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TRANSCRIPT
I I ' •• I •
Centroamérica, Panamá,Repúblíca Dominicana
DE COSTA RICA YCENTROAMERICA
Octubre, Noviembre, Diciembre 1996Año LXIII· Num. 537 • Tomo LlII
AÑOI,.xm
Revista Médiba de Costa Ricay
Centroamérica
:NtÚnel"Ó 537Qctubrll; !ioyjelfibre,'dicilltnbrIl1996
Fundador (1933)DR. JOAQUIN ZELEDON ALVARADO
Director MédicoDR. MANUEL ZELEDON PEREZ
Tomo!LllI
Jefe de RedacciónDR.GUILLERMO RODRIGUEZ AGUILAR
P.u5lica:ción'TrimestI:~1
DIRECCION' y ADMINISTRACIONApartado 97,8,1000, San José, Costa Rica ~. CentrQamérica
Tel: 1255<29-'691 Fax: 255-29-69- Tel: 228-1749/fax:228-6426
EQUIPO PUBLICITARIO
DIRECTOR MÉDICODr. Manuel Zeledón Pérez
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CONSEJO EDITORIALDr. Rolando Cruz Gutiérrez
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GERENTE ADMINISTRATIVOSr. Aquilino Marin Azofeifa
DEPARTAMENTO DE PRODUCCIONSr. Ronald Olsen Solano
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Sr. Carios Obando Remén
JEFE DE REDACCIONDr. Guillermo Rodriguez Aguilar
Nota: Las opiniones emKidas en los articulas, literariosy cienlflicos, son de la responsabilidad exclusiva desus propios aulores. Prohibida la reproducción de losartIculas de REVISTA MEDICA DE COSTA AICA yCENTROAMERICA sin previa autorización.Nuestra publicación Iiene 63 años de circular por elmundo.
CONTENIDO
Edilorial Ecos del Congreso Centroamericano de Cirugía .
Dr. Manuel leledón 125
CIRUGIA CARDIACAExperiencia con el uso del Marcapasos Activitrax .
Dr. Edgar Méndez J. Dr. Eduardo Induni L. Dr. Juan Pucei C 127
GASTROENTEROLOGIACampylobacter Jejuni y Treponema Hyodysenleriae y su
Posible Relación con Protozoarios Inlestinales , .Dra. Claudia Hidalgo Q 131
Colangiografía Endoscópica Retrógrada .
Dr. Rolando Páez S. Dr. Chin Hao Chen. Sylvia Acuña V. Dra.
Dessire Granados F 135
PATOLOGIAAnálisis retrospectivo de Acrania y Anencefalia .
Dra. Ligia María Gonzalez C 141
Identilicación Histológica de Helicobacter Pylori por los
Métodos de Tinción de Warthin-Starry y Giménez en BiopsiasGástricas .
Dra. Rila Marín. Dra. Pilar Salas. Dr. Fernando Mena. Dra.
Rafaela Sierra 147
PARASITOLGíA
Incidencia Parasitaria Referida al Centro de Salud de
Coronado ..
Dra. Julia González C. Dra. Cecilia Umaña M. Dr. Marco 1.Morales A 153
CIRUGíA GENERALTerapia Intensiva para el Paciente Quirúrgico ..
Dr. Mario A. Sánchez A 157
OTORRINOLARINGOLOGIA
Estesioneuroblastoma .
Dra. Xinia Arias C. Dr. Arturo Brenes G 163
INDICE POR AUTORES 167
INDICE POR MATERIAS 168
ECOS DEL IV CONGKESO~
CENTROAMERICANODE CIRUGIA. 1:
IIIF
Editorial Con un gran criterio universal, del 4 al 8 de noviembre de 1996, tuvimos el
gran privilegio de asistir a este evento maraviUoso de la cirugía moderna. Pa
ra tal circunstancia se llevaron al mismo tiempo, otros importantes congre
sos a saber: IX Congreso Costarricense de Cirugía, 11 Congreso Centroame
ricano de Coloproctogía, 11 Congreso Centroamericano de Confraternidad
Médica, 11 del Colegio Internacional de Cirujanos y I Semana Médica de Co·
lombia - Costa Rica.
Dr. Mamut Zeledón El lema tan importante de tales acontecimientos fue: HACIA EL SIGLO XXI
DEFENDIENDO EL PRESENTE Y PLANEANDO EL FUTURO DE LA CIRUGIA DE CEN
TROAMERICA y PANAMA.
REVISTA MEDICA DE COSTA RICA felicita al Comité Organizador que ha tenido que sesionar
por varios meses con ahínco y denodado sacrificio. Vale la pena apuntar sus nombres, ya que han
tenido que entregarse con idealismo, amor por su profesión y enormes esfurezos; ellos han sido: Dr.
Eduardo Flores Montero, Dr. Víctor Ruíz c., Dr. Clive Montalbert c., Dr. Carlos Salawr v., Dr. Ed
gar Méndez J., Dr. Edwin Alvarado A., Dr. Guillermo Suárez c., Dr. Mario Sánchez A., Dr. Enri
que López J., Dr. Gerardo Sáenz 8., Dra. Graciela Cortés R., Dr. Mario Sáenz R., Dr. Osvaldo Al·
varado J., Dr. Jaime Cortés O.
Exitosamente los seis congresos se desarrollaron armónicamente, con una organización envidiable
y con temas científicos de altos quilates. La asistencia de cirujanos coslarricenses fue muy nutrida
y fuimos privilegiados con la presencia de cirujanos extranjeros de todos las especialidades. Cin·
cuenta y dos autoridades en diferentes campos de la cirugía se encargaron de impartir conferencias
de alto contenido científico. Estos profesores, maestros de maestros, vinieron desde tierras lejanas
con todo sentimiento de entregar su aporte valioso a todos los médicos que confluyeron a este mago
no evento. Las naciones que nos honraron con participar con estos elementos valiosos fueron en
órden alfabético: Cowmbía, 12 profesores; Chile, 3 profesores; Dinamarca, 1 profesor; Estados
Unidos, 13 profesores; Nicaragua, 1 profesor; Panamá, 2 profesores; Perú, 1 profesor; Puerto Ri·
co, 1 profesor; y El Salvador, 2 profesores.. El Dr. Ruy Pérez Tamuyo, nos deleitó con una conferen
cia"magistral sobre historia de la medicina y como patólogo, humanista y filósofo, se distinguió con
su fácil palabra y contenido de fondo.
Se conjugaron varias ciencias y letras, entre ellas la antropología, la geowgía, la historia y la geo
grafía, la ciencia como un arte, la religión y los hechizos como un aporte a los males del alma. Des·
de las culturas más primitivas hasla la tecnología más moderna fueron temas de discusión con sus
ventajas y sus desventajas del mundo moderno. Una gran disertación.
Diescisiete de los profesores invitados recibieron nombramiento como MIEMBROS HONORIFI·
COS, por sus contribuciones a la ciencia y a la enseñanza. También recibieron mención honorljl
ca cinco connotados médicos que han hecho posible el Trasplante de Organos en nuestro pafs. Fi
nalmente se nos distinguió a ocho cirujanos por "MER/TOS EN ELARTE rC/ENC/A DE LA C/
RUG/A", como Miembros Honorlficos. Por haber incluú/o a mi persona dentro de este último gru
po he sentido un honor y enorme agradecimiento hacia el Comité OrganiZJUior.
No hay que olvidar la enonne participación de los noventa y nueve profesores nacionales, que en
una for11UJ u otra fortalecieron majestuosamente la etlSeñatlZJl de las ponencias básicas de este
magno evento. Los trabajos libres presentados por numerosos cirujanos, nacionales y extranjeros
fueron de gran interés y academia.
Agradecemos a las empresas patrocinadoras y a las itlStituciones o empresas colaboradoras su
aporte económico y logístico. Las enseñanzas y aportes al avance de la Cirugía no tienen precio y
sin lugar a dwkL< mejoran grandemente la Salud Y el Bienestar de este inquieto pueblo que es
Costa Rica.
Dr. Manuel Zeledón Pérez
DIRECTOR DE REVISTA MEDICA DE COSTA RICA
Y CENTROAMERICA
Revista Médica de Costa Rica yCentroamérica L111 (537)127·129; 1996
CIRUGIA CARDIACA
EXPE~IENCIACON EL USO DELMARCAPASOS ACTIVITRAX***
Edllar Mérukz J.•Eduardo 1nduni L '*'Juan Pucci C.**
SUMMARY:This study shows our experienee with theAetivitrax paeemaker, including the implantation teehnique and posterior results. Weincluded in this study the first thirty patientstreated at the Cardiac Surgery Departamentat Mexieo Hospital, were we began sinee1988 the implantation oC the 11403 VVIR modeIs (Medtronic Ine. Mineapolis Mn.). Thepatients were analized taking in aceount sex,age and aetiology.
MATERIAL Y MÉTODOS:Treinta pacientes fueron sometidos a implantesde marcapasos Activitrax modelo 8403 tipoVVIR (Medtronic, Minneapolis, MN.) comotratamiento de bradiarritmias,en un período
* Asistente del servicio de Cirugía Cardíacadel Hospital México.
** Jefe de Clínica Servicio de Cirugía CardíacaHospital México.
*** Servicio de Ciru'gía Cardiaca Hospital México.
comprendido entre Enero de 1988 y Diciembrede 1991, incluyéndose pacientes menores de 65años con actividad física cotidiana. La vía deabordaje utilizada fue la punción subclavia derecha mediante la técnica de Seldinger eon unintroductor modelo 6210 a través del cual sc introdujo un electrodo 4081 unipolar, avanzándose hasta la punta del ventrículo derecho mediante visión fluoroscópica y midiendo parámetros dc implantación con un analizador modelo5311 en modalidad PSA con umbrales inferiores a 1.0 Voltio en todos los casos, a un anchode pulso de 0.5 mseg, resistencias menores alos 500 Ohms, sensibilidad mayor de 5 mVoltsy Slew rale mayor de 1 Voltlseg. Se analizanposteriormente variahles de indicación médicaasí como evolución postoperatoria.
HALLAZGOS:De un total de treinta pacientes operados ennuestro centro en que se implantó el generadorde pulso 8403 un 60 % corrcspondió al sexo
128 Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica
masculino (N 18) Y un 40% al femenino (N12). La edad estuvo comprendida entre los 15 ylos 64 años con una media de 39 a. Como indicación para el implante, el bloqueo A-V congénito representó el 17% (N=5) de los casos, quese presentaron a nuestro servicio años después;el bloqueo A-V adquirido representó un 66%de los casos (N=20) asumiéndose enfermedaddegenerativa como causa y finalmente en cincopacientes más ( 17%), un síndrome de nodo enfermo fue la indicación del implante. Todoslos pacientes permanecieron internados por unpromedio de 32 horas posterior al implante y seobservaron durante este período, egresándosecon los parámetros nominales del generador. Alas seis semanas posterior al implante fueronprogramados utilizando una programadora9710 A midiéndose umbrales y quedando todoslos pacientes con 2.5Volts de amplitud, 0.5mseg de ancho, con un umbral de actividad medio y una velocidad de aceleracion de 7. Lasfrecuencias máximas se fijaron en 120 ppm para sujetos que subjetivamente realizaban mayoresfuerzo físico y en 100 para los que tenían unaactividad menor. Las frecuencias inferiores fueron fijadas en 60 ppm y disminuídas cuando elpaciente refirió molestias durante el reposo. Elanálisis posterior no reveló complicaciones inmediatas como neumotorax o hematoma, ni tardías como desalojo de electrodo o sepsis y exposición de los elementos del sistema. La apreciación subjetiva de la respuesta al ejercicio yal estado de reposo fue calificada como buenapor los pacientes dando un promedio de 9. 7 enescala del uno al diez
DISCUSIÓN:La introducción de los marcapasos ha sido unode los grandes avances de la humanidad en elcampo médico. El primer reporte que mencionael uso de la energía eléctrica para estimular elcorazón se encuentra en los archivos de la Royal Human Society de Londres en 1774. Muchos intentos de una estimulación cardíacaefectiva preceden a la invencion del marcapasos de frecuencia fija de Hyman en 1932 (14).
El inconveniente de la fuente de energía eléctrica alterna, que hacía que dependiera la vida delpaciente del suministro eléctrico del hospital,llevó a Lillehei y Earl Baken al desarrollo deuna fuente de baterías durante un crudo invierno de 1957 en el cual no hubo fluído eléctrico.Paralelamente con el desarrollo de electrodos,aparecieron otras fuentes de energía primariamente externas, luego mixtas y posteriormenteinternas totalmente implantables realizándoseel primer implante por Ake Senning en 1958 (2,15). Posteriormente se implementó el uso demarcapasos que tuvieran funciones de sensadoa través de su cable electrodo, pudiendo inhibirse ante una onda R del paciente. Como función alterna el desarrollo de sensores que permitan al marcapasos acelerar O desacelerar lafrecuencia ante el movimiento del paciente,permitiéndole tener una respuesta lo más cereana al ritmo sinusal; existiendo a la fecha sensores con respuesta a la oximetría sanguínea, temperatura, respiración, pH, Hormonas y considerado hasta el momento lo más funcional: el movimiento. En la cara posterior de la cubierta detitanio se enC'lentra una cerámica sensora a modo de cristal piezoeléctrico que emite impulsoseléctricos ante la vibracion los cuales son percibidos y analizados por el marcapasos para aumentar o disminuir la frecuencia cardíaca deacuerdo al número de éstos ( 12,2, 13).El marcapasos Activitrax específicamen contiene una fuente de energía de yodo • litio y circuitos integrados sellados herméticamente poruna cubierta de titanio y puede ser programadopor un computador que emite señales de radiofrecuencia que determina y cambia los parametros deseados. (12) De acuerdo a la nomenclatura de Ika Inter Society Comission for HeartDisease Resources corresponde a un marcapasos VVIR o sea, cámara estimulada Ventrículo,Cámara sensada Ventrículo, modo de respuestaInhibido ante una onda R y como función especial R de "Rate responsive" o respuesta a frecuencia (12). Las indicaciones para el implantede marcapasos se han modificado con el pasodel tiempo ampliándose el panorama de posibi-
Méndez, Induni, Pucci: Experiencia con el uso del Marcapasos Activ~rax 129
lidades. (1, 5, 4, 10).Actualmente las indicaciones más frecuentesson: (7)1) Disfunción del nodo sinusal en un 36%, pesentándose como síndrome bradi-taqui, paro sinusal o bradicardia sinusal.2) Bloqueo A-V intermitente tipo Mobitz 11 enun 35%.3) Bloqueo A-V completo 18%4) Fibrilación auricular con respuesta ventricular menor a 50 ppm 5%5) Otros 6%
CONCLUSIÓN:El desarrollo de nuevas tecnologías en cuanto amarcapasos se refiere, tienden a mejorar la calidad de vida del costarricense que cada vez másse beneficia de métodos de implantación seguros como nuestra estadística lo demuestra, asícomo la preservación de la variabilidad de lafrecuencia cardíaca que incrementa sin lugar adudas el desempeño de una vida normal en elindividuo joven. Cabe mencionar que esta es laprimera serie de marcapasos de frecuencia variable que se implantó en el país, así como elinicio de la técnica de punción subclavia conintroductor, método que redujo el tiempo deimplante importantemente en comparación conla disección de vena cefálica utilizada previamente.
