de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de...

DE ACCIDENTES DE TRABAJO YENFERMEDADES PROFESIONALESDE LA SEGURIDAD SOCIAL

GUIA de MUTUAS

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Edita: UGT

Dep. Legal: S-828-2009

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ÍNDICE

I. Introducción: Evolución histórica. 5

II. ¿Qué es una Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales? 9

III. Creación de una Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades

Profesionales: 13

• Constitución. 15• Órganos de gobierno. 15• Órganos de participación. 15

Financiación. 16• Control y seguimiento. 17• Responsabilidades. 18

IV. Cómo se accede a una Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades

Profesionales. 21

V. Coberturas de las Mutuas de Accidentes de trabajo y Enfermedades

Profesionales: 25

• Gestión de la protección respecto a las contingencias de accidentes 2 7 de trabajo y enfermedades profesionales.

• Gestión de la incapacidad temporal derivada de contingencias comunes. 28• Cobertura de embarazo y lactancia. 29• Prestación sanitaria. 29• Prestaciones para la prevención de riesgos laborales. 30

VI. Las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales 3 3

como servicio de prevención.

VII. Relación de Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales. 39

VIII. Casos prácticos 43

IX. Modelos de reclamación. 53

X. Legislación. 61

XI. Conclusiones. 73

•

CAPÍTULO 1Introducción: Evolución histórica.

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CAPÍTULO IIntroducción: Evolución histórica

A principios del siglo XX comenzaron a promulgarse las primeras leyes de protección social en España. Entre ellas, destaca la Ley de Accidentes de Trabajo de 30 de enero de 1900 (más conocida como Ley Dato), donde se establecía la obligación, con cargo a las empresas, de reparar los daños y perjuicios causados por los accidentes de trabajo. Ante esta obligación normativa, los empresarios se unieron y crearon el sistema de Mutuas, al objeto de hacer frente al riesgo de accidente. Inicialmente, estas entida-des aseguradoras se centraron en prestaciones económicas pero pronto comenzaron a ofrecer servicios médicos, rehabilitaciones, etc. y, en los últimos tiempos, actuaciones de carácter preventivo en seguridad e higiene en el trabajo.

La Ley de Accidentes de Trabajo de 1922 y la Ley de Bases de 1932 hacen surgir el Seguro Social frente a los accidentes de trabajo, el cual fue gestionado por la Caja Na-cional del Seguro de Accidentes de Trabajo. En este período, la Administración Pública compite con las compañías privadas de seguros y las Mutuas.

El proceso de consolidación de las Mutuas se produce a partir de los años 60 y, más concretamente, con la publicación de la Ley de Bases de la Seguridad Social de 1963, que estableció un sistema de protección social único, incorporando al sistema público la cobertura del seguro de accidente de trabajo. Desde este momento, quedan excluidas de este ámbito las compañías de seguros privadas. Posteriormente, el texto articulado de la Ley de Bases de la Seguridad Social (RD 907/1966 de 21 de abril) califi ca a las Mutuas como entidades privadas colaboradoras con la gestión de la seguridad social y es cuando se produce la verdadera consolidación del sistema de Mutuas. En el año 1994 se amplía la colaboración de las Mutuas en la gestión de la Seguridad Social, al permitir también, a las empresas asociadas a éstas, la cobertura de la prestación económica por incapacidad temporal derivada de contingencias comunes (Ley 42/1994 de 30 de diciembre). Finalmente, la Ley 31/1995 viene a potenciar las atribuciones de las Mutuas permitiéndoles realizar las funciones correspondientes a los Servicios de Prevención Ajenos, concretando su desarrollo en la O.M. de 22 de abril de 1997.

CAPÍTULO 1I ¿Qué es una Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales?

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¿Qué es una Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales?CAPÍTULO II

Las Mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad So-cial son asociaciones empresariales debidamente autorizadas por el Ministerio de Tra-bajo e Inmigración (MTIN), constituyéndose sin ánimo de lucro y con el principal objeto de colaborar en la gestión de la seguridad social, sin perjuicio de la realización de otras prestaciones, servicios y actividades que les sean legalmente atribuidas (art. 68 RDleg 1/1994, de 20 de julio).

La colaboración en la gestión de la Seguridad Social comprende las siguientes actividades:

• Gestión de contingencias de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales.• Gestión de la prestación económica de incapacidad temporal derivada de contin-

gencias comunes.• Actividades, prestaciones y servicios de la Seguridad Social que les sean atribui-

das legalmente.

En la denominación de la entidad se consignará obligatoriamente la expresión «Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social», seguida del número con que haya sido inscrita en el Registro.

COLABORACIÓN EN LA GESTIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL

Contingencias de

Accidentes de Trabajo

y Enfermedades

Profesionales

Prestación Económica de

la Incapacidad Temporal

derivada de Contingencias

Comunes

Prestaciones y Servicios

de la Seguridad Social

que les sean atribuidas

legalmente

CAPÍTULO III Creación de una Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales:

· Constitución.

· Órganos de gobierno.

· Órganos de participación.

· Financiación.

· Control y seguimiento.

· Responsabilidades.

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Creación de una Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales:CAPÍTULO III

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Constitución:

Para constituirse y colaborar en la gestión de la Seguridad Social las Mutuas deben re-unir los siguientes requisitos:

• Que concurran, como mínimo, cincuenta empresarios y 30.000 trabajadores, co-tizando un volumen de cuotas no inferior al límite que, reglamentariamente, se establezca.

• Que limiten su actividad a la protección, en régimen de colaboración, de las con-tingencias de accidente de trabajo y enfermedad profesional.

• Que presten una fi anza para garantizar el cumplimiento de sus obligaciones.

Órganos de gobierno:

Las Mutuas cuentan, principalmente, con dos órganos colegiados, que son la Junta Ge-neral y la Junta Directiva.

La Junta General es el máximo órgano de gobierno y está integrado por todas sus em-presas asociadas y un representante de los trabajadores de la propia Mutua. Las com-petencias más importantes son la elección de la Junta Directiva y la aprobación de los presupuestos y cuentas anuales.

La Junta Directiva es el órgano que dirige la gestión diaria y, entre sus competencias se encuentra la de elegir al Director Gerente. Se compone del representante de los trabajadores elegido para la Junta General más representantes de las empresas aso-ciadas, no pudiendo, entre ambas representaciones, superar los 20 miembros. El Di-

rector Gerente es la persona que dirige el día a día en la Mutua, respondiendo frente a la Seguridad Social, la Mutua y los empresarios asociados, por el daño que cause por actos contrarios a la normativa aplicable o a los estatutos, así como por los realizados sin la diligencia con la que debe desempeñar el cargo. En ningún caso exonerará de responsabilidad la circunstancia de que el acto lesivo haya sido autorizado o ratifi cado por la Junta General.

Órganos de participación:

La Comisión de Control y Seguimiento. Como su propio nombre indica, es un órgano donde se realiza el control y seguimiento y su creación viene a dar respuesta a la demanda sindical de participación en la gestión de las Mutuas (Ley 42/1994 de 30 de diciembre). Esta comisión tiene un carácter paritario entre trabajadores y em-presarios.

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Las funciones de la Comisión de Control y Seguimiento de cada Mutua son las siguientes:

1. conocer los criterios de actuación de la Mutua en las distintas modalidades de colaboración que tiene autorizadas.

2. participar en la elaboración del anteproyecto de memoria anual, previamente a su remisión a la Junta General.

3. tener conocimiento previo de las propuestas de nombramiento del director ge-rente o cargo asimilado.

4. tener conocimiento y ser informado de la gestión llevada a cabo por la entidad.

5. proponer cuantas medidas se estimen necesarias para el mejor cumplimiento de los fi nes de la Mutua en los ámbitos de gestión autorizados en el marco de los objetivos generales de la Seguridad Social.

6. solicitar cuanta información genérica se precise respecto a la gestión realizada por la entidad en las distintas modalidades de colaboración que tiene autorizadas.

Comisión de Prestaciones Especiales. Es un órgano donde participan los representantes de los trabajadores de las Mutuas, junto con representantes de las empresas asociadas, al ob-jeto de gestionar la concesión de benefi cios asistenciales a los trabajadores de las Mutuas.

Financiación:

Las Mutuas se fi nancian a través de las cuotas de accidentes de trabajo y enfermedad profesional que recauda, para ellas, la Tesorería General de la Seguridad Social y que son a cargo exclusivo de las empresas, y un porcentaje de la cuota de contingencias co-munes que reciben como contraprestación por la gestión de la prestación económica de la incapacidad temporal, derivada de las contingencias comunes.

Los ingresos procedentes de las cuotas de la Seguridad Social obtenidas por las MA-TEPSS como consecuencia de la gestión desarrollada, así como los bienes muebles o inmuebles en que puedan invertirse dichos ingresos, forman parte del patrimonio de la Seguridad Social y están afectados al cumplimiento de los fi nes de ésta.

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Creación de una Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales:CAPÍTULO III

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Los bienes incorporados al patrimonio de las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfer-medades Profesionales de la Seguridad Social con anterioridad a 1 de enero de 1967 o durante el período comprendido entre esa fecha y el 31 de diciembre de 1975, siempre que en este último caso se trate de bienes que provengan del 20 por 100 del exceso de excedentes, así como los que procedan de recursos distintos de los que tengan su origen en las cuotas de Seguridad Social, constituyen el patrimonio histórico de las Mutuas.

