de la aspirina a los biol gicos - etableros reposo… combinado con terapia anti-inflamatoria...
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De la Aspirina ... a los Biológicos
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Artritis ReumatoideOBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
1. Controlar la inflamación.2. Prevenir el daño articular.3. Prevenir la incapacidad.4. Prevenir la muerte prematura.
Ann Intern Med;1999:768-74..
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SIGLO XX: Logros Médicos
MEDICINA TERAPÉUTICAAntibióticosInmunosupresores Vacunas Oncológicos
CIRUGÍA REPARATIVA Reemplazo de órganosLaparoscopía
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Artritis ReumatoideMEDICAMENTOS
1. Analgésicos.2. Antiinflamatorios no esteroideos3. Glucocorticoides4. Fármacos modificadores de la
enfermedad (FARME).5. Inmunosupresores
Clinical Primer of Rheumatology.Primera Edición 2003.
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METAS DE LOS 80´S DEL TRATAMIENTO DE AR: “REDUCIR LA ACTIVIDAD
PARCIALMENTE”
“La base de la pirámide consiste en reposo… combinado con terapia anti-inflamatoria básica con salicilatos u otros NSAIDs... Dentro de la pirámide, podrían añadirse otras terapias . El tiempo exacto y orden de los fármacos añadidos es... variable. …
Primer on the Rheumatic Diseases, 1993Pirámide de Tratamiento para la Artritis Reumatoide
TerapiasExperimentales
DMARDS Tradicionales
Educación, reposo, ejercicio, servicio social; salicilatos u otros NSAIDS
Mec
ánic
o; o
rtopé
dico
Agentes intra-articulares: corticoesteroides
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JOHN ROBERT VANE
• En 1971, el farmacólogo británico publicó sus observaciones acerca del efecto inhibitorio que la aspirina y la indometacina ejercían sobre la enzima ciclooxigenasa (COX) y la disminución subsiguiente en la producción de las prostaglandinas
• Recibió el Premio Nobel en Fisiología en Medicina en 1982
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CORTISONA
Philip S. Hench died on March 30, 1965
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Complicaciones de Úlceras por AINES CONVENCIONALES
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INHIBIDORES ESPECÍFICOS DE LA CICLOOXIGENASA 2
Efectos analgésicos y anti-inflamatorios directos
Disminución de toxicidad gastrointestinal y plaquetaria
Etoricoxib, celecoxib, lumiracoxib, parecoxib y valdecoxib
50 a 106 más selectivos para la inhibición de la COX-2
McMurray RW, Hardy KJ. Am J Med Sc. 2002;323:181-9.
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ESTEROIDES
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ESTEROIDES
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Artritis ReumatoideMEDICAMENTOS
1. Analgésicos.2. Antiinflamatorios no esteroideos3. Glucocorticoides4. Fármacos modificadores de la
enfermedad (FARME).5. Inmunosupresores
Clinical Primer of Rheumatology.Primera Edición 2003.
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INDUCTORES DE REMISION (DMARDS)
• CLOROQUINA (Aralén®)• HIDROXICLOROQUINA(Plaquenil®)• METOTREXATE (Ledertrexate®)• SULFASALAZINA( Azulfidina®)• SALES DE ORO (Solganal ®, Miocrisine®)• D-PENICILAMINA (Sufortan®)• LEFLUNOMIDA (Arava)
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● Azatioprina● Ciclofosfamida
INMUNOSUPRESORES
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DMARDS
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DMARDS
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DMARDS
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SIGLO XXI:BIOTERAPIA
MedicinaRegenerativa
MedicinaBloqueadoraCitotóxica
CELULAR
HUMORAL
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Artritis ReumatoideMEDICAMENTOS
1. Analgésicos.2. Antiinflamatorios no esteroideos3. Glucocorticoides4. Fármacos modificadores de la
enfermedad (FARME).5. Inmunosupresores6. Agentes biológicos.
Clinical Primer of Rheumatology.Primera Edición 2003.
