de la rinitis al asma ¿una o dos enfermedades? · 2020. 4. 17. · sujetos con asma ra % 78 %...

Dr Negro AlvarezAbril 2007

www.alergomurcia.com 11

De la Rinitis al Asma ¿Una o dos enfermedades?

Dr José Mª Negro AlvarezServicio de Alergología

H.U. “Virgen de la Arrixaca”Prof. Asociado de Alergología.

Universidad de Murcia (España)



AsmaAsma y y RinitisRinitis AlAléérgicargicaUnaUna vvííaa aaéérearea, , unauna patologpatologííaa

Una revisión completa de la fisiopatología del asma + rinitis alérgica.

Revisión de tratamiento de asma + rinitis alérgica a la luz de las evidencias científicas

C. C. BachertBachert, B. Lange, JC , B. Lange, JC VichowVichow



www.rincondealergia.org



Recomendaciones 1

1 La rinitis alérgica es una de las principales enfermedades respiratorias crónicas debido a- Su prevalencia- Su impacto en la calidad de vida- Su impacto en el rendimiento escolar y laboral- Su coste económico- Su asociación con el asma

2- Además, la rinitis alérgica se asocia con sinusitisY otras co-morbilidades como conjuntivitis.

3- Se recomienda considerar la rinitis alérgica como un factor de riesgo de asma junto a otros factores de riesgo conocidos.

WHO-Iniciativa ARIA



Rinitis alRinitis aléérgica y asmargica y asma

Coexistencia de rinitis alérgica (RA) y asmaSujetos con RA asma % 38 %

Población general asma % 3-5 %

Sujetos con asma RA % 78 % 93-99 %

Población general síntomas nasales % 5-20 %

Corren J, JACI 1998



Rinitis alRinitis aléérgica y asmargica y asma

Asma y rinitis estan frecuentemente asociados en sujetos alérgicos y no alérgicos

Leynaert et al., JACI 2000

Rinitis es un factor de riesgo independiente para asma

1.01.0--2.22.21.51.52.62.6--4.24.23.33.36.26.2--21.921.911.611.65.45.4--12.112.18.18.1

95% CL95% CLOROR95% CL95% CLOROR95% CL95% CLOROR95% CL95% CLOROR

Asmaatópico no atópico

HRBatópico no atópico

Rinitis



“Marcha alérgica”Población Resultado Odds ratio

n = 7225 Asma a los 7 años 7,1Anderson UK

n = 770 Asma de 5-9 años 2,9Sherman USA

n = 8585 Asma a los 7 años 3,9Jenkins Australia

n =1021 Asma a partir de 3Settipane USA 23 años



Alta Alta comorbilidadcomorbilidad asmaasma--rinitis: 90%rinitis: 90%

Si90,3

NS/NC0,2

No9,5

Estudio ONEAIR: Evaluar la comorbilidad de asma y rinitis en pacientes asmáticos en Alergología




Si71%

NS/NC1%No

28%

Estudio RINAIR: Evaluar la comorbilidad de asma y rinitis en pacientes asmáticos en NEUMOLOGIA




Si71%

NS/NC1%No

28%

Estudio RINOASMAIR: Evaluar la comorbilidad de asma y rinitis en pacientes asmáticos en Atención Primaria



300

133

321

610

133

868

525

148

748

878

199

0 0

Alergológica 2005: Distribución muestral por sociedades



Morbilidad alérgica por CCAA: Rinitis-Conjuntivitis

Consultas totales: 4991 pacientes



Morbilidad alérgica por CCAA: Asma

Consultas totales: 4991 pacientes



IncreasedIncreased riskrisk ofof asthmaasthma attacksattacks andandemergencyemergency visitsvisits amongamong asthmaasthma patientspatients withwithallergicallergic rhinitisrhinitis: a : a subgroupsubgroup analysisanalysis ofof thetheimprovingimproving asthmaasthma control control trialtrial

Bousquet J y Cols. Clin Exp Allergy 2005; 35: 6: 723-7ERRATUM en: Clin Exp Allergy. 2006 Feb;36(2):249.



