de cuidados continuos en oncologÍa mÉdica · 2013. 1. 13. · en este mismo año se publica el...

TOLEDO

Resúmenes dePonencias

D E C U I D A D O S

C O N T I N U O S E N

O N C O L O G Í A

M É D I C A

30 de Septiembre - 1 de Octubre -2004

I SImposio SEOMTOLEDO

Organiza: Sección de Cuidados Continuos de la SEOM

Declarado de interés Sanitario por:

Resúmenes dePonencias

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30 de Septiembre - 1 de Octubre -2004

I SImposio SEOMTOLEDO

I SIMPOSIO SEOM DE CUIDADOS CONTINUOS EN ONCOLOGÍA MÉDICA

La Oncología, especialidad que se ocupa del control del cáncer en todas sus facetas tiene como objetivo princi-pal reducir la mortalidad y la incidencia por cáncer, pero, como señala la Organización Mundial de la Salud (OMS)y la Sociedad Europea de Oncología (ESMO), las medidas encaminadas a mejorar la calidad de vida y a reducir lacarga socio-económica y psicológica de la enfermedad neoplásica, no son menos importantes. A pesar de losavances de nuestros conocimientos, la realidad es que aproximadamente el 50% de los enfermos fallecen por pro-gresión de su enfermedad y muchos lo hacen tras una etapa final en la cual demandan unos requerimientos espe-cíficos de atención a los que también deben tratar de dar respuesta los cuidados continuos.

Los cuidados continuos proporcionan alivio del dolor y otros síntomas (anemia, pérdida acelerada de peso ocaquexia anorexia, depresión, etc.); ofrecen un sistema de ayuda a los pacientes a vivir tan activamente comosea posible; a la familia a adaptarse durante la enfermedad del paciente y en el duelo; responde a otras necesi-dades de los pacientes y sus familias, incluyendo soporte emocional; mejoran en consecuencia la calidad de vidae influyen positivamente en el curso de la enfermedad. Todos estos aspectos, deben ser aplicados de forma pre-coz en el curso de la enfermedad. Tanto la OMS como ESMO y la Sociedad Americana de Oncología (ASCO) pro-pugnan la intervención temprana desde el inicio de la enfermedad tumoral y nunca deben ser limitados a la situa-ción de enfermo “terminal”.

Los Cuidados Continuos son un área donde la investigación rigurosa oncológica dispone de excelentes oportuni-dades de exploración.

Podríamos enumerar múltiples razones para destacar la implicación del oncólogo en el tratamiento del pacientecon cáncer en cualquier momento de su evolución. La demanda del enfermo para evitar situaciones que entien-den como “abandono”, que no se dan cuando existe una estructura de cuidados bien desarrollada en la que eloncólogo está integrado. La evidencia contrastada de que los pacientes con un control sintomático adecuado enlas etapas iniciales de su enfermedad presentan menos síntomas incontrolados en su etapa terminal. La capaci-dad del oncólogo para jerarquizar los problemas de sus pacientes y para coordinar a los diferentes profesionalesque colaboran en los cuidados. Todos ellos son argumentos con la suficiente entidad para explicar la necesidadde la implicación del oncólogo.

La Sociedad Española de Oncología Médica ha desarrollado una línea clara de potenciación científica de losCuidados Continuos, organizando dentro de su estructura una Sección dedicada al estudio y análisis de losCuidados Continuos oncológicos.

En esta línea se enmarca este I Simposio Nacional en Cuidados Continuos que se realiza en Toledo, y que tendráperiodicidad bianual, del que esperamos sea una referente dentro de las actividades científicas de nuestraSociedad.

Este I Simposio está estructurado en torno a seis mesas redondas, sobre aspectos de innegable interés, en lasque además se realiza la presentación de comunicaciones orales a las mesas, contando también con sesiones derevisión y exposición de posters. En estas diferentes actividades participan excelentes profesionales de la onco-logía que nos aseguran el éxito científico de la reunión.

I SIMPOSIO SEOM DE CUIDADOSCONTINUOS EN ONCOLOGÍA MÉDICA

PRÓLOGO

Hay que destacar que hemos recibido un número apreciable de comunicaciones, por lo que transmitimos nuestrafelicitación y reconocimiento a los autores por su esfuerzo.

Queremos agradecer al Dr. Antón su apoyo decidido y su impulso a este Simposio, así como a antiguosPresidentes de la Sociedad, como el Dr. Guillem y Dr. Dorta, que iniciaron este camino de potenciación de los cui-dados continuos.

Asimismo, nuestro reconocimiento a todos los miembros del Comité Científico por su extraordinaria colaboración,que ha conducido a un programa de gran interés.

Personalmente, mi agradecimiento a la Junta Directiva de la SEOM por la confianza que han depositado en mi alnombrarme presidente del Comité Organizador de este Simposio.

Queda por último animar a todos nuestros asociados para que participen en este simposio como algo propio, unlugar donde podrán presentar sus experiencias y donde la Sociedad espera poder atenderles cumplidamente, sien-do la ciudad de Toledo un marco incomparable para acogernos.

Dr. Carlos CampsPresidente del Comité Organizador

I SIMPOSIO SEOM DE CUIDADOS CONTINUOS EN ONCOLOGÍA MÉDICA

Í N D I C E

LA ATENCIÓN INTEGRAL EN ONCOLOGÍAJ. Lizón

ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LASITUACIÓN EN ESPAÑAVicente Valentín

OPTIMIZACIÓN DE RECURSOSJuan Carulla

CALIDAD ASISTENCIAL: SU PERCEPCIÓNJaime Feliú

ESMO’S NEW DIRECTION IN SUPPORTIVEAND PALLIATIVE CARERaphael Catane

ANEMIA Y SUPERVIVENCIAJosé Andrés Moreno

TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA FIEBRE NEUTROPÉNICARocío García

FACTORES HEMATOPOYÉTICOS: NUEVAS MOLÉCULASBartomeu Massutí

ASPECTOS ACTUALES Y CONTROVERSIASEN EL TRATAMIENTO DEL DOLORONCOLÓGICOJavier Cassinello

SÍNTOMAS PREVALENTES: ASTENIA TUMORALEnrique Murillo

CONTROL DE SITUACIONES DIFÍCILES:VÓMITOS REFRACTARIOSEnrique Aranda

MANEJO MÉDICO DE LA OCLUSIÓNINTESTINALYolanda Vilches

SEDACIÓN FASE TERMINAL DE LAENFERMEDAD ONCOLÓGICAJaime Sanz-Ortiz

ANSIEDAD Y DEPRESIÓN EN ELPACIENTE ONCOLÓGICOYolanda Escobar

ANEMIA Y ANGIOGÉNESISEmilio Alba

RECEPTORES MOLECULARES EN DOLORAntonio Pascual

EL COMPLEJO UBIQUITINA /PROTEASOMA ENLA CAQUEXIACarlos Camps

METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN ENPSICOONCOLOGÍAMaría Díe-Trill

TRATAMIENTO DE METÁSTASIS ÓSEASVicente Guillem

CALIDAD DE VIDA Y BENEFICIO CLÍNICO CONTRATAMIENTOS ONCOLÓGICOS.TRATAMIENTOS DE 2ª Y 3ª LÍNEAAlfredo Carrato

COMPRESIÓN MEDULARManuel María Benavides

METÁSTASIS CEREBRALESPedro Pérez Segura

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Ponencias

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LA ATENCIÓN INTEGRALEN ONCOLOGÍA

J. Lizón

Hospital Universitario Sant Joan D´Alacant • Alicante

La Oncología Médica (OM), tradicionalmente, centraba su actividad en el estudio y desarrollo de tratamientosanti-cáncer, su finalidad fundamental buscaba la prolongación de la supervivencia y la medida de su calidadasistencial era la Respuesta.

Sin embargo, dentro de la OM, existían opiniones diferentes que enfatizaban la práctica de una OncologíaIntegral que abarcara toda la evolución cronobiológica de la enfermedad y por lo tanto preconizaba la nece-sidad de una formación, para el oncólogo médico, que comprendiera desde la prevención, biología molecular,tratamientos primarios, etc., hasta las habilidades y conocimientos necesarios para asegurar a sus pacientesel tratamiento de soporte y paliativo necesario.

Atención Integral en Oncología

El Comité de Expertos para el Alivio del Dolor Oncológico de la Organización Mundial de la Salud (OMS) reco-mendaba la necesidad de que el control del dolor y síntomas asociados a la enfermedad neoplásica o a sus tra-tamientos, debe ser una prioridad del clínico e instaba a las organizaciones científicas y sociales a dirigir losrecursos necesarios para priorizar la atención integral del paciente oncológico. La OMS, que define como palia-ción ”el cuidado activo y continuo de los pacientes en los que la enfermedad no haya respondido a los trata-mientos administrados con intención curativa “. La meta será el conseguir de la mejor calidad de vida (CV)para pacientes y familiares.

