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FACULTADDE LA

DE MEDICINAVOLUMEN 34

-------------------_ ..----4OCTUBRE - DICIEMBRE DE 1966

MU:OSISDEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

ESTUDIO CLlNICO-PATOLOGICO DE DIEZ CASOS

PorCarlos E. Peña ,~

Uno de los campos de la patologíaen que más se refleja la influencia dela distribución geográfica sobre ungrupo de entidades, es la micología.Greenfield (12), en su texto de Neu-ropatología, discute las siguientes mi-cosis: criptococosis, coccidioidomico-sis, blastomicosis norteamericana, his-toplasmosis y mucormicosis. Nuestraserie incluye, por el contrario, ejem-plos de criptococosis, de blastomicosissuramericana, de aspergilosis y de mu-cormicosis.

MATERIAL

Nueve casos, que incluyen ejem-plos de criptococosis, de blastomicosis

• Director del Departamento de Pato lag ra delHospital San Vicente de Paúl, Palmira,Valle.

suramericana y de aspergilosis, fueronencontrados en una revisión de 162pacientes con micosis profundas, ob-servados en el Hospital de San Juan deDios y en el Instituto Nacional deCancerología (Bogotá), en el períodode 11 años comprendido entre 19 54Y 1964. Un caso de mucormicosis,procedente del Hospital Infantil delNorte, ~~ gentilmente cedido por eldoctor José A. Dotado. En todos loscasos se practicó autopsia. Se hicieroncortes por inclusión en parafina, colo-raciones de hematoxilina-eosina y, se-lectivamente, coloraciones de Gridleyo de P; A. S., de muci-carrnín y deGrocott. La historia clínica fue revi-sada en todos los pacientes. En varios,se hicieron estudios micológicos com-plementarios (examen directo y cul-tivo) .

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Fig. 1. Criptococosis cerebral. Se observan numerosos hongos concápsula esteliforme. En la esquina inferior izquierda se puede reco-

nocer tejido cerebral, sin reacción inflamatoria. P.A.!>. x 450.

Los casos están distribuídos de lasiguiente manera:

Casos

CriptococosisBlastomicosis suramericanaAspergilosisMucormicosis

CRIPTOCOCOSIS

En nuestra serie de 162 casos demicosis profundas figuran 5 casos decriptococosis, todos ellos con in vasióndel sistema nervioso central. Los da-tos pertinentes se resumen en la tablaNQ 1. Cuatro eran del sexo masculinoy uno del sexo femenino, con edadesque oscilaban entre los 22 y los 64años. Los síntomas eran muy varia-bles, e incluyeron cuadros clínicos demeningitis, de gran mal epiléptico, deparálisis pseudobulbar y de hiperten-sión endocraneana. El tiempo de evo-lución varió entre 11 días y 12 años.La duración más corta correspondióa una mujer embarazada (caso NQ 1),

que presentó un cuadro clínico de sep-sis severa seguida de paraplejía, muer-te fetal, desaparición de todos los re-flejos y coma (caso informado porLichtenberger y Fajardo, 18). En elC2S0 de más larga evolución, los pri-meros síntomas, de tipo meníngeo.fueron seguidos sucesivamente porgran mal epiléptico, hemiplejía, am-nesia y automatismo, para terminarcon alteraciones de tipo pseudobulbar,cuadriparesia, estupor y caquexia. Losotros casos presentaron signos de me-ningitis, de hipertensión endocranea-na, pérdida de la memoria, parálisisde pares craneanos y, ocasionalmente,fiebre.

En general el líquido cefalorraquí-deo mostró alteraciones muy constan-tes: aumento marcado de las proteí-nas (hasta 310 mg. por ciento); au-mento moderado de las células (has-ta 255/ mmc.), con predominio lin-focítico (80 por ciento). La glucosaera baja (10 mg/ml.). La reacciónde Pandy era fuertemente positiva ylas reacciones de floculación mostra-

MICOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL \09

Fig. 2. Blastomicosis suramericana en la corteza cerebral. Se observaun infiltrado denso constituído por leucocitos y por algunas célulasgigantes. Hay numerosos Paracoccidioides. En la parte izquierda dela fotografío, se reconoce tejido cerebral mejor preservado, pero con

gliosis. H. & E. x 100.

ron precipitación marcada en los tu-bos iniciales y en los finales. La prin-cipal causa de muerte fue la invasióndel sistema nervioso central por elproceso micótico, el cual se acompañóde bronconeumonía terminal en trescasos.

Desde el punto de vista ana tomo-patológico, las lesiones fueron menin-goencefálicas en dos casos y meningo-cpendimarias en tres. No se encontra-ron lesiones exclusivamente menín-geas. La reacción era, en general, másmarcada en la base del cerebro, don-de se observaba el exudado gelatinosocaracterístico. Las lesiones ependima-rias consistían en ependimitis granu-losa acompañada de exudado. Las le-siones intra-cerebrales consistían enpequeños quistes redondeados, de apa-riencia mucoide, localizados en losnúcleos grises de la base o en la su bs-rancia blanca de los hemisferios cere-brales. En un caso había múltiples in-fartos cerebrales, posiblemente debidosa arteritis con trombosis.

()tros órganos afectados fueron losriñones (un caso) y los pulmones (uncaso), encontrándose en ellos escasosnódulos de apariencia gelatinosa.

Al estudio microscópico, las lesionespresentaban muy poca o ninguna reac-ción inflamatoria y tenían la aparien-cia de quistes con numerosos hongoslevaduriformes en su interior. Las co-loraciones de muci-carmín y de PASmostraban cápsulas esteliformes. Oca-sionalmente se observaba gemaciónsimple.

En otras lesiones la reaccién infla-matoria era más marcada y consistíaen infiltración linfocitaria en formade manguitos perivasculares, y en lapresencia de células gigantes y de gra-nulomas histiocíticos.