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1950 1960 1970 1980 1990 1999 2000 2006 2009
Etanercept (1998) , Infliximab, Leflunomida
Abatacept y Rituximab
Anakinra y Adalimumab
Cloroquina MTX y Azatioprina
Evolución de los fármacos aprobados por la FDA:
Sulfasalazina, Tocilizumab, Certolizumab, Golimumab
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Auto inmunidad
CANCER INFECCCIONES
No conjugados: Murinos Quiméricos Humanizados HumanosConjugados: Toxinas Radioisótopos
InterferonesInterleucinasFactores crecimiento
CITOQUINASANTICUERPOS MONOCLONALES
•TERAPIA CELULAR •VACUNAS•TERAPIA GÉNICA
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● Proteínas recombinantes modificadoras de la respuesta biológica
● Actúan estimulando, inhibiendo o reemplazando elementos de la respuesta inmune.
● Se obtienen por ingeniería genética.
FARMEs Biológicos:
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MTXPM:454.44
INMUNOGLOBULINAPM:150,000
ACCIÓN FARMACOLÓGICA General MolecularADMINISTRACION Oral Parenteral ESTABILIDAD Alta Baja
ALMACENAMIENTO No Red Fría Red FríaCOSTO Bajo Alto
GENERALIDADES
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SINFONÍA DE CITOCINAS
ARTRITIS REUMTOIDE
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CITOCINAS
Son un grupo de factores
solubles con la habilidad de
transmitir mensajes entre las
células ejercen su efecto
generando señales de
transducción a través de sus
receptores específicos
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CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE LAS CITOCINAS
Hematopoyéticas SCF, IL-3, TPO, EPO, GM-CSF, G-CSF,M-CS
Crecimiento y PDGF, EGF, FGF, IGF, TGFβ, VEGF, NGFdiferenciación
Inmunorreguladoras TGFβ, IFNγ, IL-2, 4, 5, 7, 9, 18
Proinflamatorias IL-1α, IL-1β, TNFα, LT, IL-6, LIF, IL-17, 12, 23
Antiinflamatorias IL-1Ra, IL-4, IL-10, IL-13
Quimiotácticas IL-8, MIP-1α, MIP-1β, MCP-1, RANTES
FAMILIA MIEMBROS
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ARTRITIS REUMATOIDE
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MACRÓFAGOS
ENDOTELIO
HEPATOCITOS
SINOVIOCITOS
TNF
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Anti CD4Anti IL-2Alefacept (CD2)
AbataceptCTLA-4(CD80-86/28)
Efalizumab (LFA-1)
TERAPIA BIOLÓGICA
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InfliximabEtanerceptAdalimumabUstekinumab(Anti IL 12/23)
TERAPIA BIOLÓGICA
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-umabAdalimumab
-zumabAlemtuzumabBevacizumabCertolizumab
-ximab Cetuximab
RituixmabInfliximab
-momabTositumomab
Nomenclatura
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Adapted with permission from Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. 2001;344:907–916.Copyright © 2001 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.
INHIBICIÓN DE CITOQUINAS
Citoquina Inflamatoria
INTERACCIÓN NORMAL NEUTRALIZACIÓN DE CITOQUINAS
BLOQUEO DEL RECEPTORACTIVACIÓN DE VÍASANTI-INFLAMATORIAS
Receptor de Citoquina
Receptor Soluble
Anticuerpo Monoclonal
Antagonista del Receptor Supresión de
Citoquinas inflamatorias
Sin Señal
Sin Señal
Señal Inflamatoria
Anticuerpo Monoclonal
Citoquina Anti-Inflamatoria
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¿Cuál es la diferencia entre tratamiento químico y tratamiento biológico?
● Tienes dos minutos (2’) para pensar en la respuesta
● Puedes contestar la pregunta individualmente
● Puedes intercambiar con alguno de tus compañeros que se encuentran a tu alrededor.