La directiva dictada por la OMS dice que el control de los síntomas (dolor, astenia, anorexia, etc., etc.,) y pro-blemas psicológicos, sociales y espirituales, debe estar integrado como un continuum en la actividad cotidia-na asistencial de la OM. Eco de esta directiva podría ser iniciativas previas como el Master de Paliativos de laUniversidad Autónoma de Madrid (S. Oncología de la Paz) y el “ El Proyecto Algos” realizando una labor fun-damental en el campo del tratamiento del dolor a nivel docente, investigador y asistencial. Además de otrasactividades puntuales que acercan a los oncólogos al problema del tratamiento de soporte.

Tratamientos Oncológicos Disminuir la mortalidad

Control de Síntomas Astenia, Dolor, Insomnio,Anorexia, Caquexia, Anemia etc.

Síntomas Psíquicos Ansiedad, Depresión, Delirio,Adaptación, Ayuda a familiares

Planificación anticipada Información pronóstica adecuada,Valoración de deseos y preferenciasEstablecer directivas anticipadas

Con el propósito de responder a las demandas y necesidades de de los asociados en este tema la SociedadEspañola de Oncología Medica (SEOM), a principios del 2002, se hizo eco de este cambio de visión asisten-cial creando una comisión de estudio y desarrollo de estas cuestiones cuyo presidente, el Dr. D. Jaime Sanz,presento sus conclusiones poco tiempo antes del Congreso Nacional 2003.

En este mismo año se publica el artículo “Una nueva concepción de los cuidados paliativos en Oncología: loscuidados continuos y la integración de niveles. Rev Oncol. 2002; 4(9)476-84. de los doctores N. MartinezBanaclocha y C. Camps.

La Junta Directiva de la Sociedad crea la sección de Cuidados Continuos (Soporte y Paliación) integrada portres grupos de trabajo: docencia, investigación y asistencia. De esta sección ya existen frutos: El primero esla elaboración del Manual de Cuidados Continuos, y el segundo es la realización del I Simposio SEOM deCuidados Continuos en Oncología Médica.

Es curioso observar como contemporáneamente a esta acción de SEOM, las sociedades oncológicas de USA(ASCO) y Europa (ESMO) han realizado un proceso de cambio conceptual similar al que ha ocurrido en laSEOM, que ha dado como resultado:

En ASCO la implementación de un Currículo en Tratamiento de Soporte y Paliativos para todos sus asociados.En ESMO el desarrollo y publicación de:

1. - The role of the Oncologist in the Provision of Supportive and Palliative Care.

2. - Supportive and Palliative Care Training for Medical Oncologist

3. - Minimal Standards for the Provision of Supportive and Palliative Care by Cancer Centres.

En este momento histórico de posicionamientos asistenciales de la Oncología Médica la Sociedad Españolade Oncología Medica va a contribuir a que en los servicios y unidades de Oncología se implemente este cam-bio asistencial, para que el objetivo de reducir la mortalidad y disminuir la incidencia del cáncer, se veaimplementado con una asistencia integral que asegure el aumento de la calidad de vida se los pacientes yfamiliares, controlando desde el principio síntomas como la astenia, el dolor, la anorexia, perdida de peso,ansiedad, depresión, insomnio, adaptación a la enfermedad, etc., y ha realizar este control sintomático desdeel principio de la enfermedad y de manera continuada hasta el final de la misma.

El modelo adecuado para el desarrollo de esta actitud asistencial, puede ser diferente en cada servicio depen-diendo de los condicionamientos locales asistenciales previos. Lo que si es aconsejable es la utilización detodos los recursos asistenciales existentes coordinados por y desde el servicio de Oncología Medica, quedependiendo de su tamaño y a la vez que tiene sus propias unidades funcionales debería promover la exis-tencia de una unidad funcional en cuidados continuos que integrara estos recursos.

Como ejemplo veremos como hemos resulto este problema en un hospital comarcal de tamaño medio. Estemodelo solo es un ejemplo de cómo se ha resuelto un problema en un lugar determinado. No es el mejor yni siquiera el único. A lo largo de la mesa redonda veremos que otras situaciones y modelos ya existen enEspaña (Dr. Valentín) Como podemos Optimizar lo recursos existentes, (Dr. Carulla). Y como podemos medirsu utilidad mediante un análisis e la Calidad de la asistencia que estamos ofreciendo a nuestros pacientes(Dr. Feliu).

6 I SIMPOSIO SEOM DE CUIDADOS CONTINUOS EN ONCOLOGÍA MÉDICA


PLANIFICACION DE UNA UNIDAD DE TRATAMIENTO DE SOPORTE ONCOLÓGICO (UTSO).DEPENDENCIA DE LA UTSO

Consideramos que la UTSO debe tener dependencia funcional con el Servicio de Oncología Médica (SOM) delárea sanitaria correspondiente. El equipo humano formado básicamente por oncólogos, médicos y enferme-ros y psicólogo, debe estar capacitado y entrenado en tratamientos de cuidados paliativos, y por supuesto,haber recibido formación básica sobre oncología. Funcionalmente, dicho equipo dependerá de la organiza-ción intrínseca del propio servicio de Oncología Médica, trabajando conjuntamente y coordinadamente conel resto de los demás profesionales que componen dicho servicio. Una de las funciones importantes de laUTSO es la medida de la Calidad.

La Calidad Asistencial está definida por la sociedad, los pacientes, la comunidad científica y los profesionalessanitarios. Sus objetivos prioritarios, como un determinante ético, son:

• Prestar la mejor asistencia de acuerdo con el estado del conocimiento científico.• Dar los cuidados apropiados a las necesidades de cada paciente.• Asegurar la continuidad de los cuidados.• Conseguir la satisfacción de los pacientes y su entorno familiar.

Existen indicadores de calidad establecidos y consensuados que podemos analizar Indicadores de Calidad

1) Indicadores de mala calidad

(a) Intervalo de tiempo corto entre el último tratamiento antitumoral y la muerte(b) Lugar del fallecimiento Hospital/domicilio(c) Visitas a Urgencias frecuentes(d) Pocos pacientes referidos a unidades o equipos de cuidados continuos(e) Tiempo corto entre el ingreso en paliativos y el fallecimiento(f) Ingresos en UCI cerca del fallecimiento

2) Indicadores de buena calidad de asistencia

(g) Accesibilidad. (A mayor accesibilidad mayor calidad)(h) Equidad(i) Participación en ensayos clínicos(j) Cuidados multidisciplinarios y su uso(k) Continuidad en el contacto con los médicos que trataron al paciente

3) Otros indicadores de buena calidad asistencial no administrativamente detectables

(l) Comunicación(m) Control del dolor y síntomas(n) Toma de decisiones conjuntas(o) Existencia de voluntades anticipadas

BIBLIOGRAFÍA

1. Daugherty CK and Steensma. Overcoming Obstacles to Hospice Care: An Ethical Examination of Inertia and Inaction JCO2002;20:11; 2752-2755

2. Durieux P. Comment évaluer les composantes scientifiques et techniques de la qualité en: La Calidad. Un objetivo dela asistencia , una necesidad de la gestión sanitaria. Edi. Aranaz JM. Vitaller. Conselleria de Sanitat . Valencia 2001

3. Earle C., Park E., Lai B et als . Identifying Potencial Indicators of the Quality of En-of-Life Cancer Care FromAdministrative Data. JCO 2003 21:3; 1133-1138

4. ESMO takes a stand on supportive and palliative care. Editorial Annals of Oncology 2003;14: 1335-1337

5. How Palliative care Programs Help Hospitals Meet JCAHO hospital Accreditation Standards .Join commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) http;//www.jcaho.org

6. González Barón M. Concepto de Medicina Paliativa en Tratado de Medicina Paliativa edt. G. Barón y col. Pan-AméricaMedical. Madrid 1995



7. Martínez Banaclocha N . Camps C. Una nueva concepción de los cuidados paliativos en Oncología: los cuidados conti-nuos y la integración de niveles. Rev Oncol. 2002; 4(9)476-84. Sharon M. Weinstein Integratin Palliative Care inOncology . Cancer Control Vol 8 nº 1 2001.Pg 32-35

8. Sanz Ortiz J. Gómez Batiste X. Recomendaciones de la Sociedad >Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) La orga-nización de los cuidados paliativos. Madrid Ministerio de Sanidad y Consumo 1993

9. Valentín V. Murillo M. Valentín Ma. Royo D. Modelo de organización de los cuidados paliativos. En Oncología en AtenciónPrimaria. Editor. V. Valentín Maganto. Nova Sidonia Madrid 2003

Los Cuidados Continuos constituyen la atención integral de la persona enferma en su realidad total: biológi-ca, psicológica, familiar, laboral y social. Este tipo de cuidado, se realiza atendiendo todas y cada una de lasfases de la enfermedad oncológica: diagnóstico, tratamientos de soporte, control sintomático, cuidados palia-tivos del enfermo en fase avanzada y atención en la etapa final de la vida (Fig. 1). Por tanto, los oncólogosdeberían ser los responsables de coordinar los cuidados del paciente oncológico, estando presentes y dandocobertura en las fases iniciales de la enfermedad, en los tratamientos de soporte y paliativos, y exigiendo expe-riencia en el manejo de los síntomas físicos y psicológicos que presentan sus pacientes. Se debe hacer un espe-cial énfasis en que, desde los Servicios de Oncología Médica, se ofrezcan los cuidados continuos como unaparte integrada de su actividad asistencial. Varios estudios(1, 2, 3) realizados sobre pacientes, han evidenciadotres cuestiones básicas sobre los que pivotan todas sus demandas asistenciales y que deberían constituir losprincipios de actuación clinica:

• Buenos cuidados profesionales, es decir que el tratamiento administrado sea de calidad.