BLASTOMICOSIS SURAMERICANA

De 72 casos clínicos con blastomi-cosis suramericana, en 14 se practicóautopsia. En 3 de éstos se encontrócompromiso del sistema nervioso cen-tral.

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Caso N" 1.

Hombre de 3 5 años de edad, queconsultó por cefalea de tres meses deevolución. Durante este mismo perío-do, aparecieron vértigos, disminuciónde la agudeza visual por el ojo izquier-do, diplopia transitoria, tinitus, ador-mecimiento de la mitad izquierda dela cara y de la mitad derecha del cuer-po y obnubilación.

Examen neurológico. Pares cranea-nos. II: disminución de la agudeza vi-sual por el ojo izq,uierdo; ligero edemapapilar. III, IV Y VI: paresia del rectoexterno izquierdo. V: abolición de lasensibilidad táctil en la piel de la fren-te y en la mejilla izquierda; reflejocorneano izquierdo abolido. VII: pa-resia facial izquierda. VIII: audiciónnormal; nistagrnus oscilatario derechohorizontal. IX: reflejo faríngeo abo-lido. Demás pares craneanos norma-les. Reflejos cutáneos abdominalesabolidos; rotulianos exaltados, espe-cialmente en el lado izquierdo. Ligeradisartria. Aparato respiratorio: dis-minución del murmullo vesicular enlos vértices. Resto del examen nega-tivo. El paciente murió aproximada-mente 4 meses después de comenzadala enfermedad.

Resumen de autopsia. (ProtocoloA 109-59). Se hallaron lesiones blas-tomicóticas en el encéfalo y en lospulmones. El encéfalo pesó 1.475 gm.y mostraba signos de hipertensión en-docraneana consistentes en aplana-miento de las circunvoluciones y enmarcada herniación de las amígdalascerebelos as. Las leptomeninges erantransparentes. La parte lateral izquier-da de la protuberancia y los pedúncu-los cerebelosos medio e inferior iz-quierdos se encontraban ensanchados.Al corte se encontró, en el pedúnculocerebeloso medio izquierdo, una masanecrótica, bien delimitada, de 3.2 cm.de diámetro, que invadía la parte ve-cina de la protuberancia, a nivel de lasalida del trigémino.

El compromiso pulmonar era mode-rado y sólo se observaron pequeñosnódulos caseificados con abundanteshongos en ambos lóbulos inferiores.

Caso NP 2.

Hombre de 40 años que consultópor parálisis facial derecha y diarrea,de dos meses de evolución. Había tam-bién disminución de la agudeza visualpor el ojo derecho, disminución de laagudeza auditiva por el oído derecho ytrastornos del equilibrio, con tendenciaa caer hacia el lado derecho.

Examen neurológico. Pares cranea-nos. 1: normal. I1: agudeza visual yfondo de ojo normales en el lado iz-quierdo; reflejo fotomotor presente,pupilas simétricas. El lado derecho nose pudo explorar por existir ulceraciónde la córnea. III, IV Y VI: estrabismoconvergente derecho; paresia del rec-to interno izquierdo. V: normal. VII:parálisis periférica derecha. VIII: dis-minución de la agudeza auditiva porel oído derecho; no había sordera deconducción. IX }" X: velo del paladardescendido en su mitad derecha; abo-lición del reflejo nauseoso del mismolado. XI: normal. XII: ligera desvia-ción de la lengua hacia la derecha. Mo-tilidad, tono muscular, sensibilidad yreflejos osteotendinosos y cutáneosnormales. No había signos meníngeos.El paciente no podía mantenerse enpie y tendía a caer hacia la derecha.Líquido cefalorraquídeo: proteínas,56.8 mg. Glucosa, 72 mg. Células, o.Esputo negativo para hongos. Radio-grafía de tórax: proceso neumónicobasal más acentuado hacia los hilios.Electroencefalograma: lesión expansi-va de fosa posterior. Neumoencefalo-grama: falta de llenamiento de losventrículos. Mielografía: retencióndel medio a nivel de la protuberancia.

Durante su permanencia en el hos-pital, el cuadro neurológico empeorónotoriamente. Al 79 día apareció hi-peralgesia cutánea de la mitad dere-

MItOSIS' DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL III

cha del cuerpo y de la cara. Al 169día la pupila derecha era midriática,sin reacción a la luz, pero con reflejoconsensual; había hemiparesia izquier-da. Al 249 día, una arteriografía sub-clavia reveló adelgazamiento de la ar-teria vertebral al entrar al agujero oc-cipital, pero no se visualizó la arteriabasilar. El enfermo murió al 309 díade hospitalización, aproximadamentetres meses después de iniciada la sin-tomatología neurológica. La impresiónclínica fue de un síndrome del ánguloponto-cerebeloso derecho, por absceso,neoplasia o tuberculosis.Resumen de autopsia. (Protocolo

A 201-64). Se encontró una blasto-micosis suramericana con compromisode encéfalo, pulmones, ganglios linfá-ticos mediastinales y glándula supra-rrenal izquierda. Los pulmones mos-traron múltiples focos necróticos,pero su compromiso era moderado.Microscópicamente en todos estos ór-ganos se encontraron los granulomascaracterísticos, con abundantes para-coccidioides, ocasionalmente con ge-mación múltiple.

El encéfalo pesó 1. 35O gm. Exte-riormente había aplanamiento de lascircunvoluciones con mínima hernia-ción de las amígdalas cerebelosas. Laprotuberancia estaba aumentada detamaño en forma simétrica; el terciosuperior del bulbo también se encon-traba deformado. Al corte se observóque dicho aumento de tamaño se de-bía a la presencia, en la parte ventralde la protuberancia, de un nódulo ova-lado, bien delimitado, necrótico, quemedía 5 cm. en sentido céfalo-caudal,por 2.8 cm. en sentido transversal.Los pedúnculos cerebelosos medio einferior del lado derecho se encontra-ban afectados por la misma lesión, ala vez que el tercio superior del bulboraquídeo. El cerebelo contenía dos nó-dulos semejantes, uno en la substan-cia blanca del hemisferio derecho yotro en la parte lateral del hemisferio

izquierdo; el mayor de ellos medía1.3 cm. El cerebro mostraba tambiéndos lesiones: una situada en el tálamoderecho, que medía 1.5 cm., y la otraen la corteza del lóbulo frontal dere-cho, que medía 0.6 cm. de diámetro.