ObjetivoObjetivo: : Calcular el coste con relaciCalcular el coste con relacióón al asma n al asma en pacientes con asma leve y moderada en pacientes con asma leve y moderada persistente con o sin RA concomitante; se apersistente con o sin RA concomitante; se aññadiadióóotro grupo de terapia de control (montelukast o otro grupo de terapia de control (montelukast o salmeterol) al tratamiento base con Propionato de salmeterol) al tratamiento base con Propionato de fluticasona inhalado.fluticasona inhalado.DiseDiseññoo:: estudio clestudio clíínico doblenico doble--ciego, multicciego, multicééntrico, ntrico, de 52 semanas.de 52 semanas.

ResultadosResultados:: RelaciRelacióónn entreentre asmaasma y y empleoempleo de de recursosrecursos..

CosteCoste econeconóómicomico de de asmaasma--RA en RA en adultosadultos




Asthma-with-Allergic Rhinitis Asthma only

Patients [n, %] 893 (60%) 597 (40%) Age [mean (SD)]* 39.2 (13.1) 43.9 (13.9) Females [n, %] 497 (55.7%) 321 (53.8%) White1 [n, %] 680 (76.2%) 476 (79.7%)

* p<0.01; 1-Race classified as white and other

Características de los pacientes




RecursosRecursos utilizadosutilizados en en asmaasma segsegúúnn presenciapresencia de RA de RA concomitanteconcomitante o no (%o no (%pacientespacientes))

9,6%

4,0%

0,5%1,7%

21,3%

11,8%

5,5%

1,0%

3,6%

17,1%

Crisis asmáticas Visitas noprogramadas

Visitas al especialista Hospitalizaciones Visitas a Urgencias

Asma Asma-con-RA

p=0.046

Other p=NS p=0.029

Odds ratio 1.3

Odds ratio 2.2




Price y Cols. Clin Exp Allergy. 2005; 35(3):282-7.

EffectEffect ofof a a concomitantconcomitant diagnosis diagnosis ofofallergicallergic rhinitisrhinitis onon asthmaasthma--relatedrelated healthhealthcarecare use by use by adultsadults. .



ObjetivoObjetivo: : calcularcalcular recursosrecursos utilizadosutilizados en en pacientespacientes con con asmaasma persistentepersistente con o sin con o sin RA concomitante (en atenciRA concomitante (en atencióón primaria)n primaria)DiseDiseññoo:: EstudioEstudio de de cohortecohorte observacionalobservacionalretrospectivoretrospectivo durantedurante un un aaññoo, , utilizandoutilizando la la base de base de datosdatos de de PrimariaPrimaria de UK de UK




PresenciaPresencia concomitanteconcomitante de de RA en RA en pacientespacientes con con asmaasmaestudiadosestudiados en la en la prpráácticacticaclinicaclinica regular:regular:

IncrementoIncremento anualanual de de visitasvisitasa a especialistaespecialista [5.2 vs 4.2, [5.2 vs 4.2, p<0.0001]p<0.0001]

5,2

4,2

Visitas al medico (por paciente/por año)

Pacientes con AsmaPacientes con Asma + RA

P<0.0001




ConclusionesConclusiones

Los Los pacientespacientes con con asmaasma y RA y RA concomitanteconcomitanteevaluadosevaluados en la en la consultaconsulta de de primariaprimaria tuvierontuvieronsignificativamentesignificativamente mmááss probabilidadprobabilidad de:de:

1.1. HospitalizacionesHospitalizaciones porpor asmaasma..2.2. VisitasVisitas a a especialistaespecialista porpor asmaasma..3.3. MMááss usouso de de medicacimedicacióónn de de rescaterescate parapara

exacervacionesexacervaciones de de asmaasma comparadocomparado a los a los pacientespacientes con solo con solo asmaasma..




Adaptado de Togias A Allergy 1999;54(suppl 57):94-105.