En la actualidad, el número de trabajadores protegidos por las Mutuas con respecto a las con-tingencias profesionales (accidente de trabajo y enfermedad profesional) ascienden al 96,47 por ciento de los trabajadores del Sistema. En cuanto a las contingencias comunes (enfermedad co-mún y accidente no laboral), la población protegida asciende al 59,74 por ciento del total.

Control y seguimiento:

Al margen del control interno realizado por los propios órganos de la Mutua citados an-teriormente, su funcionamiento está sometido a la vigilancia y tutela del Ministerio de Trabajo, a través de la Secretaría de Estado de la Seguridad Social, la cual depende la Dirección General de Ordenación Económica de la Seguridad Social, a la que correspon-de ejercer el control en el orden económico de las Mutuas y coordinar y tutelar la gestión que éstas realizan.

CONTROL FINANCIEROINTERVENCIÓN GENERAL DE LA

SEGURIDAD SOCIAL

CONTROL DE LA NORMATIVA EN SEGU-

RIDAD SOCIALINSPECCIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL

CONTROL EN MATERIA SANITARIA INSPECCIÓN DE SERVICIOS SANITARIOS

Estas entidades se rigen por el Plan General Contable de la Seguridad Social, elaborando anualmente un presupuesto que se integrará en el de la Seguridad Social, debiendo las mismas rendir cuentas de su gestión ante el Tribunal de Cuentas.

El pasado 17 de Abril de 2009 se hizo público el informe del Tribunal de Cuentas de Fiscalización sobre los procedimientos de contratación de las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades profesionales de la Seguridad Social en el periodo 2005-2006. En este informe se describe, entre otras ilegalidades, cómo se cargan excesos de gastos de administración en las cuentas públicas o cómo se utilizan recursos públicos para fi nes privados. En este último informe se pone de relieve que alguna Mutua ha llegado al extremo de admitir públicamente reparto de benefi cios, a pesar de la condición de organización sin ánimo de lucro (las Mutuas tienen la obligación legal de reinvertir los benefi cios, entre otros aspectos).

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Responsabilidades:

Los dos tipos de responsabilidades que están ligadas directamente con las Mutuas son la responsabilidad social y solidaria.

La primera hace referencia a la protección social de los trabajadores, que comprende la prevención de accidentes de trabajo, reinserción, rehabilitación, asistencia sanitaria y la prestación económica. Esta labor es la que se califi ca como responsabilidad social.

La responsabilidad solidaria hace referencia al reparto de costes y gastos entre los aso-ciados. Cada uno de los asociados paga unas cuotas que cubren los gastos que se ori-ginan en la propia actividad de colaboración que lleva a cabo la Mutua. Pues bien, esta actuación mancomunada que se basa en el principio de solidaridad, tiene dos supuestos: a) cuando la gestión arroja resultados negativos, entre los empresarios asociados deben cubrirlos con la correspondiente derrama; b) cuando se producen resultados positivos en la gestión, partes de éstos deben reinvertirse y otros entregarse a la Seguridad Social.

CAPÍTULO 1VCómo se accede a una Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales

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CAPÍTULO IVCómo se accede a una Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales

Las empresas deben solicitar a la Tesorería General de la Seguridad Social su inscrip-ción en el correspondiente régimen de la Seguridad Social. Una vez realizada esta so-licitud se les asigna un código de cuenta de cotización. Igualmente, deben comunicar a la entidad gestora a través de quién optan por cubrir la protección de las contingencias profesionales y la cobertura de la prestación económica por contingencias comunes de los trabajadores a su servicio, que lo pueden realizar bien a través del INSS o Instituto Social de la Marina o la Mutua que se elija.

Los empresarios que opten por formalizar la protección respecto de las contingencias de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de su personal con una Mutua de Acci-dentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social podrán, asimismo, optar porque la cobertura de la prestación económica por incapacidad temporal derivada de contingencias comunes de ese mismo personal se lleve a efecto por la misma Mutua.

Esta opción se realiza por el empresario en el momento en que da de alta la empresa y a sus trabajadores, bajo el principio de voluntariedad. Esta decisión se debe hacer a través de la Mutua y lo debe formalizar mediante un convenio de asociado donde queden reco-gidos los requisitos de protección respecto de los trabajadores que emplee. El convenio de asociación tendrá un plazo de vigencia de un año, debiendo coincidir en todo caso su vencimiento con el último día del mes, y se entenderá prorrogado tácitamente por períodos anuales, salvo denuncia en contrario del empresario, debidamente notifi cada, con un mes de antelación, como mínimo, a la fecha del vencimiento.

En el caso de los trabajadores por cuenta propia (autónomos), el citado principio de volun-tariedad se quiebra debido a que, desde el 1 de enero de 1998, deben proceder a realizar la cobertura de las prestaciones, de forma obligatoria, a través de una Mutua.

El empresario que por primera vez vaya a ocupar personas incluidas en el ámbito del Sistema de la Seguridad Social, deberá solicitar de la Tesorería General de la Seguridad Social, a través de sus Direcciones Provinciales o de las correspondientes Administracio-nes, su inscripción en la Seguridad Social.

La obligación de cotizar termina al fi nalizar la prestación de trabajo, siempre que se pre-sente el parte de baja del trabajador dentro de los 6 días naturales siguientes.

Si la baja del trabajador se presenta después de esos 6 días de plazo, la obligación de cotizar continúa hasta el día en que la Tesorería General de la Seguridad Social conozca el cese en el trabajo, salvo que los interesados prueben que dicho cese se produjo con anterioridad.

• Gestión de la protección respecto a las contingen-cias de accidentes de trabajo y enfermedades pro-fesionales.

• Gestión de la incapacidad temporal derivada de contingencias comunes.

• Cobertura de embarazo y lactancia.

• Prestación sanitaria.

• Prestaciones para la prevención de riesgos la-borales.

CAPÍTULO VCoberturas de las Mutuasde Accidentes de Trabajo yEnfermedades Profesionales

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CAPÍTULO IV

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Coberturas de las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales

En este apartado, abordaremos las principales coberturas que prestan las Mutuas y que son las siguientes:

Gestión de la protección respecto a las contingencias de accidentes de trabajo y

enfermedades profesionales.

En primer lugar, defi niremos el accidente de trabajo como “toda lesión corporal que el trabajador sufra con ocasión o por consecuencia del trabajo que ejecute por cuenta ajena” (art. 115 de la Ley General de la Seguridad Social); pero también la propia Ley considera accidente de trabajo a los siguientes casos:

1) Los que sufra el trabajador al ir o al volver del lugar de trabajo (art. 115.2.a) LGSS).

2) Los que sufra el trabajador con ocasión o como consecuencia del desempeño de cargos electivos de carácter sindical, así como los ocurridos al ir o al volver del lugar en que se ejerciten las funciones propias de dichos cargos (art. 115.2.b) LGSS).

3) Los ocurridos con ocasión o consecuencia de tareas que, aun siendo distintas a las de su categoría profesional, ejecute el trabajador en cumplimiento de las órdenes del empresario o espontáneamente, en interés del buen funcionamiento de la empresa (art. 115.2.c) LGSS).

4) Los acaecidos en actos de salvamento y en otros de naturaleza análoga, cuando unos y otros tengan conexión con el trabajo (art. 115.2.d) LGSS).

5) Las enfermedades, no consideradas como tal, que contraiga el trabajador con motivo de la realización de su trabajo, siempre que se pruebe que la enfermedad tuvo como causa exclusiva la ejecución del mismo (art. 115.2.e) LGSS).

6) Las enfermedades o defectos, padecidos con anterioridad por el trabajador, que se agraven como consecuencia de la lesión constitutiva del accidente (art. 115.2.f) LGSS).

7) Las consecuencias del accidente que resulten modifi cadas en su naturaleza debido a complicaciones o afecciones adquiridas en el nuevo medio en que se haya situado el paciente para su curación (art. 115.2.g) LGSS).

No se considerarán accidentes de trabajo los siguientes supuestos:

1) Los que sean debidos a fuerza mayor extraña al trabajo, entendiéndose por ésta la que sea de tal naturaleza que ninguna relación guarde con el trabajo que se ejecutaba al ocurrir el accidente (no se considera fuerza mayor extraña la insolación, el rayo y otros fenómenos análogos de la naturaleza) (art. 115.4.a) LGSS).

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2) Los que sean debido a dolo o imprudencia temeraria del trabajador accidentado (art. 115.4.b) LGSS).

Ante un accidente de trabajo, las Mutuas realizan una prestación sanitaria y además una prestación económica, abonando al trabajador accidentado el 75% de la base reguladora de contingencias profesionales, desde el día siguiente al accidente, sin que tenga que tener un período previo de cotización.

En segundo lugar, abordaremos el concepto de enfermedad profesional, que es la contraída a consecuencia del trabajo ejecutado en las actividades que se especifi quen en el cuadro de enfermedades profesionales y que esté provocada por la acción de los elementos y sustancias que, en dicho cuadro, se indiquen para cada enfermedad profesional (art. 116 de la Ley General de la Seguridad Social).