Caso N9 3.

Hombre de 41 años de edad, quetras una exodoncia presentó lesionesulcerativas de la mucosa oral y de lalengua, seguidas de tos con expectora-ción hemoptoica.Examen físico. Encías, lengua, ves-

tíbulo de la boca y paladar presenta-ban extensa ulceración. Había micro-adenopatía cervical y fiebre. El mur-mullo vesicular se encontraba dismi-nuído. El examen neurológico era nor-mal. Radiografía de tórax: gran des-trucción del parénquima pulmonarpor proc-esonodular, fibrótico y cavi-tario. El paciente .murió con un cua-dro de insuficiencia respiratoria, a los7 meses de iniciada la enfermedad.Resumen de autopsia. (Protocolo

A 2 17 - 5 8 ). Se encontraron lesionesgranulomatosas en el sistema nerviosocentral, mucosa oral y faríngea, gan-glios linfáticos mediastinales, pulmo-nes y glándulas suprarrenales. Micros-cópicamente se observaron abundan-tes parecoccidioides en todos 101; ór-ganos mencionados con excepción delencéfalo. Este era simétrico y sincambios exteriores. Al corte se en-contraron dos nóduloscaseosos; unomedía 1 cm. de diámetro y se hallabaen la parte anterior del núcleo lenticu-lar izquierdo; el otro estaba localizadoen la parte anterior del vermis del ce-rebelo y medía 0.7 cm.

Descripción microscópica de las le-siones cerebrales. Esta descripción esválida para los tres casos, aclarandoque en el encéfalo del caso NQ 3 nose observaron hongos. Microscópica-mente las lesiones estaban caracteriza-das por una extensa zona de caseifi-

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Fig. 3. Aspergilosis pulmonar. Se observan hifas paralelas con rami-ficación dicotómica sucesiva. Grocott. x -450.

cacion central, alrededor de la cualse disponían en forma concéntrica:a) una zona de infiltración por lin-focitos, plasmocitos, polimorfonuclea-res, células gigantes y células epite-lioides. Los hongos, con la morfologíacaracterística del paracoccidioides bra-siliensis (cápsula birrefringente de do-ble contorno, gemación simple o múl-tiple, diámetro aproximado entre 5 y3O micras), se encontraban principal-mente en esta zona, en muy' abundan-te cantidad, ya sea intra o extracelu-larmente. En esta región se observabaademás fibrosis de intensidad variable,sin que los haces colágenos s-e conden-saran lo suficiente para formar unacápsula bien definida; b) una zona devacuolización del tejido nervioso, pro-bablemente debida a edema; c ) unazona de gliosis en la que eran espe-cialmente visibles numerosos astroci-tos protoplasmáticos. En el tejido ner-vioso adyacente y en las meninges seobservaba ocasionalmente infiltraciónlinfocitaria en forma de manguitosperi vasculares.

ASPERGllOSIS

Nuestro único caso de aspergilosises el de un hombre de 19 años, quemurió 20 días después de haber inge-rido una cantidad desconocida de fós-foro blanco. La lesión hepática domi-nó el cuadro clínico, el cual estuvocaracterizado por ictericia severa, ex-citación, obnubilación y finalmentecoma hepático, aunque en ningún mo-mento aparecieron signos de localiza-ción. El paciente fue tratado con te-traciclina y esteroides.

A la autopsia (Protocolo A 18-64)se observó una moderada opacidad delas leptomeninges cerebrales, de predo-minio basal. Microscópicamente exis-tía una moderada inflamación menín-gea, de tipo agudo. Algunos vasossanguíneos contenían hifas y presen-taban trombosis, produciendo infartosdel parénquima subyacente. Ademáshabía lesiones necróticas, con presen-cia de hifas septadas y ramificadas di-cotómicamente, en los pulmones, enel hígado y en los riñones. El ojo de-

MICOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 113

Fig. 4. Mucormicosis cerebrol. El lóbulo temporol y lo porción orbi-torio del lóbulo frontal izquierdos presentan hemorragia.

recho dejaba ver moderada inflama-ción localizada especialmente entre laretina y la coroides, también con pre-sencia de numerosas hifas.

MUCORMICOSIS

Nuestro único caso de mucorrnico-sis ha sido objeto de una comunicaciónprevia (26). Se trata de un ejemplodel síndrome oftalmo-encefálico, enun niño de 5 meses de edad que in-gresó al hospital por presentar tos, fie-bre, diarrea, vómito y epistaxis, de 15días de evolución.

Examen físico. Signos de deshidra-tación grado 11. Tiraje intercostal,respiración ruda y estertores bronco-alveolares en las bases pulmonares. He-patomegalia (borde hepático a 5 cm.del borde costal). Edema de los miern-

bros inferiores. La impresión clíni-ca era de bronconeumonía y de aci-dosis metabólica. En los primeros díasel paciente recibió clortetraciclina yfue hidratado. Al día siguiente de suingreso apareció edema palpebral de-recho acompañado de ligero exoftal-mas y midriasis de este mismo lado,miosis izquierda, acentuada rigidez dela nuca y signos de Kernig y de Brud-zinski; se pensó entonces en una trom-bosis del seno cavernoso derecho y seagregó penicilina (2 millones de uni-dades cada 4 horas), y anticoagulan-tes. Al tercer día de hospitalizaciónaparecieron convulsiones y. el pacientese encontraba estuporoso, con ausen-cia del reflejo fotomotor derecho ynistagmus horizontal izquierdo. Alcuarto di a se observó rigidez delmiembro inferior izquierdo y tenden-


Fig. 5. Mucormicosis cerebral. Se observan varias hifas irregulares,no tabicadas, en medio del tejido cerebral necrótico. H. & E. x 450.

cia a convulsiones de la mitad iz-quierda del cuerpo. Al quinto díaaparecieron equimosis en el párpado yen la región periorbitaria derechos, yel paciente falleció. El poder de com-binación de CO2 (suero) era de 20mEqj!. El líquido cefalorraquídeo,examinado un día después del ingreso,era xantocrómico, y contenía 10 cé-lulas .jm!. Las proteínas eran de 77,la glucosa de 120 y los cloruros de879 mg. por 100 ce.

