REPUBLICA DE VENEZUELA FORMA “A”MINISTERIO DEL TRABAJO

DIRECCION GENERAL No.DIVISION DE ESTADISTICA DEL TRABAJO

FICHA PARA DECLARACION DE ACCIDENTESI. – DATOS RELATIVOS AL ACCIDENTADO:

NOMBRE: EDAD: SEXO: M NACIONALIDAD:

C.I: Estado Civil: Grado de Instrucción:

Oficio: Salario: Dirección:

II.- DATOS RELATIVOS AL ESTABLECIMIENTO:

Nombre o Razón Social

Actividad Económica a que se dedica:

Número de trabajadores: Capital Bs.

Nombre del Representante:

Dirección Estado: Distrito: Municipio:

No. Teléfono No.

(lugar, Avenida, Calle, Etc. ) Apdo. Correo No:

III. DATOS RELATIVOS AL ACCIDENTE:

Lugar y Dirección donde ocurrió el accidente:

Fecha: / / Hora: : / PM Descripción breve y exacta de cómo sucedió el accidente:

Parte del aparato, máquina o útil que produjo la lesión:

Parte del cuerpo del lesionado:

Naturaleza de las lesiones (*)

Consecuencias probables e inmediatas del daño o lesión:

Naturaleza del Tratamiento:

Hospital o Instituto donde recibió tratamiento médico:

Nombre de testigos del accidentado:

En caso de accidente mortal, nombre de los derechos-habientes:

Firma del Patrono Firma del Accidentado

Vo Bo Firma del Inspector del Trabajo

(*) Indique el tipo lesión ejemplo Contusión, abrasivos

Quemaduras, cortaduras, picaduras, dislocaciones,

Fracturas, torceduras, esguinces