Deben tenerse en cuenta dos normas: Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de Seguridad Social y se establecen criterios para su notifi cación y registro; y la Orden TAS/1/2007, de 2 de enero, por la que se establece el modelo de parte de enfermedad profesional y se dictan normas para su elaboración y transmisión, y se crea el correspondiente fi chero de datos personales.

Gestión de la incapacidad temporal derivada de contingencias comunes.

La atribución a la Mutua de la gestión de la incapacidad temporal derivada de contingencias comunes se realiza a petición del empresario, y su prestación es obligatoria para la Mutua. Esa petición la debe realizar el empresario en el momento de formalizar con la Mutua la cobertura de las contingencias profesionales.

Igualmente, deberán asumir el pago de la prestación económica por incapacidad temporal derivada de contingencias comunes, en favor de los trabajadores empleados por sus empresarios asociados que hayan ejercitado esta opción, en la cuantía y con sujeción a las condiciones reguladas para dicha prestación en el régimen de la Seguridad Social en que están encuadrados, correspondiendo a estas entidades el reconocimiento del derecho a la prestación. Asimismo asumirán el coste de la gestión administrativa que realicen en relación con estas prestaciones y el coste de las actuaciones de seguimiento y control médico.

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Coberturas de las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades ProfesionalesCAPÍTULO IV

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Esta competencia supone el abono del 60% de la base reguladora de contingencias comunes desde el cuarto día a partir de la fecha de la baja y hasta el vigésimo día, y a partir de éste y hasta los doce meses, el 75% de dicha base reguladora. Es necesario precisar que esta prestación es asumida directamente por la empresa entre el cuarto día y el decimoquinto.

La Mutua puede hacer un control y seguimiento de la prestación y de las situaciones de incapacidad temporal pero, a diferencia del accidente de trabajo, no puede tramitar altas ni bajas de la citada incapacidad.

Cobertura de riesgos durante el embarazo y lactancia.

A raíz de la entrada en vigor de la Ley de Igualdad, de 24 de marzo de 2007, las Mutuas, en su calidad de entidades colaboradoras de la Seguridad Social, han visto ampliadas sus competencias a la hora de gestionar la prestación por riesgo en el embarazo y lactancia.

La prestación por riesgo durante el embarazo supone la suspensión del contrato con reserva de puesto de trabajo, siempre y cuando no sea posible el cambio de puesto de trabajo. Durante el período de suspensión se mantiene la obligación de cotizar por parte de la empresa y la trabajadora recibe un subsidio equivalente al 100% de la base reguladora, abonado por la Mutua (art. 48.5 del ET; LO 3/2007 disp. transitoria 7ª; art. 106.4, 134 y 135 LGSS).

En cuanto al riesgo durante la lactancia natural sucede lo mismo que en el caso anterior y la suspensión del contrato fi naliza cuando el lactante cumple nueve meses de edad (art. 48.5 del ET; LO 3/2007 disp. fi nal 8ª y art. 135 bis LGSS).

Prestación sanitaria.

Las Mutuas son responsables de las prestaciones sanitarias y rehabilitadoras que nece-site el trabajador que ha sufrido una contingencia profesional. Las Mutuas suelen prestar este servicio con recursos propios, por lo que han desarrollado servicios médicos para la atención de determinadas patologías relacionadas con los accidentes más frecuentes. Las especialidades que no cubren con recursos propios las conciertan con la sanidad pública o privada.

Cuando, transcurridos más de quince días a partir de la baja en el trabajo, la situación de incapacidad se prolongase a consecuencia de la demora en la práctica de las pruebas diagnósticas o en la aplicación de tratamientos médicos o quirúrgicos prescritos por el

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Servicio de Salud correspondiente, los servicios médicos de las Mutuas podrán llevar a cabo dichas pruebas o tratamientos, previo consentimiento informado del trabajador y con la conformidad de la autoridad sanitaria del Servicio de Salud correspondiente, una vez comprobada la adecuación y calidad de los mismos. Los acuerdos y convenios co-rrespondientes fi jarán las compensaciones económicas que hayan de satisfacerse por el Servicio Público de Salud de que se trate como contraprestación por los servicios reali-zados por las Mutuas, así como la forma y condiciones en que aquellas compensaciones serán satisfechas.

Prestaciones para la prevención de riesgos laborales.

Aunque las Mutuas no pueden actuar como servicios de prevención para sus empresas, esto se produce de manera indirecta a través de sociedades preventivas, cuyo capital pertenece a éstas y solo pueden actuar para las empresas asociadas a las Mutuas. En la gestión de las contingencias profesionales, las Mutuas han venido desempeñando tradicionalmente diversas actividades para la prevención de riesgos laborales.

La Secretaría de Estado de la Seguridad Social determina las actividades preventivas a realizar por las Mutuas. Las dos normas principales que afectan a este punto, son: la Orden TAS/3623/2006, de 28 de noviembre, que regula las actividades preventivas en el ámbito de la Seguridad Social, la fi nanciación de la Fundación para la Prevención de Riesgos Laborales y regula, en su capítulo II, las actividades preventivas a desarrollar por las MATEPSS; Y la resolución de 30 de junio de 2009, de la Secretaría de Estado de la Seguridad Social, donde se establecen los criterios y prioridades para el desarrollo de actividades preventivas.

CAPÍTULO V1La Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales como Servicio de Prevención

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La Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales como Servicio de PrevenciónCAPÍTULO VI

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La falta de una decidida política en salud laboral por parte del sistema sanitario público y de competencias legislativas en este área, ha provocado que las Mutuas se consoliden en el tiempo como el principal instrumento en materia de salud laboral.

Las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social, en su condición de colaboradoras en su gestión, pueden desarrollar actividades para la prevención de los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, a favor de las empresas asociadas y de sus trabajadores dependientes, y de los trabajadores por cuenta propia adheridos que tengan cubiertas las contingencias citadas. Las actividades preventivas son las siguientes:

• Aquellas comprendidas en la cobertura de las contingencias de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social, de acuerdo con lo establecido en el artículo 68.2 de la Ley General de la Seguridad Social, texto refundido aprobado por Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio.

• • Aquellas actividades correspondientes a las funciones de servicios de pre-

vención ajenos respecto de sus empresarios asociados, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 32 de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Preven-ción de Riesgos Laborales.

Las Mutuas, por estas competencias, podrán establecer centros e instalaciones para la dispensación de las actividades preventivas. La creación, modifi cación y supresión de estos requerirán autorización previa del Ministerio de Trabajo. Será también de aplicación a los supuestos en que tales centros e instalaciones se destinen al desarrollo de la actividad de la Mutua como servicio de prevención ajeno.

Las funciones que las Mutuas puedan desarrollar como servicios de prevención ajenos para sus empresas asociadas son distintas e independientes de las actividades antes mencionadas, y se regirán por lo dispuesto en la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales (arts. 31 y 32), y los arts. 19 y 22 del Reglamento de Servicios de Prevención de Riesgos Laborales).

Las actividades que pretendan realizar como servicios de prevención ajenos podrán desarrollarse a través de una de las siguientes modalidades:

• Por medio de una sociedad anónima o de responsabilidad limitada, denominada sociedad de prevención, que se regirá por lo dispuesto en la legislación mercantil y demás normativa que le sea de aplicación, sin perjuicio de lo señalado anteriormente.

• • Directamente por la Mutua, a través de una organización específi ca e

independiente de la correspondiente a las funciones y actividades de la colaboración en la gestión de la Seguridad Social. El ejercicio de la referida opción, así como la constitución de la sociedad de prevención, deberá ser

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aprobada por la junta general de la Mutua con los requisitos y formalidades exigidos para la reforma de sus estatutos y con sujeción a lo establecido en sus normas de aplicación y desarrollo.

En el caso de tratarse de servicio de prevención ajeno se ajustará a las reglas que seguidamente se señalan:

• La organización específi ca destinada a tal fi n deberá disponer de las instalaciones, el personal y el equipo necesarios de prevención, sin que pueda utilizar los medios humanos y materiales e inmateriales adscritos a la colaboración en la gestión de la Seguridad Social.

• • La Mutua llevará la contabilidad separada de la actividad desarrollada

por dicha organización específi ca respecto de la relativa a la gestión de la Seguridad Social y del patrimonio histórico por actividades distintas de las correspondientes al servicio de prevención ajeno. La gestión de dicha organización específi ca estará sujeta al control interno de la Intervención General de la Seguridad Social en los términos establecidos en la normativa de aplicación.

• • El cese en las actividades que como servicio de prevención ajeno desarrollen

las Mutuas a través de las modalidades antes citadas exigirá la aprobación del Ministerio de Trabajo. En el plazo de tres meses desde la fi nalización de la operación de cese, la Intervención General de la Seguridad Social realizará una auditoria sobre el proceso liquidatorio o de transmisión, que se elevará al Ministerio de Trabajo.

En el año 2006 se obligó por ley a las Mutuas a que segregasen sus servicios de prevención de riesgos a través de sociedades creadas al margen de las entidades colaboradoras. En la actualidad, el Ministerio de Trabajo está elaborando un decreto que liberalizará el sector y dará más competencias a las Mutuas. Una de sus principales novedades será la eliminación de la limitación que ahora tienen de realizar servicios de prevención sólo para las empresas asociadas. Por lo tanto, a partir de la entrada en vigor del futuro decreto, los servicios de prevención vinculados a las Mutuas de accidentes de trabajo y enfermedad profesional podrán ampliar su cartera de negocio a la totalidad de las empresas de los distintos sectores, sean asociadas o no.