A la autopsia (Protocolo A 360-62)se observó edema de los párpados, es-pecialmente al lado derecho, y unaextensa mancha rojiza que abarcabala piel de las regiones frontal, palpe-bral y nasal derechas.

El cerebro al ser observado por labase, mostraba un área hemorrágica

que medía 5 cm. en sentido ántero-posterior y que comprometía la por-ción orbitaria del lóbulo frontal dere-cho y la punta del lóbulo temporaldel mismo lado. La superficie de cortemostraba que la hemorragia compro-metía tanto la corteza como la subs-tancia blanca subyacente. Microscó-picamente el lóbulo frontal derechomostró numerosas áreas confluentesde hemorragia reciente, acompañadasde ocasionales focos de necrosis del te-jido nervioso, con infiltración polinu-clear. Numerosas hifas basofílicas ra-mificadas, no tabicadas, que tomabanselectivamente las coloraciones de Go-mori y de P.A.S. y con una anchuramáxima de unas 20 micras, estabanpresentes en el tejido nervioso cerebraly dentro de vasos sanguíneos cerebra-


les y meníngeos; algunos de estos seencontraban trombosados. La parteinicial de la arteria cerebral media de-recha, el seno petroso superior derechoy la parte vecina del seno cavernosoderecho, estaban ocluídos por trombosblandos y poco adherentes, que mi-croscópicamente contenían hifas se-mejantes. Cortes del ojo derecho mos-traban invasión de la coroides, de laesclerótica y del tejido celular peri-ocular por una moderada cantidad dehifas del mismo tipo, con mínima re-acción inflamatoria. Los, demás órga-nos no presentaban alteraciones.

DISCUSION

Cada una de las micosis será discu-tida por separado, ya que los mecanis-mos patogénicos son marcadamentediferentes en cada una de ellas. Enrealidad, la invasión del sistema ner-vioso central por este grupo de enfer-medades parece poseer pocos rasgoscomunes. Uno de ellos es, sin embargo,la manifiesta gravedad de esta compli-cación. El punto de partida, v. gr. lospulmones, sería común para la cripto-cocosis, para la blastomicosis surame-ricana y para la aspergilosis, por lomenos en la mayoría de los casos. Porel contrario, la invasión de los agentesde la mucormicosis se hace preferen-cialmente por contigüidad a lo largode vasos sanguíneos. Este punto serádiscutido más adelante.

CRIPTOCOCOSIS

Según Alajouanine y Grasset (1),la invasión del sistema nervioso cen-tral puede manifestarse de dos mane-ras: a) una forma difusa meninge-en-cefalítica; y b) una forma focal. Enla mayoría de los casos, la enfermedadadopta la forma de una meningo-en-cefalitis subaguda. Los signos menín-geos son los más constantes y pueden

acompañarse de alteraciones motoraso sensoriales, epilepsia, alteraciones delos reflejos osteotendinosos, parálisisde pares craneanos, signos de hiperten-sión endocraneana y alteraciones delestado general (fiebre, enflaqueci-miento). Las formas focales de la en-fermedad son más raras y representanmenos de un 10 por ciento de todoslos casos (1). Estas corresponden agranulomas o a quistes, los cuales pue-den localizarse en los hemisferios ce-rebrales, en el cerebelo, o en la me-dula espinal. Los síntomas dependeránde la localización.

En general, la evolución de la en-fermedad es rápida y progresiva. Oca-sionalmente la duración total puedeser muy larga, presentándose períodosde remisión espontánea. Beeson (5)ha observado un caso de casi 16 añosde duración. Muy raramente se hanencontrado granulomas criptococóci-cos cerebrales que no producían sín-tomas (31).

Patogenia. El hallazgo ocasional deCriptococcus en nódulos solitarios delpulmón, en pacientes sin enfermedadprogresiva, y la demostración de lesio-nes pulmonares en pacientes con crip-tococosis meníngea, sugieren la posi-bilidad de que la criptococosis co-mience como una enfermedad pulmo-nar (9).

Emmons (8) ha notado la alta in-cidencia de C. neoformans en las de-posiciones de las palomas (Columbalivia) , las cuales, según Emmons et al.(9) , constituyen posiblemente lafuente más importante de contagiohumano. Los mismos autores piensanque esta micosis, en lugar de ser unaenfermedad uniformemente fatal, po-dría ser una enfermedad pulmonartransitoria que eventualmente se dise-minaría al sistema nervioso central ya las vísceras abdominales. Sin em-bargo, todavía no se conoce la exis-tencia de una forma subclínica fre-cuente (9).


BlASTOMICOSIS SURAMERICANA

El primer caso de blastomicosis su-ramericana, con lesiones en el sistemanervioso central fue observado porMaffei (21). Se trataba de un pacien-te con lesiones meníngeas, especial-mente de la base del cerebro.