• Cuidado centrado en la persona, los tratamientos deben estar organizados en función de las necesidadesy deseos del paciente, más que basado en la conveniencia del hospital o del personal sanitario.

• Cuidado holístico, entendido mas allá del fundamento y aspecto clínico del tratamiento, para dirigirse deforma mas amplia a las necesidades y deseos del paciente.

Figura 1

De estas cuestiones se puede concluir, que el cuidado centrado en la persona está relacionado directamentecon la organización del servicio de oncología, mientras que un cuidado competente y una atención holísticatiene más que ver con la gestión del mismo. Por tanto, el objetivo de un sistema integrado de intervenciónen cuidados continuos, es conseguir mejorar la calidad de vida, sin alargar la supervivencia innecesariamente,de forma que se tengan en cuenta las necesidades bio-psico-sociales de la unidad familiar. La coordinación yoptimización de todos los recursos sanitarios y sociales es, en consecuencia, su premisa básica, con un mode-lo de atención orientado a introducir los cambios necesarios que favorezcan la integración de niveles asisten-ciales y la coordinación socio – sanitarias(4).


ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LASITUACIÓN EN ESPAÑA

Vicente Valentín

Hospital Universitario 12 de Octubre • Madrid


Por todo lo expuesto, la puesta en marcha de un programa de Cuidados Continuos (Soporte – Paliación) alpaciente oncológico, deberá basarse en una serie de cuestiones básicas como son:

• Integral. Cubriendo todas las necesidades del paciente, incluyendo los aspectos psicológicos, sociales yespirituales.

• Integrado en la red asistencial del sistema sanitario.

• Sectorizado por Areas Sanitarias.

• Coordinado entre los niveles de Atención Especializada (Hospitales de Agudos y Hospitales de Apoyo) yAtención Primaria (Equipos - Consultorios de A.P. y Unidades de Apoyo Domiciliario).

• Abierto a la coordinación con los recursos sociales (servicios sociales, voluntariado y ONGs).

• Formado por equipos interdisciplinares y multiprofesionales.

Hemos intentado resumir, de manera muy esquemática, los diversos modelos organizativos al paciente avanzadoque existen en el estado español, evitando identificar cada Unidad o Programa con un nombre o área geográfica.

Desarrollo de Unidades de Cuidados Paliativos ubicadas en hospitales de segundo o tercer nivel, que ejer-cen los cuidados fundamentalmente en régimen de hospitalización, y en menor grado en actividades deatención domiciliaria llevadas a cabo mediante Unidades Volantes de Atención (constituidas por médico yenfermera) dependientes del servicio hospitalario.

Incorporación de los Cuidados Paliativos al ejercicio de los EAPs coordinados o no con los servicios deCuidados Paliativos.

Unidades de Cuidados Paliativos ubicadas en hospitales que trabajan en un modelo de hospitalización sinatención domiciliaria.

Unidades de Atención Domiciliaria de funcionamiento independiente, aunque conectadas con algún servi-cio que permita la hospitalización, y subvencionadas por entidades no pertenecientes al Sistema SanitarioPúblico.

Programas Coordinados de Atención constituidos por Equipos de Soporte o Unidades de Apoyo, ubicados enAtención Primaria (AP), con un sistema de comunicación rápido y eficaz con la Atención Especializada (AE),en el que se realiza Atención Domiciliaria, con un hospital con camas específicas para cuidados paliativoscuando el ingreso es necesario, todos ellos pertenecientes al Sistema Sanitario Público.

Estos diversos modelos no dan cobertura a las necesidades de atención de todos los pacientes oncológicos enfases avanzadas a nivel estatal, y la Oncología Médica está cubriendo gran parte de esta enorme laguna, deenfermos sin aparente atención, probablemente sin una estructura suficientemente organizada y sin suficien-te transcendencia en los medios de comunicación y organizaciones administrativas, pero con personal alta-mente cualificado.

Para conocer esta realidad, desde la oncología en su faceta de cuidado continuo, se ha desarrollado un traba-jo de campo, realizando una encuesta en el mes de Abril 2004, a todos los servicios, secciones, unidades de

oncología médica, tanto publicas como privadas que figuran en el directorio SEOM de este mismo año. Se hanenviado 104 encuestas y presentamos los resultados de las 50 primeras recogidas, y que constituyen una mues-tra más que representativa del panorama oncológico del Estado. Para nuestra satisfacción los resultados sonmuy similares a la realizada en 2001 por la propia SEOM (65 contestaciones /119 remitidas) y presentada enel congreso de la sociedad en Valencia en el 2001

La encuesta plantea 12 item básicos sobre la actividad realizada en el año 2003 y que intentaremos resumirde forma breve:

1. El número total de pacientes nuevos recogidos es de 42.527 (rango 50 – 2200 por centro) ( 35.000, conmedia de 720 casos en 2001)con un volumen de consultas generadas de 363.548 (1300- 40.524). La estan-cia media es de 8,57 días (rango entre 3 – 13 días).

2. El 95% de las unidades que responden no atienden oncología pediátrica directamente y un 34% tampo-co la onco-hematología, variando el resto de las localizaciones tumorales no cubiertas de forma mínima(melanoma, SNC, urológicos....)

3. Un 60% de los centros no tienen Oncólogo Médico de guardia. Dicha guardia es cubierta por el equipo demedicina interna. Un 16% (ocho) tienen cubierta la atención urgente por el propio servicio hasta las 20 -22 horas y 12 centros (24%) tienen oncólogo médico de presencia física las 24 horas. Esta situación sueleestar cubierta con residente avanzado (R·3 - R·4) en el hospital y con personal de staff localizado.

4. A la pregunta del número de pacientes fallecidos y lugar del mismo: • En el hospital, responden 37 centros con un total acumulado de 6.890 fallecidos en los servicios de O.M.• En domicilio, responden 11 centros con un total de 1.891 pacientes.

5. Sobre la cuestión de tener los cuidados paliativos hospitalarios constituidos como tal, de forma diferen-ciada, en los diferentes hospitales los resultados son:• No los tienen 27 centros (54% vs 46% en 2001).• Si tienen CP dependientes de O.M. un 20% (10 centros) vs 28% en 2001.• Si tienen CP no dependientes de O.M. un 26% (13 centros) vs 26% en 2001.

Sin embargo, hay que destacar que todas las unidades asumen los cuidados continuos como una práctica habi-tual de la oncología clínica diaria, con un seguimiento hasta la fase final en el 94% de los casos (88% en2001)(47 unidades); realizando ingresos en las camas asignadas a oncología de pacientes en situación muyavanzada siempre que la situación lo requiera.

6. En relación con la conexión de Oncología Médica con Atención Primaria: Un 34% (17) la mantienenmediante informes y el resto (33 unidades) mantienen una comunicación más fluida utilizando el teléfo-no, fax, e-mail y desarrollando sesiones, cursos, etc. conjuntos.

7. Programas de Atención en Domicilio al paciente avanzado:• No tienen 11 unidades (22%) vs 15% en 2001.• Si lo tienen el 78% de los centros siendo la provisión de este servicio muy variada.



De todo lo presentado, se puede concluir que existe en la oncología médica española, una constante y cre-ciente atención de las demandas integrales del paciente oncológico, con un peso estructural y asistencialimportante. Existen diferencias importantes en cuanto a recursos estructurales y humanos aplicados a los cui-dados continuos desde la oncología en el estado español. Como dato muy positivo, hay que destacar una rela-ción cada vez mayor con atención primaria, lo que puede generar un desarrollo profundo de los cuidados con-tinuos entendidos a lo largo del proceso evolutivo tumoral, que surge desde la prevención primaria y secun-daria, y termina en la atención en la fase final de la vida, entendido siempre con un enfoque multidisciplinaruniendo en un objetivo común los dos niveles asistenciales.

BIBLIOGRAFÍA

1. Caring about Woman and Cancer .Encuesta europea. Madrid. 1999

2. Boyd A. Changing cancer services to provide the care patients want. Cancer future. Vol 3 nume 2, Pag 121-123. march/april 2004

3. Cayuela, P.; Valentín, V.; Rosa, J.; Ausejo, M.; Corral, C. Programa de Coordinación para la Asistencia Domiciliaria al Paciente Oncológico Terminal en el Area XI - INSALUD. Madrid. 1992

4. V.Valentin, M.Murillo y D. Royo. Alternativas en el modelo de atención al paciente en fase terminal. Revista de Administración sanitaria volumen 3, nº 9, Enero / Marzo 1999. pag 147-162

5. Sanz J. Oncología Médica y Cuidados Paliativos. Estudio de Campo. Ponencia VIII Congreso de SEOM, Valencia 2002;pp121.