RESUMENEste estudio tiene como objetivo dar a conocerla experiencia acumulada con el uso del marcapasos Activitrax, la técnica de implante y susresultados posteriores. El estudio muestra losprimeros treinta casos del servicio de Cirugía
Cardíaca del Hospital México, donde se inicióla implantación de generadores de pulso modelo 8403 VVIR, (Medtronic Inc. MineapolisMn.). Los pacientes fueron analizados teniendo en cuenta el sexo, edad y enfermedad defondo, además se describe la técnica de implante y los resultados obtenidos.
BmLIOGRAFIA:1~ Alicandri e.. Fonad F. 1ñree cases oí bypotension and syn~
cope wilb venlricular pacing possible rol of alrial reflexes. Am.J. Cardio!. 1978; 53: 1372- Alt T. Matula M. Behavior oC different activity based pacemakers during treadmill exercise testing with variable slopes: acomparison of fhree activity based pacing systems. Pacing Clin.Electropbysio!. 1994Nov; 17: 1761-70.3- Bashore T. Bucks . The epicardial screw in electrode. Circulation 55-56 (Suppl m). 1977;222.4- Bosch R. Tachicardia paroxistica ventricular inducida pormarcapasos desbocado. Rev. Esp. Cardiol. 1975; 28:6.5- Bryan C. Sutton J. Endocarditis related lO transvenous pacemaker. J. Thorac Cardiovasc. Surg. 1978;25:758.6· CabezasR.•Jimenez E. Resultados del marcapasos endovenoso. XLIII Congreso Médico Nacional 1977.7· Fuman S. Estimulaci6n cardiaca y los marcapasos; estudiostécnicos (Medtronic). Junio 1979; p. 288- Gleoo W.•Mauro A. Remote stimulation of the heart by a radiofrecuency transmission. N. Eng!. J Med. 1959; 261 :948.99- Hyman A. Resucitation of lbe stopped heart by intracardiactherapy Arch Intem. Med.10- Lister J. W. La estimulación auricular rápida en el tratamiento de la taquicardia supraventricular. Chest 1973; 63: 995.11- Manual teenico para el electrodo 4081 Medtronic Ioc Mineapolis Mn.12- Manual técnico para el marcapasos 8403 Medtronic Inc Mineapolis Mn.13- Roberts D. Buter S.E. Comparison of extemally strappedversus implanted accelerometer or vibration based rate addaptative pacemakers during various physical activities. Pacing Clin.Electropbysiol. 1995 Jan; 18: 65-9.14- Salazar C. Soto L Uso de marcapasos cardiacos en niñosAct. Med. Costo 1980; 23(3) :235-38.(5) Senning Ake Developments in cardiac surgery in Stockholm during!he mid and late 1950's. J. Thorac Cardiovasc. Surgery. 1989,98:825.
Revista Médi<:a de Costa Rica y Centroamérica UII (537) 131-134; 1996
GASTROENTEROLOGíA
CAMPYLOBACTER JEJUNI yTREPONEMA,
HYODYSENTERIAE ySU POSIBLE RELACION CONPROTOZOARIOS INTESTINALES
Claudia HiJalgo Quesada o
SUMMARY:This study considers the important relatíon·ship that may occur between the bacteriaCampylobacter jejufli, Treponema hyodysenteriae and intestinal protozoa. The parasitologic analysis made on 165 fecal samples andtheir respective Gram-stained smears in thesearch of the pathogenic agents which causegastroenteritis, opens the possibility thatthese protozoa could have an endosymbioticrelationship with sueh bacteria and act asvectors between hosts. It's significant theraet that when the diversity of protozoa¡ncreases, the presence of these bacteria alsodoes. The statistical method using !he Chisquared test (p < 0.05) showed that homogeneity does not exist between populatíon ofprotozoa and the bacteria studied.
* Laboratorio Clínico Hospital Nacional de NiiíosCarlos Sáenz HCITcra
INTRODUCCION:Campylobacter jejufI¡ es considerado un importante agente etiol6gico de gastroenteritis. Envarios estudios, esta bacteria se aisló con mayorfrecuencia que SaJmonella sp o Shigella sp enpacientes con diarrea (4). La epidemiología dela diarrea causada por C. jejuni ha sido estudiada ampliamente estableciéndose que las fuentesde infección mas comunes son la leche no paslCuriz.ada. la carne de pollo mal cocida, y lasheces de los perros y galOS infectados (2). También hay una fuerte evidencia de que el agu<actúa como vehículo de infección y que el m()do de transmisi6n es .Ia ruta fecal - oral (2. 8).Pearson y colaboradores (1977) y Knill. Suckling y Pearson (1978) aislaron Campylobacterde muchas muestras de agua dulce yagua demar mediante la técnica de filtración por membrana, pero siempre en presencia de Escherichia coli tipo 1, lo cual sugiere que Campylobacter procedía de heees de animales, aves yhumanos ( 2 ). Durante la década pasada C je-
132 Revista Médica de Costa Rica YCentroamérica
juni se aisló de individuos con diarrea, pero esto no fue posible lograrlo con las fuentes deagua incriminadas, quizá debido a que la metodología no fue suficientemente sensible paradetectar pequeños numeros de C. jejuni engrandes volúmenes de agua (4,7). La infecciónhumana por Lamblia intestinalis ocurre conmás frecuencia a través de la contaminacion fecal del agua, ya que sus quistes resisten concentraciones de cloro de 0,5 ppm que son lasusualmente encontradas en el agua de cañería.Otros medios de infección incluyen las rutasmano-boca y mano-alimentos-boca. También sehan reportado brotes epidémicos de giardiasisen Estados Unidos por contaminacion del agua(1). En estudios previos realizados en zonascosteras de Costa Rica (3) y en Chile (6) se observó cierta frecuencia en la aparición deCampylobacter jejuni y Treponema hyodysenteriae junto con flagelados intestinales comoramblia intestinalis, Enteromonas hominis,Pentarrichomonas hominis y Chilomastix mesnili. En el presente estudio se determinó la frecuencia de aparicion de Campylobacter y Treponema a partir de muestras de heces con protozoarios intestinales (flagelados y amebas) ysin ellos, con el propósito de sugerir una posible relación endosimbiótica entre esas bacteriasy los protozoarios, que bien podrfan jugar unpapel importante en su transmisión de huéspeda huésped, ya que de existir tal relación resultaría lógico aceptar la posibilidad de que los protozoarios actúen como portadores de bacteriaspatógenas. Varios autores, entre ellos Nemanicy colaboradores, encontraron en 1979 bacteriasendosimbióticas habitando dentro del citoplasma de Giardia muris. Estos microorganismos,que parecían ser coliformes, estaban rodeadospor una pared celular y una membrana plasmática. Ellos se dividieron dentro de los trofozoitos de Giardia y fueron transmitidos de huéspeda huésped dentro del citoplasma de los quistesde Giardia. La presencia de estos endosimbiontes con su material genético extranuclear,induce a preguntar si pueden funcionar comopl;i.~midos en las bacterias capaces de alterar la
resistencia a las drogas, la infectividad y la virulencia de Giardia. Cabe pensar también que,si este protozoario puede acarrear estos endosimbiontes bacterianos, igualmente podría acarrear virus y jugar así un papel importante como agente directo de enfermedades (5).
MATERIALES Y MÉTODOS:En este estudio se analizaron muestras de hecesde pacientes que acudían rutinariamente a losservicios de Consulta Externa de la Clfnica SanRafael (Cantón Central, Puntarenas). Este trab~o se llevó a cabo durante los meses de febrero, marzo y abril de 1990. Una vez realizado elexamen coproparasitológico a todas las muestras que llegaban para este análisis de rutina, seseleccionaron diariamente varias de ellas quepresentaban uno o mas protozoarios, y algunasque resultaron negativas por dichos parásitos.El número total de muestras fue de 165, de lascuales 129 tenían protozoarios (flagelados,amebas o ambos) y 36 estaban libres de protozoarios (cuadro 1). La consistencia de estasmuestras era variada). Posterior al examen coproparasitol6gico, se hizo un extendido fino deestas muestras seleccionadas, que se tiñó mediante la técnica de Gram modificado, para labúsqueda de las formas catacterfsticas deCampylobacter sp (bacilos gramnegativos pleomórficos en formas de coma, de "S", alas degaviota o pequeños espirilos) y de Trepomemasp (bacilos gramnegativos, con formas espirilares de mayor grosor y aproximadamente diezveces más largos que Campylobacter) En todaslas muestras escogidas se anotó el nombre delpaciente, su número de expediente clínico, lafecha de recoleccion de la muestra, la edad delpaciente y las cracterísticas de la muestra deheces: consistencia, parasitos intestinalesencontrados y el resultado del frotis.Con respecto al método estadístico con el cualse analizaron los datos, este consistió en determinar si existía o no homogeneidad entre laspoblaciones con y sin protozoarios con respectoa la presencia de las bacterias estudiadas, mediante una prueba de "chi" cuadrado(p.<O.05).
Hidalgo: Campylobacter Jejuni y TreponemaHyodisenteriae 133
Se probó la hipótesis nula de que la frecuenciade las bacterias en estudio era homogénea enmuestras con y sin protozoarios, mientras quela hipótesis alternativa coincidiría con la de estetrabajo de que existía diferencia entre las dospoblaciones en cuanto a la frecuencia deCampylobacter y Treponema. El rechazo de lahipótesis nula llevaría a la conclusión de que laprobabilidad de hallar Campylobacter o Treponema no es igual en pacientes parasitados y enlos no parasitados por los protozoarios, de manera que se aceptaría la hipótesis alternativa dediferencia entre las poblaciones, la cual corresponde al objetivo planteado en este trabajo.
RESULTADOS:La frecuencia de Campylobaeter y Treponemasp en muestras de heces parasitadas o no porprotozoarios se representa en el cuadro I.El análisis de los datos consistió en encontrar siexistía homogeneidad o diferencia en la frecuencia de estas bacterias en muestras de hecescon y sin protozoarios, para lo cual se aplicóuna prueba estadística de hipótesis (prueba"chi" cuadrado de homogeneidad. con un nivelde significancia de 0.05). La presencia deCampylobacter y Treponema resultó ser significativamente más alta en muestras de heces quecontenían parásitos protozoarios (p <0.05), sindiferenciación de estos. Sin embargo es necesario destacar que el protozoario hallado con mayor frecuencia fue también intestinal en un totalde 89 casos, de las cuales en 25 estaba acompañada por amebas (Endolimax nana, lodamoebabutschlii y Entamoeba Goli) y en 8 por éstas ypor Pentatrichomonas hominis.Asímismo se observa como la frecuencia de hallazgo tanto de Campylobacter o de Treponema aumenta proporcionalmente con una mayordiversidad de protozoarios en la muestra de heces. Nótese en el cuadro l que conforme aumenta esta diversidad, el porcentaje de positividad por Campylobacter varía de 8.9% a 50% yel de Treponema muesta un incremento de3.6% a 20%.
CUADRO # 1Fni:uenda de Campylobacttr jeJuro yTreponema Hyodysenterlae
en muestras de heces parasltadM con protozoarios
Protozoarios Resultado de FrotlsbaIlados (a)
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'tlltatridl.monlll+ChiMlUlItb - - - 2 (100.0) 2+Ekr.Dt••+lAmblil
Amebas 5(25.0) 15 (75.0) 20
Sil Pf'O'oZOln.:. 2(5.6) - 2 (5.6) 31 (lU)(b) 3ó
TOTAL 28 (17.0) 3 (1.8) 7 (4.2) 127 (77.1) 165
(a) Especies de amebas: Endclimax Nana, Enlamoeba Goli,lodamoeba BUlschii.(b) Cua/ro muestras estaban parasiladas por el heúninlos
DISCUSIÓN:La frecuencia de diarreas causadas por Campylobacter jejuni y Treponema Hyodysenteriaeha convertido en una práctica común en los laboratorios la búsqueda de estos agentes, ya seapor medio de cultivo o bien por frotis directo,consistiendo el primero en el método de diagnóstico defInitivo y el último en el de diagnóstico presuntivo. En trabajos previos (3,6) se observó cierta frecuencia en la aparición de estosmicroorganismos productores de diarrea juntocon protozoarios flagelados intestinales comoLamblia intestinalis, Pentatrichomas hominis, yChilomastix mesnili. En algunos estudios la frecuencia de aislamiento en humanos de C jejuniha sido superior a la de Salmonella y similar a
134 Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica
la de Shigella. (6) Los datos obtenidos muestran que frecuentemente C jejuni se presentaasociado a otros enteropat6genos que puedenser bacterianos o parasitarios. La asociación encontrada entre C jejuni y Treponema, y losprotozoarios señala el papel que bien podríanejercer estos últimos en la transmisión de dichas bacterias productoras de diarrea. Tambiénes importante destacar el hecho que las parasitosis múltiples son comunes en poblaciones deestratos socio-económicos bajos, característicaencontrada en la población objeto de este estudio. Esto demuestra una vez más. que las condiciones de higiene deficientes favorecen latransmisión mecánica de los protozoarios queactuarían como vectores y la contaminaci6n porvía fecal -oral de la bacteria por sí sola. Por otraparte, las infecciones asintomáticas (sin diarrea) producidas por bacterias que son patógenos reconocidos, ocurren con frecuencia en personas de estos estratos socioeconómicos, debido a la alta contaminaci6n ambiental de origenfecal y a la exposición repetida a infeccionesentéricas, con la consiguiente adquisición deinmunidad (6,8). Cabe destacar que las muestras analizadas tenían consistencia variada independientemente de si tenían o no protozoarios oalguna de estas especies de bacterias.Campylobacter jejuni y Treponema hyodysenteriae son productores de cuadros agudos y cr6nicos de diarreas y su hallazgo en personas aparentemente sanas sugiere que éstas actúan como portadoras. Debido a que no se realizan TU
tinariamente frotis a todas las muestras de heces, la observaci6n repetida de protozoarios enun paciente, que presenta o no, algúm cuadrodiarréico, abre la posibilidad de estudiar cadauno de estos casos en busca de una potencialinfecci6n por agentes bacterianos comoCampylobacter jejuni y Treponema hyodysenteriae
RESUMEN:Se considera la relación importante que podríaexistir entre las bacterias Campylobacter jejuniy Treponema hyodysenteriae y los protozoariosintestinales. E1 análisis coproparasit6gico de165 muestras de heces con sus repectivos frotisen busca de estos patógenos causantes de gastroenteritis, abre la posibilidad de que estosprotozoarios tengan una relación endosimbiótica con dichas bacterias y actúen como portadores entre un huésped y otro. Se destaca el hallazgo de que al aumentar la diversidad de protozoarios se incrementa la aparición de estasbacterias. El método estadístico utiliza unaprueba de "chi" cuadrado (p. < 0.05) con lacual se determin6 que no existe homogeneidadentre las poblaciones con protozoarios respectoa la presencia de las bacterias estudiadas.