Aspiración de secrecionesinflamatoriasdesde la víaaéreasuperior a la inferior

Cambio de respiraciónnasal a bucal

Reflujonasobronquial

Distribución sistémicade inflamación nasal y vía aérea baja,migración de eosinófilos

RinitisRinitis alaléérgicargica y y asmaasmaHipHipóótesistesis de de interacciinteraccióónn



Los Los cambioscambios inflamatoriosinflamatorios en la mucosa nasal y en la mucosa nasal y bronquialbronquial

estanestan correlacionadoscorrelacionados

Estudio de inflación de la mucosa nasal en asma sin rinitis alérgica en sujetos atópicos entre 20-66 años.Adaptado de Gaga M et al Clin Exp Allergy 2000;20:663-669.

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Eosinófilos en

mucocosanasal de

asmáticos

0

r=0.851, p<0.001

Eosinófilos en mucosa bronquial de asmáticos5 10 15 20 25 30

(n=17)



ProvocaciProvocacióónn bronquialbronquial con con alergenosalergenos aumentaaumenta un un marcadormarcadorde de inflamaciinflamacióónn ((eosineosinóófilosfilos) en ) en tejidotejido nasal y nasal y bronquialbronquial

Evaluacón de inflamación alérgica en la vía aérea superior e inferior después de provocación bronquial en pacientes con rinitisalérgica sin asma vs. controles (rango de edad 18–31 años)T0= antes de provocación; T24=24 horas post-provocación; *p<0.05; **p<0.01; ***p=0.001Adaptado de Braunstahl G-J et al Am J Respir Crit Care Med 2000;161:2051-2057.

T0

100

80

60

40

20

0

Eosinofiloss(nº cel/mm2)

Pacientes control (n=8) Pacientes alérgicos (n=8)

T24

T24 T0

1600

1200

800

400

0

Pulmóncontralateral

Lóbulo donde se provocó

**

Tejido nasal(lámina própia)

Tejido bronquial(membrana subepitelial)

*

***

* **



AumentoAumento de los de los MarcadoresMarcadores de de inflamaciinflamacióónn a a nivelnivel sistsistéémicomico

trastras provocaciprovocacióónn bronquialbronquial con con alergenoalergeno

Evaluación de inflamación alérgica en vía aérea superior e inferior después de provocación bronquial en pacientes con rinitis alérgicasin asma vs. controles (rango de edad 18-31 años)T0= antes de provocación; T24=24 horas post-provocación; *p<0.05; **p<0.01Datos presentados como mediana ± rangoAdaptado de Braunstahl G-J et al Am J Respir Crit Care Med 2000;161:2051-2057.

Pacientes control (n=8) Pacientes alérgicos(n=8)

T0

600

500

400

300

200

100

0

Eosinófilosen sangreperiférica

(106 cels/L)

T24

*

**



Consideraciones terapéuticas

Es Es necesarianecesaria unauna terapiaterapia adecuadaadecuada, , rentable, rentable, segurasegura y con y con buenabuena toleranciatoleranciaparapara tratartratar la la comorbilidadcomorbilidad de la de la enfermedadenfermedadUnaUna terapiaterapia úúnicanica queque puedapueda reducirreducir la la necesidadnecesidad de de mmúúltiplesltiples terapiasterapias dirigidasdirigidas a a diferentesdiferentes óórganosrganos parapara el el tratamientotratamiento de de cadacada enfermedadenfermedad ((asmaasma y y rinitisrinitis))



FunciFuncióónn de los de los LeucotrienosLeucotrienos en en nariznariz y y pulmpulmóónn

Epitelio víaaérea

Incremento de Secreción mucosa

DisminuciónTransporte moco

Proteinas catiónicas(daño epitelio celular)

Fibras C sensoriales

Músculo liso(solo en pulmón)

Contracción y proliferaciónCélulas inflamatorias

(mastocitos, eosinófilos)

Vasosanguíneo

Edema

Cisteinil leucotrienos

Reclutamientoeosinófilos

Aumento de liberacióntaquicininas



MontelukastMontelukast forfor treatingtreating seasonalseasonal allergicallergicrhinitisrhinitis: a : a randomizedrandomized, , doubledouble--blindblind, placebo, placebo--controlledcontrolled trialtrial performedperformed in in thethe springspring..

