De la evaluación al posicionamiento terapéutico

Javier Bautista Paloma

De la selección a la decisión

¿Cómo decidimos en cuanto a la incorporación de NT?¿Qué tipo de decisiones tomamos?¿Cómo establecemos las condiciones de uso?¿Cómo trasladamos la MBE y MBEficiencia a la práctica diaria?

Posicionamiento:

En Sociología, término que se aplica para designar un fenómeno de carácter individual y naturaleza psicológica, que determina la elección de compra de los consumidores expuestos a la publicidad de un producto o bien de consumo.

Posicionamiento terapéutico:

Decisión proactiva sobre qué “nicho” debe ocupar el nuevo medicamento dentro del arsenal farmacológico, tomada por quien tiene capacidad para ello, y dentro de su ámbito de actuación:

- CFT en el ámbito del hospital

- Sociedad Científica (recomendación para sus afiliados)

- Médico individual en el desarrollo de su actividad cotidiana

Conceptos Básicos

Posicionamiento “espontáneo” del nuevo fármaco:

Una vez aprobado el nuevo fármaco para su utilización en nuestro ámbito, el lugar que ocupará definitivamente vendrá determinado por el curso natural de los acontecimientos (actitud expectante).

Posicionamiento terapéutico:

La posición del nuevo fármaco debe ser decidida por el órgano responsable:

- Decisión sustentada en criterios de evidencia y de eficiencia.

- Mecanismos de seguimiento y control de uso

Conceptos Básicos

PETHEMAPROTOCOLO LMA-2006

 VERSIÓN 1

Pacientes con LMA de novo o secundaria a SMD o tratamiento previo.

El tratamiento se adapta en función de las características de los pacientes.

A: Inducción común con Ida y ARA-C en esquema 3+7 para menores de 60 años y 2+5 para mayores de 60 años.

A1: Pacientes EMR negativa (menor del 0,1%), con cariotipo de buen pronóstico y en el caso de t(8;21) que sean c-kit

negativo, cariotipo de riesgo intermedio con NPM1 positivo y flt3 negativo (ratio menor de 0,8). Menores de 60 años dos intensificaciones con ARA-C a altas dosis, con recolección de progenitores de sangre periférica tras la primera y ATSP con esquema BEA.

Mayores de 60 años dos consolidaciones con GENTUZUMAB 3 mg/m2 día 1 y ARA-C 100 mg/m2 en perfusión continua dias 1 a 5.

A2: Pacientes con EMR negativa (menor del 0,1%) o cariotipo de riesgo intermedio con NPM1 negativo y flt3 negativo (ratio menor de 0,8).

Menores de 60 años con familiar HLA idéntico recibirían una consolidación idéntica a la inducción y aloTPH. Sin hermano HLA idéntico una consolidación con Ida, ARA-C y GEMTUZUMAB, recolección de PSP, intensificación con ARA-C a altas dosis y ATSP con esquema BEA.

Mayores de 60 años dos consolidaciones con GO 3 mg/m2 día 1 y ARA-C 100 mg/m2 en perfusión continua dias 1 a 5.

A3: Pacientes EMR positiva (mayor del 0,1%), t(8;21) que c-kit positivo, cariotipo de riesgo intermedio con NPM1 negativo y flt3 positivo (ratio mayor de 0,8) o cariotipo de alto riesgo.

Menores de 60 años con donante y si es posible trasplante aloTPH. Sin donante una consolidación con Ida, ARA-C y GEMTUZUMAB, recolección de PSP, intensificación con ARA-C a altas dosis y ATSP con esquema BEA. Esta vía puede alterarse si aparece donante válido durante el tratamiento.

Mayores de 60 años dos consolidaciones con GEMTUZUMAB 3 mg/m2 día 1 y ARA-C 100 mg/m2 en perfusión continua días

1 a 5

• No aprobado en Europa

• Autorizado por la FDA:

Levels of Evidence*

I Evidence obtained from at least one properly randomized controlled trial.

II-1 Evidence obtained from well-designed controlled trials without randomization.

II-2 Evidence obtained from well-designed cohort or case-control analytic studies, preferably from more than one center or research group.

II-3 Evidence obtained from multiple time series with or without the intervention. Dramatic results in uncontrolled experiments could

also be regarded as this type of evidence.

III Opinions of respected authorities, based on clinical experience, descriptive studies, or reports of expert committees.

Canadian Task Force on the Periodic Health Examination: The periodic health examination: 2. 1987 update. Can Med Assoc J 1988;138:618-26.

HUVR Aprobación sin restricción Aprobación con restricciones específicas Aprobación como Equivalente Terapéutico (C.P.) No inclusión, aunque eficacia y seguridad comparable No inclusión, por peor eficacia/seguridad No inclusión, por insuficiente evidencia de eficacia

¿COMO DECIDIMOS? (III)Estandarizar la decisión

EFICACIA

Mejora importante

Uso restringido

Mejora modesta Similar

Seguridad

OK ??

Coste/Eficacia

OK Desfavorable

Coste/Eficacia

OK

Uso restringido

Desfavorable

EFICACIA

Mejora importante

Equivalente Terapéutico

(MH)

Mejora modesta Similar

Seguridad

OK ??