BIBLlOGRAFIA:1. Amin N. Giarwasis. A conunon cause of diarrheal disease.Postgrad. Med. 1979; 66(5):151·6.2. Bolton F J. Hinchiffe P M. Coale. D. Robertson L. A mas!prohable number metbod far estimating small numhers afcampylobact<rs in water. J. Hyg Cambo 1982; 59: 185-90.3. Hidalgo C. Infección intestinal por Campytobacter. Cryp/os·poridium y Trepont'ma sp. (Comparación de las tres etiologías).Rev. Med. C. R. 1987; 501: 139-43.4. Mathewson J J. Keswick B. H. Dupont H. L. Evaluation offilters for recovely of Campytobacta j~juní form water. Appl.Environ. Microbiol. 1983; 46(5); 985-7.5. Owen R. L. The ultraestructural basis of Giardia funclion.Trans. Roy. Soc. Trap. Med. Hyg. 1980; 74(4): 429-33.6. Prado V. Braun S. Siri M T. Marambio E. Reyes L. Escheri·chía coli enterotoxigénica y Campytobacter jejuni en el síndrome diarréioo agudo en lactantes chilenos. Bol. Of Sanit Panam.1988; 104(1): 51-62.7. Sherbeeny M R. Bopp Ch. wm. J G. Morris G K. Comparison of gauze swabs and membrane filters for isolation ofCampytobact,r sp from surice water. Appl. Environ. Microbio).1985; 50(3): 611-4.8. Walker R L, CaldweU B C, Lee E C. Guerry P. Trust T J.Ruiz-Palacios G. Pathopbysiology of Campytobacter enteritis.Microbiol. Rev. 1986; 50(1): 81-94.
Revista Médica de Cosla Rica yCenlroamérica L111 (537) 135-138; 1996
GASTROENTEROLOGíA
COLANGIOGRAFíA ENDOSCÓPICARETROGRADA*(1)
Rolando Póez Sóenz, **Chin HaQ Chen Ku n*Sylvia Acuña Vargas***Dessire GranoJos Fisch€L n*
SUMMARY:This is the first report on ERCP cases inCosta Rica, based on 264 cases. 58% of thestudies were made on women. The most frequent reference diagnostic were papilitis(19%), extrahepatic cholostasis (16.6%),choledocolithiasis (8.7 %) and jaundice(7.2%). The papilla was seen in 96% of thestudies and cannuJated in 89% of the cases.The common bile duct was dilated in 62.4%oC the cases (70% oC these Cases measuredbetween 10 and 20 mm). The pancreatíc ductwas seen in 40% oC the studies. 11 cases ofcaranorna af the papilla were found. The final diagnostics were chronic papilitis
• Hospital Calderón Guardia, Primer reporte de causístic3nacional.
.. Médico Asistente, servicio de Ga.'itroentcrología,Hospital Calderón Guardia.
.H Estudiantes de Medicina Universidad de Costa Rica.(1) Trabajo ganador del Primer Premio a trabajos libres
del LVII Congreso Médico Nacional Regional e1lPérez Zeledón-Golfito. Noviembre 1995.
(50.4%), chdcdoodiffiiasis (16%) and non·condusive study (10%).
INTRODUCClON:La Co\angio-pancreatorafía EndoscópieaRetrógrada es un procedimiento diagn6stico deltracto digestivo-biliar que mezcla en su realización fundamentos endosc6picos y radiol6gicosconsiderándose uno de los métodos de apoyofundamentales para el estudio de la vía biliar yel páncreas. Hist6ricamente se desarrolló desdela introducción misma de las fibras ópticas enla endoseopía y eon los años ha sufrido inevitables cambios que la han llevado al perfeccionamieOlo. Este es realizado con un duodenoscopio de visión lateral que permite hacer posiblehajo visi6n directa una canulaeión de la papilay el estudio posterior de la vía bliar y el páncreas. Del mismo modo permite ser el caminopara realizar novedosos métodos terapéuticostanto para enfermedades benignas como malig-
136 Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica
19.5%16.6 %8.7%7.2%7.2%6.8%4.5%29.5%
nas en la actualidad, que comprometen esta delicada y fundamental zona anat6mica de drenaje de los jugos biliar y pancrático (7, 3, 2, 11).En Costa Rica este procedimiento se introdujodesde la década de los años 70 en el HospitalCalderón Guardia y ha sido parte del quehacerdiagn6stico hospitalario gastroenterol6gico enlos ultimos aftoso Este estudio es básico para eldiagn6stico y c1asificaci6n adecuada de la pancreatitis crónica, la enfermedad litiásica biliartanto pre como post operatoria, así como parala definici6n de enfermedad neoplásica de lavía biliar y pancreática. Además procedimientos terapéuticos como esfinterotomfa, extracci6n de cálculos, colocaci6n de férulas, son endiferentes partes del mundo rutina, facilitadainicialmente por este método de diagnóstico endoc6spico-radioI6gico. En nuestro país no hansido aun publicados trabajos sobre los resultados de estudios de este tipo por lo que se hacela siguiente presentaci6n de 264 casos de pacientes a los que se realizó CPER.
OBJETIVOS:
GENERALES:
- Definir las características generales de los pacientes y los estudios de CPER realizados en elHospital CalderónGuardia desde 1991 a 1995
ESPECIFlCOS:
- Conocer los aspectos epidemilógicos básicosde los pacientes a los que se realiz6 CPER.- Definir los diagn6sticos más comunes.- Establecer los diagn6sticos de referencia máscomunes.- Conocer el éxito de realizaci6n delprocedimiento (canulaci6n de la papaila) ennuestro medio- Esbozar los hallazgos más comunes obtenidoscon este procedimiento
VARIABLES A ESTUDIAR:• Edad- sexo- diagnóstico de referencia
- observación de la papila (Iocalizacion)- hallazgos endoscópicos- diámetro del colédoco- presencia de Iiatiasis
MATERIALES Y MÉTODOS:TIpo de Estudio: Retrospectivo-DescriptivoPoblación y Muestra: Se seleccionaron los reportes de CPER realizadas desde enero de 1991a junio de 1995 en el Servicio de Gastroenterologfa del Hospital Calder6n Guardia, conformando un total de 264 estudios.Recolección de Datos: Se realiza un cuestionario pre-codificado para registro de la información.Análisis de los Datos: Se realiza con el programa EPI-INFO CDC ATLANTA 1994
OBJETIVOS;1- El 58.3 % de los pacientes a los que se realizó CPER son mujeres
2- Los diagnósticos de referencia más comunesfueron:
PapilitisColestasis extrahepáticaColedocolitiasisIctericia en EstudioNo especificadoPancreatitis RecurrenteDilatación Colédoco por U.S.Otros
3- Se constatÓ ausencia de Vesícula Biliar en el20 % de los pacientes (quirúrgica).
4- Se observó hallazgos sugestivos de cálculosy/o barro biliar en el 6 % de los casos a nivel dela vesícula biliar.
5- La papila se localizÓ en el 96 % de los casos.
6- La papila se logró canular en el 89% de loscasos
Páez, Hao, Acuña, Granados: Colangiografía Endoscópica Retrógrada 137
7- El colédoco lució dilatado (más de 7 mm enpaciente no operado y más de 10 mm en paciente operado en la vía biliar) en el 62.4 % delos casos.
8- Sólo en el 12 % de los estudios hubo un colédoco de menos de 10 mm.
9- El 76 % mostró un colédoco entre los 10 y20 mm (entre los pacientes en que se observó elcolédoco).
10- En el 16 % de los casos se observaron datoscompatibles con litiasis del colédoco.
ll-El ducto pancreático principal se obsevó enel 40 % de los casos y en 4 casos se vieron imágenes sugestivas de litiasis.
12- Se observó datos de papilitis en el 58 % delos casos.
13- Se encontró un total de 11 neoplasias de papila (endosc6picos confirmados por biopsia)
14-Los diagnósticos finales ds estudio máscomunes fueron:
Papilitis CTÓnica con o sin fibrosis 50.4 %Coledocolitiasis 16.0 %Estudio No Concluyente 10.0 %Neo de Ampula 4.1 %Pancreatitis Crónica 2.8 %
15- Hubo 3 casos sugestivos de Neoplasia Páncreas, 2 de tumores de Klatzing, 3 de neoplasias de colédoco.
16- Se encontró 5 pacientes con divertículosduodenales.
DISCUSIÓN:
La colangiograffa representa una forma de pocoriesgo para hacer un estudio minucioso y cuidadoso de la vía biliar y el páncreas. Los resulta-
dos que se han presentado son difíciles de comparar con otros estudios en la literatura ya quesu diseño particular así lo define. Debe destacarse la utilidad del estudio mostrada en losmotivos de referencia de los colegas, en dondela papilitis, formas de colestasis y la ictericia decausa no clara son las razones fuertes en nuestro medio para solicitar el estudio. Los hallazgos por ultrasonido son otra de las fuertes razones para solicitar una CPER y son indicacionesen diferentes partes del mundo (11, S, 4).La papilitis es una patología que ha sido yamencionada por varios autores como un hallazgo de gran frecuencia en los estudios endoscópicos y posiblemente explique muchos delos síntomas inespecíficos referidos al hipocondrio derecho en pacientes en que todos los estudios de laboratorio y gabinete son normales. Esasí que este método de diagnóstico permite realizar un análisis de esta delicada zona anatómica y en otros países incluso se puede medirpresiones intraductales que permiten llevar a latoma de decisiones terapéuticas entre las que figuran sobre todo la papilo-esfinterotomía porendoscopía (7, 3, 11, 2, 5, 4). Han sido lasmujeres a quienes se les practica más la CPER,esto posiblemente debido a que la patología litiásica en general es más común en ellas (7, 3,2, 10, 11). Se demuestra en este estudio la utilidad para definir las características del colódoco(dilatación) que tiene la CPER ya que permiteuna medición clara de su diámetro.Finalmente cabe destacar que se encontró unnúmero grande de casos con neoplasia de ámpula lo que nos dirigirá al estudio de estospacientes en un trabajo posterior. Esto creemosque se debe a que muchas veces es éste el únicoestudio que permite el diagnóstico certero e histológico de esta mortal patología, pues un ultrasonido O bien la tomografía axial computarizada (rAe) podrían ser de menor alcance que unaCPER (1, 6, 8)
RESUMEN Y CONCLUSIONES:1- La CPER se realiza más en mujeres.2- La papilitis y la colestasis extrahepática son
138 Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica
los motivos de referencia má frecuentes.3- Llama la atención el número de casos conneoplasia de ámpula.4- El alto porcentaje de observación y canulación de la papila demuestra el éxito en la realización del procedimiento en nuestro medio.5- Consideramos que este equipo debe ser accesible a los centros hospitalarios de mayor complejidad del país.6- Se llama a atender a la papilitis como unaposible explicación de dolor en hipocondrio derecho y síntomas no atribuibles a ninguna otraenfermedad descartada por otros métodos degabinete, que es susceptible de potencialtratamiento a la postre exitoso.
RECONOCIMIENTO:Queremos hacer mención a los médicos del servicio de gastroenterología del HospitalCalderón Guardia que realizaron los estudiosque se analizan a continuación.: Dr. FranklinBenavides Esquivel, Dr. Jorge Patiño Masis,Dr. Edgar Izquierdo Sandí, Dr. Rigoberto Salas
AguiJar. Dr. Ricardo Barhona Garcfa. Dr.Gerardo Avendaño AJvarado.
BIBLlOGRAFIA:7- Orland M y Saltman R. Manual of Medical TherapeulicsLitUe Brown. 26 lb ed. t994.3- Easlwood G y Avunduck C. MAnual of Gastroentero10gy.LitUe Brown. 1 sI ed. t988.2- Drossman D. Manual oC Gastroenterologic Procedures. Raven Pre... 2nd ed.1987.11- Sleisenger Fordtram. Gastrointestinal Disease. SaWlders. 4lb ed. 1992.5- Jamidar J et al. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatograthy. The AM J IGasU263-1267. 90:8 aug 1995.4- Endoscopie Sphincterotomy tor Suspected Cboledocolitiasisin PalienlS Wilb or Witbout Stones. TheAM J Gastr. 90:5. 727731. may 1995.10- Simon DM, et al. Endoscopic Sphincterotomy. A repraissal.AM J Gastr. 84: 213-219. 1989.9- Shahml M y Shuman B. Complications of fibroptic endoscopy. Gastr Endosc. 26:86 91. 1 980.1- Bar Meir S. el al. Biliary and pancreatic duct preasures measured by ERCP manometry in patients with suspected bilíarystonosis. Dig Dis Sic 24:209. 1979.6- Kaplan M.M. Evaluation of Hepatobiliary Disease. In J.".Stein. Interna! Medicine. Little Brown. 5441.1983.8- Scharshmidt B. F.• et al. Approach to the patient with cbolestalic jaundice. N Engl J Med. 08: 1551. 1 983.
Revista Médica de Costa Rica yCentroamérica L111 (537) 141-146; 1996
PATOLOGIA
ANALlSIS RETROSPECTIVO DE ACRANIAyANENCEFALlA**
SUMMARY:
Acrania and anencephalia usually have ahigh mortality rate because they are incompatible with survival, but in the Iiteraturethey have reported survivals up to severalweeks (2). In a review oC 6,159 general autopsies done at the Department oC Pathology,Hospital Mexico, San Jose, Costa Rica in a12 year period (Crom 1975 to I 986), 680 (11%) oC them corresponded to stillbirths andnewborns, all autopsied by one oC the authors (L. Gonzalez). OC these, 216 (3 t %) presented congenital malCormations, 37 (17 %)of the 11lter corresponded to acrania andanencephalia with a primitive Acrania andanencephalia were more prevalent in Cemales
* Médico especialista en Anatomía Patológica. Servicio dePatología Hospital México ces.s.
** En autopsias de ohitos fetales y recién nacidos en el~ervicio de Patología del Hospital México. San José,Costa Rica durante un periodode doce años (1975 a 1986)
ügia Maria González Cordero.*
(l.8 1 male:Cemale ratio). Eighteen cases hada gestation time between 36 and 44 weeks,the lowest with 27 weeks, y and the highestwith 44 weeks. Most oC the cases had retardation oC intrauterine development with aweight between 520 g (27 weeks) and 4100 g(40 weeks). Nineteen cases had a height between 35 and 45 cm, with the lower in 26 cm(Cemale) and the highest 51 cm (male). MostoC the cases (24)corresponded to stillborns,and the rest their IiCetime oscilated between3 minutes to 8 days. Thitry two were bornvia vagina, and 5 cases by cesarean sectionbecause oC coexistent obstetric pathology.Most oC the cases (23) had only this malCormation, but in 14 cases coexisted with malCormations in other systems, corresponded indescending ordere to kidney (dysplasia, hydronephrosis and hydrourether), digestivetube (cleft palate), motor and cardiovascularsystem. Maternal age was between 15 to 39years old, with a similar age group distribu-
142 Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica
tion. The number of pregnancies was between 1 to 8, being the most between 1 and 2.Kissane reported a higher frequency in females, the same as in this series, with an incidence between 0.5 to 3.7 per 100,000 births.In our cases the incidence was 5.98 per10,000 births (37 cases in 61,783 births),which is similar to 4.56 ± 1.94 reported inHospital San Juan de Dios (San Jose, CostaRica). It is concluded that folic acid must beused prophylactically to prevent malformations during pregnancy.