La incorporación de nuevas drogas altamente eficaces junto a medidas de soporte cada vez más útiles, asícomo el diagnóstico precoz y tratamiento de los síntomas más impactantes, han generado un cambio cualita-tivo en la historia natural de muchas enfermedades oncológicas, las más prevalentes, para las que hace tansolo 5 años, eran irremisiblemente “paliativas”, en el sentido de impotencia real de tratamiento curativo y difí-cilmente de control sintomático, léase, cáncer de pulmón, cáncer colo-rectal, etc.(1).

Este cambio de historia natural se ha conseguido mediante el uso de las armas específicas antes citadas, y seha traducido en una percepción de utilidad real para el paciente con aumento de calidad de vida, autonomía,y control de síntomas, que le permite seguir acudiendo ambulatoriamente a su oncólogo durante mucho mástiempo, afianzando la relación clínica médico-paciente, que es de las más fuertes que existen. Prueba de ello,son las altas ratio segundas / primeras visitas o el número de ingresos en nuestros servicios, con estanciasmedias, en general, más cortas que las medias hospitalarias.

La mejoría en la gestión de la información administrada al paciente ha repercutido en una mayor adhesión alos estudios clínicos, que de alguna manera también ha ayudado a “arañar” períodos de supervivencia no des-deñables y manteniendo un buen control de síntomas.

Y de repente, los síntomas desbordan la situación, que se torna compleja, y viene la amenaza vital, el autén-tico pánico, vivenciado por el paciente, la familia y el equipo terapéutico(2).

Si hacemos balance de todo el conjunto de pequeños o grandes períodos de buena supervivencia, éste nospuede tranquilizar, hemos “optimizado” los recursos…Pero nos amenaza un futuro que actualmente suele sercorto, complejo e ingrato.

Para este corto período de tiempo de supervivencia de algunos de nuestros pacientes, la Oncología Médicadebe disponer de unas nuevas herramientas, ya inventadas, pero no puestas en la práctica estandarizada.

Para la etapa de la enfermedad terminal se dispone en general de una atención socio-sanitaria con escasosrecursos de hostelería, farmacia y recursos humanos, que no permiten garantizar un “continuum asistencial”al que el paciente , la familia y los profesionales están acostumbrados.

Hay iniciativas en la actualidad en centros de referencia y excelencia que ya se han puesto en práctica y nosdan cifras de gestión, que pueden convencer a nuestras administraciones, siempre que exista una sensibilidadreal por el problema.

Recientemente, Eduardo Bruera y su equipo del M.D. Anderson nos aporta su experiencia del primer año defuncionamiento de un equipo y unidad de hospitalización dentro del marco de un hospital monográfico.

12 camas individuales, 18 enfermeras, además del equipo habitual, son suficientes para controlar síntomascomplejos a un conjunto de 344 ingresos de 320 pacientes, con una estancia media de 7 días, sin aumento delos índices de mortalidad en la institución y con una viabilidad financiera demostrada con un ahorro del 38%de los recursos asignados por cama estándar(3).


OPTIMIZACIÓN DE RECURSOS

Juan Carulla

Hospital Universitari Vall d´Hebrón • Barcelona


En nuestro medio, con estructuras menos voluminosas, podemos acercarnos a resultados similares: El análisisde gestión del primer trimestre de 2004 de la Unidad de Soporte y Cuidados Paliativos del Servicio de OncologíaMédica del Hospital “Vall d’Hebrón”, arroja: 104 episodios de ingreso en 87 pacientes entrados en programa,estancia media: 7,5 días, ratio: primeras / segundas en CCEE:

39/126. Naturalmente, el número de altas a centros socio-sanitarios (“hospice”), muy dificultado por laplétora de estos centros, por la escasa cobertura domiciliaria y por el rechazo sistemático al traslado porparte del paciente y/o familia. Estos datos son similares a los referenciados por nuestro equipo en unaanterior ponencia(4), apreciando una disminución en la “calidad de la optimización”, por cuanto la tasa demortalidad hospitalaria sigue aumentando, a la vez que los recursos externos, aunque debidamente coor-dinados, son insuficientes para poder ofrecer un proceso digno y de excelencia.

Deberíamos concluir diciendo que la primera etapa para conseguir optimizar recursos, es la adecuada medidadel problema, a nivel local, de cada área, para en una etapa posterior, adecuar los recursos necesarios paraque nuestros estándares satisfagan al usuario. Para ello, debemos intentar ayudarnos para confeccionar nues-tro “traje a medida” de experiencias de equipos de nuestro entorno y ver las tendencias que se están apun-tando desde entidades tan prestigiosas como ESMO o ASCO(5).

BIBLIOGRAFÍA

1. Ferlay J, Bray F, Pisani P and Parkin DM. GLOBOCAN 2000: “Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide”, version 1.0. IARC Cancer Base No5, Lyon, IARC press, 2001.

2. Sepúlveda C, Malin A, Yoshida T, Ullrich A. “Palliative Care: The Word Health Organization’s global perspective”. J painSymptom Manage; 24: 91-96. 2002.

3. Ahmed Elsayem, Kay Swint, Michael J. Fisch and Eduardo Bruera: “Palliative care inpatient service in a comprehensive cancer center: clinical and financial outcomes”. J Clin Oncol 22: 2008-2014 (2004)

4. Carulla J. “Complejidad en Oncología Paliativa”. Ponencia al IX Congreso Nacional de la SEOM. Tenerife, junio 2003,abstract 86.

5. ESMO Designated Centres of Integrated Oncology and Palliative Care, may 2004 in: www:esmo.org/working groups/designated centers.html.

La calidad se define como el conjunto de funciones y características de un producto o servicio que satisfacenlas necesidades del usuario. Desde un punto de vista teórico cabe distinguir la calidad interna y la externa. Laprimera reside en el conjunto de procesos cuyo desarrollo da lugar a un producto o servicio. Incluye entre otrosaspectos la calidad científico-técnica. La calidad externa depende de los efectos que produce la actividad rea-lizada, por ello también se denomina calidad percibida. La calidad interna es valorada desde la perspectiva delos especialistas que ejecutan los procesos, ya que son los que conocen las especificaciones técnicas y la tec-nología necesaria para su elaboración. Pero quien determina si el producto o el servicio tiene calidad realmenteson los receptores del mismo, de manera que si lo que reciben responde a sus necesidades, expectativas o exi-gencias, se asume que tiene calidad. Así pues, no hay un contenido único y universal de la calidad, sino quedepende de cada persona, es decir, es subjetiva.

Aunque las industrias y las empresas de servicios comparten los mismos principios de gestión, estas últimaspresentan una particularidad, que es la relación con el cliente, también denominada interfaz. Mientras que enlas industrias el cliente queda lejos, y la calidad que percibe es la del producto que compra, en las empresasde servicios el cliente y los profesionales que prestan el servicio se encuentran cara a cara. Este es el caso delos servicios sanitarios, donde el paciente se relaciona con muchos profesionales diferentes (médico, enfer-mera, auxiliares, secretaria, psicólogo, trabajador social, etc). En esta situación, la conducta del personaldesempeña un papel vital en la percepción de la calidad por parte del paciente, y si no se cuida este aspec-to, de poco servirá que desarrollemos una excelente calidad científico-técnica. Esto añade una mayor dificul-tad a la hora de valorar la calidad del servicio, ya que la atención que preste cada uno de estos profesionalesinfluirá en la calidad final del servicio ofrecido.

La satisfacción con los servicios sanitarios es un concepto complejo que está relacionado con una gran varie-dad de factores como son el estilo de vida, las experiencias previas, las expectativas de futuro y los valoresdel individuo y de la sociedad. El concepto de satisfacción se refiere a la diferencia entre las expectativas delpaciente y la percepción de los servicios que ha recibido. Concretamente, la satisfacción con la atención médi-ca depende del grado en el que la actuación del médico se corresponde con las expectativas del paciente. Aeste respecto, cabe destacar que una mala experiencia influye mucho más en la satisfacción que las experien-cias buenas.

Cuando se ha intentado definir los distintos componentes o dimensiones de la satisfacción, la mayoría de losestudios han identificado los siguientes aspectos: accesibilidad, comodidad, capacidad de respuesta, compe-tencia de los profesionales, cortesía en el trato, resultados de la intervención sanitaria y continuidad de loscuidados.

El análisis de la satisfacción tiene interés para facilitar información a los profesionales, a los gestores y admi-nistradores del sistema sanitario sobre aquellos aspectos de la organización sanitaria que son percibidos porla población como insatisfactorios y que son susceptibles de mejora mediante la modificación de circunstan-cias, comportamientos o actitudes de la organización que intervienen en el proceso asistencial.