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AGENTES BIOLÓGICOS
TNF-α InfliximabEtanercept
Adalimumab
rIL-1Anakinra
CTLA-4 Abatacept
CD20Rituximab
rIL-6Tocilizumab
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Anticuerpos Anti-TNF
Infliximab CDP870
AdalimumabRoedor
Humano
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Etanercept (ENBREL)
Aprobaciones de FDA● Septimbre 16, 1998 para AR● 1998 aprobación para ARJOtras aprobaciones: ● Artritis psoriásica y Espondilitis
Anquilosante● Abril 30, 2004 para Psoriasis.● Septiembre 28, 2004 Jeringa de 50mg
J. Rheum 2001;28:1423-30.
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Aprobado por la FDA para uso en adultos y niños de 4-17 años. Aplicación subcutánea 2 veces por semana, solo o en combinación con Metotrexate
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Los Anticuerpos Monoclonales Neutralizan el TNF Soluble
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Es un anticuerpo monoclonal, recombinante IgG1, humano-murino anti-FNT
Tiene una vida media de 9.5 días.
Dosis de 3-10 mg/kg IV a las 0, 2, 6 semanas y posteriormente cada 8 semanas.
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Aprobación por FDA en 1998 para Enfermedad de Crohn.
Otras aprobaciones: AR, ARJ, CUCI, espondilitis anquilosante, artritis psoriásica.
2006 para Psoriasis en placas severa
REMICADE
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REMICADE
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ADALIMUMAB (HUMIRA)
• Aprobada por FDA para AR• 2002 aprobación para Psoriasis• Julio 31, 2006 para Espondilitis anquilosante• Aprobada en 21 Feb 2008 para ARJ poliarticular en niños
mayores de 4 años de edad.• Otras indicaciones aprobadas por FDA: Artritis psoriásica,
enfermedad de Crohn
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CERTOLIZUMAB PEGOL
• Certolizumab pegol (Cimzia) es el primer anti-TNF PEGilado aprobado por la FDA para el tratamiento de pacientes que sufren artritis reumatoide activa de moderada a grave . Mayo 18,2009. 400 mg SC (semanas 0-2-4) después 400 cada 4 semanas.
• Golimumab. (Simponi ). Aprobado por FDA en Abril 29, 2009 para AR, artritis psoriásica, espondilitis anquilosante. 50 mg/mes SC
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ROL DE LA INTERLEUCINA-1EN ARTRITIS REUMATOIDE● Citoquina pro-inflamatoria.
● Induce la producción de otras citocinas proinflamatorias, incluyendo TNF.
● Causa acumulación de células T y neutrófilo en la sinovial por inducción de la expresión de moléculas de adhesión endotelial.
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Anakinra (KINERET)
● Antagonista recombinante humano del receptor de la IL-1● Difiere de la IL-1 humana por la adición
de grupo metionina terminal.● Con actividad identica a la IL-1 humana.● Vida media corta.
● Exceso molar de IL-1ra se requiere para saturar los receptores
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RITUXIMAB (Mabthera)
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RITUXIMAB (Mabthera)
● Anticuerpo monoclonal quimérico que reacciona específicamente con el antígeno CD20*, induciendo citotoxicidad dependiente de complemento y de anticuerpos, disminuyendo los linfocitos B. Indicación en AR con falla a los Anti-TNF.
● * Proteína transmembrana presente durante diferentes pasos en la maduración de los linfocitos B, del linfocito pre-B al maduro.
Arthritis & Rheumatism 2003, 48, 9 suppl 1623.
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RITUXIMAB (Mabthera)
Uso en:● Crioglobulinemia mixta tipo II● Enfermedad por aglutininas frías● Anemia hemolítica por anticuerpos calientes● PTI● Polineuropatía paraproteinémica ● Artritis Reumatoide
Administración: 2 aplicaciones de 1.0 gramo.
Arthritis & Rheumatism 2003, 48, 9 suppl 1623.
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Abatacept (Orencia)
● Agente bio lógico que bloquea las moléculas co-estimuladoras y bloquea la activación optima de los linfocitos T.
● Es una proteína soluble de fusión.
● Ha demostrado su utilidad en modelos animales inducidos y espontáneos de autoinmunidad.