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CAPÍTULO VI

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La Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales como Servicio de Prevención

A pesar de esta abrumadora evidencia, a modo de ejemplo, las Mutuas recibieron de manera incompresible y paradójica por parte del INSS cientos de millones de euros, para “Actuaciones preventivas de Seguridad Social”.

CAPÍTULO VIIRelación de Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales

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Relación de Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades ProfesionalesCAPÍTULO VII

En marzo de 1900 aparece la primera Mutua patronal de accidentes de trabajo, en Vitoria. En los veintiún años siguientes se crearon dieciocho más. La evolución cuantitativa con-tinúa a lo largo de los años, alcanzando en 1963 el número de 255 Mutuas. Actualmente existen en España 20 Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social. Este proceso de fusiones, tutelado por la Administración, que han sufrido las Mutuas todavía no está cerrado y, en los próximos años, se habla de reducirlas a siete.

A continuación, se muestra un listado de estas entidades, ordenadas alfabéticamente:

• ACTIVA MUTUA 2008

• ASEPEYO

• CESMA

• EGARSAT

• FRATERNIDAD-MUPRESPA

• FREMAP

• SPIBERMUTUAMUR

• MAC

• MAZ

• MC MUTUAL

• MUTUA BALEAR

• MUTUA GALLEGA

• MUTUA INTERCOMARCAL

• MUTUA NAVARRA

• MUTUA MONTAÑESA

• MUTUA UNIVERSAL

• MUTUALIA

• SOLIMAT

• UMIVALE

• UNIÓN DE MUTUAS

CAPÍTULO VIIICasos prácticos

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CAPÍTULO VIIICasos prácticos

Seguidamente, abordaremos una serie de casos habituales. Al margen de lo que se co-menta aquí, te recomendamos que os asesoréis en los gabinetes jurídicos de UGT., antes de tomar cualquier decisión.

1) Cuando me cita la Mutua para un reconocimiento ¿tengo derecho a que se me abo-

ne el desplazamiento?

Las Mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad So-cial (MATEPSS) convocan a los trabajadores para realizar exámenes o valoraciones mé-dicas derivadas de la baja por contingencias comunes o profesionales. Es habitual que la mayoría de los trabajadores asumiesen el coste del transporte necesario para acudir a la cita respectiva, pero, a partir del 22 de abril de 2009, fecha en la que entra en vigor la Orden TIN/971/2009, de 16 de abril, se establece que los trabajadores “tendrán derecho a ser resarcidos por la entidad gestora o Mutua de accidentes (…) el coste de los traslados necesarios para recibir atención sanitaria en medios ordinarios de transporte, incluido el taxi cuando su utilización sea prescrita por el correspondiente facultativo por ser exigida por razones médicas o autorizada por la correspondiente entidad gestora o colaboradora cuando venga motivada por la inexistencia de otro medio de transporte, en los términos y condiciones y con el alcance que se establezca en las instrucciones que, a dicho fi n, sean dictadas”.

Por tanto, el trabajador debe solicitar el día en el que comparece en la Mutua la com-pensación de los gastos de transporte, siempre y cuando se ajuste a la norma expuesta.

(Orden TIN/971/2009, de 16 de abril)

2) Si la Mutua me da de alta de forma indebida cuando me encuentro de baja por

accidente de trabajo, ¿qué debo hacer?

Cuando se recibe el alta por parte de la Mutua es fundamental que el trabajador se in-corpore a su puesto de trabajo y, en el supuesto de que el trabajador no se encuentre capacitado para trabajar, como suele ocurrir en algunos casos, debe ponerse en con-tacto con su médico de asistencia primaria para que le evalúe y, si éste considera que el trabajador no se encuentra en condiciones de prestar servicios, puede extenderle una baja por contingencias comunes, con lo cual no sería necesaria la incorporación al pues-to de trabajo. Seguidamente, el trabajador debe iniciar una reclamación ante el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) para solicitar el cambio de contingencia, es decir, modifi car la califi cación de la baja de enfermedad común a accidente de trabajo, debido a que los hechos que han causado la baja provienen de un accidente de trabajo y no de enfermedad común.

Paralelamente a este proceso, El interesado podrá instar la revisión del alta médica emi-tida por la entidad colaboradora, en el plazo de los cuatro días naturales siguientes al de su notifi cación, mediante solicitud presentada a tal efecto ante la entidad gestora com-petente, en la que manifestará los motivos de su disconformidad con dicha alta médica. Igualmente, el interesado que inicie el procedimiento de revisión, lo comunicará a la empresa en el mismo día en que presente su solicitud o en el siguiente día hábil.

46

El trabajador con carácter inmediato, comunicará a la entidad gestora competente la existencia de dos procesos distintos de incapacidad temporal que pudieran estar rela-cionados. En estos casos, se iniciará el abono de la prestación de incapacidad temporal por contingencias comunes hasta la fecha de resolución del procedimiento, sin perjuicio de que cuando el alta expedida por la Mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social no produzca efecto alguno, ésta deba reintegrar a la entidad gestora la prestación abonada al interesado y a éste la diferencia que resulte a su favor.

(Real Decreto 1430/2009, de 11 de septiembre)

3) ¿Puede darme de alta el médico de la Mutua cuando estoy de baja por enfermedad

común?

En las bajas de I.T. por contingencias comunes quienes tienen la potestad para tramitar el alta y baja son los médicos de los servicios públicos de salud (médico de asistencia primaria e Inspección Médica).

En los casos en que la baja supere los doce meses son los médicos del INSS los encarga-dos de tutelar el alta (Ley 40/2007 de Medidas en Materia de Seguridad Social).

Los médicos de las Mutuas únicamente pueden hacer propuestas de alta a través de los servicios públicos de salud, pero nunca tramitarla directamente, tal y como sí pueden hacer en caso de accidente de trabajo.

4) Si me encuentro de baja por accidente de trabajo y fi naliza mi contrato, ¿qué suce-

de con mi prestación de desempleo? ¿Y en caso de enfermedad común?

Cuando un trabajador se encuentra de baja por accidente de trabajo y fi naliza su con-trato, éste continuaría recibiendo una prestación por I.T. a través de la Mutua o de la Seguridad Social (dependiendo de con quien tuviese cubierta la contingencia profesional su empresa). Una vez fi nalizada la baja, el trabajador debe dirigirse a los servicios de empleo para tramitar el correspondiente desempleo (plazo de 15 días desde el alta).

En caso de enfermedad común no sucede lo mismo. Una vez fi nalizada la relación con-tractual, el trabajador pasa a recibir la prestación en cuantía igual a la que recibiese en caso de encontrarse en el desempleo, procediendo a su abono la Mutua o la Seguridad Social (dependiendo de con quien tuviese cubierta la contingencia profesional su empre-sa). Todo el período comprendido desde la fi nalización de su contrato hasta el alta se le va a computar como desempleo consumido. Una vez que se produzca el alta, el trabaja-dor debe ir al desempleo para tramitar la prestación que le pudiese quedar. Como hemos podido comprobar, en caso de accidente de trabajo esto no sucede.

La prestación de desempleo y la de I.T. son dos prestaciones totalmente distintas. Por tanto, desde nuestro punto de vista, es una equivocación que el legislador considere desempleo consumido cuando un trabajador se encuentra de baja por enfermedad co-

Casos prácticosCAPÍTULO VIII

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mún, debido a que éste no está en disposición de trabajar y, por lo tanto, debiera recibir la prestación de I.T. y, cuando estuviese curado y en disposición, por tanto, de trabajar, debe comenzar a recibir la prestación por desempleo.

Antes de 2002 esta situación no se producía. El trabajador recibía la prestación de I.T. y, posteriormente, la del desempleo. Pero, a partir de enero de dicho año, tanto para las bajas por enfermedad común como para el accidente de trabajo, el período de I.T. transcurrido desde la fi nalización del contrato hasta el alta médica se computaba como desempleo consumido. Con posterioridad, el legislador reformó este planteamiento con respecto al accidente de trabajo, pero no con la enfermedad común, tal y como se en-cuentra regulado en la actualidad.

5) Mi empresa tiene cubiertas las contingencias profesionales a través de una Mutua.

Si tengo un accidente de trabajo y la empresa se niega a darme el parte de acciden-

te, ¿qué debo hacer?

En primer lugar, y en función de la gravedad del accidente, debes acudir a los servicios de urgencias o a la Mutua. Cuando lleguemos a la Mutua nos exigirán un parte confec-cionado por la empresa, que ésta está obligada a hacer. Si se niega a ello, habrá que denunciarlo ante la Inspección de Trabajo. En este caso, debemos acudir a los servicios públicos sanitarios para que, si lo consideran oportuno, nos extiendan la correspondien-te baja por enfermedad común, ya que éstos no lo pueden tramitar como accidente de trabajo porque la citada contingencia está cubierta a través de una Mutua. Seguidamen-te, se iniciará una reclamación de cambio de contingencia ante el INSS.

Recuerda que no es competencia de la empresa ni de sus mandos el determinar las situa-

ciones de baja por incapacidad temporal

6) ¿Existe algún tiempo máximo en el desplazamiento para la califi cación de acciden-

te “in itinere”?