INTRODUCCION:La malfonnación congénita de acrania y anencefalia es incompatible con la vida. Durante elproceso de desarrollo embriológico es muytemprana su presentación, dejando a un ser humano con nulas perspectivas de sobrevivir. Enla actualidad los estudios ultrasonográficos prenatales hacen posible un diagnóstico tempranode la malfonnación, llevando así precozmenteal enfrentamiento síquico de los padres, delobstetra y de la sociedad ante el evento. Estamalformación es de considerable importancianumérica. En la literatura se describe que estos"monstruos" pueden vivir horas, días o semanas (2,3) Ytienen importancia por ser la malformación congénita más frecuente del nerviosocentral. Además según se refiere en la literaturaeste sistema nervioso acapara la mitad de lasmalformaciones congénitas generales (2).Acrania es el ténnino utilizado para revelar laausencia de huesos del craneo por lo generalpor encima de las órbitas, a saber huesos frontales, parietales, temporales y occipitales, suausencia puede ser total o casi total.Anencefalia se refiere a la ausencia de encéfaloque puede se total o casi total, siendo sustituidopor una masa cerebrovascular rudimentariacompuesta de tejido fibroso, meninges, vestigios de tejido cerebral y quistes con colecciones hemorrágicas o gelatinosas.
MATERIAL Y METODOS:Se analizan las autopsias realizadas en el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital México de la Caja Costarricense del Seguro Social(San José, Costa Rica), durante los años de1975 a 19S6 o sea un lapso de doce años, practicadas a óbitos fetales y recien nacidos; y realizadas por la autora en relación con acrania yanencefalia con masa cerebro vascular rudimentaria. Se estudian los aspectos macro y microscópicos de todos los casos.
RESULTADOS:Durante este período de doce años. se realizaron en dicho Servicio de Patología un total de6.159 autopsias generales, de las cuales correspondieron 680 a óbitos fetales y recién nacidos,lo que hace un porcentaje de 11 %.De estas 680 autopsias, 216 presentaron malfonnaciones (31 %) Y de estas últimas 37 presentaron acrania y anencefalia, que corresponde a un 17% de las malformaciones.
SEXO:De los 37 anencéfalos correspondieron 24 alsexo femenino y 13 al masculino.
EDAD GESTACIONAL:Menos de 37 semanas = 17, o sea 45.940/0De 37 a 41 semanas = 12, o sea 32.43%De 42 semanas y más = 3, o sea 8.10%No consignado = l3.5%El de menor gestación: femenino 27 semanas,520 gramos, 26 cm.El de mayor gestación: masculino 44 semanas,3135 gramos, 48 cm.
Tipo de parto # de casos Porcentaje
Vaginal 32 86.5%
Cesárea 5 13.5%
Las indiciones para la cesárea fueron: prolapso de cordón. ruptura prematura de membrana~, pre~entación pélvica ydcspr~ndimicn\o premaluro de placenta.
González: Acrania y Anencefalia 143
El menor tiempo vivido fue de tres minlllo~. ferneninl l. lISOgramos. 37 cm.El mayor tiempo vivido fue de ~ días. femenino. 2100 gr..unos.44em.
PRESENTAClON DE LA MALFORMACION:• Unica: 23 casosEn un caso coexistió con bridas aminióticas amasa cerebrovascular rudimemaria.• Coexisliendo con otras malformaciones: 14casos.
#1.
Displasia.Paladar hendido - 1 casoPolidactilia,Micropene.
ANTECEDENTES MATERNOS:• Rubeola en el primer trimestre: l caso - Madre de 19 años, masculino de 36 semanas. 2250gramos. 49 cm.• Lúes adquirida latente tardía: Dos hijos ameriores anencéfalos. I caso, madre de 28 años.femenino de 29 semanas. 980 gramos, 26 cm.• Asma tratada con prednisona y teofilina: l caso, femenino, 36 semanas. 1400 gramos.40 cm.• Toxemia: 2 casos.
Tiempo de vida:
Obitos felales 24
Minutos 6
Horas 4
Oías 3
COEXISTENCIA CON OTRAS MALFORMACIONES:A. Renal:
Digestivo:Locomotor:Genital:
Promedio: 1742 g.El de menor peso: 520 gnunos. 27 semanas. femenino.El de mayor peso: 4100 gramos. 40 semanas. femenino.
Peso # de casos Porcentaje
SOO a 999 gramos 4 40.08%
tOOO a t499 gramos 17 45.94%
1500 a t999 gramos 3 8.10%
2000 a 2499 gramos 7 18.9%
2S00 a 2999 gramos t 2.7%
3000 a 3499 gramos 3 8.10%
3500 a 3999 gramos 1 2.7
4000 a 4100 gramos 1 2.7%
TaUa: # de casos Porcentaje
26a29cm 5 t3.5%
JOa34cm 5 13.5%..
3Sa39cm 10 27%
4Oa4Scm 9 24.32%
46 a 49 cÍD 5 13.5%
SOa5Scm 3 8.10%
Promedio: 38.9 cm.La talla menor fuc de 26 cm. para 520 gramos. 27 semanas.femenino.La talla mayor fue de 51 cm. para 3900 gramos. 41.S semanas.masculino.
B. Renal:HidronefrosisHidrouréter l caso #2.Divertículo ureteral
144 Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica
C. Locomotor:D. Digestivo:E. Óseo:
DigestivoEndocrino
F. Cardiovascular:
G. Bazo:H. Renal:
1. Digestivo:Renal:
Cordón:
J. Pulmón:
K. Renal:
Genital:
L. Pulmón:
M. Renal:
N. Digestivo:
Locomotor:
Pulmón:
Sindactilia l caso #3Onfalocele l caso #4Enanismo acondroplásicoPaladar hendidoBocio congénito conHiperplasia. l caso #5Comunicación interauricular tipo foramenoval: l caso #6Poliesplenia l caso #7Hidronefrosis ehidrouréter bilateral:Microquistes renales
l caso #8Divertículo Meckel.Malrotación pelvisrenal:Agenesia de una arteria.l caso #9Isomerismo pulmonarizquierdo l caso #10Displasia renalsegmentaria. Agenesia.de 1/3 superior uretero.Vtero bicorneI caso # l l[somerismo pulmónizquierdo. l caso # 12Displasia renalizquierda. Estenosisinferior de uréterizquierdo conhidrouréter superior.I caso #13Gastrosquisis.Malrotación intestinal.Labio leporino bilateral:Lordosis izquierda.Brazo izquierdo máscorto.Pulgar derechorudimentario.fractura de mano.Hamartoma pulmonarcon microcalcitica-ClOnes. I caso # 14
Sobresalen la coexistencia con anomalías renales: 6 casos, digestivas: 4 casos, locomotor: 3casos, pulmonares: 3 casos, cardiovascular 2casos. En algunos casos la coexistencia de malformaciones es en varios sistemas.Coexistencia con rasquisquisis: 5 casos.Coexistencia con bridas amnióticas adheridas ala masa cerebrovascular rudimentaria: l caso.Presentación de polihidraminios materno consignado: 14 casos.Toxemia materna: 2 casos.
Edad materna: # de casos Porcentaje
15 a 19 años 7 18.9%
20 a 24 años 8 21.6%
25 a 29 años 6 16.2%
"
30 a 34 años 5 13.5%
35 a 40 años 4 10.8%
M
No consignada 7 18.9%
L3 edad materna menor fue de 15 anos.. L1 edad materna mayor fue de 39 anos.
NúmerQ de gesta'i de la madre # de casos Porcentaje
1 Gesta 10 27%JL
2 Gestas 10 27%
3 Gestas 5 13.5%e
4 Gestas 1 2.7%,
d ~
5 Gestas 3 8.10%:;¡
G~ ,6 Gestas O
- L • I,.I so
7 Gestas O -,- 1 4
8 Gestas 2 SA7%,
,No consignado 6 t6.21 %
González: Acrania y Anencefalia 145
DISCUSION y COMENTARIOS:De las 680 autopsias de óbitos fetales y reciénnacidos realizadas todas por la autora ( 1I % deltotal de autopsias generales: 6159), resultaron216 con malformaciones congénitas (31%) y 37con acrania y anencefalia con masa cerebrovascular rudimentaria (17%) durante el lapso comprendido del ID de enero año 1975 a 31 de diciembre del año 1986, en el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital México en San José Costa Rica. Llama la atencion en los resultados de una mayor frecuencia de esta malformación en el sexo femenino, en una proporción de18 femeninos: 1 masculino. La mayoría (28casos) llegaron a vivir una gestación entre 30 y44 semanas.La mayoría de los casos presentaron peso entre1000 gramos y 1499 gramos (17 casos), siendoel menor peso 520 gramos para 27 semanas y elde mayor peso 4100 gramos para 40 semanas.La talla en su mayoría varió de 35 a 45 cm.(l9casos) siendo la talla menor de 26 cm, para 520gramos, 27 semanas, femenino y la talla mayorde 51 cm. para 3900 gramos y para 41.5 semanas, masculino. La mayoría fueron óbitofetales(24 casos), el menor tiempo de vida fue de tresminutos y el mayor de 8 días. La mayoría delos casos nacieron por vía vaginal: 32 casos ysólo en 5 se practicó cesárea.Sólo en 4 casos se recogieron antecedentes matemos patológicos de rubeola (l caso), lúes adquirida latente tardía (1 caso), asma (1 caso) ytoxemia (2 casos). La edad materna fue muyvariable, en casi todos los grupos hay númerosimilar de casos, oscilando la edad materna de15 a 39 anos. El número de gestas estuvo en sumayoría en la primera y segunda gestas (20 casos). Sobresale también que en la mayor partede los casos se presenta como malformaciónúnica (23 casos) y coexistiendo con otras malformaciones en diferentes sistemas en 14 casos,siendo los sistemas más afectados los riñones,aparato digestivo, pulmón, aparato locomotor ylas cardiovasculares. En 5 casos además de laacrania y la anencefalia coexistió la raquisquisis de predominio cervical y en un caso presen-
tó adherencias o brindas amnióticas arraigadas ala masa cerebrovascular rudimentaria.En el aspecto macroscópico común a todos loscasos sobresale la acrania por encima de las órbitas (agenesia de huesos frontales, parietales,temporales y occipitales), la base del cráneo inclinada y defectuosa de la cual pende la masacerebrovascular rudimentaria. Hubo en todoslos casos ausencia de silla turca y agenesia dehipófisis, en esto no se coincide con otros autores que describen presente adenohipófisis perohipoplásica (1.3), lo cual explica en nuestroscasos la hipoplasia a veces muy acentuada delas glándulas suprarrenales.Los ojos saltones parecieran salirse de las órbitas, la lengua grande, el cuello corto a veces enforma excesiva que da la apariencia de que lacabeza sale del torax, explicable por agenesiade vértebras cervicales y raquisquisis cervical.La caja torácica es pequeña con hipoplasia pulmonar bilateral, traquea y esófago cortos y timopor lo general grande, hipertrófico. Las extremidades superiores e inferiores con aspecto degran longitud, pues contrastan con la pequeñezde la cabeza "truncada" lo que le da un aspecto"simiesco". La masa cerebrovascular rudimentaria que cuelga de la base del cráneo, es unamasa esponjosa en la cual microscópicamentese encuentran vasos sanguíneos dilatados de aspecto aneurismático, soportados en un estromafibroso en cuya vecindad se observan ocasionalmente plexos coroides bien formados y áreaso masas de tejido cerebral inmaduro que noconforma estructuras, todo revestido por cubiertas meníngeas hemorrágicas.
RESUMEN Y CONCLUSIONES:La letalidad de la malformación congénita deacrania y anencefalia es alta por ser incompatible con la vida, pero en la literatura se reportansobrevidas hasta de varias semanas (2). La revisión de autopsias en el Servicio de AnatomíaPatológica del Hospital México, de San José,Costa Rica, se realizó durante un período de 12años (de 1975 a 1986), encontrándose en untotal de 6.159 autopsias generales que 680
146 Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica
(11 %l correspondieron a óbitos fetales y reciénnacidos autopsiados por la autora, y de estos,216 presentaron malformaciones congénitas(31 %) Ya su vez de estos últimos, 37 casos correspondieron a acrania y anencefalia con masacerebrovascular rudimentaria (17%l. La malformación predominó en el sexo femenino (1.8: 1),18 casos llegaron a una gestación entre 36 y 44semanas, siendo el de menor gestación de 27semanas y d de mayor gestación 44 semanasla gran mayorta presentaron retraso del crecimiento intrauterino con peso entre 1000 y 1499gramos (17 casos) pero el peso osciló de 520gramos (27 semanas) a 4100 gramos (40 semanas).En cuanto a la talla 19 casos tuvieron entre 35 y45 cm., siendo la talla menor 26 cm. (femenino) y la mayor 51 cm. (masculino). La mayoríade los casos correspondieron a óbitos fetales:24 casos y en el resto de vida osciló de tres minutos a 8 días. Treinta y dos nacieron por vía vaginal y 5 casos por cesárea por patología obstétrica coexistente. En la mayoría de los casos(23) se presentó como malformación única, pero en 14 casos coexistió con malformaciones enotrOS sistemas, sobre todo renal (displasia, hidronefrosis e hidroureter), digestivo (paladar
hendido). locomotor y cardiovascular. en ordendescendente. La edad materna osciló de 15 a 39años, teniendo número de casos similar los diferentes grupos etarios, el número de gestas osciló de 1 a 8, estando el mayor número entre l'y 2' gestas. Kissane reporta una frecuencia mayor en el sexo femenino al igual que en nuestros casos y una incidencia de 0.5 a 3.7 por1000 nacimientos. En nuestros casos la incidencia fue de 5.98/10.000 nacimientos ( 37 casosen 61.783 nacimientos ),siendo similar a la obtenida en el Hospital San Juan de Dios, San José ,Costa Rica, que ha sido de 4.56+- 1.95. Esimportante en la actualidad la prevención de esta malformación con tratamiento materno conácido fólico.