Raphael y Pereira (27), revisandola literatura existente hasta abril de1962, encontraron 27 casos de blasto-micosis con invasión del sistema ner-vioso central, algunos de los cuales notenían suficiente documentación (7,lO, 16). A su vez, presentaron un ca-so caracterizado por convulsiones jack-sonianas del lado izquierdo del cuerpoy hemiparesia del mismo lado. La le-sión cerebral fue extirpada y se ob-servó que contenía abundantes para-coccidioides,

La sintomatología de la blastomico-sis suramericana con lesiones en el sis-tema nervioso central es muy variada.Parece existir, al menos en los casospublicados, un predominio de la for-ma pseudotumoral o de masa intracra-neana expansiva. Ejemplos de ello sonlos casos de Ritter (28), el de Lemmiet al. (17), el de Raphael et al. (27)y dos de nuestros casos. Dentro de es-ta modalidad de lesión expansiva, pue-de predominar un grupo de síntomascuya naturaleza dependerá de la loca-lización del proceso. Así, en los dospacientes de Filho y col. y en el pa-ciente de Raphael et al., la presencia deconvulsiones de tipo jacksoniano erauna parte muy importante del cuadroclínico. En otras ocasiones la sintoma-tología de fosa posterior puede predo-minar; en dos de' nuestros casos (Nos.1 y 2) existía' un síndrome del, án-gulo ponto-cerebeloso, otra posibili-dad, que parece ser mucho menos fre-cuente, es la producción de un cua-dro clínico de meningitis. También esposible encontrar alteraciones psíqui-cas con pérdida de la memoria, cam-bios de conducta u obnubilación (ca-sos de Ritter, caso, de Raphael, nuestro

caso N° 1). Por último, es posibleque ciertas lesiones, ya sea por su lo-calización o por su tamaño, perma-nezcan asintomáticas y vengan a serhallazgo de autopsia.

Las alteraciones del líquido cefalo-rraquídeo SOn también muy variables,lo que probablemente depende de lalocalización del proceso con relacióna las leptomeninges o al sistema ven-tricular, así como de la magnitud delcomponente exudativo de la lesión. Esposible que el grado de encapsulacióntambién tenga importancia, como su-cede en los casos de absceso cerebral.Ritter hace notar que en sus casos, ellíquido cefalorraquídeo era normal.Parece ser más frecuente hallar unapleocitosis moderada (linfocitos en sumayoría), acompañada de un alzamoderada de las proteínas. Los cloru-ros pueden estar ligeramente bajos yla glucosa parece no ser mayormenteafectada. En raras ocasiones es posibleencontrar el hongo en el líquido ce-falorraquídeo.

Patogénesis. Probablemente los pul-mones son el punto de partida para lainfección de órganos como el encéfa-lo, las suprarrenales, los riñones y elbazo, haciéndose la diseminación, sinduda alguna, por vía hemática (10).Podría considerarse na priori" que lainvasión del sistema nervioso centralestaría condicionada por la severidado la extensión de las lesiones pulmona-res. Este postulado parece cumplirseapenas en un número limitado de ca-sos. En otras ocasiones el compromisopulmonar es moderado. Radiológica-mente los pulmones eran normales enun caso de Ritter. En dos de nuestrospacientes se consideró, a la autopsia,que el compromiso pulmonar era mo-derado o muy moderado (casos 1y 2). La ausencia de lesiones pulmona-res u orofaríngeas desde el punto devista radiológico o clínico, constituyeun obstáculo para el diagnóstico de laenfermedad.


ASPERGILOSIS

El Aspergillus es un hongo opor-tunista que puede colonizar en lospulmones cuando encuentra condicio-nes favorables tales como tuberculo-sis, o alteraciones morfológicas; tam-bién puede proliferar en casos de res-puesta inmunológica deficiente, conse-cutiva a tratamiento con esteroides, oa alteraciones de la flora bacteriana delindividuo producida por tratamientocon antibióticos (9). En la gran ma-yoría de los casos de Ocie et al. (24),(44 entre 51) existía una enferme-dad predisponente.

En nuestro caso, es muy probableque la intoxicación fosfórica haya ju-gado un papel importante en este sen-tido .. El papel desempeñado por los an-tibióticos y por los esteroides ha sidoun tema largamente discutido, delcual se tratará más adelante.

La patogenicidad del Aspergillusno es siempre fácil de determinar. Es-te se encuentra a menudo en abscesospulmonares crónicos ( 13). En estascircunstancias, el hongo puede llevaruna existencia puramente saprofítica.Ocasionalmente, el Aspergillus' puedeinvadir el tejido pulmonar, producirneumonitis y propagarse a otros ór-ganos mediante embolización. En es-tas condiciones el hongo es marcada-mente patógeno. Seabury y Samuels(29) ilustran el espectro de patogeni-cidad del hongo con una serie de 7casos de aspergilosis. Wahner et al.(33), dividen las infecciones asper-gilóticas en tres grupos: 1) Aspergilo-sis con invasión de los tejidos, produ-ciendo neumonitis o reacciones granu-loma tosas. 2) Aspergilosis sin invasiónde los tejidos, permaneciendo el hon-go dentro de una cavidad (bronquiec-tasia, caverna). 3) Neumonitis alér-gica. Dichos autores piensan que estarelación entre parásito y hospedero esmuy importante, ya que va a deter-minar la evolución del proceso. Em-mons et al. (9) consideran la posibi-

lidad de que dicha relación esté deter-minada por factores inmunológicos.

La capacidad del Aspergillus parainvadir vasos sanguíneos es bien cono-cida, semejando en ella a los agentesmucorales, Las lesiones de otros órga-nos (encéfalo, riñones, etc.) seríandebidas a fenómenos embólicos, meca-nismo sobre el cual Grcevic y Mathews( 11) han hecho considerable énfasis.

MUCORMICOSIS

Un síndrome oftalmo-encefálico,semejante al que presentó nuestro en-fermo, es el más frecuente en esta en-tidad, llegando a encontrarse en untercio de todos los casos (32). Desdeel punto de vista clínico el comienzoes generalmente insidioso y está carac-terizado por fiebre moderada y porinfección supurativa de los senos pa-ranasales. Los primeros signos de lo-calización apuntan hacia una celulitisorbitaria, y consisten en exoftalmosunilateral acompañado de limitaciónde los movimientos oculares. En unestado más avanzado, se puede esta-blecer un síndrome del vértice or-bitario, caracterizado por oftalmople-jía interna y externa, ceguera y pér-dida de la sensibilidad en el territoriode distribución del nervio oftálmico(32). Como complicación, puede. apa-recer trombosis de la carótida internao de sus ramas (caso de Martin et al.(22), o del seno cavernoso, con laaparición del cortejo sintomático co-rrespondiente. En la mayoría de loscasos, la infección tiene un curso ful-minante, pero se han observado ca-sos en que el control de la acidosisdiabética y la administración de anfo-tericina B, han dado buenos resulta-dos (6).