El concepto de accidente “in itinere” no está defi nido legalmente pero sí por la juris-prudencia, que lo considera como el que sufre el trabajador al ir o al volver del lugar de trabajo.

Por lo tanto, y como norma general, no existe un tiempo concreto sino que, para califi car-lo como tal, básicamente debe ocurrir en tiempo inmediato o razonablemente próximo a la hora de entrada o salida, utilizando el trayecto habitual, sin que exista ninguna inte-rrupción por motivos personales.

Debemos señalar que, recientemente, el Tribunal Superior de Justicia de Extremadura ha califi cado como un accidente de trabajo el sufrido por un trabajador que utilizó su coche para desplazarse a desayunar a un local cercano a su centro de trabajo. Al citado accidente de tráfi co sufrido por el trabajador no se le puede aplicar la presunción de laboralidad, pero sí se puede considerar accidente “in itinere” (los que sufra el trabajador

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al ir o al volver del lugar de trabajo), recogido en el artículo 115.2.a) de la Ley General de la Seguridad Social.

(TSJ Extremadura 16/12/08, Rec 537/08)

7) Ante un alta de Inspección Médica, ¿qué trámite se debe hacer si no estoy de acuer-

do con la misma?

El procedimiento de disconformidad con la resolución del Instituto Nacional de la Segu-ridad Social o, en su caso, del Instituto Social de la Marina, que declare la extinción de la incapacidad temporal por alta médica del interesado, previsto en el artículo 128.1.a) de la Ley General de la Seguridad Social, se ajustará a las siguientes reglas:

1. El interesado podrá manifestar su disconformidad en el plazo máximo de los cuatro días naturales siguientes a la notifi cación de la resolución.

Dicha disconformidad se cumplimentará en el modelo aprobado a tal efecto por la correspondiente entidad gestora, que estará a disposición de los interesados en las correspondientes páginas Web de dichas entidades.

2. La manifestación de disconformidad se presentará ante la inspección médica del servicio público de salud. Asimismo, podrá presentarse ante alguno de los órganos señalados en el artículo 38.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Admi-nistrativo Común.

3. El interesado que inicie el procedimiento de disconformidad, lo comunicará a la empresa en el mismo día en que presente dicha disconformidad o en el siguiente día hábil.

4. El Instituto Nacional de la Seguridad Social o, en su caso, el Instituto Social de la Marina, y los servicios públicos de salud deben comunicarse recíprocamente, a la mayor brevedad posible, el inicio del procedimiento de disconformidad así como todas las decisiones que adopten en el desarrollo del procedimiento.

La entidad gestora competente, bien por sus propios medios o, en su caso, a tra-vés del servicio común, comunicará a su vez a la empresa, a la mayor brevedad posible, todas las decisiones que puedan afectar a la duración de la situación de incapacidad temporal del interesado.

5. Las comunicaciones entre las entidades gestoras, los servicios públicos de salud y las dirigidas a la empresa se realizarán preferentemente por medios electróni-cos, informáticos o telemáticos.

(Real Decreto 1430/2009, de 11 de septiembre.)

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Casos prácticosCAPÍTULO VIII

8) Estando de baja por enfermedad común, quisiera saber quiénes pueden tutelar mi baja.

Ante una baja por enfermedad común, ésta es tutelada por tu médico de asistencia pri-maria, que es quien la ha tramitado, y además por la Inspección Médica de los servicios sanitarios y por los médicos del I.N.S.S.

Si tu empresa tiene cubiertas las contingencias comunes a través de una Mutua, ésta también estaría facultada para citarte a reconocimientos.

(art. 20.4 del Estatuto de los Trabajadores y art. 3 de RDL 575/97)

9) Después de doce meses de I.T., la Inspección Médica me ha dado el alta y no me

encuentro en condiciones de trabajar. Una vez incorporado a la empresa ¿puedo

volver a solicitar la baja por las mismas causas que originaron la anterior?

Cuando se agota el plazo de doce meses, el INSS es el único que tiene competencia para reconocer la situación de una prórroga con un límite de seis meses más, o bien para determinar el inicio de un expediente de incapacidad permanente o bien para emitir el alta médica. De igual forma, el INSS será el único competente para emitir una nueva baja médica en la situación de IT, cuando aquella se produzca en el plazo de seis meses posterior a la citada alta médica para la misma o similar patología. Es decir, durante los seis meses siguientes, no se va a conceder una nueva baja, siempre y cuando la causa que origine ésta sea la misma o similar.

(art. 128.1.a) Ley General de la Seguridad Social)

10) Los trabajadores autónomos ¿a través de quién deben realizar la cobertura del

subsidio de incapacidad temporal por contingencias comunes?

Antes del año 1998, la cobertura de la protección de las situaciones de incapacidad de estos trabajadores era totalmente voluntaria, bien a través de la Seguridad Social o de una Mutua. A partir de enero de 1998, todos los trabajadores autónomos tienen la obli-gación de concertar la cobertura del subsidio de incapacidad temporal por contingencias comunes exclusivamente con una Mutua de accidentes de trabajo.

(Ley 13/1996, de 30 de diciembre, de Medidas Fiscales, Administrativas y de Orden Social que en su artículo 78 regula aspectos relativos

a la colaboración en materia de incapacidad temporal).

11) Si me encuentro de baja por enfermedad común, quisiera saber desde qué día de la

baja puede llamarme la Mutua para realizarme un reconocimiento.

Dando por hecho que tu empresa tiene cubiertas las contingencias comunes a través de una Mutua, ésta podría citarte a partir del día decimosexto, que es cuando asume el pago de la prestación económica.

50

Entre el cuarto y el decimoquinto día, al asumir la prestación la empresa, ésta podría solicitar, a través de la Inspección Médica, una evaluación de tu estado. No debemos olvidar que el propio empresario podría solicitarte un reconocimiento médico, conforme a lo establecido en el art. 20.4 del Estatuto de los Trabajadores.

12) Cuando la Mutua nos cita a una revisión médica ¿en qué condiciones y con qué

límites?

Los reconocimientos médicos siempre deben basarse en los datos que estipule el parte médico de baja y los partes de confi rmación de la baja, así como en los derivados de los últimos reconocimientos y dictámenes realizados por el personal médico del Servicio Público de Salud y/o Mutua.

Los reconocimientos médicos se deberán realizar en instalaciones adecuadas para cita-do reconocimiento que tengan las Mutuas o la empresa o incluso el domicilio del traba-jador, en caso de que éste lo acepte voluntariamente.

Recordamos que los reconocimientos médicos de las MATEPSS sólo podrán practicarse a partir del día 16 de la baja, que es cuando la entidad que gestiona la IT asume el pago del subsidio.

(art. 20.4 del Estatuto de los Trabajadores y art. 3 de RDL 575/97 de 18 de abril)

13) Después de un largo proceso de rehabilitación con la Mutua, ésta procede a darme

el alta, por entender que estoy recuperado como para trabajar, pero esta recupe-

ración no es total y quedan secuelas respecto al estado anterior a la lesión. ¿Qué

puedo hacer con respecto a ello?

En el supuesto de que esta mejoría te permita trabajar, pero existan lesiones residuales, se pueden iniciar trámites, ante el Instituto Nacional de la Seguridad Social, para que procedan a valorar las mismas con el propósito de que te reconozcan una lesión perma-nente no invalidante, que conlleva una indemnización, que se da por una sola vez, y cuya cuantía se establece de acuerdo con un baremo regulado por ley.

14) La empresa me envía a un reconocimiento periódico a la Mutua. ¿Estoy obligado a

hacerlo?

El reconocimiento médico sólo puede llevarse a cabo cuando prestes tu consentimiento, por lo cual es voluntario. De este carácter voluntario, se exceptúan, previo informe de los representantes de los trabajadores, los supuestos en los que la realización de los reco-nocimientos sea imprescindible para evaluar los efectos de las condiciones de trabajo sobre la salud de los trabajadores o para verifi car si el estado de salud del trabajador puede constituir un peligro para él mismo o para otras personas relacionadas con la empresa.

(art. 22.1 de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales)

s

ro

ss

CAPÍTULO IXModelos de Reclamación

55

AL INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL

AL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

D. ........., mayor de edad, con DNI nº ........., afi liado a la Seguridad Social nº. ........., y domiciliado en ........., calle ( ), ante este Instituto comparezco y como mejor proceda en derecho

DICE

Que por medio del presente escrito vengo a manifestar mi desacuerdo con el alta médica recibida en fecha ......... de ......... de ..........

HECHOS

PRIMERO.- El trabajo que realizo consiste en .......... Este trabajo supone un alto esfuerzo .......... a lo largo de toda mi jornada ..........

SEGUNDO.- Que desde el día .......... de .......... de .........., me encuentro de baja por enfermedad común o accidente laboral debido a ........... Que con fecha .......... recibo parte médico donde me comunican el alta médica con efectos ..........

TERCERO.- Desde el mes .......... vengo padeciendo .......... Todo este proceso me ha generado una incapacidad a la hora de poder desarrollar mi trabajo e incluso actividades habituales de relación fuera del ámbito laboral.

CUARTO.- Con el presente escrito se aportan informes que corroboran lo anterior-mente manifestado.