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Revista Médica de Costa Rica yCentroamérica 1I11 (537) 147-151; 1996
PATOLOGIA
IDENTIFICACiÓN HISTOLÓGICA DEHELlCOBACTER PYLORI POR LOS MÉTODOSDE TINCIÓN DE WARTHIN·STARRY yGIMENEZEN BIOPSIAS GASTRICAS
RiJa Marín. *Pilar Salas. *FerfUlruio Mena..**Rafaela Sierra.*
SUMMARY:Forty·IÚne patients (20 men and 29 women)were investigated for Helicobacter pylori tinofection. AII patients had dyspeptic problemsand underwent gastroscopy at the Max Pe·ralta Hospital, Cartago. They were exami·ned by histology (Warthin-Starry and Gimenez stains) and cultivation as a referencemethod. Helicobacter pylori strains could beisolated from 71.4% of the patients. Altoget·ber, 69.4 % pattentes were shown to be infectoo using a combination of both stains; theWarthin·StaIly stain showed 97% sensitivityand 85.7°/6 of specilicity and the Gimenezlechnique, 97.7% and 78.6% respectively.The results confirm that both stains are sen·
• Instituto de Investigaciones en Salud (INISA),Universidad de Costa Rica.
.. Servicio de Patología, Hospital Max Peralla, Cartago,Caja Costarricense de Seguro Social.
Palabras Claves: Helicobacter pyIori, Tinci6n de Gimenez,Tioción de Warthin-Starry, cultivo.
sitive methods for the detection of H. pyloriin gastric biopsies.
lNTRODUCCION:En 1983 Warren y Marshall infonnaron del aislamiento de una bacteria espiral en muestras debiopsia de antro en agar chocolate incubado bajo condiciones microaerofílicas (19). Posteriormente varios investigadores encontraron unaasociación entre H. pylori y gastritis (4). H. pylori y una bacteria Gram-negativa, móvil con 4a 6 flagelos unipolares múltiples, produce grandes cantidades de ureasa y es catalasa y oxidasapositiva (1). Además puede ser cultivado bajocondiciones de tensiÓn de oxígeno reducido ysu crecimiento óptimo es a 37°C (7). H. pylorise ha encontrado en biopsias gástricas de personas sintomáticas sometidas a endoscopia gastrointestinal y parece ser un factor importanteen la patogénesis de la enfermedad ulcerativa
148 Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica
duodenal (2). Normalmente esta bacteria no invade el epitelio, más bien se localiza en la mucosa antral, pero puede estar presente en otraspartes del estómago y coloniza solamente tejidogástrico (1). Los microorganismos se localizantípicamente en el moco adyacente al epiteliogástrico dentro del antro, cuerpo o fondo del estómago (11). Se ha observado que individuoscolonizados muestran un incremento en el número de células mononucleares y en muchoscasos existe un número aumentado de neutrófilos (1). La infección de H. pylori puede estarrelacionada con carcinogénesis gástrica (6) y seha encontrado una prevalencia alta de infecciónpor esta bacteria en poblaciones con riesgo aumentado de cáncer gástrico como Japón, China,Escocia, Perú y Colombia (3). Además estudiosepidemiológicos recientes han indicado que lainfección de H. pylori está asociada con unriesgo significativo para el desarrollo de cáncergástrico (14, 15) Y que ésta asociación no esafectada por la dieta y factores socioeconómicos, que influyen en el riesgo de cáncer gástrico. Los métodos utilizados para la detección deH. pylori se basan en la identificación de microorganismos con apropiada morfología, localización y características de tinción en lasmuestras de mucosa gástrica (1).H. pylori se observa en la superficie del epiteliogástrico en secciones teñidas con hematoxilinay eosina (H&E) pero esta tinción es muy débily puede ser enmascarada por la presencia democo superficial (7). Para una mejor visualización de esta bacteria se utilizan tinciones especiales como son los métodos de plata, tincionesde Romanowsky, tinción de Gram y recientemente la tinción de Giménez (11).El objetivo de este estudio fue el de compararla especificidad y sensibilidad de dos tincioneshistológicas diferentes (Warthin-Starry y Giménez), para la identificación de H. pylori, en pacientes que asistieron al Servicio de Gastroenterología del Hospital Max Peralta de Cartagopor presentar síntomas dispépticos.Se definió como dispepsia un dolor localizadoen la parte superior del estómago en el área re-
troestemal acompañado frecuentemente de algunos de los siguientes síntomas: disconformidad, ardor, náusea, vómito, sensación de llenura, inflamación, intolerancia a las grasas y dificultad para complementar la digestión.
MATERIALES Y METODOS:Se estudió 49 pacientes dispépticos a los cualesse les tomó cinco biopsias gástricas, dos de lacurvatura mayor, dos de la curvatura menor y laquinta al azar. A cada una de las biopsias se lesrealizó: examen histológico, tinciones y cultivobacteriano. Las dos muestras, una de la curvatura mayor y la otra de la curvatura menor fueron incluídas en viales con formalina debidamente identificados para ser enviados al Servicio de Patología del Hospital Max Peralta deCartago, donde se les practicó los procedimientos histológicos de rutina. La muestra fue sacada del frasco de formalina e incluída en recipientes especiales para el procedimiento de fijación con formaldehido al 10%, deshidratacióncon alcohol etI1ico al 100% y embebida con xileno-parafina para luego ser cortadas en secciones de 3 ~m mediante micrótomo rotativo. Lastinciones empleadas fueron las de WarthinStarry modificado para espiroquetas (8) y latécnica de Giménez (11). Las biopsias fueroncultivadas en Agar Brucela (BBL), adicionándole sangre de caballo al 10%, vancomicina (10ug/ml, polimixina B (2.5 U.I/ml) y trimetroprim (5 ug/ml). Los cultivos se incubaron a 37"C bajo una atmósfera microaerofílica (5-10%de oxígeno y 90, 95% de una mezcla de nitrógeno y C02 por cinco días (16). Las coloniassospechosas fueron teñidas con tinción deGram y se determinó su capacidad para producir catalasa, oxidasa y ureasa.
RESULTADOS:Se determinó la presencia de H. pylori en biop
sias gástricas de 49 sujetos, 20 hombres y 2Smujeres con edades comprendidas entre los 21y 64 años que acudieron al Servicio de Gas·troenterologia del Hospital Max Peralta de Carotago, para realizarse una gastroscopía entre 1m
Marín Salas, Mena, Sierra: Helycobacter Pylory en Biopsias Gástricas 149
meses dejulio de 1990 a Junio de 1991.Las tinciones se observaron al microscopio deluz en 40x y en inmersión, revisando minuciosamente hasta observar bacilos Gram negativoscurvados o en forma de bastoncillos, localizados en los espacios intercelulares de las glándulas gástricas. En la tinción de Girnénez las bacterias se tiñeron de color fucsia contra un fondoazul verdoso y en Warthin-Starry las bacteriasse observaron de color negro contra un fondodorado. La comparación de resultados entre lastinciones y el cultivo se presenta en el cuadro Ipara la tinción de Giménez y Warthin-Starryrespectivamente. De los 49 pacientes estudiados por la tinción de Giménez, el 71.4% fue positivo por cultivo y el 69.4% por ambas tinciones. Con los datos del cultivo como referencia,la sensibilidad obtenida utilizando la tinción deGiménez como método de diagnóstico fue deun 97.7%, Yla especificidad comparado con elculfivo fué un 78.6%. Con Warthin-Starry seobtuvo una sensibilidad del 97% y una especificidad del 85.7%. Los valores predictivos positivos y negativos para las dos tinciones fue de alrededor de un 90%.
CUADRO # tSensibilidad, especificidad y valores predktlvos de dos
tlnelones histológicas para la detocclón de H. pylori.
Warthln·Starry Giménez Cuhlvo
Sensibilidad 97'1. 97'1. 71.4%
Especificidad 85'1. 78.6% 100'1.
Valor predlctivo94'1. '2'1.positivo .
Valor predictlvo 92'1. 92'1. .negativo
DISCUSION:En el presente estudio se comparan dos métodos de tinciones histológicas con la técnica decultivo bacteriano, con el objeto de valorar laespecificidad y sensibilidad en el diagnósticode H. pylori en biopsias gástricas. Tanto la visualización microscópica como el cultivo de H.pylori tienen el inconveniente de requerir un
procedimiento invasivo para obtener una biopsia de mucosa gástrica. Además, el cultivo de labacteria puede ser alterado por la ingestion deanestésicos tópicos, el uso reciente de antibióticos, o la contaminación de las pinzas de biopsiacon glutaraldehido o microorganismos (la).Ademas el cultivo requiere mucho tiempo, escaro, dificil y se podría subestimar la presenciade H. pylori en la muestra de estudio.El cultivo de un microorganismo es prueba definitiva de la presencia del mismo en la muestrade estudio, por lo que no deberían existir pacientes con un resultado de cultivo falso positivo a menos que se produzca una contaminaciónde las pinzas, es por esto que se recomienda hacer el diagnóstico de H. pylori utilizando al menos tres pruebas positivas (17). Aún cuando elcultivo no es el método más sensible dediagnosticar la infección por H. pylori permanece como el más especifico y es importantepara la determinación de la susceptibilidad dela bacteria a agentes antimicrobianos en casosde resistencia (10). A principios de 1980, Warren y Marshall volvieron al uso de la tinciónde plata (Warthin-Starry) para la observaciónmicroscópica de biopsias obtenidas endoscópicamente de mucosa gástrica. Con esta tinciónse observan bacilos curvos o en forma de espiral y con una distribución en parche (5). Enbiopsias gástricas teñidas con H&E la bacteriase observa muy borrosa y estudios comparativos con la tincion de Warthin-Starry y la tincion de Gram han demostrado que la H&E esmenos sensible, por lo que la visualización microscópica no es confiable para dar un diagnóstico (9). Por el contrario, con la tinción deWarthin-Starry se observan bacilos curvos decolor negro, contra un fondo amarillo. Los microorganismos parecen más largos que conotras tinciones y pueden ser vistos a baja magnificación. Entre las desventajas que presenta latinción de Warthin-Starry incluye su costo, eltiempo requetido para llevar a cabo la técnica,la precipitación excesiva de la plata y la decoloracion (13). Dicha precipitacion da lugar auna apariencia granular por lo que pueden darse
150 Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica
falsos positivos. La tinción de Giménez es unmétodo que utiliza fucsina carbólica con verdede malaquita como tinción de contraste y fueutizada por primera vez por Giménez en 1964.Con esta tincion las bacterias se observan decolor amarillo contra un fondo verde azulado.H. pylori presenta una morfología de un bacilocurvo corto y grueso. Ambas tinciones demostraron una buena correlación con el cultivo bacteriano para el diagnóstico de H. pylori. obteniéndose resultados similares en VandenplaseLal.. 1992 (17) Y Morera eLal.. 1993 (12).Barthel eLaI.• 1990 (1) sugiere que la detecciónhistológica de los microorganismos por el análisis de múltiples biopsias es el mejor métodode referencia. Sin embargo el utilizar esta metodología tiene el inconveniente de que H. pylorino es el único microorganismo que puede persistir en la mucosa gástrica o inducir gastritishistológica (14). Aún cuando el cultivo no es elmétodo mas sensible de diagnosticar la infección por H. pylori permanece como el más especffico y es importante para la determinaciónde la susceptibilidad de la bacteria a agentesantimicrobianos en casos de resistencia ( 10).Además. se deben tomar en cuenta otros facto
res que podían influenciar los resultados comoson el número de microorganismos necesarios aser detectados y el número de biopsias que sedeben tomar para eliminar el error de muestreoque es causado por la distribución en parcheque presenta H. pylori en la mucosa gástrica(12).
AGRADECIMIENTO:Se agradece la colaboración de los doctores Rodrigo Altmann Ortiz, Francisco Mora Zúñiga yEver Quirós y la enfermera Sra. Luz Solano delServicio de Gastroenterología. a la Sra. LauraMiranda del Servicio de Patología del HospitalMax Peralta de Cartago y al Sr. Jorge Quesadadel INISA su ayuda técnica. Este proyecto fuefinanciado por la Universidad de Costa Rica yla Corporación CEFA. P. Salas es miembro delPrograma Financiero de Apoyo a Investigadores del Consejo Nacional de Investigaciones
Científicas y Tecnológicas (CONICIT).
RESUMEN:En el presente estudio se comparan sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivos y negativos de dos métodos de tinción:Warthin-Starry y Giménez. utilizando como referencia la técnica de cultivo para el diagnóstico de Helicobacter pylori. en biopsias gástricas.De los 49 pacientes estudiados. el 71.4% fueronpositivos por la técnica de cultivo y el 69.4%por ambas tinciones. Para las tinciones de Warthin-Starry y Giménez se obtuvo una sensibilidad y especificidad de 97% y 85.7% Y de97.7% y 78.6% respectivamente. Los valorespredictivos positivos y negativos para las doslinciones fueron de alrededor de un 90%.Aún cuando el cultivo no es el método más sensible de diagnosticar la infección por H.pyloripermanece como el más específico. Ambas tinciones demostraron correlación con el cultivobacteriano para el diagnóstico de H. pylori.
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Revista Médica de Costa Rica yCenlroamérica UII (537) 153·155; 1996
PARASITOLOGIA
INCIDENCIA PARASITARIA REFERIDA ALCENTRO DE SALUD DE CORONADO***
Julia González Carranza. *Cecilia Umaña lUadrigal. **Marco T. Morales Alvarado***
SUMMARY475 of feces of children and adults were studied in the Cantón oC Vasquez oC Coronadoin San José. Five small cities of the study were Jesús, San Rafael, San Isidro, Patalilloand Ipis Rancho Redondo with an averageof 44 % of positive. The intestinal parasytethat has prevail is Lamblia Intestinalis withan average of 25.4 %, and the Nematode withmore frequency was Ascaris lumbricoideswith 6.4% in Jesús and 6% in Ipis Ranchoredondo.
INTRODUCCIONCon el interés de conocer por primera vez la inci·dencia del parasitismo Intestinal en el Cantón
• Centro de Salud de Coronado** Laboratorio Clínico. Hospital Nal. de Niños*** Incidencia Parasitaria en varias Comunidad~s Referidas al
Centro Integrado de Salud del Cantón de Coronado. San José(CISC)
de Vasquez de Coronado en la provincia deSan José, hemos hecho un plan de trabajo endonde incluimos los cuatro distritos que formanel Cantón tales como San Isidro, San Rafael,Jesús. Patalillo y además una zona cercana aellos y que corresponde al Cantón de Goico·chea como lo es Ipis y Rancho Redondo. Todasestas comunidades estudiadas están supervisadas por cl "Centro Integrado de Salud del Cantón de Coronado" conocido como el (C.I.S.c.)Los distritos en nuestro estudio son muy especiales por tener ellos un clima húmedo en donde la precipitación pluvial va de 2421.9 mm a3325.6mm y con una altitud de 1335 m a2048m sobre el nivel del mar. Dado su humedad favorece en gran parte el desarrollo de losciclos de vida de nuestros parásitos Intestinales.Su aspecto rural hace que exista una inadecuada canalización de sus aguas negras, pues granparte de estas comunidades usan la letrinización. Con la ayuda de este trabajo podremos estudiar la problemática del parasitismo intesti-
154 Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica
na!.MATERIAL Y METOnOS:Realizamos el estudio de 475 muestras de heces tanto de niños como de adultos de los 4 distritos estudiados del cantón de Vásquez de Coronado y la región de Ipis y Rancho Redondodel cantón de Goicochea durante los meses desetiembre y octubre del año 1990.Los exámenes de heces fueron realizados al fresco con solución salina y lugol por duplicado y en el mismo día.