Philip G et al Clin Exp Allergy 2002;32:1020-1028.



DiseDiseññoo de de estudioestudioMulticéntrico, randomizado, doble-ciego, estudio en grupos paraleos de pacientes entre 15–81 años con rinitis alérgica estacional (primavera)

Placebo

Montelukast 10 mg/día(n=348)

Loratadina 10 mg/día(n=602)

Placebo(n=352)

3–5 días 0 2

Semanas después de randomización

Periodo ISimple-ciego

Periodo IITratamiento doble-ciego

1




Montelukast reduce los Montelukast reduce los ssííntomasntomas de de la RAla RA

–0.24

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

Cambio de puntuación

basal

–0.37p≤0.001*

–0.14

–0.27p≤0.001*

Placebo (n=352) Montelukast (n=348)

Síntomas diurnosPuntuación

Síntomasnocturnos

Puntuación0

0.10

0.15

0.20

0.25

0.30




Montelukast reduce los Montelukast reduce los eosineosinóófilosfilos**MarcadorMarcador sistsistéémicomico de de inflamaciinflamacióónn

*vs basal; **vs. placeboMulticéntrico, randomizado, doble-ciego, estudios grupos-paralelos en pacientes de 15–81 años con rinitisalérgica estacional (primavera)

1.1

5

0

–5

–10

–15

–20

% medianabasal

–16.9

0

Placebo(n=352)

Montelukast(n=348)

Loratadina(n=602)

p≤0.001**




RandomisedRandomised controlledcontrolled trialtrial ofof montelukastmontelukastplus plus inhaledinhaled budesonidebudesonide versus versus doubledouble dosedoseinhaledinhaled budesonidebudesonide in in adultadult patientspatients withwithasthmaasthma

Price DB y Cols. Thorax 2003; 58: 211 - 216.



Diseño de estudio

Montelukast 10 mg/día+

Budesonida 400 µg dos veces/día



Periodo ISeguimiento(4 semanas)Simple-ciego

Periodo IITratamiento activo (12 semanas)

Doble-ciego

0 4 16Semanas

1

n=448

n=441

8 12



0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

0 4 8 12

Cha

nge

from

Bas

elin

e(L

/Min

, LS

Mea

n ±

SEM

)

Montelukast (N=433)Budesonida (N=425)

Weeks

p=0.36

CambioCambio en PEF en PEF

Semanas



ConclusionesConclusiones

AdicionandoAdicionando montelukastmontelukast 10 mg a 10 mg a budesonidabudesonida800 mcg/800 mcg/ddííaa fufuéé tan tan efectivoefectivo comocomo el el dobledoble de de budesonidabudesonida a 1600 mcg/a 1600 mcg/ddííaaMontelukastMontelukast + + budesonidabudesonida 800 mcg 800 mcg tuvotuvo mmáássrráápidopido inicioinicio de de acciaccióónn queque el el dobledoble de de dosisdosisde de corticoidecorticoide inhaladoinhaladoAmbos Ambos tratamientostratamientos fueronfueron bienbien toleradostolerados en en general, con general, con unauna bajabaja incidenciaincidencia significativasignificativade de efectosefectos adversosadversos con con montelukastmontelukast + + budesonidabudesonida 800 mcg 800 mcg



EffectEffect ofof montelukastmontelukast onon lunglung functionfunction in in asthmaasthma patientspatients withwith allergicallergic rhinitisrhinitis: : analysisanalysis fromfrom thethe COMPACT COMPACT trialtrial

Price DB y Cols. Allergy. 2006; 61 (6):737-42. Erratum en: Allergy. 2006; 61 (9):1153.