Por todo ello, SOLICITO que se tenga por presentado este escrito, proce-diendo a dejar sin efecto el alta médica, debido a que en la actualidad me encuentro impedido para trabajar, además de la asistencia sanitaria que estoy recibiendo en la actualidad.

En .........., a .......... de .......... de ..........

*El presente escrito debe ser enviado a los dos organismos arriba reseñados.

ALEGACIONES AL ALTA MÉDICA INDEBIDA POR IT. POR CONTINGENCIAS COMUNES

Modelos de ReclamaciónCAPÍTULO IX

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COMUNICACIÓN A LA EMPRESA

D./Dña........., mayor de edad, con DNI nº........., afi liado a la Seguridad Social nº. ........., y domiciliado en ........., calle........., con el C.P. ........., en la loca-lidad ........., de la provincia de ........., con el nº de telf. ..........

Que, encontrándome aquejado de una enfermedad diagnosticada como ........., causando baja médica con fecha ......... de ......... de ......... y por parte de la Inspección Médica se procede, con fecha ......... de ........., a darme de alta médica por curación, estaba percibiendo el subsidio a través de: “empresa, Mutua, SPEE/INEM, INSS.”

Igualmente, le informo que se trata de un alta indebida, y es por este motivo por el que he iniciado una reclamación ante la Administración.

Que recibe el acuse de recibo en fecha......... de ......... de ..........

Por todo ello, SOLICITO que se tenga por presentado este escrito a efec-tos de notifi cación.

En ........., a ......... de ......... de ..........

Firma.

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RECLAMACIÓN PREVIA ANTE UN ALTA INDEBIDA POR IT. C. C

AL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

AL INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL

D. ........., mayor de edad, con DNI nº ........., afi liado a la Seguridad Social nº. ........., y domiciliado en ........., calle ........., ante este Instituto comparezco y como mejor proceda en derecho

EXPONGO:

Que, encontrándome aquejado de una enfermedad diagnosticada como ........., por parte de la Inspección Médica se procede, con fecha ......... de ........., a darme de alta médica por curación, y considerando la referida medida como improcedente, no ajustada a Derecho y, en consecuencia, lesiva para mis intereses formulo RECLAMACIÓN PREVIA a la vía judi-cial laboral de conformidad con el artículo 71 de la Ley de Procedimiento Laboral y en base a los siguientes

HECHOS

Primero.- Que con fecha ......... de ......... de ........., causé baja por enfermedad co-mún habiendo cumplido escrupulosamente las prescripciones médicas tendentes a una pronta recuperación.

Segundo.- Que no obstante estar todavía impedido para el trabajo normal, al no haber curado completamente de mis dolencias, la Inspección Médica, con fecha ......... de ......... de ........., acuerda darme de alta médica por curación. Se acompaña certifi cado médi-co que acredita la verdadera situación de mi enfermedad.

Tercero.- Que procede la anulación del parte de alta indebidamente formulado y la consiguiente reposición en mi anterior situación de incapacidad temporal al efecto de seguir recibiendo asistencia médica. Por lo expuesto

SUPLICO al “Instituto Nacional de Salud” o el “Instituto Nacional de Seguridad So-

cial” que teniendo por presentado este escrito con su copia, y documento adjunto, se sirva admitirlo, tener por interpuesta en tiempo y forma RECLAMACIÓN PREVIA a la vía juris-diccional contra el parte médico de alta, de fecha ......... de ......... de ......... formulando por la Inspección Médica, y previos los trámites de ley, dictar resolución por la que anulándolo y dejándolo sin efecto, se me reponga en mi anterior situación de incapacidad temporal hasta que se produzca mi total curación o mi pase, si se agotara el plazo, a la situación de incapacidad permanente en el grado que corresponda, por ser todo ello de justicia que pido en ...................., a ......... de ......... de ..........

Firma.

*El presente escrito debe enviarse a los dos organismos arriba reseñados.

Modelos de ReclamaciónCAPÍTULO IX

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DEMANDA AL JUZGADO

AL JUZGADO DE LO SOCIAL DE “LOCALIDAD”

“D/Dña. nombre y apellidos, DNI, Nº afi liación SS y domicilio a efectos de notifi cación en ..................... (poner localidad, código postal, calle y número)”, comparezco y, como mejor pro-ceda en Derecho,

DICE

Que por medio del presente escrito viene a interponer demanda en materia de Seguri-dad Social contra:“El Instituto Nacional de la Seguridad Social”, “localidad, código postal, calle, número”.“El Servicio de Salud ….......... que ha emitido los partes de baja”.En base a los siguientes,

HECHOS

PRIMERO.- Inicié situación de Incapacidad Temporal, por contingencias comunes, “el día” a través de los correspondientes partes de baja médica que han sido emitidos por el Servicio de Salud de ................. (poner Comunidad Autónoma).

SEGUNDO.- Con fecha “día, mes, año” el INSS dictó resolución por la que declaraba que procedía a darme de alta médica por curación.

TERCERO.- Mi profesión es la de ….......................... y las secuelas médicas que padezco son las siguientes: “relatar”...................................A mi juicio, el alta médica es indebida por las siguientes razones: “concretar razones”.

CUARTO.- La base reguladora de la prestación de IT, asciende a “la cuantía”.

QUINTO.- Con fecha “día, mes y año” interpuse reclamación previa, de la cual adjunto copia, que ha sido denegada por resolución de “especifi car” y que asimismo acompaño.

Y por lo expuesto,

SULICO AL JUZGADO que, teniendo por presentado este escrito, se sirva admitirlo y, en su virtud y previos los trámites que procedan, dicte sentencia por la que se declare el alta médica indebida, ordenando al INSS que proceda a continuar la situación de Incapacidad Temporal hasta que se produzca mi total curación, con derecho a percibir las oportunas prestaciones.

Es justicia que se pide en “localidad” a “día, mes y año”.

OTROSÍ DIGO que a los efectos de celebración del acto de juicio oral, solicito que se requiera a los organismos demandados para que como medio de prueba aporten el expediente admi-nistrativo tramitado al efecto.

Es Justicia que se reitera en el lugar y fecha arriba referenciados.

CAPÍTULO XLegislación

LegislaciónCAPÍTULO X

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Normativa Básica

• Decreto de 22 de junio de 1956, por el que se aprueba el texto refundido de la Legislación de Accidentes de Trabajo y el Reglamento para su aplicación.

• Real Decreto 2930/1979, de 29 de diciembre, por el que se aprueba la Tarifa de primas para la cotización a la Seguridad Social por las contingencias de acciden-tes de trabajo y enfermedades profesionales.

• Orden del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social de 5 de marzo de 1992, sobre contabilidad y seguimiento presupuestario de la Seguridad Social.

• Real Decreto 1221/1992, de 9 de octubre, sobre el patrimonio de la seguridad Social.

• Real Decreto Legislativo 1/1194, de 20 de junio, por el que se aprueba el Tex-to Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, al que en lo sucesivo deberán entenderse hechas cuantas referencias realicen las restantes normas reseñadas.

• Orden del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social de 18 de enero de 1995, por la que se desarrollan las normas de cotización a la Seguridad Social, Desempleo, Fondo de Garantía Salarial y Formación Profesional, contenidas en la Ley 41/1994, de 30 de diciembre, de Presupuestos Generales del Estado para 1995, en cuanto a la disposición adicional vigésimo cuarta, apartado 2, que regula los porcentajes máximos a aplicar para fi jar la retribución de los colaboradores externos.

• Real Decreto 1300/1995, de 21 de julio, por el que se desarrolla, en materia de incapacidades laborales del Sistema de la Seguridad Social, la Ley 42/1994, de 30 de diciembre, de medidas fi scales, administrativas y de orden social.

• Real Decreto 1637/1995, de 6 de octubre, por el que se aprueba el Reglamento General de Recaudación de los Recursos del Sistema de la Seguridad Social.

• Real Decreto 2064/1995, de 22 de diciembre, por el que se aprueba el Regla-mento General sobre cotización y liquidación de otros derechos de la Seguridad Social.

• Orden Ministerial de 18 de enero de 1996, para la aplicación y desarrollo del Real Decreto 1300/1995, de 21 de julio, sobre incapacidades laborales del Sistema de la Seguridad Social.

64

• Resolución de la Dirección general de Ordenación Jurídica y Entidades Colabo-radoras de la Seguridad Social , de fecha 30 de enero de 1996, aclaratoria de de-terminados aspectos contenidos en el Reglamento General sobre Colaboración, aprobado por Real Decreto 1993/1995, de 7 de diciembre.

• Real Decreto 84/1996, de 26 de enero, por el que se aprueba el reglamento Ge-neral sobre inscripción de empresas, y afi liación, altas, bajas y variaciones de datos de trabajadores en la Seguridad Social.

• Resolución de 8 de febrero de 1996, de la Secretaria General para la Seguridad Social , por la que se establece el modelo de “Documento de adhesión” para la formalización con las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Pro-fesionales de la Seguridad Social de la cobertura del subsidio de incapacidad temporal derivada de contingencias comunes en el Régimen Especial de Traba-jadores por Cuenta Propia o Autónomos y de los Trabajadores por cuenta propia incluidos en el Régimen especial Agrario de la Seguridad Social.

• Orden Ministerial de 22 de febrero de 1996, para la aplicación y desarrollo del Reglamento General de la Gestión Financiera de la Seguridad Social, aprobado por el Real Decreto 1391/1995, de 4 de agosto.