En las publicaciones referentes ainfecciones mucormicóticas se hacesiempre énfasis sobre los factores pre-disponentes que, según Straatsma etal. (32), son en orden de frecuencia:acidosis, especialmente de origen dia-


bético, desórdenes del sistema ret.icu- la mayor frecuencia con que hoy díaloendotelial (leucemias), tumores ma- se observan las infecciones micóticas.lignos y heridas abiertas. Otros posi- Nosotros creemos, sin embargo, quebles factores son tratamientos con an- los datos aportados por el análisis clí-tibióticos, corticosteroides, drogas ci- nico-estadistico v por la observacióntotóxicas y rayos X. experimental, demuestran un papel

La patogenia del síndrome oftalmo- indiscutible de ciertos agentes tera-encefálico de la mucormicosis ha sido péuticos, en el aumento de la frecuen-discutida por Bauer et al. (4), quie- cia de las micosis. Keye y Magee (15)nes consideran que la puerta de entra- analizan sus casos, dividiéndolos enda son los senos paranasales. Desafor- los siguientes períodos: el período an-tunada mente dichos senos no fueron terior a las sulfonamidas, de 1912 aexaminados histológicamente en nues- 1936; el período de las sulfonamidas,tro caso. Según ellos, los siguientes se- de 1937 a 1941; el período de la pe-rían factores coadyuvantes: a) hiper- nicilina, de 1942 a 1947; y el perío-glicemia sostenida. Posteriormente se do de los antibióticos múltiples, deha visto que éste no es un requisito 1948 a 1955. Ellos informan un mar-esencial, tal como lo demuestran las cado aumento en la incidencia de lascompilaciones de Baker (3) Y de infecciones micóticas secundarias des-Straatsma et al. (32); b) alteracio- de 1948 y creen que este aumento esnes locales del metabolismo de los hi- debido a los tratamientos efectuados.dratos de carbono, producidas por una Estos incluían antibióticos múltiples,glicólisis acelerada, debida a una infec- agentes citotóxicos para el tratamien-ción local aguda; e) presencia de te- to de leucemias y de linfomas, y cor-jido necrótico, quizá originado por tisona. Hacen notar, sin embargo, queuna infección bacteriana, lo que cons- .- la evaluación de los efectos de di-tituiría un substrato para la prolife- ~ chas drogas es difícil debido a la pre-ración del hongo. A continuación, és- sencia de una enfermedad básica y ate se propagaría a lo largo de los vasos la diversidad de agentes terapéuticossanguíneos, dada su marcada capaci- empleados. Baker (2) ha dividido sudad para invadirlos. Ciertas venas casuística en dos períodos: antes yanastomóticas como la oftálmica, que después de 195 3,existiendo casos fa-termina por una I?a~te en el seno ca- tales únicamente en, el segundo. El pe-vernoso y se con~mua po~ otra parte ríodo de múltiples antibióticos de Ke-~on la vena facial, podrían .s~r una ye y Magee se superpone parcialmentelmport~nte VIa de 'propagaclOn. La con el segundo de Baker, pero este úl-p~esencla de trombosis y de numerosas timo autor cree que el tratami~nto ~onhifas en el seno cavernoso de nuestro tibi ¡ti d . - .caso, están en favor de esta osibi- an 1 10 ICOS es e menor ~mport~~clalidad. p que el uso de drogas antimetabólicas

y de esteroides, en pacientes afectadosde leucemia.

ANTIBIOTICOS,ESTEROIDES, DROGAS CITOTOXICAS

La influencia de estos agentes hasido ampliamente debatida y la dis-cusión parece interminable -, Aun enpublicaciones recientes (20) se con-sidera que no hay evidencia suficientepara incriminar a los antibióticos y alos esteroides como responsables por

Otros autores también consideran alos antibióticos como agentes coadyu-vantes. Los tres casos de aspergilosisdiseminada de Grcevic y Mathews( 11 ) habían recibido antibióticos.Wahner et al. (33) consideran que losantibióticos administrados a tres desus cuatro pacientes, pudieron habersido un factor estimulante de la infec-


ción. La dificultad encontrada en laclínica, de evaluar dichos agentes, hatratado de ser obviada en el terrenoexperimental. Louria et al. (19) handemostrado muy claramente dos pun-tos: 1) que las infecciones por ciertoshongos (Gandida albicans), en anima-les de experimentación, son altamenteestimuladas por la administración decortisona; 2) que el efecto de la cor-tisona es muy variable según el hon-go. Así, las infecciones por Histoplas-ma capsulatum y por Criptococcusneoformans no fueron estimuladas, entanto que las infecciones por C. albi-cans llegaron a hacerse fatales en unporcentaje muy alto de casos. Sidrans-ky y Friedman (30) han demostradoel efecto deletéreo de la cortisona enla aspergilosis pulmonar experimental.Ellos observaron que la administraciónde cortisona, o de antibióticos y decortisona en forma conjunta, hacíalos animales que inhalaban esporas deAspergillus flavus, altamente suscepti-

Se estudian, 'desde el punto de vistaclínico-patológico, 10 casos de mico-sis con compromiso del sistema ner-vioso central, distribuídos de la si-guiente manera: criptococosis, 5 ca-sos; blastomicosis suramericana, 3 ca-sos; aspergilosis, 1 caso; mucormico-sis, 1 caso. En todos los pacientes, elcompromiso encefálico es de manifies-ta gravedad. Los síntomas son en ge-neral muy variables y dependen de laforma anatomopatológica, a la vez quede la localización del proceso. Signosmeníngeos, alternados con signos delocalización y de hipertensión endo-

bles a una aspergilosis pulmonar fatal.La diferencia entre el grupo tratadoexclusivamente con cortisona y el gru-po tratado con cortisona y antibióti-cos no era estadísticamente significan-te, lo que indujo a pensar que la cor-tisona, más que los antibióticos, erala responsable de la mayor suscepti-bilidad.