CALIDAD ASISTENCIAL:SU PERCEPCIÓN

Jaime Feliú

Hospital Universitario La Paz • Madrid


El problema reside en la dificultad que entraña su cuantificación. Se han diseñado diversos instrumentos demedida, pero quizás el más empleado en los hospitales de INSALUD es el custionario SERVQUAL, que ha sidovalidado y adaptado a nuestro país, donde se denomina SERVQHOS y sirve para su aplicación en los hospita-les o el Consumer/Provider Survey pensado para la atención primaria.

En Cuidados Paliativos también se han desarrollado diversos sistemas de medida para tratar de evaluar la cali-dad asistencial y la satisfacción de los pacientes y sus familiares: Family Satisfaction with Terminal CareQuestionnaire, SEQUS, Likert scale, FAMCARE scale, Expectation Met Questionnaire, etc, pero ninguno ha sidouniformemente aceptado. Aunque en C. Paliativos no existe consenso sobre los aspectos a medir, la mayoríarecoge información sobre la competencia del personal, el control del dolor y la información recibida. Por otraparte es importante señalar que las escalas de medida deberían ser cortas y suficientemente fáciles para sercontestadas por un grupo de pacientes que tendrán dificultades para completar cuestionarios extensos debidoa la naturaleza de su enfermedad. De lo contrario, resultará que los pacientes con peor estado general y quemás necesitan de cuidados paliativos serán los que menos cuestionarios respondan. De hecho, diversos estu-dios señalan que sólo la mitad de los pacientes atendidos por Unidades de C. Paliativos pueden completar elcuestionario.

En todo caso, cabe indicar que estas evaluaciones deben considerarse con cierta cautela. Así por ejemplo, elhecho de que el paciente quede satisfecho no significa necesariamente que el servicio sea excelente, sino quecumple con sus expectativas, y por la misma razón, un servicio no satisfactorio no quiere decir que sea malo,sino que no se corresponde con lo esperado. Sin embargo, y a pesar de estas consideraciones, no debe olvidar-se que el éxito de una organización dependerá de la capacidad de satisfacer las necesidades de sus clientes.

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Cancer patients with advanced and incurable disease are as much the responsibility of oncologists as those whosedisease is potentially curable. This is the message that is emanating loud and clear from The European Societyfor Medical Oncologists. In Europe, as in the United States, the major professional bodies have declared thatoncologists must take responsibility for, and be skilled in, the care of their patients who cannot be cured. It hasbeen almost five years since ESMO established a special working group to address the relationship betweenmedical oncology and supportive/palliative care. Since then, ESMO has clarified and ratified definitions ofsupportive and palliative care, defined the responsibilities of the oncologist in the provision of palliative andsupportive care , outlined training requirements for oncologists in relation to these aspect of patient care andestablished minimal standards for cancer centers. These policies are recommended for all individual members,associated organizations and bodies and affiliated centers. Other key ESMO projects have been a survey toevaluate the barriers to the delivery of palliative care by oncologists and a special accrediataion program to giverecognition to centers who achieve a high level of integration between oncology and palliative medicine. Thesurvey found that ESMO oncologists generally had very favorable and appropriate attitudes with regards to theirresponsibilities in the provision of supportive and palliative care but there was a substantial gap betweenexpressed beliefs and actual practice. The steps taken thus far are a beginning. ESMO recognizes that it is tryingto change a culture of care. Making palliative care a normative part of oncology practice, no less than theadministration of chemotherapy or anti-emetics is going to take time, energy, initiative, and reinforcement. ESMOregards the incorporation of supportive and palliative care into routine cancer care as an expression of 'goodclinical practice'.


ESMO´S NEW DIRECTION INSUPPORTIVE AND PALLIATIVE CARE

Raphael Catane

Sheba Medical CenterTel Hashomer • Israel


La anemia es uno de los signos más frecuente en los pacientes con cáncer, el estudio ECAS (European CancerAnemia Survey) señala que está presente en el 72% de las neoplasias hematológicas y en un 62% de los tumo-res sólidos, en algún momento de su curso evolutivo desde el diagnostico.

La anemia del paciente con cáncer es multifactorial, aunque en un momento determinado o en relación con unavariedad patológica especifica, pueda primar una causa sobre otra. Las causas pueden ser por perdidas hemáti-cas, déficit nutricionales, déficit de hierro, insuficiencia renal, hemólisis, infiltración de la médula ósea, síndro-me mielodisplásico, mielofibrosis etc... En definitiva secundarias a la propia neoplasia o secundarias a los trata-mientos con quimioterapia y/o radioterapia, predominando las anemias con características de la anemia de lasenfermedades crónicas y la secundaria a los tratamientos con quimioterapia y/o radioterapia, terapéuticas quecon frecuencia agravan la anemia preexistente. Es habitual que la intensidad de la anemia sea media o modera-da, con hemoglobina entre 8-10 gr./dl. y un 20-30% de estos pacientes serán transfundidos.

En la anemia de las enfermedades crónicas intervienen factores diversos: acortamiento de la vida media de loshematíes, disminución de la producción de hematíes por la médula ósea en respuesta a la demanda aumentaday una movilización inadecuada del hierro desde los depósitos. Un mecanismo importante es el incremento de acti-vidad fagocítica de los macrófagos en relación a una mayor producción de citoquinas inflamatorias, especialmentela IL-1 y TNF que parecen actúan también inhibiendo la producción de eritropoyetina endógena y disminuyendola respuesta de los progenitores eritroides a esta eritropoyetina. Por tanto la disminución de la producción dehematíes por al médula ósea es como consecuencia de una disminución de la producción de eritropoyetina endó-gena en respuesta al grado de anemia y a la incapacidad de los progenitores eritroides responder a dicha eritro-poyetina. En pacientes con cáncer, los niveles de eritropoyetina para cualquier grado de descenso de la hemo-globina, son significativamente más bajos que en el grupo control formado por pacientes con anemia ferropéni-ca. Desaparece la relación lineal entre niveles de eritropoyetina y niveles de hemoglobina tal como ocurre con laanemia de la insuficiencia renal crónica. La presencia de este tipo de anemia al diagnostico es un factor pronós-tico importante en relación a la supervivencia, especialmente en tumores hematológicos, con incremento del ries-go de muerte. Numerosos estudios confirman este hecho y está en correlación con otros factores pronósticoscomo es la situación de enfermedad avanzada. Así pues, es un factor pronóstico en cáncer colo-rectal, cáncer depulmón, cáncer de ovario y cáncer renal. En cáncer de ovario y urotelial se ha evidenciado como un factor pre-dictivo de fracaso. En algunos subtipos de LNH hay suficiente evidencia que niveles bajos de hemoglobina en lafase de pretratamiento compromete los resultados del mismo. Los niveles bajos de hemoglobina son también unfactor predictivo de recaída y respuesta terapéutica en LMA, LLC y en LH.

La anemia asociada al cáncer, que presenta una respuesta inadecuada de la eritropoyetina endógena se empeoracon los tratamientos de quimioterapia y/o radioterapia, independiente de que esta contenga o no cisplatino ysin que se relacione únicamente con la nefrotoxicidad, quimioterapia que parece tener un efecto inhibidor sobrelas células productoras de eritropoyetina.

En definitiva la anemia es una situación frecuente en pacientes con cáncer, especialmente con enfermeda avan-zada o bajos regímenes de quimioterapia, por lo que es absolutamente necesario identificar las causas de la ane-mia antes de una adecuada planificación terapéutica,. La eritropoyetina actúa selectivamente sobre la médula

ANEMIA Y SUPERVIVENCIA

José Andrés Moreno

Hospital Universitario Virgen del Rocio • Sevilla

ósea para inducir la eritropoyesis. Ejerce su efecto biológico uniéndose a un receptor específico de la superficiede las células diana, miembro de la familia de los receptores de crecimiento, lo que conduce a un aumento deproliferación y división de los eritroblastos, aumento del consumo de hierro y de la síntesis de hemoglobina.Numerosos estudios con eritropoyetina en el tratamiento de la anemia del cáncer con o sin quimioterapia y/oradioterapia, señalan un índice de respuestas del 60-70%, definidas estas como un incremento de 2 gr./dl. ó másde hemoglobina, dando lugar a una reducción en un 36% en los requerimientos de transfusiones. Esto se ha tra-ducido en una mejoría de la calidad de vida de los pacientes, independiente de la respuesta del tumor a la qui-mioterapia y del tipo de tumor. En diversos estudios sobre tumores de cabeza y cuello, la mejoría fue incluso enla tasa de respuestas patológicas completas, en el control local de la enfermedad y en supervivencia.

Littlewood y col. en un estudio con 375 pacientes ha demostrado que el tratamiento con epoetin alfa mejora sig-nificativamente la anemia y la calidad de vida (p < 0.01) y presenta una tendencia a la mejoría de la supervi-vencia (60% vs 49%).