Expert Opin Investig Drugs 2003;12(4):673-81.
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Abatacept (Orencia)
● Estudio prospectivo de pacientes con AR que recibieron MTX, fueron asignados a recibir:● 2 mgs por Kg. de peso de CTLA4Ig (105 pacientes)● 10 mgs por Kg. de peso de CTLA4Ig (115 pacientes)● Placebo (119 pacientes)
● Se evaluó ACR20, ACR50 y ACR70 a los meses. ● Se evaluó además el HAQ y SF 36.
N Eng J Med 2003; 349(20): 1907-15.
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Tocilizumab (RoACTEMRA)
● Agente biológico dirigido contra el receptor de interleucina 6 (IL-6) humano .
● Es anticuerpo monoclonal humanizado.
● Inhibe las acciones de I-6, la citocina más abundante en la sinovial reumatoide y un factor clave generador de la inflamación crónica y la autoinmunidad.
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Agente infeccioso
InfliximabInfliximab Etanercept Incidencia en Población histórica
Edad (media) 53 5656 -
M. Tuberculosis 84 1111 8.2/100,00 pac/año E.U.A., 6/100,000
pac/año en ARMicobacterias
atípicas0 88 ND
Histoplasmosis 9 11 ND
Listeria Monocitógenes
11 11 ND
SEGURIDAD
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Evento adverso Infliximab Etanercept Incidencia en Población histórica
Pancitopenia 15 12 ND
Anemia aplásica 0 4 5.7-8.2/100,00 pac /año en AR
Esclerosis múltiple (total)
6 14 ND
Esclerosis múltiple (nuevos
DX)
3 6 4/100,00 pac /año
Neuritis óptica 4 3 5/100,00 pac. /año
SEGURIDAD
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PUNTOS IMPORTANTES
● Emplearlos principalmente en aquellos casos en que otros tratamientos han resultado ineficaces?.
● Se requiere de seguimiento estrecho del paciente: INFECCIONES
● No se debe aplicar vacuna de virus vivos● Constituyen terapias costosas.
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PUNTOS IMPORTANTES
● Realizar PPD y tele de tórax antes de aplicar agentes biológicos.
● Evaluación frecuente de condiciones infecciosas posibles de presentarse durante el transcurso de tratamiento.
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TERAPIA BIOLÓGICA
● Adherencia al tratamiento● Mejorar y aumentar la sobrevida● Control y estabilización ● Mantener o incrementar la calidad de
vida
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● Inmediatos: Hipersensibilidad Anafilaxia● Tardíos.
TOXICIDAD DE BIOLÓGICOS
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Artritis ReumatoideTENDENCIAS TERAPEUTICAS
1. Abandono de la piramide.2. Uso temprano de FARME.3. Terapia combinada. 4. Uso de biológicos después de falla a
Metotrexate.5. Uso de Rituximab o Abatacept en
caso de falla a anti-TNF.
J. Rheum 2001;28:1423-30.
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Caso Clínico No. 2
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Caso Clínico No. 2
Hombre de 33 años, empleado, residente Monterrey
● AHF: Padre portador de hipertensión arterial● APNP:
● OH (+) social ocasional● Tabaquismo (-)● Drogas (-)
● APP:● Traumáticos: fractura de clavícula izquierda
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Caso Clínico No. 2
● Motivo de consulta: Poliartritis 3 años● PEEA
● Inicia hace 3 años con dolor y limitación funcional en muñeca derecha presentando mejoría con AINE .1 año después se agrega dolor, aumento de volumen y temperatura local así como limitación funcional en manos, muñecas y rodillas con respuesta nuevamente al mismo AINE.
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Caso Clínico No. 2● PEEA continua…
● 6 meses después ya no refirió mejoría con el uso de AINE a dosis adecuadas y se agrego rigidez matinal de aproximadamente de 2 horas de duración, edema de manos y dolor nocturno en manos y rodillas que lo despertaba por la noche 2 a 3 veces por semana. 2 meses después presenta incapacidad para reincorporarse fuera de cama y realizar funciones básicas de aseo personal.