La acción estimulante directa, ob-servada in vitro, informada por algu-nos observadores (14,23,25), que losantibióticos pueden tener sobre loshongos, es probablemente de menorimportancia que la que tienen in vivo,cuando son administrados a pacientes.En éstos, los efectos principales seríanalterar el equilibrio existente normal-mente en la flora del individuo y pro-longar la vida de pacientes debilita-dos que, de otra manera, sucumbiríana infecciones bacterianas. Ambos fac-tores aumentarían la posibilidad deuna infección micótica.

RESUMEN

craneana, constituyen las manifesta-ciones clínicas más frecuente;. Elpunto de partida se encuentra muyprobablemente en los pulmones, en loscasos de criptococosis, de blastomico-sis y de aspergilosis. En los casos demucormicosis, la invasión se hace ge-neralmente a través de las fosas nasa-les, de la órbita y de la vena oftálmica.

Se cree que, en pacientes con asper-gilosis o con mucormicosis, la existen-cia de una enfermedad predisponentees esencial para el desarrollo del pro-ceso micótico.


TABLAN9 1.

CRIPTOCOCOSIS

Anat. patológicaCala Edad S.xo Cuadro clínico

24 Embarazo (8 meses), paraplejía,como, fiebre.

Lesiones en meninges y núcleosgrises basales, con abundanteshongos. Otros órganos libres.

552 M Cefalea, fiebre, rigidez nucal, co-mo. Cult. posit. para C. neofor-mans en LCR

Exudado menlngeo y ventricularcon abundantes hongos. Otros ér-ganas afectados: riñón.

3 M Pérdida memoria, ataxia, parescraneanos normales.

64 Meningitis moderada. 3 pequeñosmicomas en subst. blanco, 1 encorteza hemisf. cerebral izq. Han.gas escosas. Otros órganos nomención.

22 M Cefalea, disminuci6n fuerzo muscu-lar, hiperestesio miembros inferio-res, parálisis VI izq., edema pa-pilar. LCR. Prot. 158 mg.

Meningitis de predominio bescl,ependimitis granuloso; no lesionesen parénquima. Otros órganos li-bres. Bronconeumonla terminal.

325 M Sucesivamente cuadros de menin-gitis (1945), gran mal epiléptico(1947), hemiplejía (1952), amnesiay automatismo (1953), parálisis depares craneanos (VI, VII), Bobins·ki bilateral (1954), parálisis pseu-dobulbar, cuadriparesia espástica,estupor, muerte (1956). LCR: Prot.300 mg., glucosa 10 mg. Cult. po-sito poro C. n.oformans.

Meningitis basal, ependimitis gra-nuloso obstruyendo entrado acue-ducto. Infartos en lóbulo frontalizquierdo, lóbulo temporo-occipitalder., protuberancia y cuerpo ca-lloso.

TABLAN9 2.BLASTOMICOSIS SURAMERICANA

Caso Edad Sexo Cuadro clínico Anat. patológica

55 M Cefalea, vértigo, tinitus, adorme-cimiento mitad izq. coro y mitadderecho cuerpo. Parálisis de V,VII nervios craneanos izquierdos.

Micoma en porte lat. izq., protu-berancia y pedúnculo cerebelosomedio adyacente, 3.2 cm. Escosasnódulos en ambos pulmones.

402 M Parálisis de 111, V, VI, VII, VIII,IX, XII nervios craneanos derechos.Luego hemiparesia izq. EEG: le-sión expansiva en fosa post. Mie-lag ramo: retención del medio onivel de la protuberancia.

Micoma 5 x 2.8 cm. en lo porteventral protuberancia, comprimien-do pedúnculos cerebelosos medioen inf. Otros nódulos en cerebelo,tálamo der., lób. frontal der.,Otros órganos afectados: pulmo-nes, ganglios linf. mediast., supra-rrenal izq.

413 M No sintamos nerviosos. Ulceraciónmucoso oral, adenopatía cervical.Rx: extenso compromiso pulmonarbilateral.

Pequeños granulamos en núcleolenticular izq. y vermis cerebelo.Otros órganos comprometidos: fa-ringe, ganglios mediast., pulmo-nes, suprarrenales.


TABLAN9 3.ASPERGILOSIS

Caso Edad S.xo Cuadro clínico Anat. patológica

Necrosis hepática. Cerebro: pe-queños vasos sanguíneos con mi-celios y trombos; infartos cerebra-les recientes. Otros órganos inva-didos: pulmones, hígado, ojo der.y riñones.

61 M Intoxicación por P blanco, icteri-cia, coma. Tratado con esteroidesy tetraciclina.

TABLAN9 4.MUCORMICOSIS

Caso Edad S.xo Cuadro clínico Anat. patológica

5 M Deshidratación, diarrea, acidosis,meses signos de meningitis y de trombo-

sis del seno cavernoso der., con-vulsiones mitad lzq., cuerpo. Tra-tado con clortetraciclina, penicilina.

Mucormicosis óculo-meningo-ence-fálica. Arteria cerebral media der.,seno petroso supo der. y seno ca-vernoso der., invadidos por hifasy trombosados. Otros órganos, ll-bres.

1. Alajouanine, T., y Gran.t, A. - La cryp-tococcose (torulose) du systeme nerveuxcentral. Sem. H&p.. Paris, 33: 3575-3585,1957.

2. Baker, R. D. - Leukopenia and therapyin leukemia as fadors predisposing tofatal mycosis. Am. J. Clin. Path., 37:358-373, 1962.