Estudios preclínicos en modelos de cáncer de ovario han demostrado que la epoetin alfa mejora significativa-mente (p < 0.05) la eficacia del platino en tumores pequeños y una tenencia a mejorar también la eficacia entumores grandes, sin demostrarse un efecto antitumoral directo. Sin embargo hay un estudio de mieloma múlti-ple en modelos murinos, tratados igualmente con epoetin alfa con unas tasas de respuestas del 30% al 60% delos animales, lo que se asociaba también a una reducción de la paraproteína en suero. Todo ello se acompañabade una prolongada tasa de supervivencia.

Otro hecho interesante es la demostración del papel de las células rojas en la farmacodinamia de ciertos fárma-cos, participando como transportadores de antraciclinas, ifosfamida etc. El impacto de un adecuado nivel de eri-trocitos en la farmacodinamia de diferentes agentes citotóxicos debe ser confirmado en estudios preclínicos yclínicos.

Un factor destacable es la hipoxia tumoral, donde la anemia juega un papel importante, hipoxia que puede con-dicionar la progresión tumoral, el fallo terapéutico por quicio-radioresistencia y el incremento de la angiogéne-sis. Ello supone que la hipoxia es un factor pronóstico independiente del control local, de la supervivencia librede enfermedad y supervivencia global. La prevención y corrección de la anemia puede representar un claro bene-ficio en el control de esta patología, al mejorar la radio/quimiosensibilidad.

Estudios recientes han demostrado la presencia del receptor de eritropoyetina en células tumorales del cáncer demama y no en los tejidos circundantes, pero su papel en la cascada de señales intracelulares no es bien conoci-da, sin embargo podría ser un objetivo de tratamientos específicos o incluso pudiera serlo de la quimioterapia,pero todo ello está por aclarar, al igual que su participación en la proliferación de estas células.

Un estudio aleatorizado, doble ciego epoetin alfa frente placebo-control, en cancer de mama metastásico, seencontró una mayor mortalidad en el grupo tratamiento frente al placebo . Estos datos no son concluyentes, debi-dos a problemas de diseño del ensayo, conductas seguidas y al análisis postensayo seguido. Es necesario nuevosestudios aleatorios para identificar el efecto de la corrección de la anemia en cuanto a la progresión de la neo-plasia, control local, y supervivencia en pacientes con cáncer sometidos a quimioterapia o quimio-radioterapia.

La American Society of Clinical Oncology (ASCO) y la American Society of Hematology (ASH) establecieron unpanel para desarrollar una guía de practica clínica basada en la evidencia del uso de la eritropoyetina en pacien-tes con cáncer. Esta guía señala que después de descartar otras causas de anemia (déficit nutricional, déficit dehierro, hemólisis, hemorragias ocultas infecciones etc.), puede iniciarse tratamiento con epoetin alfa en pacien-



tes con anemia asociada a la quimioterapia y que presenten un nivel de Hb <10 gr/dl. En pacientes con unaHb entre 10 y 12 gr/dl la decisión de iniciar tratamiento con eritropoyetina viene determinada por la clínica.Igualmente la EORTC ha hecho una propuesta de guía para el uso racional de la eritropoyetina en la practica clínica.

Estas guías solo están dirigidas al tratamiento de la anemia inducida por la quimioterapia, pero no tienen encuenta el impacto en la calidad de vida y tan poco valoran la intervención precoz en prevención de la anemia,hechos importantes en el manejo del paciente con cáncer.

En resumen debe señalarse que la anemia es un factor pronóstico en relación a la supervivencia en numerosasneoplasias y que las numerosas publicaciones clínicas muestran que el tratamiento con eritropoyetina mejora lacalidad de vida y reduce el uso de transfusiones y puede tener un impacto en la mejoría de la supervivencia librede recaída y global, pero estos últimos hechos deberán ser selectivamente investigados, ya que existen datosnegativos.

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La neutropenia febril continua siendo una de las principales causas de morbi-mortalidad en los pacientes onco-lógicos en tratamiento con quimioterapia. Se estima que entre un 48% y un 60% de los pacientes neutropénicoscon fiebre presentan una infección, y hasta un 20% de aquellos con fiebre y recuentos de neutrófilos inferioresa 500/mm3 desarrollan bacteriemia1,2. Estas infecciones en el paciente neutropénico, si no se reconocen y tratana tiempo, pueden ser altamente letales. La hospitalización e instauración temprana de un tratamiento antibióti-co empírico de amplio espectro ha logrado reducir drásticamente la mortalidad de estos pacientes, particular-mente la mortalidad asociada a infecciones causadas por microorganismos gram-negativo (mortalidad del 90% enlos años ’60 frente al 10% observado en la actualidad)1,2.

El abordaje terapéutico clásico de la neutropenia febril consistía, por ello, en la administración indiscriminadaen un contexto hospitalario, a todo paciente neutropénico que desarrollaba fiebre, de un tratamiento antibióti-co que combinaba un -lactámico con actividad antipseudomona y un aminoglucósido1-3. Este tratamiento poste-riormente se simplificó con la aparición de nuevos antibióticos de amplio espectro que podían ser empleados enmonoterapia con similar eficacia (cefalosporinas de 3a y 4a generación, carbapenems, aztreonam, piperacilina-tazobactam,..)1-3. No obstante, pronto se reconoció que, si bien este abordaje terapéutico era altamente eficaz,resultaba excesivamente agresivo o conservador en determinados subgrupos de pacientes o contextos clínicos.

La asociación de fiebre y neutropenia es una entidad clínica muy heterogénea que incluye pacientes con riesgosmuy variables de desarrollar complicaciones médicas severas o de fallecer como consecuencia del episodio infec-cioso. Este hecho ha llevado al desarrollo de distintos modelos de estratificación del riesgo cuyo objetivo prin-cipal es facilitar la identificación prospectiva de pacientes con un bajo riesgo de complicaciones, potencialmen-te subsidiarios de estrategias terapéuticas más simples, menos tóxicas y más baratas. Estas estrategias en gene-ral consisten en reducir la administración parenteral de fármacos y la estancia hospitalaria, y tienen la ventajade disminuir la necesidad de catéteres intravenosos, reducir la incidencia de infecciones nosocomiales, mejorarla calidad de vida de pacientes y familiares, y limitar la toxicidad y el coste de los tratamientos. Sus principalesinconvenientes son el riesgo potencial de complicaciones que puedan suceder en un contexto no apropiado parasu manejo, como es el domicilio, el riesgo de la falta de adherencia a los tratamientos, y la potencial intoleran-cia al tratamiento oral. Por todo ello, una adecuada selección de los pacientes, junto con la estrecha monitori-zación de su condición clínica, resulta fundamental para la aplicación con éxito de estas alternativas terapéuticas.

En la actualidad existen dos modelos validados de estratificación de estos pacientes en función del riesgo, el deTalcott4 y el de la Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC)5 (Tabla 1). El modelo de Talcottclasifica a los pacientes en 4 grupos: 1) Grupo 1: pacientes ya hospitalizados en el momento de desarrollar laneutropenia febril; 2) Grupo 2: pacientes con algún tipo de comorbilidad; 3) Grupo 3: pacientes con enfermedadtumoral en progresión (fundamentalmente aplicable a pacientes con neoplasias hematológicas); y 4) Grupo 4:pacientes ambulatorios sin comorbilidades y con enfermedad tumoral controlada. En este modelo se observó quelos pacientes pertenecientes a los Grupos 1-3 (grupos de alto riesgo) presentaban una incidencia de neutropeniaprolongada, de complicaciones médicas severas y de mortalidad significativamente superior a la de los pacientesdel Grupo 4 (grupo de bajo riesgo). El modelo de la MASCC cuantifica el riesgo en función de la presencia o ausen-

TRATAMIENTO AMBULATORIO DELA FIEBRE NEUTROPÉNICA

Rocío García

Hospital Severo Ochoa, Leganés • Madrid

cia de los siguientes 7 factores o variables: expresión clínica de la enfermedad, hipotensión, EPOC, deshidrata-ción, edad inferior a 60 años, paciente ambulatorio, tumor sólido como enfermedad de base o tumor hematoló-gico sin antecedentes de infección fúngica previa. Cada una de estas variables lleva asociada una puntuacióndeterminada de manera que al sumar todas las puntuaciones se obtiene un Indice de Riesgo, que se interpretade manera que a mayor puntuación menor riesgo, y que clasifica a los pacientes como de bajo riesgo a partir deuna puntuación de 21 (Tabla 1). Ambos modelos son válidos para identificar pacientes de bajo riesgo en los cua-les ensayar estrategias terapéuticas alternativas.

Tabla 1. Modelos para la Estratificación del Riesgo en Pacientes con Neutropenia Febril

Abreviaturas: MASCC, Multinational Asociation for Supportive Care in Cancer: EPOC, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.

