declaracion jurada de cargos y actividades

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  • 7/29/2019 Declaracion Jurada de Cargos y Actividades

    1/2

    DECLARACION JURADA AO:___________De Cargos y Actividades

    DATOS PERSONALESApellido y Nombre Tip. Doc. Nro. Documento Fecha de Nacimiento

    Domicilio Localidad CD Distrito

    Telefono Celular E-mail

    DATOS RELACIONADOS CON FUNCIONES, CARGOS Y OCUPACIONES (D.G.C.y E., Ex Nacionales Transf., CONET,Esc. Municipales, Inst. Terciarios Nac. o Privados, Universidades Nac. o Privadas, DI.E.GE.P.)

    Cargo S.Rev. Hs. Mod. Establecimiento Cert. Que los datos consignados son exactos

    Fecha de Ingreso Reparticin

    Cargo S.Rev. Hs. Mod. Establecimiento Cert. Que los datos consignados son exactos

    Fecha de Ingreso Reparticin

    Cargo S.Rev. Hs. Mod. Establecimiento Cert. Que los datos consignados son exactos

    Fecha de Ingreso Reparticin

    Cargo S.Rev. Hs. Mod. Establecimiento Cert. Que los datos consignados son exactos

    Fecha de Ingreso Reparticin

    Cargo S.Rev. Hs. Mod. Establecimiento Cert. Que los datos consignados son exactos

    Fecha de Ingreso Reparticin

    Cargo S.Rev. Hs. Mod. Establecimiento Cert. Que los datos consignados son exactos

    Fecha de Ingreso Reparticin

    TAREAS O ACTIVIDADES NO OFICIALES

  • 7/29/2019 Declaracion Jurada de Cargos y Actividades

    2/2

    Establecimiento/Direccin

    Lunes

    Martes

    Mircoles

    Jueves

    Viernes

    Sbado

    FirmaD

    irector

    Declarobajojuramentoquetodoslosdatossonveracesyexactos,deacuerdoamilealsaberyentender.Asimism

    omenotificoquecualquierfalsedad,oculta

    mientouomisindarmotivoalasmsse

    verassancionesdisciplinarias,comotambinque

    estoyobligadoadenunciardentrodelascuarentayochohoraslasmodificacionesqueseproduzcanenelfuturo.

    ______________________

    _______

    ________________________________

    LugaryFecha

    FirmadelDeclarante

    Recibcopiadelapresented

    eclaracin,sinenmiendasniraspadurasydebidamenteanuladosloscasillerosnoutilizados.

    _____________________

    ________

    ________________________________

    LugaryFecha

    FirmadelDeclarante

    LaDeclaracinsepresentae

    ncadaunodelosestablecimientosenque

    eldocenteprestaserviciosdebiendoserlle

    nadoanenelcasodeencontrarseenusodelicenciaporcualquiercausaocomisindeservicios.indicandoenobservacioneselacto

    Administrativoquelootorg

    Observacio

    nes

    CUADRODECUMPLIMIENTOD

    ELOSHORARIOSPARACARGO

    SYACTIVIDADES