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DECLARACIÓN JURADA DE EXISTENCIA Y FUNCIONAMIENTO DE COMITES PARITARIOS DE HIGIENE Y SEGURIDAD

A fin de dar cumplimiento a lo dispuesto en el Decreto Supremo N°67 de 1999, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social, en su Artículo 8° letra b) y Artículo N°10, que reglamentan los Artículos 15°y 16° de la Ley N°16.744, vengo en declarar:

Yo, , Cédula de Identidad N° ;

Representante Legal de la Entidad Empleadora Razón Social ;

RUT declara que se encuentran en funcionamiento el/los Comité(s)

Paritario(s) de Higiene y Seguridad de la empresa que represento, de acuerdo a lo prescrito por

el Reglamento contenido en el D.S. N°54 de 1969, de l Ministerio del Trabajo y Previsión Social.

A continuación declaramos cual(es) es/son el/los Comité(s) en funcionamiento (indicar: Central, Faenas, Obras, Sucursales o Dependencias según corresponda):

Representante Legal Empresa Jefe Depto. de Prevención de Riesgos

Miembro Titular Empresa Miembro Titular Trabajador

Miembro Titular Empresa Miembro Titular Trabajador

Miembro Titular Empresa Miembro Titular Trabajador

Ciudad: , Fecha: de de 201 .