DefiniciDefinicióónn de los de los gruposgrupos de de ananáálisislisis

AsmaAsma/+RA/+RA n=410n=410

PacientesPacientes con con asmaasma yy rinitisrinitis alaléérgicargica, , ambos ambos positivospositivos porpor historiahistoria clclíínicanica y y confirmadosconfirmados porpor diagndiagnóósticosticoclclííniconico

AsmaAsma//––RARA n=479n=479

PacientesPacientes con con asmaasma peropero sinsin historiahistoria nini diagndiagnóósticostico clclííniconico de RAde RA

AsmaAsma/+RA/+MED/+RA/+MED n=56n=56

PacientesPacientes con con asmaasma yy rinitisrinitis alaléérgicargica tomandotomando medicacimedicacióónn paraparaRARA



CambiosCambios en PEFen PEFGGruporupo de de pacientespacientes asmaasma/+RA/+RA

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

0 4 8 12

Cha

nge

from

Bas

elin

e(L

/Min

, LS

Mea

n ±

SE

M)

Montelukast (N=216)Budesonida (N=184)

Weeks

p<0.03

Semanas



Cambios en PEFPacientes asma/+RA/+MED: Usando medicación para rinitis

-20,0

-10,0

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

0 4 8 12

Cha

nge

from

Bas

elin

e(L

/Min

, LS

Mea

n ±

SE

M)

Montelukast (N=33)Budesonida (N=23)Weeks

p<0.02

Semanas



TheThe effecteffect ofof montelukastmontelukast onon rhinitisrhinitissymptomssymptoms in in patientspatients withwith asthmaasthma andandseasonalseasonal allergicallergic rhinitisrhinitis

Price DB y Cols. Curr Med Res Opin 2004; 20 (10):1549-58.



Montelukast Montelukast parapara RA RA estacionalestacional en en AsmAsmááticosticosDiseDiseññoo de de estudioestudio

Randomizado

N = 415

N = 416

Periodo: I

V5

1 semana

V4V2V1Visitas: V3

Montelukast 10 mg

Placebo

1 semana

Placebo

: I II

Eficacia doble-ciegoSeguimiento

3–5 días4–7 días



Criterios de inclusión

SuperarSuperar un un mmíínimonimo de de ssííntomasntomas diariosdiarios de de rinitisrinitisPruebasPruebas cutcutááneasneas positivaspositivas parapara ≥≥3 3 alergenosalergenos estacionalesestacionalesactivosactivos durantedurante la la estaciestacióónn en en estudioestudioReunirReunir al al menosmenos 1 de 4 1 de 4 criterioscriterios parapara asmaasma activoactivo::

SuperarSuperar nivelnivel mediomedio de de ssííntomasntomas de de asmaasma ((≥≥unauna vez/semanavez/semana))ObstrucciObstruccióónn reversible de la reversible de la vvííaa aaéérearea ((aumentoaumento ≥≥12% en FEV12% en FEV11despudespuééss de de inhalaciinhalacióónn de de ββ--agonistasagonistas de de acciaccióónn cortacorta))HistoriaHistoria documentadadocumentada de de hiperreactividadhiperreactividad bronquialbronquial a a metacolinametacolina ((≥≥20% de 20% de disminucidisminucióónn del FEVdel FEV11))HistoriaHistoria ≥≥1 1 aaññoo de de broncoconstriccibroncoconstriccióónn inducidainducida porpor ejercicioejercicio

PacientesPacientes con con dosisdosis estableestable de de corticosteroidecorticosteroide inhaladoinhalado y/o y/o dosisdosisestableestable de de ββ--agonistasagonistas inhaladosinhalados de de largalarga duraciduracióónn



Objerivo Principal:Puntuación síntomas diarios de rinitis= Media de síntomas nasales diurnos y nocturnos

Síntomas nasales diurnos Síntomas nocturnos

- Congestión nasal - Dificultad al dormir- Rinorrea - Despertares nocturnos- Prurito nasal - Congestión nasal que le - Estornudos despierte

• Analizando cambios a las 2 semanas de tratamiento(tras un período base pretratamiento)



Objetivo secundario:Rinoconjuntivitis. Puntuación calidad de vida (CV)Evaluación global de rinitis alérgica