3. Bak.r, R. D. - Pulmonary mucormycosis.Am. J. Path., 32: 287-313, 1956.

4. Bauer, H., Ajello, L., Adams, E., y Her-nández, D. U. - Cerebral mucormycosis:Pathogenesis of the disease. Am. J.Med., 18: 822-831, 1955.

5. Beeson, P. - Cryptococcic meningitis ofnearly sixteen years duration. Arch. In-terno Med. 89: 797-801, 1952.

6. Burrow, G. N., Salman, R. B., Y Nolan,J. P. - Successful treatment of cerebralmucormycosis with amphothericin B. J.A. M. A., 183: 370-372, 1963.

7. Canelas, H. M., Lima, F. P., Bittencourt,J. M. T., Araújo, R. P., Y Anghinah, A.81astomicose do sistema nervoso. Arq.Neuro-Psiquiat., 9: 203-222, 1951.

8. Emmons, C. W. - Saprophytic sourcesof Cryptococcus neoformans ússociatedwith th. pigeon (Columba livia). Am.J. Hyg., 62: 227-232, 1955.

REFERENCIAS

9. Emmons, C. W., Binford, C. H., y Utz,J. P. - Medical Mycology. Philadelphia,Lea & Febiger, 1963, 380 pp.

10. Filho, J. M., Y Miranda, J. L. - Conside-ra~oes relativas a blastomycose sul-americana. Localiza~oes, sintomas lnl-ciais, vias de penetra~ao e dissemina-~ao em 313 casos consecutivos. Hospi-tal (Rio), 58: 99-137, 1960.

11. Grc.vic, N., y Mathews, W. F. - Patho-logic changes in acute disseminated as-pergillosis. Am. J. Clin. Path., 32: 536·551, 1959.

12. Greenfield, J. G. - Neuropathology.Londres. Edward Arnold (Publishers)Ud., 1958, 640 pp.

13. Hinson, K. F. W., Moon, A. J., Y Plum-mer, N. S. - 8ronchopulmonary asper-gillosis. Thorax, 7: 317-333, 1952.

14. Huppert, M., MacPh.rson, D. A:, y Ca-zin, J. - Pathogenesis of Candida albi-cans infedion following antibiotic the-rapy. 1. The effed of Antibiotics on thegrowth of Candida albicans. J. 8od.,65: 171-176, 1953.

15. Keye, J. D., Y Magee, W. E. - Fungoldiseases in o general hospital. A studyof 88 potients. Am. J. Clin. Poth., 26:1235-1253, 1956.

122

16. Lacaz, C. 5., Assis, J. L., Y Bittencourt,J. M. T. - Micosis do sistema nervoso.Arq. Neuro-Psiquiat., 5: 1-52, 1947.

17. Lemmi, O., y Pimenta, A. M. - Granu-loma paracoccidióico cerebral. A pro-pósito de um caso operado. Arq. Neu-ro-Psiquiat., 18: 58-63, 1960.

18. Lichtenberger, E., y Fajardo, L. F. - Uncaso de criptococosis. Instantáneas Mé-dicas, NI? 21, pp. 31-33, 1956.

19. Louria, D. B., Y Browne, H. G. - TheeHects of cortisone on experimentalfungus infections. Ann. N. Y. Acad. Sci.,89: 39-46, 1960.

20. Macartney, J. N. - Pulmonary asper-gillosis: A review and a description ofthree new cases. Thorax, 19: 287-297,1964.

21. Maffei, W. E. - Micoses do sistema ner-voso. An. Fac. Med. S. Paulo, 19: 297-327, 1943.

22. Martin, F. P., Lukeman, J. M., Ranson,R. F., Y Geppert, L. J. - Mucormycosisof the central nervous system associatedwith thrombosis of the internal carotidartery. J. Pediat., 44: 437-442, 1954.

23. Moore, M. - In vivo and in vitro effectof aureomycin hydrochloride on syrin-gospora (Monilia, Candida) albicans. J.Lab. Clin. Med., 37: 703-712, 1951.

24. Orie, N. G. M., de Vries, G. A., YKikstra,A. - Growth of Aspergillus in the hu-man lung: Aspergilloma and aspergillo-siso Am. Rev. resp. Dis., 82: 649-662,1960.

REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA

25. Pappenfort, R. B., Y schnall, E. 5. - Mo-niliasis in patients treated with aureo-mycin. Clinical and laboratory evidencethat aureomycin stimulates the growthof Can dida albicans. Arch. Intern. Med.,88: 729-735, 1951.

26. Peña, C. E., y Dorado, J. A. - Mucormi-cosis (ficomicosis) en Colombia. Rev.Fac. Med., 33: 205-211, 1965.

27. Raphael, A., y Pereira, W. C. - Gra·nuloma blastomicótico cerebral. Relatode un caso tratado cirúrgicamente ecom anfotericina B. Rev. Hosp. Clin.,17: 430-433, 1962.

28. Ritter, F. H. - Tumor cerebral granulo-matoso por Paracoccidioide. A propó-sito de dois casos operados. Arq. Neu-ro-Psiquiat., 6: 352-359, 1948.

29. seabury, J. H., Y samuels, M. - Thepathogenetic spectrum of aspergillosis.Am. J. Clin. Path., 40: 21-33, 1963.

30. sidransky, H., y Friedman, L. - The ef-fect of cortisone and antibiotic agentson experimental pulmonary aspergillo-siso Am. J. Path., 35: 169-183, 1959.

31. stevenson, L. D., Vogel, F. 5. Y Williams,V. - Cryptococcosis of the central ner-vous system and incidental cryptococcicgranuloma. Arch. Path., 49: 321-332,1950.

32. straatsma, B. R., Zimmerman, L. E., YGass, J. D. M. - Phycomycosis. A ell-nicopathologic study of fifty-one cases.Lab. Invest., 1,: 963-985, 1962.

33. Wahner, H. W., Hepper, N. G. G., An-denen, H. A., Y Weed, L. A. - Pulmo-nary aspergillosis. Ann. Intern. Med. 58:472-485, 1963.

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