Estas estrategias incluyen el tratamiento hospitalario con antibioterapia oral, el alta precoz o el tratamientoambulatorio. El tratamiento con ciprofloxacino en combinación con amoxicilina-clavulánico administrados ambospor vía oral ha demostrado ser un tratamiento eficaz y seguro en pacientes de bajo riesgo hospitalizados6,7. Elloha motivado el ensayo de tratamientos antibióticos orales de manera ambulatoria en poblaciones de bajo riesgo,bien tras una estancia hospitalaria corta (alta precoz) o bien desde el principio del episodio. Respecto al altahospitalaria precoz, no existen estudios randomizados que estrictamente comparen el ingreso hospitalario duran-te todo el episodio de neutropenia febril frente a un breve ingreso hospitalario seguido de un tratamiento ambu-latorio, aunque numerosos estudios no controlados sugieren que el alta precoz es factible y segura en determi-nados subgrupos de pacientes y contextos sociosanitarios. Pequeños estudios randomizados que comparaban elempleo ambulatorio, bien de entrada o bien tras una corta estancia hospitalaria, de un tratamiento antibióticoadministrado por vía parenteral (en domicilio o en un Hospital de Día) frente a un tratamiento antibiótico oral,no han observado diferencias significativas de eficacia entre ambas alternativas terapéuticas8,9.

Por último, en relación al manejo ambulatorio del paciente desde el principio del episodio, existen únicamente2 pequeños estudios randomizados que comparan la eficacia entre un tratamiento antibiótico hospitalario versusambulatorio en pacientes con neutropenia febril de bajo riesgo. El estudio de Malik et al incluyó 182 pacientescon neutropenia febril que fueron randomizados a recibir tratamiento con ofloxacino oral en el hospital o en sudomicilio10. El 20% de los pacientes tratados de manera ambulatoria tuvieron que ser hospitalizados, pero no seobservaron diferencias significativas entre las dos ramas del estudio en relación al índice de fracasos terapéuti-cos, incluida la mortalidad (2% versus 4%, respectivamente). En el otro estudio de fase III publicado por Hidalgoet al, se incluyeron 95 pacientes con neutropenia febril de bajo riesgo que fueron randomizados a recibir ofloxacino oral ambulatoriamente o a ingresar para recibir tratamiento antibiótico parenteral(Ceftazidima+Amicacina)11. Ambas ramas de tratamiento obtuvieron similares resultados: la evolución fue favora-


Grupo 1Pacientes hospitalizados

Grupo 2Comorbilidad severa

Grupo 3Enfermedad tumoralen progresión

Característica

Volumen de enfermedad• Asintomático o síntomas leves•Síntomas moderados

No hipotensión

No EPOC

Tumor sólido o sin antecedentesde enfermedad fúngicida previa

No deshidrataciónpaciente ambulatorioEdad≤60 años

Modelo de Talcott Modelo MASCCPeso

534

4

4

332

Grupo 4Pacientes ambulatoriossin factores de riesgo

Alto riesgo

Puntuación de riesgoMASCC

ble sin necesidad de modificación del tratamiento inicial en un 90% y un 91% de los pacientes, respectivamen-te. Un 16% de los pacientes asignados a la rama de tratamiento ambulatorio precisaron ingreso hospitalario y elúnico fallecimiento ocurrió en la rama de tratamiento parenteral hospitalario. Si bien ninguno de los dos estu-dios observa diferencias significativas entre ambas alternativas terapéuticas, su tamaño muestral es insuficientepara demostrar equivalencia10,11.

En resumen, entre las alternativas terapéuticas disponibles para pacientes con neutropenia febril de bajo riesgo,el tratamiento antibiótico oral hospitalario es el único que hasta la fecha ha demostrado ser similarmente eficazy menos costoso y tóxico que el tratamiento antibiótico parenteral. Datos menos sólidos sugieren que el alta hos-pitalaria precoz o el manejo ambulatorio de los pacientes con neutropenia febril de bajo riesgo puede ser apro-piado en determinados contextos sociosanitarios. No obstante, es importante destacar que los beneficios econó-micos y sociales asociados al alta precoz o al manejo ambulatorio solo podrán ser justificables cuando demues-tren un índice de fracasos terapéuticos equivalente al tratamiento convencional en estudios adecuadamente dise-ñados, y son estrategias que requieren, además, disponer de sistemas de estratificación del riesgo fiables, de sis-temas sanitarios eficientes y accesibles las 24 horas del día y los 7 días de la semana, y de un entorno sociofa-miliar y cultural adecuados.

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La mielotoxicidad constituye el efecto secundario más frecuente de los fármacos citotóxicos y ha constituido confrecuencia la toxicidad limitante de dosis de la mayor parte de los agentes quimioterápicos de utilización clíni-ca en la actualidad. La acción de la mayoría de dichos fármacos tiene como diana las poblaciones celulares enciclo de duplicación celular y por lo tanto es inespecífica entre poblaciones celulares neoplásicas y fisiológicas.Entre los compartimentos celulares con actividad fisiológica que comporta alta proporción de células en ciclo dedivisión se encuentra el compartimento hematopoyético que iniciándose en la stem-cell pluripotencial dará lugara través de diversas líneas y secuencias de diferenciación a las células circulantes (hematíes, leucocitos y pla-quetas). Dicho proceso de diferenciación es extremadamente complejo y está sujeto a la influencia regulatoriade múltiples citoquinas (Figura 1). El conocimiento de dichos mecanismos de regulación y de la compleja red deestímulos positivos y negativos y el desarrollo en paralelo de la tecnología para la obtención de proteinas recom-binantes han abierto la posibilidad de intervención farmacológica en dichos procesos.

Figura 1


FACTORES HEMATOPOYÉTICOS:NUEVAS MOLÉCULAS

Bartomeu Massutí

Hospital General Universitario • Alicante


FACTORES ESTIMULANTES DE GRANULOCITOS

La neutropenia ha venido constituyendo el factor limitante de dosis de la mayoría de los agentes quimioterápi-cos y de su utilización en esquemas de combinación diseñados para incrementar su eficacia terapéutica. Los desa-rrollos conceptuales teóricos, experimentales y matemáticos que han condicionado la mayoría de estrategias tera-péuticas centradas en las interrelaciones entre dosis-respuesta-tiempo muestran una coincidencia en la apariciónde la neutropenia que resulta un condicionante de primer orden en los esquemas terapéuticos desarrollados.Asimismo la neutropenia es el mayor factor de riesgo para la aparición de complicaciones infecciosas que pue-den ser determinantes en la evolución clínica de los pacientes neoplásicos.

La clonación y purificación de los factores hematopoyéticos estimulantes de granulocitos (G-CSF-Filgastrim y GM-CSF) permitió su introducción en clínica. Dichas sustancias administradas conjuntamente con la quimioterapiademostraron su capacidad para modificar el perfil del nadir de neutrófilos dependiente de la administración dequimioterapia y han posibilitado las estrategias terapéuticas de intensificación y densificación de dosis, así comohan reducido las complicaciones infecciosas asociadas a la neutropenia. Filgastrima estimula la producción deprecursores neutrófilos, incrementa la función de los neutrófilos maduros y reduce la neutropenia y sus compli-caciones(1). El aclaramiento de Filgastrim tiene lugar a nivel renal y mediante mecanismos mediados por los mis-mos neutrófilos y su vida media es unicamente de 3-4 horas, requiriéndose su administración diaria(2).

Tabla 1

La modificación de las proteinas mediante la adición de polietilenglicol (PEG) puede prolongar su vida media. Deesta forma se ha desarrollado la forma pegilada de Filgastrim, lo que permite disminuir su aclaramiento renal,prolongar su vida media plasmática y alargar la duración de su efecto terapéutico(3). Asimismo el Filgastrim-pegi-lado consigue que el aclaramiento mediado por los neutrófilos constituya su mecanismo primario de eliminacióny posibilita una “autorregulación” que puede evitar la aparición de leucocitosis reactiva y sus efectos secunda-rios asociados(4). Las propiedades biológicas de Filgastrim se mantienen con la pegilación y los ensayos clínicosque han permitido el desarrollo del fármaco han demostrado la equivalencia entre la administración diaria deFilgastrim (5 mcg/kg/d) tras la quimioterapia y la administración de una dosis unica de Filgastrim-Pegilado (100 mcg/kg) en cada ciclo de quimioterapia. En dichos ensayos(5-6) no se han observado diferencias en la apari-ción de neutropenia en ciclo inicial o sucesivos ni en la aparición de fiebre neutropénica ni en el periodo de recu-peración o en el perfil de seguridad. Tampoco se observaron diferencias entre ambos fármacos para la inciden-cia, duración o intensidad del dolor óseo(6).

Efectos celulares de la hipoxia

• La respuesta celular a la hipoxia es altamente compleja y puede variar entre diversos organos y tejidos y entre fenotipo normal y neoplásico.

• Selección de celulas resistentes a la apoptosis.

• Interacción con genes p53, AP-1 factor K-B.

• Respuesta de VEGF y Eritroyetina mediana por HIF-1.

• Incremento IL-8.