• Real Decreto 396/1996, de 1 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento sobre el procedimiento para la imposición de sanciones por infracciones en el orden social y para la extensión de Actas de Liquidación de cuotas de la Seguri-dad Social.

• Real Decreto 397/1996, de 1 de marzo, por el que se regula el Registro de Pres-taciones Sociales Públicas (el nº 2 de la disposición adicional tercera da nueva redacción al artículo 79 del reglamento General sobre cotización y liquidación de otros derechos de la Seguridad Social, aprobado por real Decreto 2064/1995, de 22 de diciembre).

• Ley 13/1996, de 30 de diciembre, de Medidas Fiscales, Administrativas y de Or-den Social que en su artículo 78 regula aspectos relativos a la colaboración en materia de incapacidad temporal.

• Real Decreto 575/1997, de 18 de abril, por el que se regulan determinados as-pectos de la gestión y control de la prestación económica de la Seguridad, de Social por incapacidad temporal.

• Real Decreto 706/1997, de 16 de mayo, por el que se desarrolla el régimen de control interno ejercido por la Intervención General de la Seguridad Social.


65

• Orden Ministerial de 19 de julio de 1997, por la que se desarrolla el real Decreto 575/1997, de 18 de abril, que modifi ca determinados aspectos de la gestión y con-trol de la prestación económica de la Seguridad Social por incapacidad temporal.

• Ley 24/1997, de 15 de julio, de Consolidación y Racionalización del Sistema de la Seguridad Social.

• Real Decreto 1647/1997, de 31 de octubre, por el que se desarrollan determina-dos aspectos de la Ley 24/1997, de 15 de julio, de consolidación y racionalización del sistema de la Seguridad Social.

• Ley 42/1997, de 14 de noviembre, Ordenadora de la Inspección de Trabajo y se-guridad Social.

• Ley 66/1997, de 30 de diciembre, de Medidas Fiscales, Administrativas y del Orden Social, que modifi ca los artículos 68 y 131 de la Ley General de la Seguridad Social.

• Resolución de 15 de abril de 1998, de la Dirección general de la Tesorería General de la Seguridad Social, por la que se fi jan las condiciones para la aplicación del Sistema de remisión Electrónica de datos respecto de los Graduados Sociales.

• Resolución de 3 de julio de 1998, de la Intervención general de la Administración del estado, por la que se determina la estructura y composición de la Cuenta General de la Seguridad Social y de las cuentas de las entidades gestoras y ser-vicios comunes de la Seguridad Social.

• Resolución de 13 de Octubre de 1998, de la Subsecretaria, por la que se dispone la publicación del Acuerdo del Consejo de Ministros de 25 de septiembre de 1998, por el que se da aplicación a la previsión del artículo 19.1 del Real Decreto 706/1997.

• Resolución de 22 de diciembre de 1998, de la Intervención General de la Admi-nistración del Estado, por la que se aprueba la adopción del Plan General de Contabilidad Pública, aprobado por Orden del Ministerio de Economía y Hacienda de 6 de mayo de 1994, a las Mutuas de Accidentes de Trabajo Y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social.

• Ley 50/1998, de 30 de diciembre, de Medidas Fiscales, Administrativas y del or-den Social, que se modifi ca los artículos 33, 174, 176,201 y disposición adicional vigésimo séptima de la Ley General de la Seguridad Social.

• Resolución de la Dirección general de Ordenación de la Seguridad Social, de fecha 23 de abril de 1999, sobre personas legitimadas para suscribir Acuerdos y convenios en materia de gestión de la prestación de incapacidad temporal por

66

contingencias comunes y Conciertos para la prestación de asistencia sanitaria, y procedimiento a seguir.

• • Orden Ministerial de 26 de mayo de 1999 por la que se desarrolla el reglamen-

to General de Recaudación de los recursos del Sistema de la Seguridad Social, aprobado por el Real Decreto 1637/1995, de 6 de octubre.

• Real Decreto 508/2000, de 14 de abril, por el se estructura el sistema de infor-mación contable de la Seguridad Social, el articulo 151 del texto refundido de la Ley General Presupuestaria.

• Real Decreto Legislativo 5/2000, de 4 de Agosto, por el que se aprueba el Texto refundido de la Ley sobre Infracciones y sanciones en el orden Social.

• Orden TAS/192/2002, de 31 de enero, por la que se desarrollan las normas de cotización a la Seguridad Social, Desempleo, fondo de Garantía Salarial y For-mación Profesional para 2002.

• Orden TAS/3100/2002, de 3 de diciembre, por la que se regulan las operaciones de cierre del ejercicio 2002 para los agentes del Sistema de la Seguridad Social.

• Orden TAS/1/2007, de 2 de enero, por la que se establece el modelo de parte de enfermedad profesional, se dictan normas para su elaboración y transmisión y se crea el correspondiente fi chero de datos personales.

• Resolución de 18 de septiembre de 2007, aprueba determinadas aplicaciones informáticas para la gestión de inscripciones de empresas, de afi liación de tra-bajadores y de recaudación de recursos del Sistema de la Seguridad Social.

• Orden TAS/3652/2007 de 12 de diciembre, que regula las operaciones de cierre del ejercicio 2007 y el procedimiento para la presentación de las cuentas y de-más documentación que ha de rendirse por las entidades que integran el siste-ma de la Seguridad Social.

• Orden TIN/211/2009, de 10 de febrero, que regula la contraprestación a satis-facer por las Mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social por los servicios de administración complementaria directa.

• Real Decreto 1430/2009, de 11 de septiembre, por el que se desarrolla regla-mentariamente la Ley 40/2007, de 4 de diciembre, de medidas en materia de S. S., en relación con la prestación de incapacidad temporal.


67

Normativa Mutuas

• Texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social, aprobado por decreto 2056/1974, de 30 de mayo, respecto a aquellas cuestiones que no han sido de-rogadas por el texto refundido de 1994 y que pueden afectar a estas Entidades Colaboradoras.

• Real Decreto 255/1980, de 1 de febrero, por el que se atribuye a la Tesorería Ge-neral de la Seguridad Social la titularidad y administración del patrimonio único de la Seguridad Social, del cual sólo se encuentran vigentes los artículos tercero y quinto, pues los restantes fueron derogados expresamente por el Real Decreto 1221/1992, de 9 de octubre.

• Orden del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social de 2 de abril de 1984, sobre co-laboración de las Mutuas de accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales en la gestión de la seguridad Social, que se mantiene parcialmente vigente.

• Orden del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social de 15 de marzo de 1990, sobre medidas referentes a gatos de administración de las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social en los supuestos de fusiones y absorciones.

• Orden del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social de 2 de agosto de 1995, por la que se aprueba la composición de las Comisiones de control y Seguimiento de la gestión desarrollada por las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social, así como el reglamento de régimen y fun-cionamiento de las mismas.

• Resolución de 14 de noviembre de 1995, de la Secretaría General para la Segu-ridad Social, mediante la que se dictan normas de aplicación y desarrollo de la Orden de 2 de agosto de 1995, que se aprueba la composición y el Reglamento de régimen y funcionamiento de las Comisiones de Control y Seguimiento de las gestión desarrollada por las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social.

• Real Decreto 1993/1995, de 7 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento general sobre colaboración en la gestión de las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social.

• Resolución de la Dirección General de Ordenación de la Seguridad Social, de fe-cha 4 de julio de 1997, por el que se suministran criterios para la aplicación de la obligación de separación de medios en la suscripción de Conciertos con terceros para la dispensación de los distintos servicios de las Mutuas.

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• Orden Ministerial de 27 de junio de 1997, sobre dotación de reservas de las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social.

• Resolución de la Dirección General de Ordenación de la Seguridad Social, de fecha 2 de enero de 1998, para la aplicación del procedimiento implantado por el Instituto Nacional de la Salud, sobre el cobro de la asistencia dispensada a colectivos de Mutuas, en Centros del Instituto.

• Oficio-circular de la Dirección General de Ordenación de la Seguridad so-cial, de fecha 27 de enero de 1998, por el que se da traslado a las Mutuas del criterio de la Dirección General de Tributos del Ministerio de Economía y Hacienda, en relación con el tratamiento fiscal de las indemnizaciones y compensaciones a percibir por los miembros de las Comisiones de Control y Seguimiento de las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Seguridad Social.

• Resolución de 10 de mayo de 2000, de la Dirección General de Ordenación de la seguridad Social, por la que se dictan instrucciones relativas a la preparación, convocatoria, desarrollo y constancia documental de las juntas Generales de las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades profesionales de la Se-guridad Social.

• Resolución de 29 de diciembre de 2006, de la Secretaría de Estado de la Seguri-dad Social, por la que se establecen los criterios a seguir para la incorporación de las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades de la Seguridad Social al Sistema de Información Contable de la Seguridad Social.

• Resolución de 16 de febrero, que dicta instrucciones en materia de cálculo de capitales coste y para la aplicación de lo previsto en la disposición adicional primera de la Orden TAS/4054/2005, de 27-12-2005, sobre constitución por las Mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social del capital coste correspondiente a determinadas prestaciones derivadas de enfermedades profesionales.