• Por el paciente• Por el médico

Otros objetivos:• Puntuación individual de CV en RC• Evaluación global de asma

– Por el paciente– Por el médico

• Uso de Beta-agonistas corta acción



Montelukast redujoredujo significativamentesignificativamente laslas puntuacionespuntuaciones de de los los ssííntomasntomas diariosdiarios de de rinitisrinitis**

0

–0,1

–0,2

–0,3

–0,4

–0,5

Variación con respecto al momento

basal(media)

–11%

Síntomas diariosde rinitis

Síntomas nasalesdiurnos

Síntomasnocturnos

–18%–10,5%

–18,7%

–11,8%

–18,2%

Placebo (n=416)Montelukast (n=415)

p≤0,001

p≤0,001

p≤0,001




–0,3

–0,2

–0,1

0

NoSí <80% ≥80% ≥12% <12%≥Dos veces a la sem.

<Dos veces a la sem.

n=335 n=490 n=495 n=330 n=316 n=503 n=427 n=392Tratamiento con

corticoidesinhalados

May

or

efec

to

Montelukast redujo los síntomas diarios de rinitis con independencia de la situación del asma al principio del

estudio

Síntomas deasma

Diferenciaentre

tratamientos:montelukast

menosplacebo

(media de MC±EE)

% del FEV1teórico

Reversibilidadcon

beta agonistas



Montelukast mejoró las evaluaciones globales de la situaciónclínica y la calidad de vida

Montelukast mejoró significativamente las puntuaciones de la calidad de vidacon rinoconjuntivitis con respecto a placebo (p<0,01)

5

4

3

2

1

0

Puntuacióndel

tratamiento(media±DE)

MédicosPacientes

2,772,39 2,76 2,41


Evaluaciones globales de la rinitis alérgica*p≤0,001 p≤0,001




Montelukast mejoró el control del asma

• Montelukast redujo significativamente el uso de beta2 agonistas(p≤0,005 frente a placebo)

2,8

2,6

2,4

2,20

Puntuacióndel

tratamiento(media)

MédicosPacientes

2,52

2,28

2,52

2,34


Evaluaciones globales del asma*

p<0,01 p<0,05



--0.130.132.102.10402402PlaceboPlacebo

--0.360.362.032.03403403MontelukastMontelukast

CambiosCambios (media)(media)Basal Basal (media)(media)NNTratamientoTratamiento

Montelukast para RAE en asmáticos

Otro: Uso de β-agonistas de corta acción

*

*p=0.005 comparado con placebo

Necesidad de inhalaciones de β-agonistas de acción corta por día(suma de uso diurno y nocturno)



Conclusiones

En En pacientespacientes asmasmááticosticos con con rinitisrinitis alaléérgicargica estacionalestacionalconcomitanteconcomitante, , montelukastmontelukast demostrdemostróó mejormejorííasassignificativassignificativas en:en:RinitisRinitis alaléérgicargica

PuntuaciPuntuacióónn de los de los ssííntomasntomas diariosdiarios de de rinitisrinitis((promediopromedio de la de la puntuacipuntuacióónn de de ssííntomasntomas nasalesnasalesdiurnosdiurnos y y nocturnosnocturnos))CalidadCalidad de de vidavida con con rinoconjuntivitisrinoconjuntivitisEvaluacionesEvaluaciones globalesglobales de la de la rinitisrinitis alaléérgicargicarealizadasrealizadas porpor mméédicosdicos y y pacientespacientes

AsmaAsmaEvaluacionesEvaluaciones globalesglobales del del asmaasma realizadasrealizadas porporpacientespacientes y y mméédicosdicosUsoUso de betade beta22 agonistasagonistas



Cisteinil-Leucotrienos

Cisteinil-Leucotrienos

Manejo de pacientes asmáticos con Co-morbilidad de vía aérea superior

Consideraciones diagnósticas:Explorar vía aérea superior e inferiorConsideraciones terapéuticas:Montelukast es conveniente, efectivo, y bien tolerado en eltratamiento para co-morbilidad

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