• Correlación inversa Hemoglobina/VEGF.

FACTORES ERITROPOYÉTICOS.

La anemia es una situación clínica muy frecuente en los pacientes neoplásicos constituyendo un problema clíni-co relevante para el 30-50% de los pacientes a los largo de su evolución (ECAS: 38.5% en el momento diag-nóstico, 65% durante la evolución y tratamiento). El proceso de eritropoyesis fisiológica está alterado en lospacientes neoplásicos y la disminución de la masa eritrocitaria comporta una disminución de la hemoglobina cir-culante que condiciona una reducción de la oxigenación tisular e hipoxia que puede tener consecuencias en laeficacia de los tratamientos(7). La anemia interfiere con la fisiología normal de la mayoría de órganos y sistemascorporales. La anemia puede constituir un factor pronóstico negativo independiente para la evolución de los pacientes neoplásicos(8) y asimismo puede tener impacto como factor predictivo para los resultados terapéu-ticos(9). La hipoxia intratumoral puede favorecer la radiorresistencia, la aparición de clones celulares quimiorre-sistentes, estimular la angiogénesis y favorecer la inestabilidad genómica(10).

El tratamiento de la anemia tiene un efecto positivo en la mejoría sintomática y de la Calidad de Vida (CDV) delos pacientes oncológicos y podría suponer un impacto positivo en la supervivencia. Desde la introducción de losprimeros agentes eritropoyéticos con rHuEPO que han demostrado su utilidad y potencial, las líneas de investi-gación y desarrollo se han orientado hacía la búsqueda de sustancias que posibilitaran la mejoría en la tasa derespuesta de la anemia, el acortamiento de su tiempo de acción y la administración a intervalos más prolongados.

Tabla 2

La Darbepoetina-alfa que contiene dos cadenas de carbohidratos adicionales con residuos de acido siálico muestrauna vida media plasmática hasta 3 veces superior a la rHuEPO y aumenta su actividad biológica. La administraciónde Darbepoetina con periodicidad semanal durante 12 semanas (2.25 mcg/kg/s) en pacientes con carcinoma bron-copulmonar en tratamiento quimioterapico logró una respuesta en la anemia del 66% de los pacientes, una dis-minución de los requerimientos transfusionales y una mejoría en la subescala FACT-F de la CDV en el 56% de losmismos cuando se comparó con placebo(11). Cuando se ha comparado respecto a rHuEPO no se han observado dife-rencias en el patrón e incidencia de efectos adversos y existe una tendencia sin significación estadística a unamayor rapidez en la observación de respuesta de la anemia(12). Se han desarrollado asimismo ensayos clínicos enestrategias de dosis inicial de carga con posteriores dosis reducidas de mantenimiento(13) y se ha prolongado elintervalo de administración hasta cada 3 semanas con mantemiento de la eficacia terapéutica(14).


Significación pronóstica de hipoxia en neoplasias

ANEMIA

Hipoxia Intratumoral

Quimio/Radio-resist..- Progresión Neop.-Metástasis

Radioresistencia Inestab.Genómica

Estim.Angiogénesis

Selecc. ClonesResist.


Otra estrategia de diseño farmacológico ha consistido en la integración de polímeros a nivel N-terminal y Lisina-52 con una cadena PEG-SBA (acido succinimidílico butanoico) que ha conducido a la síntesis de CERA (ContinuosErithropoyesis Receptor Activator) actualmente en desarrollo clínico. Esta sustancia muestra mayor rapidez dedisociación del receptor para EPO con inferior afinidad en el ensayo para la unión soluble al mismo, con poten-cia superior en vivo y con una prolongación su vida media plasmática. Estas características farmacocinéticas posi-bilitan un estímulo repetitivo más prolongado y una administración más distanciada tanto por vía iv como sc.Los estudios iniciales muestran superioridad en el efecto eritropoyético respecto a rHuEPO y continua su desa-rrollo en investigación clínica(15).

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Introducción. Se estima que entre el 70 y el 90% de los pacientes con cáncer avanzado experimentarán dolosignificativo, por lo que precisarán de una adecuada analgesia. El dolor oncológico es un dolor crónico y noci-ceptivo, con más frecuencia somático. Cada paciente tendrá un dolor concreto, específico y personalizado enfunción del tipo de tumor, de su extensión, del tratamiento recibido, de la localización del dolor, del tipo dedolor, de la causa del dolor y del umbral para el dolor que tenga cada paciente. Cabe afirmar que en el 80% delos casos la causa del dolor vendrá originada por el propio tumor y en el 20% restante por los tratamientos, yasea la cirugía, la quimioterapia o la radioterapia. Entre los numerosos aspectos controvertidos sobre el doloroncológico, discutiremos los siguientes:

1. PASO DIRECTO DEL PRIMER AL TERCER ESCALÓN ANALGÉSICO DE LA OMS: EVIDENCIA CIENTÍFICA.

El tratamiento farmacológico del dolor está organizado en lo que se denomina la Escalera Analgésica de la OMSpublicada en 1986. Esta escalera consta de tres peldaños que sistematizan racionalmente la estrategia de admi-nistración de fármacos en el tratamiento del dolor en general y del dolor oncológico en particular. El uso decada peldaño de la escalera debe aplicarse, teóricamente, de menor a mayor en relación con la intensidad deldolor. El empleo correcto de la Escalera Analgésica supone el control de la mayoría de los pacientes con dolory cáncer avanzado; el restante 10-15% de los enfermos suele necesitar el uso de otras vías de administracióno -en algún caso aislado- la necesidad de alguna técnica quirúrgica especial (lo que se ha venido en denomi-nar el cuarto escalón analgésico). La pregunta que nos hacemos es si, en el dolor oncológico, es obligatoriopara pasar del primero al tercer escalón pasar por el segundo. Y esta pregunta se suscita porque en determina-dos pacientes tumorales con dolor intenso se precisa de un tratamiento lo más eficaz y rápido posible, y ambosaspectos es posible que se consigan mejor aplicando directamente fármacos del tercer escalón desde los AINES,sin el paso académico por el segundo escalón. La pregunta inmediata que surge es: ¿qué experiencias y quénivel de evidencia avalan esta práctica?

Ya en 1994 la Agencia para el Cuidado de la Salud y la Investigación de los Estados Unidos reconocía en susguidelines que algunos pacientes con estadios avanzados o con dolor más intenso podrían empezar por el segun-do o tercer escalón de la OMS. Posteriormente en un meta análisis realizado por Eisenberg, que revisó el uso delos antiinflamatorios no esteroideos en el dolor oncológico, se llegó a la conclusión de que “los opioides meno-res solos o en combinación no producían mayor analgesia que los AINES solos” lo que sugería que tal vez elpaso por el segundo escalón desde el primero no producía beneficio en determinados pacientes. En otra expe-riencia pilotada por Vielvoyer-Kerkmeer, se comparó en un estudio no aleatorizado el paso de AINES a fentani-lo con el paso de codeína a fentanilo. Los resultados de este estudio piloto (n= 28) demostraron que se podíapasar del primer escalón al tercero sin especiales complicaciones.

En un estudio griego se trató con fentanilo transdérmico directamente desde AINES a 113 pacientes sin consu-mo previo de opioides; los resultados en el control del dolor fueron excelentes y ningún paciente tuvo que sus-pender el tratamiento por reacciones adversas, siendo muy baja la incidencia de efectos secundarias. Se eligióel fentanilo porque este farmaco ofrece ventajas para los pacientes ambulatorios con dolor crónico maligno porsu comodidad y su menor aparición de efectos secundarios.


ASPECTOS ACTUALES YCONTROVERSIAS EN ELTRATAMIENTO DEL DOLORONCOLÓGICO

Javier Cassinello

Hospital General Universitario de Guadalajara,Guadalajara


En nuestro país se han realizado también varias experiencias, que demostraron(1) que el paso directo a fentani-lo transdérmico desde AINES mostró un buen perfil de seguridad(2); que el control del dolor, medido por EVA, fuemás rápido con fentanilo transdérmico que con codeína en pacientes procedentes de AINES(3); que no aparecenefectos secundarios diferentes ni aumenta la intensidad de estos cuando se evita el segundo escalón(4) que lospacientes que fueron tratados con fentanilo desde AINES sin haber recibido previamente opioides menores semostraron más satisfechos con el tratamiento analgésico, requirieron menos medicación de rescate, consumie-ron menos laxantes y antieméticos y precisaron menos incrementos de dosis para controlar el dolor que los delgrupo tratado previamente con opiodes menores.

Se precisaba, sin embargo, la realización de un estudio aleatorizado en el que, de la comparación de ambasprácticas, se pueda derivar una implicación clínica de mayor solidez. Por ello se puso en marcha, dentro delProyecto ALGOS, un estudio aleatorizado, el FEN-ESP-17, para evaluar la eficacia y seguridad del tratamientocon fentanilo-TTS f

de cuidados continuos en oncologÍa mÉdica · 2013. 1. 13. · en este mismo año se publica el...

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