RESULTADOS:De las 475 muestras de heces estudiadas tantoen niños como en adultos se obtuvo una positividad del 44 % incluyendo sólo los patógenos yno los comensales para así obtener un verdadero valor del parasitismo intestinal de nuestrospacientes. E I distrito Jesús presentó en segundolugar su parasitismo intestinal con un 46% depositividad siendo la población infantil de 1-6años de edad la más afectada en donde la Lamblia intestinalis presenta un 34%. Fue el distritoque más presentó el nemátodo Ascaris lumbricoides con un 6.4% lo cual se refleja por estarmás alejada del centro del cantón y que su saneamiento ambiental es el más afectado pueslas excretas de los habitantes y la basura generalmente son canalizadas hacia los ríos y acequias las cuales se abastecen de agua de las poblaciones vecinas.Los distritos formados por Ipis y Rancho Redondo están en primer lugar con un 49 % depositividad .Esta zona presenta 4 precarios yque en general toda la zona presenta un 70% deletrinas (1) y la basura todavía la entierran parasu eliminación. El Parásito Ascaris lumbricoides es el segundo más alto de todos los distritoscon un 6% y la Lamblia intestinalis con un23.5% de positividad. E I distrito con menor parasitismo intestinal es San Isidro por ser la cabecera del cantón de Vasquez de Coronado y elque cuenta con mejores condiciones ambientales o higiénicas presentando una positividad del39 %.
CUADRO # 1Distribución del parasitismo en diferentes distritos
del CISC*
'dParásitos Distrito
San SanJesús Palalill,
Ipi.•RanffioIsidro Rafael Rrdoodo
Ascaris4.1% 4.5% 6.4% 0.0% 6.0%
lumbricoides
Trichuris3.6% 4.5% 2.1% 0.0% 2.5%
trichura
Hymenolepis0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 1.5%
nana
Hymenolepis0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.5%diminuta
Lamblia12.8% 29.2% 34.0% 27.3% 23.5%
intestinalis
Entamoeba8.5% 12.4% 14.9% 13.6% 16.0%
hystolitica
Strongyloides0.0% 0.0% 2.1 % 0.0% 0.0%
stercoralis
Positivos 39% 43% 46% 42% 49%
Número de94 8,9 47 44 201
muestra
* Centro integrado de Coronado
El distrito de Patalillo presenta una peculiaridad muy especial, por presentar un trabajadorcomo asistente en salud en forma permanentellevando información a los habitantes de su comunidad . No presenta ningún caso de Ascarislumbricoides ni de Trichuris trichiura 10 cual esde mucha importancia. E I distrito de San Rafael el 90% de las casas tienen tanque séptico yla basura domicilial recogida por los serviciosde la Municipalidad del cantón. Su poblacióninfantil de la 6 años es la de mayor positividaddel parasitismlJ intestinal. El parásito de mayorfrecuencia fue Lamblia intestinalis con un29.2% y la Entamoeba histolytica con un 12.4%, Ascaris lumbricoides 4.5% y el TrichurisTrichiura un 4.5% también. Los datos sobre elparasitismo Intestinal y su frecuencia se puedenobservar en el cuadro NO.I.
González, Umaña, Morales: Parasilosis en Coronado 155
DISCUSION y COMENTARIOS:Es notorio que e l parásito intestinal que mayorincidencia presentó en las comunidades estudiadas fue la Lamblia intestinalis sobre todo enla población infantil, lo mismo lo han reportadootros autores que han estudiado otras comunidades dal país ( 4-5-8-9 lI l Los valores encontrados para Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura y para Hymenolepis nana y la Hymenolepis diminuta, no son muy preocupantes, puesen estas comunidades por su caracter rural ypoco habitadas no se encuentra un hacinamiento que pueda elevar la incidencia de estos parásitos. Otras zonas del país presentan valoresmás altos para los nemátodos como el Ascarislumbricojdes y el Trichuria trichiura citados
por Reyes el. al. ( 12 l en 1987, Kenton (7) ypor Morales ( ID l. Es importante que ademásde conocer la incidencia parasitaria de una comunidad, debemos interesarnos en e l saneamiento ambiental paracorrelacionar estas dosformas o factores para el progreso de las comunidades, tal como lo relacionan en sus trabajos de parasitismo intestinal los autores Calvoel. al.(2) y Chaverri( 3 l. Los distritos en estudio presentan mucha humedad dada por el clima y la configuración o materiales de sus terrenos, esto permite un aumento de la filtraci.6n de
. '.sus aguas, combinándose así las de origen llu-vioso con las de los tanques sépticos, pudiendoocasionar una contaminación del subsuelo queconlleva el riesgo de adquirir algunas enfermedades al consumir aguas cerca de ellos. Es importante citar algunas consideraciones útiles para el saneamiento ambiental de estas comunidades aunque nuestros consejos no sean nuevosdel todo, debemos tener un pensamiento másurbano y mejorar las condiciones que sean posibles por lo menos en los lugares más cercanoslos centros de población, las siguientes consideraciones:1- La construcción de aceras y caños, en las casas para evitar empozamientos de las aguas.2- La construcción de alcantarillado sanitario.3- Adecuados desagües y evitar aguas estancadas.
4- Creación de grupos organizados para llevar educación sanitaria y ambiental a las comunidades.
RESUMEN:Se estudiaron 475 muestras de heces tanto de niñoscomo de adullos, pertenecientes a los distritos delCanlÓn de Vásquez de Coronado tal como Jesús, SanRafael, Patalillo, San Isidro; además Ipis y RanchoRedondo, todos de la provincia de San José, en donde encontramos una positividad promedio del 44%;siendo el parásito intestinal la Lamhlia Intestjnaljscomo el de mayor frecuencia con un promedio del25.4%. El nemátodo más frecuente fue el AscaOslumbricoides con un 6.4% en el distrito de Jesús y deun 6% en el distrito de Ipis Rancho Redondo.
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Revista Médica de Costa Rica yCentroamérica L111 (537) 157-162; 1996
CIRUGíA GENERAL
TERAPIA INTENSIVAPARA EL PACIENTE QUIRÚRGICO
Mario Alberto Sánchez. Arias. *
SUMMARY:The surgical intensive care with a specialpersonnel working with all the tecnologyIbat we have nowdays, is the best way lo im·prove our results in the very iII surgical pa·tiento In this report we share the experienceoC two years in the Intermediate SurgicalCare Unit at Calderón Guardia Hospital,where we had had a 11 % mortality, a 10days of stay and 110% of occupation. Theseresults let us conclude that with a very wellstablish units we can have a good survive forour surgical patients.
INTRODUCCIóN:La terapia intensiva quirúrgica es aquel manejo
• Cirujano General. Jefe Unidad Cuidados Int. Quirúrgicos.Hospital Calderón Guardia.Marzo 1996.
cercano y especializado que aplica el conocimiento fisiopatológico y la tecnología de monitoreo actual, al paciente quirúrgico gravementeenfermo (28) . Es conocido que un hospital general necesita un 10% de camas para terapia intensiva por cuanto alrededor de un 10% de lospacientes requieren en algún momento de unafacilidad de este tipo (3). Sin embargo los costos de estos pacientes comprenden el 30% delgasto total de un centro general (24) en vez del10% que correspondería por número de camas.Por tanto se trata de una medicina costosa peroque cada vez se hace más necesaria por la magnitud de los problemas de los pacientes que recihimos y por la complejidad creciente de cirugía que realizamos (16,21). Nuestros pacientesy sus familiares conocen de sus bondades encomparación con el salón general y lo reclamancon todo su derecho ( 1,2,11,15,22).La práctica de la terapia intensiva médica seefectuó informalmente por muchos años. Laprimera unidad se inició en Scandinavia en
158 Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica
1950. Al principio los anestesi610gos eran losque jugaban un papel director en estas unidades(3,27). Para los cirujanos viejos de E.U no fuefácil admitir que los nuevos adelantos de la tecnología (que hacían un mejor pero más complejo control de los pacientes graves) se fueroncomplicando cada vez más y lIeg6 un momentoen que necesitaron de una unidad de terapia intensiva quirúrgica para sus pacientes. (18, 29).En este comunicado quiero exponer la experiencia de los últimos dos años de trabajo en launidad del HCG; y apoyándome en los resultados, tratar de estimular a los otros grupos de cirujanos del país a trabajar en este sentido.
MATERIAL Y MÉTODOS:Hemos revisado nuestros archivos de enero1994 a diciembre de 1995, estudiando a todoslos pacientes que ingresaron a nuestra unidaden ese período. Se descartaron para el análisisde mortalidad los pacientes que fueron admitidos en estado moribundo, puesto que en ellosya no teníamos oportunidad de ayudarles y losperdimos en muy poco tiempo a pesar del manejo. Estos pacientes fueron enfermos en general sin respuesta a estímulos, con falla hemodinámica refractaria, en anuria, con ventilaci6nag6nica y que murieron en plazo de 12 hrs después de su admisi6n a la unidad. En total tratamos a 159 pacientes. Evaluamos la edad, fechade ingreso y egreso a la unidad, servicio de referencia. Se clasificaron los pacientes con la escala de APACHE II para medir su gravedad yse documentaron las comp 1icaciones que presentaron los pacientes (metab6Iicas, sépticas,respiratorias, hemodinámicas, renales, hepáticas, hematol6gicas, neuroI6gicas), así como sirequirieron ventilación mecánica y NP. Se evaluaron y agruparon los diagn6sticos de egreso yse determin6 la mortalidad y porcentaje de resoluci6n de los casos.
RESULTADOS:Un 60% de nuestros pacientes fueron mayoresde 50 años con una mayor frecuencia en las decadas de los 60s y 70s. La calidad de los enfer-
mas a su ingreso a la unidad la clasificamos a~í:
Moribundo 16%, Muy grave 35%, Grave39.4% y pacientes estables sin riesgo de muerteinminente y que llegaron para estabilizarlos yprevenirles complicaciones un 9.5%. En relaci6n a la c1asificacion de APACHE II tratamospacientes con un promedio general de 12 puntos lo que corresponde a una mortalidad del 2530%. Las principales complicaciones que presentaron o desarrollaron durante su estancia enla unidad fueron: Sépticas un 56% (Sepsis intra-abdominal 57.5%, B.N. 19.8%, Sepsis deHerida 9.4%, Abscesos varios 7.5% y Septicemia de origen desconocido 5.6%), Respiratorias53.2% (Fallo respiratorio agudo 43.2%, B.N32.2%, SDRA 12.2%, Embolismo Pul 6.6%,Derrame pleural 5.5.%), Metabólicas 36.7%(Transglicemia 35.4%,DHE 35.3%, A-B 13%7Encefa 1apatía 16%), Hemodinámicas 34.6%(Shock 64%, Hipotensión 14%,Arritmias 10%,Paro C 6%,ICC 6%), Renales 27.7% (IRA87%, 1 pre-renal 7.6%, IRC 5.1%), Hepáticas17% (Colestasis intrahepática 40%, Hepatitisreactiva 33%, Hepatopatía Cr6nica evolucionada 26%), Hematol6gicas un 13.4% (Coagulopatía 58%, Trombocitopenias 25% Anemiaaguda 16%) Y Neurol6gicas un 17.2% (comametabólica 30%, Encefalopatía hipoxica 19%,TCE 19%, Muerte neurológica 19%, encefalopatía hepática 11.5%).
TABLA N1
D1AGNOSTlCOS PRINCIPALES
DIAGNOSTICO % DIAGNOSTICO %
Politrauma 33 Vía Biliar 6.7
Peritonitis 13.7 Isquemia Intestinal 6.25
Ca tubo digestivo 12.2 Neuro~quirúrglco 4.8
Fístulas Entéricas 8 Otros 7
Cardio-pulmonares 8 Total 99.6
Sánchez: Terapia Intensiva en Cirugía 159
TABLA#2
COMPLICACIONES
Sépticas Respiut. "'- Htmodin. R~nales Hepíitka HematoL Neurol.56% 512" 36.7'i\ lU<¡ 27.7% 17% 13.4% 17.2%
Se,- "IMI• ...... G1KcUo "'.. IRA e._ ....... e_~3~ "J~ ,s." ..~ ,,. ,,~ ,.~ 17.l1o
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De todos los pacientes que admitimos en eseperíodo un 57.2% requirió ventilación mecánica principalmentc al ingeso a la unidad. Asímismo un 46.1 % requirió nutrición especializada, especialmente nutrición parenteraJ. La estancia promedio de nuestros enfermos fue de 10días, con un mínimo de I y un máximo de 75días. El índice ocupacional de nuestras camassegún los datos del departamento de bioestadísIica para este período anda en un promedio de110.6%. Tuvimos una resolución satisfactoriadel caso en un 73%, una mortalidad del 11 %, Yun 16% de pacientcs cn estado terminal no recuperables. Si sumamos esas dos cifras nos dauna mortalidad global del 27% que está deacuerdo a lo que sucede en otros centros conpacientes en APACHE II de 12 puntos (mortalidad de 25-30%) pero en unidades que se supone tiencn algún criterio de selección y no admiten pacientes moribundos. Trabajamos en eseperíodo con pacientes de Cirugía General especialmente, agrupando los problemas de los mismos de la siguiente forma: Politrauma: 33.3%,Peritonitis 13.7%, Ca de Tubo digestivo:12.2%, Fístulas entéricas: 8%, Problemas Cardio-pulmonares 8%, Problemas de vía biliar6.7%, Isquemia intestinal 6.25% Problemasneuroquirúrgicos 4.8% y otros diagnósticos un7%.