Coste/Eficacia

OK Desfavorable

POSICIÓN DEL FÁRMACO EN TERAPÉUTICA (I)

Inclusión con Identificar el lugar

restricción en la terapéutica

¿CÓMO?Análisis de SubgruposGuías de Práctica Clínica

POSICIÓN DEL FÁRMACO EN TERAPÉUTICA (II)

Recomendaciones basadas en Análisis de subgrupos

¿En qué pacientes se obtiene el máximo beneficio? En base a diferente:

eficacia seguridad: contraindicaciones, interacciones coste-eficacia incremental comodidad/adherencia

ANÁLISIS DE SUBGRUPOS:

•Trastuzumab ha demostrado ser eficaz en el tratamiento adyuvante del cáncer de mama con sobreexpresión de HER2, tras completar la quimioterapia basada en antraciclinas, y asociado o no a Taxanos.

•En el caso de asociarse a Taxanos, la administración secuencial de Trastuzumab no mejora la eficacia de la quimioterapia basada en antraciclinas y taxanos.

•Dados los costes y la toxicidad cardiaca de esta terapia, las pacientes que más beneficio pueden obtener son aquellas que tienen más riesgo de progresión.

CONCLUSIONES

PROPUESTA:

Tratamiento adyuvante de pacientes con cáncer de mama precoz que hayan sido sometidas a resección quirúrgica completa y cumplan todos los siguientes criterios:

Tumor que sobreexprese el receptor HER2, demostrado por inmunohistoquímica (+++) ó FISH positivo.

Edad no superior a 60 años

  Ganglios positivos (N1 ó superior), ó ganglios negativos (N0) y tumor > 2 cm, ó ganglios negativos (N0) y receptores hormonales negativos y tumor > 1 cm.

  Correcta función cardiaca: FEVI > 55% después de completar la quimioterapia con antraciclinas y sin antecedentes de cardiopatía

   Si la QT incluye Taxanos, se administrarán ambos de forma concomitante.

  La duración del tratamiento será de un año como máximo (o hasta progresión si esto sucede antes).

ANÁLISIS DE SUBGRUPOS: PRECAUCIONES

• El análisis de subgrupos debe estar previsto en el diseño del ensayo desde el principio

• Los análisis de subgrupos “post hoc” pueden llevar a conclusiones erróneas:

• Pérdida de potencia para detectar diferencias

• Características de los pacientes dentro del subgrupo no homogéneas (aleatorización no estratificada)

•EJEMPLO: LINEZOLID vs VANCOMICINA en neumonía nosocomial por S.aureus meticilin-resistente

POSICIÓN DEL FÁRMACO EN TERAPÉUTICA (IV): GPC

Clinical practice guidelines: "systematically developed statements to assist practitioner and patient decisions about appropriate health care for specific clinical circumstances”

Institute of Medicine.Field MJ, Lohr KN, Eds. Clinical practice guidelines: Directions for a new program.(1990)Washington, D.C. National Academy Press

• Intento de condensar todo el conocimiento cíentífico en un formato conveniente y fácil de usar manejo integral de una situación clínica concreta

• Recomendaciones explícitas modificar actitudes y comportamientos

• Juicios de valor sobre la importancia relativa de diferentes outcomes en situaciones clínicas diferentes

2 opciones: - Adaptar una GPC existente

- Elaborar una GPC propia

POSICIÓN DEL FÁRMACO EN TERAPÉUTICA (V): GPC

ADAPTAR UNA GPC EXISTENTE:

• Evaluación de la calidad de la GPC (validación). P.ej. AGREE

- Las recomendaciones están basadas en métodos adecuados de evaluación de la evidencia

- Se consideraron todas las opciones y outcomes importantes

- Se utilizó un proceso explícito y sensible para identificar, seleccionar y combinar la evidencia

- Se utilizó un proceso explícito y sensible para establecer el valor relativo de los diferentes outcomes

- La GPC está actualizada (ha considerado los hallazgos y evidencias más recientes)

- Ha sido sometida a una revisión externa (peer-review)

POSICIÓN DEL FÁRMACO EN TERAPÉUTICA (V): GPC

ADAPTAR UNA GPC EXISTENTE:

• Evaluación de la calidad de la GPC (validación). P.ej. AGREE

- Las recomendaciones son prácticas y clínicamente relevantes

- Se especifica el grado de evidencia que sustenta cada recomendación

- Cuál es el impacto de la incertidumbre asociada con la evidencia y con los valores usados en la GPC?

- Los objetivos de la GPC son consistentes con nuestros objetivos

- Las recomendaciones son aplicables a nuestros pacientes

POSICIÓN DEL FÁRMACO EN TERAPÉUTICA (VI): GPC

ELABORAR UNA GPC PROPIA

Definición de objetivos Creación grupo de trabajo Definición metodología consensuada

Metodología de revisión evidencia Definición nivel de evidencia y grado de recomendación

Revisión evidencia Definición de la GPC Revisión externa Presentación y Difusión Implementación Seguimiento (monitorización)

ELABORAR UNA GPC PROPIA

LIMITACIONES

Evidencias sólo en “outcomes” no relevantes (surrogados) Estudios contradictorios entre ellos (no consistentes) No siempre existen evidencias en todas las situaciones Evaluación de subgrupos: perdida de potencia estadística Poco desarrollo de las Estrategias de consolidación de las

recomendaciones y GPC Poco desarrollo de la Evaluación de la implementación de

recomendaciones y GPC

Conclusiones

Selección Seguimiento Restricciones

y GPC

Gracias!