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Caso Clínico No. 2
● PEEA continua…● Por ese motivo acude para evaluación en silla
de ruedas por limitación funcional donde se identifica la presencia de sinovitis en IFP (3), MCF (4) y muñecas de manera simétrica, codo derecho, hombros, caderas con dolor a las maniobras de flexión, rotación externa y abducción, rodillas con contractura en semiflexión, signo tecla (+), dolor a la movilización pasiva y activa. El resto de la revisión física fue normal.
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EXPLORACIÓN FÍSICA
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EXÁMENES DE LABORATORIO
● BH con Hb 10.5, VCM 81, CMHC 31, Leucos 12,000 con PMN 93%, PLT 450,000.
● VSG 38 mm/hr.● PCR 12 mg/dL.● FR 64 UI/mL (corte normal < 20 UI/mL).
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Caso Clínico 2
● Hallazgos radiográficos● Edema de tejidos blandos.● Disminución de la interlínea articular de MCF
e IFP.● Discreta osteopenia yuxtaarticular.
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¿DIAGNÓSTICO?
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Diagnóstico
Artritis Reumatoide Establecida. Criterios ACR/EULAR AR 2009A. Involucro articular: 7 pequeñas
articulaciones.B. Serología: FR/aPCC (+) > 3 veces límite
superior.C. Duración síntomas: > 6 semanas.D. Reactantes de inflamación: VSG/PCR
anormales. Suma A (3 puntos) + B (3 puntos) + C (1 punto) + D (1 punto) = 8 puntos
Diagnós(co Defini(vo e Artri(s Reumatoide si la suma es > 6 puntos
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Tenosinovi(s
Señal power doppler
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Erosión
Efusión e hipertrofia sinovial
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HALLAZGOS ULTRASONIDO
● Tenosinovitis de extensores de la mano● Derrame articular en carpos, MCF e IFP● Sinovitis (señal power doppler presente)● Erosión en MCF
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● Metotrexate 15 mg VO por semana.● Ácido fólico 5 mg VO por día.● Sulfasalazina 1.5 gramos por día.● Hidroxicloroquina 200 mg por día.● Prednisona 5 mg VO c/8 hrs .● Calcio + Vitamina D 1 tableta por día.● Meloxicam 15 mg VO por día.
TRATAMIENTO
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Recomendaciones para el uso de FARMEs en Artritis Reumatoide. ACR 2008.
● FARMEs ● no
biológicos :
● Hidroxicloroquina ● Leflunomida● Metotrexato● Minociclina● Sulfazalacina
● FARMEs●
biológicos :
● Abatacept● Adalimumab● Etanercept● Infliximab● Rituximab
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Recomendaciones para el uso de FARMEs en AR Temprana . ACR 2009
Actividad
Factores de malpronóstico
Factores de malpronóstico
LEF HCQMTX MIN SSZ
MTX+SSZMTX+SSZ+HCQ
LEFMTX(A) MTX+HCQ
Leve Moderada/Severa
+ - + -
SSZ
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.
Actividad
Factores de malpronóstico
Factores de malpronóstico
MTX+SSZ+HCQ
LEF HCQMTX SSZ
LEF MTX+HCQMTX MTX+SSZ SSZ+HCQSSZ MTX+LEF MTX+HCQ+SSZ
Leve Moderada/Severa
+ - + -
Recomendaciones para el uso de FARMEs en AR Intermedia . ACR 2008
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Caso Clínico No. 2
● Intercambia y debate con tus compañeros a tu alrededor el caso clínico que se les presenta. (NOTA: No más de 4 personas por grupo )
● Saquen sus conclusiones sobre el caso ● Contesten además la siguiente pregunta:
● ¿Qué datos de la información recibida son relevantes para que puedas hacer tu diagnóstico sobre este caso?
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El tratamiento que yo elija deberá siempre estar orientado al beneficio del paciente en la medida de mi propia capacidad y juicio.