DISCUSIÓN:En C.R. la primera unidad de terapia intensivaquirúrgica que inició fue la del HM: a cargo delos médicos de la unidad de emergencias quirúrgicas en marzo de 1983, con una dotación de8 camas que debieron reducirse a 6 en la actualidad por la falta de recursos humanos y técnicos. Posteriormente empezamos en el HCG; enjunio de 1990 con una unidad de 3 camas queluego se amplió a cuatro camas, a cargo del queles escribe. Más tarde en 1991 el HSJD dedica 7camas de uno de los cubículos de emergenciasquirúrgicas a este propósito, y que por las mismas razones apuntadas en HM debió luego reducirse a 5.Los progresos en la asistencia médica y quirúrgica han aumentado la esperanza de vida ennuestra sociedad, así los pacientes desarrollanproblemas a mayor edad con el consiguientemayor riesgo de tener complicaciones que lohacen requerir los servicios de unidades de terapia intensiva. Cada vez tendremos más adultos maduros y probablemente para el afio 2()()()esta población puede llegar a un 10-15%. Elgrueso de nuestros pacientes fueron personasde más de 50 afias (32) como ocurre en los paises desarrollados. Por lo tanto se trata de pacientes con mayores antecedentes patológicos ypor ende con mayor mortalidad.Estas unidades deben ser en alguna medida preventivas. Lo deseable es que tengamos suficientes camas para admitir los pacientes temprano y evitar que se compliquen y lo tratar susproblemas a tiempo. Es inadmisible que un16% de nuestros enfermos ya no sean recuperables cuando llegan a esta unidad. La mortalidadde una unidad quirúrgica que trata pacientesquirúrgicos sépticos en los mejores medios tiene mortalidades altas del orden hasta del 2340% (8, 12, 14, 17,26,33), sin embargo si decidimos a tiempo y si disponemos del recursodebemos solicitar el traslado de estos enfermosantes de que tengamos una falla orgánica multisistémica, con la cual será menor el chance derecuperación (3, 5, 7, lO, 12,25,20).La mayor complicación fue sepsis y de estos
160 Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica
pacientes la mayor parte tuvieron sepsis intraabdominal, con abdomen abierto (motivo de unreporte posterior) . En segundo lugar tuvimoslos pacientes con problemas de vía respiratoria,ocupando un primer lugar el fallo respiratorioagudo de causa diversa 43.2% y en segundo lugar la neumonía nosocomial con 32.2% (solo laneumonía nosocomial por gram (-) tiene unamortalidad de 45 a 70% (12) . Los problemasmetabólicos más frecuentes se relacionaron conal teraciones de la glicemia y los electrolitos.Un buen porcentaje de nuestros enfermos ingresaron con inestabilidad hemodinámica(shock + hipotensión = 78%) Y fue necesarioestabilizarlos desde ese punto de vista antes deresolver el resto de problemas. Un 27% desarrolló problema renal y este en más de un 80%se trato de IRA por necrosis tubular aguda (unproblema muy frecuente en el paciente quirúrgico especialmente en el politraumatizado, totalmente evitable pero que lo descuidamos confrecuencia). Los problemas hepáticos estuvieron relacionados a la lesión isquémica y deagentes químicos e infecciosos en el hepatocitocon un 73%. Así mismo los problemas hematológicos fueron expresión de las condicionessépticas de nuestros pacientes con (coagulopatía + trombocitopenia= 83%). Los problemasneuroquirúrgicos son del orden de afectaciónmetabólica, hipóxíca o traumaúticas cerebral.Hasta un 40-50% de los pacientes que ingresana nuestros centros, tienen algún grado de desnutrición (7,19,23) Y en estos enfermos gravesy sépticos el proceso catabólico acentúa aúnmás la pérdida proteico-calórica (31,9). Ennuestra serie un 46% requirió nutrición especialmente parenteral central o periférica paraevitar la mayor morbimorlalidad y la reversiónde proceso ca:tabólico.Algunos de estos pacientes son de muy lentarecuperacion, por lo que las estancias a vecesson prolongadas, sin embargo hemos tratado detener los pacientes el mínimo posible con unaduración muy adecuada de 10 días (6,24), haciendo la salvedad que en promedio nuestrospacientes se quedan de 1-2 días después de la
decisión de salida, ya que el salón generalsiempre está lleno y no nos reciben el pacienteen el momento oportuno. La ocupación de laUnidad es del 110% lo que indica que nos vemos presionados a veces por sacar pacientesque no están totalmente en condición de ir alsalón general y de recibir pacientes en estadomuy grave porque han esperado mucho para seradmitidos, situación que se presenta en todaunidad más pequeña que las necesidades realesdel hospital. Con la implementación de estaunidad hemos sido capaces de sacar adelante aun 73% de todos los pacientes que ingresaronen ese período, en el período previo algunos deellos los perdíamos por las dificultades de manejo en el salón general. Hemos tenido un II%de mortalidad verdadera y un gran porcentajede pacientes que llegaron en estado terminal,condición que ni en la mejor unidad de terapiaintensiva del mundo podría habérseles ayudado. (3. 13.26. 33) Es de interés destacar que lospacientes poli-trumatizados ocuparon un terciode los diagnósticos de salida de nuestros enfermos. Sin duda alguna el trauma es un problemaque nos afecta violentamente. La UCI es la última parada de este tipo de paciente y debe serparte indispensable de un buen sistema de trauma (4,30).
CONCLUSIONES:
Esta revisión de la experiencia y de la literatura, nos permite concluir que:a- La vigilancia intensiva, interdisciplinaria,usando la tecnología para monitoreo (3) en elpaciente quirúrgico, con el fin de prevenir o tratar sus complicaciones a tiempo, está claramente establecida.b- Que hay clara evidencia que entre más temprano los pacientes tengan acceso a una unidadespecializada es mayor la probabilidad de sobrevidaen estados graves (3,16,17,18,26).c- Que la mortalidad de estas unidades aún sinlos mejores equipos, se puede mantener «;:n cifras muy adecuadas si trabajamos con buenosniveles de atención.
Sánchez: Terapia Intensiva en Cirugfa 161
Recomendaciones:
a- Debemos preparamos para disponer en nuestros servicios de cirugía. de unidades que tengan la capacidad de monitoreo constante, exámenes de lab. y gabinete expeditos. equipo deresucitación y sobre todo una alta organizacióne interrelación de personal médico y de enfermería, con una fonnación especializada que garanticen una vigilancia pennanente del pacientegrave (3).b-En todos los centros donde se traten pacientesde esta naturaleza (16, 21. 25) evitar el trasladar enfennos largas distancias, en condicionescríticas. y sin transporte apropiado.
Observación:f- Que el costo de manejo de los pacientes graves en salones dispersos puede ser mayor y conmenores resultados que si los reunimos en unidades especiales de cuidado intennedio O intensivo.
RESUMEN:La vigilancia intensiva del paciente quirúrgico.por un personal entrenado para tal propósito(haciendo uso de la tecnología para monitoreo).es el mejor medio para dismmuir la morbimortalidad del paciente grave. Reporto 159 pacientes tratados durante dos años en la Unidad deCuidado Intennedio del Hospital Dr. R. A. Calderón Guardia, donde se obtuvo una mortalidadreal de 11%. una estancia de 10 días y una ocupación de 110%. Números que (con los recursos limitados de personal y tecnológicos) nospennite concluir: que con unidades bien estructuradas podemos tener una muy buena sobrevida del paciente quirúrgico gravemente enfenno,similar a la que se obtiene en unidades de vigilancia intensiva quirúrgicas en otros paí~s.
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Revista Médica de Costa Rica yCentroamérica LlII (537) 163-166; 1996
OTORRINOLARINGOLOGIA
ESTESIONEUROBLASTOMA:UNA REVISiÓN BIBLIOGRÁFICA
Xinia Arias Cordero. *Arturo Brenes Gélmboa.. **
SUMMARY:The esthesioneurohlastoma (ENB) is a maIignant tumor of the nasal cavity first descríbed by Berger and colaborators in 1924. It isan uncommon tumor, but not for this it is of.Iittle importance. Due by its low incidence itis considered a neoplasm difficult to recognize and to diagnose. Also makes it a motive ofcontroversy. This is the same reason thatomits the clinic experíence that can be ohtained about its matter in any medical center.Untíl 924 ít had been descríbed in theworld's Iiterature in about three hundred cases. In Costa Rica in the Tumors NationalCenter where in obligatory form all malignant neoplasm has to be noted, up to thismoment there exists four cases of ENT reported.
• Otorrinolaringóloga. Hospital Max Peralta, Cartago.** Otorrinolaringólogo. Hospital William Allen, Turrialba.
INTRODUCCION:El estesioneuroblastoma (ENB), O neuroblastoma olfatorio, fue descrito en 1924 por Berger ycolaboradores (2); se trata de un tumor malignoy poco frecuente del tejido olfatorio, con uncuadro histopatológico semejante al de las neoplasias de ganglios simpáticos, médula suprarrenal y retina (tumores de la cresta neural). (1,4,5,7,8, 11, 12, 14)
ORIGEN:La opinión prevaleciente es que estos tumoresson de origen neuroectodérrnico y surgen delepitelio olfatorio.(l, 12) Su etiología se mantine aún en la oscuridad; no obstante existen estudios que los relacionan con distintos factores,como el contacto con asbestos. (1) Harold hapodido reproducir tumores malignos nasalesneuroepiteliales invasivos en animales de experimentación al administrarles dietil-nitrosaminapor diversas vías (intragástrica, intratraqueal,intradérmica, intraperitoneal y subcutánea)
164 Revista Médica de Costa Rica Y Cenlroamérica
(12), lo cual sugiere que este carcin6geno seabsorbe hacia la circulaci6n sistémica y estransportado al epitelio nasal (4, 11, 12, 14)
ANATOMÍA DE LA ZONA OLFATORIA:Los receptores olfatarios están limitados a lamucosa nasal, en una regi6n muy pequeña quecomprende, bilateralmente, las paredes de unnicho angosto, formado por el comete superior,la parte superior del tabique nasal y el techo dela fosa nasal.
FIGURA #1
Las neuronas bipolares del epiteIo olfatorio sonlos 6rganos esenciales del sentido del olfato.(12) Los nervios olfatorios, que son unos veinte, ascienden en surcos del hueso etmoidal ypenetran en el cráneo a través de las pequeñasperforaciones de la lámina cribosa. Las dendritas terminan al dar origen a prolongaciones protoplasmáticas, filamentosas, que sobresalen enla cavidad nasal en donde están cubiertas solopor una capa de líquido secretado por las glándulas de Bowman. (12)
SÍNTOMAS Y SIGNOS:La queja más frecuente de los pacientes conENB es la epistaxis, seguida de obstrucci6nnasal, dolor local, epífora, anosmia, diplopia,proptosis y una masa palpable en cuello. (8, 12)
Es notoria la habifidad de este tumor para diseminarse a lo largo del nervio olfatorio, sincomprometer el tejido adyacente, con lo cualpuede, en ocasiones, extenderse hacia 1a cavidad craneal manteniendo intacta la dura. (13)
DIAGNÓSTICO:El hallazgo más fecuente en el momento delexamen físico es la presencia de una masa carnosa, enrojecida y polipoidea, que sangra fácilmente y que varía de tamaño desde un pequeñop6lipo en ta regi6n cribiforme hasta una masagrande, que puede llegar a ocupar por completoambas fosas nasales. (5) Es imprescindible larealizaci6n de una Tomografía Axial Computarizada (TAC) para poder determinar la extensi6n del tumor (5, 12), con cortes coronales a 3mm o menos, para lograr establecer si existecompromiso intacraneal lo cual determina elabordaje quirúrgico en cada paciente y, sobrelodo, su pron6stico. El diagn6stico definitivo,por supuesto, debe realizarse microsc6picamente.
HISTOPATOLOGÍA:El aspecto macrosc6pico del neroblastoma olfatorio es el de una masa por lo general, roja, lacual sobresale en el ático nasal y que puede serpediculada o sésil. Microsc6picamente, se observa que 1as células tumorales pueden variardesde un neuroblasto inmaduro hasta un neurocito de aspecto benigno. (3, 12). Existe tendencia a la organización del tejido en nidos tumorales, separados por tabiques fibrosos, signoútil para diferenciar esta lesión de otras entidades como el carcinoma indiferenciado nasal.(11, 14)Esta morfología se define, fácilmente en piezasgrandes de tejido, y, por el contrario, resulta difícil de apreciar cuando la muestra que se envíaes escasa. (4) Predominan las células pequeñasy redondeadas que se colocan en láminas, difusas, separadas por bandas angostas de tejido reticular. Las rosetas o pseudorrosetas son raras ono existen, así como las mitosis. (3, 4) La microscopía electr6nica es de gran utilidad para el
Arias, Brenes: Estesioneuroblastoma 165
diagn6stico; la estructura nuclear fina es pocoapreciable, pero el citoplasma muestra dos características importantes:
* vesículas k.Qfl;. densas (o gránulos secretores)y* procesos citoplásmicos largos. (3, 12)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:Se deben considerar las siguientes patologías:adenocarcinoma poco diferenciado, carcinomade células tansicionales, carcinoma anaplásico,melanoma maligno, amelan6tico, rabdomiosarcoma embrionario, sarcoma de Ewing y otrossarcomas y otros sarcomas embrionarios, Iinfoma maligno, plasmocitoma extramedular, infiltraci6n leucémica y metástasis de carcicomaanaplásico de células pequeñas, entre otras (11,13.14).Existen hallazgos morfol6gicos que, por lo general, no se encuentran en el ENB, como lo sonel pleomorfismo celular, las células con nucléolos prominentes, figuras mit6ticas ahundantes,patr6n reticular denso o difuso, gluc6geno ymucina epiteliales teñibles (11, 14), los cualesson de gran utilidad para la realizaci6n deldiagn6stico final.
CLASIFICACIóN:
La c1asificaci6n del ENB depende de la diferenciaci6n celular y de la presencia o ausencia de estucturas glandulares.( 12) McCormacky Harris consideran, además, la existencia o node rosetas y pseudorrosetas:
l. Estesioneuroepitelioma con rosetas.
2. Estesioneuroepitelioma con pseudorrosetas.
3. Estesioneuroepitelioma sin rosetas ni pseudorrosetas. (1,4, 11, 14)
ESTADIOS:Existen múltiples propuestas para la determinaci6n del estadío de esta enfermedad; a conti-
nuaci6n, se citan dos de las mayormente utilizadas en la actualidad.
"Estadiaje" según Kadish:Grupo A. Tumor confinado a la cavidad nasal.Grupo B. Tumor que se extiende a los senos
paranasales.Grupo C. Tumor que se extiende más allá de la
cavidad nasal y de los senosparanasales. (5)
"Estadiaje" de la UCLA (Dulguerov):TI. Tumor en cavidad nasal y senos
paranasales, excluyendo esfenoides,con celdillas etrnoidales superiores intactas.
T2. Tumor en cavidad nasal y senos paranasales,excluyendo esfenoides, con extensi6no erosi6n al platillo cribiforme.
T3. Tumor que se extiende a la 6rbita oprotruye a la fosa craneal anterior.
T4. Tumor que compromete el cerebro. (5)
TRATAMIENTO:Diferentes estudios muestran un tratamientomultidisciplinario, mediante el uso de radioterapia preoperatoria, s610 radioterapia, s610 resecci6n quirúrgica y, en algunos casos, comhinaci6n de radioterapia, quimioterapia y resecci6n quirúrgica. (3,4, 5, 6, 7, JO,13)Dulguerov y colaboradores, quienes son de losque mejores resultados reportan, obtuvieron un74 por ciento de sobrevida a cinco años y un 60por ciento a diez años, a través del empleo deradioterapia combinada con resecci6n quirúrgica. (S, 14) Los factores que ensombrecen elpron6stico son: una gran extensi6n tumoral, elque el paciente sea mayor de 50 años, la recurrencia local y la presencia de metástasis. (5)
RESUMEN:El estcsioneuroblastoma (ENB) es un tumormaligno de la cavidad nasal descrito, primeramente, por Berger y colahoradores en 1924. Esun tumor poco frecuente, más no por ello pocoimportante; precisamente debido a esto es quese convierte en una neoplasia de difícil recono-
166 Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica
cimiento y diagnóstico, además de que aúnconstituye motivo de controversia. Esta es lamisma razón que limita la experiencia clínicaque pueda adqurirse al respecto en cualquiercentro médico.Hasta 1992 se habían descrito en la literaturamundial cerca de trescientos casos. En CostaRica, en el Cento Nacional de Tumores dondeen forma obligatoria toda neoplasia maligna debe ser notificada, existen reportados hasta elmomento cuatro casos de ENB.
