerca de la vivienda: .................................................................

CROQUIS DE UBICACIÓN DEL NEGOCIO

Dirección completa: ............................................................................................................................. Indicar líneas de microbús que pasan cerca del negocio: ....................................................................

Declaro bajo juramento que toda la información contenida en la presente Declaración y la documentación adjunta, se ajusta estrictamente a la verdad. Cualquier omisión o distorsión estará sujeta a las sanciones establecidas por la Universidad. San Miguel, _________ de_____________________ de _________. __________________________________ _______________________________ Firma de alumno Firma del padre D.N.I. _____________________ D.N.I. _____________________