BIBLIOGRAFIA:1- Bailcy B. J Y Barton S.: "Olfactory neurohlastoma: managmeo! and prognosis", Arch OloJaryngo! 101: 1-5.1975.2- Billcr H. F.. Lawson W. y Sachdev V. P.: "Esthesionezroblashoma surgical trealment withoUl radiation. Laringoscop.100: 1199-1201, 1990.3- Chapman P.• Carter R. L. Y CHford P.: "The diagnosis andsurgical managmenl of olfactory neurohla'itoma: the role of eraniaCaciaI rcscetion", Laringo! Otal, 95: 785-199.1981.4- Cantrell R W., Ghorayev D. Y. Y Fitz.Hugh G. S.: "Eslhesioneuroh 1astoma: diagnosis and treatment". Ann OtoA, 86:760-765. 1977.
5- Dulguerov P. y Calcaterra T.: "Esthesioneuroblastoma: theUCLA experience t 970-1990". Laringoscop, 102: 843-849,1992.6· Elkon D. el al: "EsthesionelD'oblastoma". Cancer, 44: 10871094,1979.7- Hornzie M J Y Elkon D.: "Olfactory Esthesioneuroblastoma. Variables predictive of tumor control and recurrencc",~,46: 2509-2513, 1980.8- Kadish S., Goodman M y Wang G C.: "Olfatory neuroblasloma". A cHnical analysis of 17 cases". Qwm 37: 1571-1576,1976.9- Komizar A.: .'Obstrucción nasal causada por neoplasias benignas y malignas". Clínicas Otorrinolaringol6gicas de Norteamerica, 2: 347-361. 1989.10- Levine P. A., Mclean W. C. y CanlreU R W.: "Esthesioneuroblastoma: the lIniversity of Virginia expetíence 19601985" . Lariogoscop, 96: 742-746, 1986.11- Micheau C.: ..A new bistochemical and biochemical approach to olfactory estbesioneuroma'·.~.40: 314318,1977.12- Olsen K. D., Zujko R. D. Y Weiland L. H.: "OIfacloryneuroblastoma". Surg, Cljn North. Am. 57: 751-761,1977.13- Cisco K. D. Y DeSanto L. W.: "Olfactory ncuroblastoma:biological and clinica} behavior". ArchOtQJaryrngoJ, 109: 797802,1983.14- SiJva E. G. el al: "Neurohlastomas and neuroendocrine car~
Clnomas of the nasal cavity. A proposed new c1a'isificafion1 ••
~. 50: 2388-2405. 1982.
INDICE POR AUTORES
TOMO L111 - AÑO LXIII(Revistas enumeradas de la 534 a la 537)
167
ACUÑA V. Sylvia 15-29-43-135ALVARO E. Manuel ......................................................•.............77ARIAS C. Xinia...............•.•.•.................................................49-163ARMUO C. Jorge...•.........................................................•............95BALTODANO J. Johnny 105BRENES C. Arturo .49-163CABEZAS S. Edgar 41CABRERA G Miguel A 109CASTRBSANA-ISLA. Carlos J 21CHAVBS Ch. Franz 21FEINZAlG. Willy 119fUSTER A. Franci5<:o .57GANEN F. Wilson 115GARCIA U. Mayela llGONZALEZ C. Julia 153GONZALEZ C. Ligia M 91-153GRANADOS F. Desirée 15-29-43-135GUTIERREZ A. Rodrigo 77HAO Chin 15-29-43-135HERNANDEZ O. Avelino 69HERRA S. Sergio A 81-85-157HIDALGO Q. Claudia 131INDUNI L. Eduardo 77-127JAEN. Julio 95MADRIGAL M. Xinia 21
MARIN. Rita 147MEDINA A. Danilo .57MEEK. Munive 99MENA. Femando 147MENDEZ J. Edgar 77-127MEZA G. Quirós 99MORALES A. Marco T 153OBANDO Xinia lOOORUCH C. Claudio 105-119PAEZ S. Rolando 15-29-43-135PIICCI C. Juan..•....._ 127QIIIROS. Meza G 99RODRIGUEZ P. 05<:ar 63ROJAS V. Alejandro 3SALAS. Pilar 147SALAZAR V. Carlos 115SANCHEZ A. Mario A 157SELYUKOVA. Irina llSIERRA. Rafaela 147SOTO P. Longino 77[¡MAÑA M. Cecilia 153VALDES Anlonieta 11VELAZQUEZ. OsvalOO 35VILLEGAS A. Maricela 15-83-125ZELEDON P. Manuel... 1-83-125
INDICE POR MATERIAS
TOMO LIII - AÑO LXII(Revistas enumeradas de la 534 a la 537)
ABSCESO: Para-esofágico post-ES<:leroterapia de Várices 15ACADEMIAS- de Medicina en el Siglo XX 35AcnlAUDADES MEDICAS- Uso de Albúmina en el Síndrome NeflÓtico 81ADENOMA- Densitometria ósea y Medicina Nuclear en Osteoporosis Secun-daria a Adenoma Paratiroideo 95ALBUMINA- Uso de Albúmina en el Síndrome Nefrótico 81ANAUSIS- Retrospectivo de Acrania y Anencefalia..........••...•...••............... 141- Retrospectivo de Hernia Diafragmática 91ANEMIA• Tratamiento de la Anemia en Eritropoyetina Humana Recombi-nante en la Insuficiencia Renal CfÓnica. 63ANENCEFAUA• Análisis Retrospectivo de Acrania y Anencefalia 14lANTICOAGULACION- Estado Actual de la Monitorizaci6n de la Anticoagulaci6n en Por-tadores de Válvulas Cardíacas 115ANTIGENO• Biopsia Transrectal de Próstata, Mediante Ultrasonido y 00-
rrelación con Antígeno Prostático Específico y Tacto rectal.....•....69ARTERIAL- Oclusión Arterial Aguda del Miembro Inferior Simultáneo conEmbolismo Pulmonar, Manifestados Tardíamente 99BACTERIANA- Eficacia de la Vaginosis Bacteriana y control de HPV aplicandoAlborhyl r y AC Metracresolsulfónico 57BENIGNO- Pólipo Fihropitelial Benigno como causa de Obstrucción Utero-piélica en un Adullo ; 105BIOPSIAS• Identificación Histológica de Helicobacter Pylory por los métodosde linción de Warthyn-Starry y Giménez en Biopsias Gástricas ..147- Transreclal de Próstata, Mediante Ultrasonido y Correlación conAntígeno Prostático Específico y Tacto Rectal. 69CARDIACAS- Estado Actual de la Monitorización de la Anticoagulaci6n en Por-tadores de Válvulas Cardíacas llSCIATICO• Variante Infrecuente del Origen del Nervio Ciático llCOLANGIOGRAAA- Endoscópica Relrógrada ll5COMPUCACIONES-lIrológicas en 121 Transplanles de Riñón 119
168CONSTRICTIVA- Pericarditis Constrictiva. Experiencia Quinírgica en el HospitalMé.ico 77CORRELACION~ Biopsia Transrectal de Próstata. Mediante Ultrasonido y Correla-ción con Antígeno Prostático Específico y Tacto Rectal.. 69DACRIOSISTORRINOSTOMIAS- Resultados Quirúrgicos de la Dacriosistorrinostomías .49DENSITOMETRIA- Osea y, Medicina Nuclear en Osteoporosis Secundaria a AdenomaParatiroideo 95DIAFRAGMATICA- Análisis Retrospectivo de la Hernia Diafragmática.............•.......91DIAGNOSTICO- Consulta de V6mitos en el Centro de Diagnósticos del HospitalNacional de Niños 3DIAUSIS- Peritonea!. ..........•..........................................................•..............85DIGESTIVAS- Estudio de la Endoscopías Altas 43EDITORIAL~ Aniversario de la Academia de Medicina de Costa Rica y unaConferencia de Gran Valor Promisorio l
- La Pulpería del San Juan de Dios 41- Calidad de la Medicina Costarricense 83- Ecos del IV Congreso Centroamericano de Cinigía I25EFICACIA
- Eficacia de la Vaginosis Bacteriana y control de HPV aplicandoAlbothyl r y AC Metracresolsulfónico .57EMBOUSMO- Oclusión Arterial Aguda del Miemhro Inferior Simultáneo conEmbolismo Pulmonar. Manifestados Tardíamente 99ENDOSCOPICA- Estudio de la Endoscopias Altas 43ERITEMATOSO- Manifestaciones Neurológicas en el Lupus EritematosoSistémico 2lERITROPOYETINA- Tratamiento de la Anemia en Erilropoyetina Humana Recombi-nante en la Insuficiencia Renal Cr6nica. 63ESPECIFICO- Biopsia Transrectal de Próstata., Mediante Ultrasonido y Correla-ción con Antígeno Prostático Específico y Tacto Rectal.. 69ESPERMOGRAMA- en la Valoración de la Pareja Infértil.. 163ESTESIONEUROBLASTOMA- en la Valoración de la Pareja Infértil. ....•.................................... 163ESTIIDIO- Tacto Rectal y Antígeno Prostático en el Diagnóstico del Cáncerde PlÓstata.....................................................•.•.....••......••............... 13ESTIIDIO- de Endoscopías Digestivas Altas 43ETICA· Médica en Casos de Catástrofes 19EXPERIENCIA· Pericarditis Constrictiva, Experiencia Quinírgica en el HospitalMé.ieo.................•.............•...........................................................77ESTESIONEUROBLASTOMA- .....................................••••••••........•............................................. 163FIDROEPITELIAL· Pólipo FihroEpitelial Benigno como causa de Ohstrueción Utero-piéliea en un Adullo.............................................•......•................ 105HERNIA- Analisis Retrospectivo de la Hernia Diafragmática 91
HISTOLOGICA- Identificación Histológica de Helicohacter Pylory por los métodosde linción de Warthyn-Starry y Giménez en Biopsias Gástricas..14?INFERIOR- Oclusión Arterial Aguda del Miembro Inferior Simultáneo conEmbolismo Pulmonar, Manifestados Tardíamente 99INFORMACIONES MEDICAS• Academias de Medicina en el Siglo XXI 35INFRECUENTE- Variante Infrecuente del Origen del Nervio Ciático, llINSUFICIENCIA- Tratamiento de la Anemia en Eritrop:>yetina Humana Recombi-nante en la Insuficiencia Renal Cr6nica 63INTESTINAL- Parasitosis Intestinal en 330 Niños de Upala I09INTESTINALES• Campylobacter Jejuni y Treponema Hyodysenteriae y su posiblerelación ron protozoarios Intestinales 131LUPUS• Manifestaciones Neurológicas en el Lupus EritematosoSistémico 21MARCAPASOS• Experiencia en el uso del Marcapasos Activitrax 12?MONITORIZACION- Estado Actual de la Monitorización de Ja AnticoaguJación en Por-tadores de Válvulas Cardíacas 115NEUROLOGICAS-Neurológicas en el Lupus Eritematoso Sistémico 21NEFROTICO·lJso de la Alhúmina en el Síndrome Nefr6tico 81NUCLEAR- Densitometría Ósea y Medicina Nuclear en Osteoporosis Secun-daria a Adenoma Paratiroideo 95OBSTRUCCION• Pólipo Fihroepitelial Benigno como causa de Obstrucción Utero-piélica en un Adulto 105OCLlfSION- Oclusión Arterial Aguda del Miernhro Inferior Simultáneo conEmbolismo Pulmonar, Manifestados Tardíamente 99OSTEOPOROSIS- Densitometría ÓSea y Medicina Nuclear en Osteoporosis Secun-daria a Adenoma Paratiroideo 95PARASITOSIS- Parasitosis Intestinal en 330 Niños de Upala l09PARASITOLOGIA• Incidencia Parasitaraia Referida al Centro de Salud deCoronado 153PARATIROIDEO- Densitometría Ósea y Medicina Nuclear en Osteoporosis Secun-daria a Adenomas Paratiroideo 95PERICARDITIS- Constrictiva., Experiencia Quirúrgica en el Hospital México......??PERITONEAL- Diálisis Peritoneal 85POUPO- Pólipo Fihroepitelial Benigno como causa de Obstrucción Utero-piélica en un Adulto 105PORTADORES- Estado Actual de la Monitorización de la Anticoagulación en Por-tadores de Válvulas Cardíacas 115PROSTATA- Biopsia Transreetal de Próstata, mediante Ultrasonido y Correla-ción con Antígeno Prostático Específico y Tacto Rectal 69PULMONAR• Oclusión Arterial Aguda del Miemhro Inferior Simultáneo con
Embolismo Pulmonar, Manifestados Tardíamente 99QlIlRlIRGICA- Pericarditis Constrictiva. Experiencia Quinírgica en el HospitalMéxico 77QIIIRlIRGICO- Intensiva para el Paciente Quinírgico 157RECOMBlNANTE• Tratamiento de la Anemia en Eritropoyetina Humana Recombi-nante en la Insuficiencia Renal Cl'Ónica. 63RECfAL- Biopsia Transrectal de Próstata. Mediante Ultrasonido y Correla-ción con Antígeno Proslático Específico y Tacto Rectal.. 69RENAL- Tratamiento de la Anemia en Eritropoyetina Humana Recombi·nante en la Insuficiencia Renal Crónica. 63RETROSPECTIVO- Análisis Retrospectivo de Acrania y AnencefaHa 141- Análisis Retrospectivo de Ilernia Diafragmática 91SINDROME• Uso de la Albúmina en Síndrome Nefl'Ótico 81SISTEMICO- Manifestaciones Neurológicas en el Lupus EritematosoSistémico 21TERAPIA- Intensiva para el Paciente Quinírgico 157TRANSRECfAL- Biopsia Transrectal de Pr6stata, Mediante Ultrasonido y Correla-
169ción con Antígeno Prostático Específico y Tacto Rectal 69TRATAMIENTO- Tratamiento de la Anemia en Eritropoyetina Humana Recombi-nante en la Insuficiencia Renal Cr6nica 63nJBERCULOSIS- Intestinal 29lILTRASONIIXl- Biopsia Transreeta1 de Próstata, Mediante Ultrasonido y Correla-ción con Antígeno Prostático Específico y Tacto Rectal 69UPALA- Parasitosis Intestinal en 330 Niños de Upala................•............ I09UROLOGICAS- Complicaciones Urológicas en 121 Transplantes de Riñón 119UTEROPIEUCA- Pólipo Fibroepitelial Benigno como causa de Obstrucción Utero-piélica en un Adulto IOSVAGINOSIS- Eficacia de la Vaginosis Bacteriana y control de HPV aplicandoAlbothyl r y AC Metracresolsulfónico 57VALVULAS- Estado Actual de la Monitorización de la Anticoagulación en Por-tadores de Válvulas Cardíacas 115VARICES• Absceso Para-Esofágico Post-Escleroterapia de Várices 15