• Orden TAS/3859/2007, de 27 diciembre que regula la contraprestación a satis-facer por las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social por los servicios de administración complementaria de la directa.

• Real Decreto 1765/2007, de 28 de diciembre que modifi ca el Reglamento so-bre colaboración en la gestión de las Mutuas de accidentes de trabajo y enfer-medades profesionales de la seguridad Social, aprobado por el Real Decreto 1993/1995, de 7-12-1995.


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• Orden TAS/401/2008, de 15 de febrero, que modifi ca la Orden TAS/3859/2007, de 27-12-2007, que regula la contraprestación a satisfacer por las Mutuas de acci-dentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social por los servicios de administración complementaria de la directa.

• Resolución de 31 de julio, determina las actividades preventivas a realizar por las Mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Segu-ridad Social durante el año 2008, en desarrollo de lo dispuesto en la Orden TAS/ 3623/2006, de 28-11-2006, que regula las actividades preventivas en el ámbito de la Seguridad Social y la fi nanciación de la Fundación para la Prevención de Riesgos Laborales.

• Resolución de 4 de agosto 2008, establece los términos para la aplicación para la aplicación a las Mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social del coefi ciente del 0.061 a que se refi ere el artículo 24.1 de la Orden TAS/76/2008, de 22-1-2008, para la gestión de la prestación económica por incapacidad temporal derivada de contingencias comunes de los trabajado-res de las empresas asociadas.

• Resolución de 6 de octubre 2008, determina la estructura y contenido del re-sumen de las cuentas anuales de las Entidades Gestoras, Servicios Comunes y Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades profesionales de la Seguridad Social y sus Centros Mancomunados, a efectos de su publicación en el BOE.

• Resolución de 20 de enero de 2009,que modifi ca la adaptación del Plan General de Contabilidad Pública a las Mutuas de Accidentes de trabajo y Enfermedades Profesionales de la seguridad Social.

• Resolución de 27 de mayo de 2009, de la DG de Ordenación de la S.S., sobre cálculo de capitales coste y sobre constitución por las MATEPSS del capital coste corres-pondiente a determinadas prestaciones derivadas de enfermedades profesionales.

• Real Decreto 328/2009, de 13 de marzo, modifi ca el Reglamento General so-bre inscripción de empresas y afi liación, altas, bajas y variaciones de datos de trabajadores en la Seguridad Social, aprobado por el Real Decreto 84/1996, de 26-1-1996; el Reglamento sobre colaboración de las Mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social, aprobado por el Real Decreto 1993/1995, de 7-12-1995.

• Orden TIN/2786/2009 de 14 de octubre, por la que se implanta el proceso tele-mático normalizado cas@ para la tramitación de las solicitudes de autorización y comunicaciones de los conciertos con medios privados para hacer efectivas las prestaciones sanitarias y recuperadoras a cargo de las MATEPSS.

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Normativa Prevención Riesgos Laborales

• Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales.

• Real Decreto 39/1997, de 17 de enero, por el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevención.

Orden Ministerial de 22 de abril de 1997, por la que se regula el régimen de funciona-miento de las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades profesionales de la Se-guridad Social, en el desarrollo de actividades de prevención de riesgos laborales.

• Resolución de 22 de diciembre de 1998, de la Secretaria de Estado de la Se-guridad Social (BOE nº 8 de 9 de enero de 1999), por la que se determinan los criterios a seguir para la aplicación de la compensación de costes prevista en el articulo 10 de la Orden de 22 de abril de 1997, por la que se regula el régimen de funcionamiento de las Mutuas en el desarrollo de actividades de prevención de riesgos laborales.

• Resolución de fecha 20 de junio de 2002, de la Secretaria de Estado de la Segu-ridad Social, (BOE del día 9 de julio), por la que se prorroga para el año 2002 el Plan general de Actividades preventivas de la Seguridad Social a desarrollar por las Mutuas en el año 2001.

• Real Decreto 688/2005, de 10 de junio, por el que se regula el régimen de funcio-namiento de las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social como servicio de Prevención Ajeno.

• Real Decreto 689/2005, de 10 de junio, por el que se modifi ca el Reglamento de organización y funcionamiento de la Inspección de Trabajo y Seguridad Social, aprobado por el real Decreto 138/200, de 4 de febrero, y el Reglamento Gene-ral sobre procedimientos para la imposición de sanciones por el real Decreto 138/2000, de 4 de febrero, y el reglamento general sobre procedimientos para la imposición de sanciones por infracciones de orden social y para los expedien-tes liquidatorios de cuotas a la Seguridad Social, aprobado por el Real Decreto 928/1998, de 14 de marzo, para regularla actuación de los técnicos habilitados en materia de prevención de riesgos laborales.

• Orden TAS/1974/2005, de 15 de junio, por la que se crea el Consejo Tripartito para el seguimiento de las actividades a desarrollar por las Mutuas de Acciden-tes de trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social en materia de prevención de riesgos laborales en el ámbito de la Seguridad Social.


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• Orden TAS/2383/2006, de 14 de julio, por la que se modifi ca la Orden Tas/1974/2005, de 15 de junio, por la que se crea el Consejo Tripartito para el seguimiento de las actividades a desarrollar por las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermeda-des Profesionales de la Seguridad Social en materia de prevención de riesgos laborales en el ámbito de la Seguridad Social.

• Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro de

enfermedades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se estable-cen criterios para su notifi cación y registro.

• Orden Tas/3623/2006, de 28 de noviembre, por la que se regulan las actividades preventivas en el ámbito de la Seguridad Social y la fi nanciación de la Fundación para la Prevención de Riesgos Laborales.

• Resolución de 26 de marzo de 2007, de la Secretaría de Estado de la Seguridad Social, por la que se publica el acuerdo de encomienda de gestión con el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, para el desarrollo durante 2007, de determinadas actividades de prevención correspondientes al ámbito de la Se-guridad Social y se fi ja el importe para su fi nanciación.

• Resolución de 2 de abril de 2007, de la Secretaría de Estado de la Seguridad Social, por la que se determinan las actividades preventivas a realizar por la Mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social duran-te el año 2007, en desarrollo de la Orden Tas/3623/2006, de 28 de noviembre, por la que se regulan las actividades en el ámbito de la Seguridad Social y la fi nanciación de la Fundación para la Prevención de Riesgos Laborales.

• Orden TIN/442/2009, de 24 de febrero, por la que se regulan las actividades pre-ventivas en el ámbito de la Seguridad Social y la fi nanciación de la Fundación para la Prevención de Riesgos Laborales.

CAPÍTULO XIConclusiones

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ConclusionesCAPÍTULO XI

Desde sus inicios, las Mutuas han ido asumiendo cada vez más competencias en la ges-tión de la Seguridad Social, lo que les ha llevado a que este modelo de entidades colabo-radoras sean el principal instrumento a la hora de la gestión de ciertas prestaciones de la Seguridad Social. Seguidamente, de forma muy sintetizada, comentaremos algunas:A principios del siglo XX, las Mutuas comenzaron a hacer frente al riesgo de accidente, centrándose básicamente en la prestación económica. Con posterioridad, comenzaron a ofrecer servicios médicos, rehabilitaciones, etc. En la actualidad, tienen competencias para dar altas y bajas en caso de accidente de trabajo y enfermedad profesional, además de la gestión de su prestación económica. De igual forma, gestionan la prestación econó-mica en los casos de contingencias comunes.

En el área de asistencia sanitaria, las Mutuas son las responsables de la prestación sanitaria y rehabilitadora que necesitan los trabajadores que han sufrido alguna baja por contingencias profesionales. Es más, en caso de retrasos generados por las listas de espera, también realizan pruebas de diagnóstico e intervenciones, gracias a que las distintas administraciones sanitarias están fi rmando cada vez más acuerdos con las Mutuas para derivar y establecer contraprestaciones económicas, fruto de las citadas actuaciones. Los gobiernos justifi can esta potenciación en la gestión aduciendo que el sistema sanitario es incapaz de acortar los procesos de diagnóstico y de intervención e igualmente es incapaz de poner fi n al supuesto fraude existente en los períodos de baja por enfermedad común. Con este modelo sanitario estamos asistiendo a un proceso de privatización, cuando la sanidad pública debiera adoptar medidas tendentes a buscar una solución en su propio ámbito y no derivar el problema al sistema privado, con lo cual corremos el riesgo de crear un doble modelo, uno para trabajadores, gestionado por las Mutuas, y otro para el resto de ciudadanos que se encuentran fuera del mercado de tra-bajo, gestionado por el sistema público.

Con respecto a los procesos de baja, no se sustenta el criterio de la administración, debi-do a que, si tomamos los datos del INSS con respecto a las bajas por enfermedad común, revelan que los trabajadores por cuenta ajena son cuatro veces menos absentistas que los trabajadores por cuenta propia (autónomos/empresarios), lo que nos lleva a concluir que los criterios, por parte de las Mutuas, no son los mismos a la hora de actuar con unos y con otros.

El control de las bajas se ha convertido en una de las principales preocupaciones de la administración. Los distintos legisladores han conseguido que se cree un vínculo entre empresa y Mutua en cuya relación intentan contentar y satisfacer a su cliente, que es el empresario, lo que lleva a estos altos porcentajes de absentismo por parte de los autó-nomos, ya que éstos se dan de alta en las Mutuas a través de un proceso de contratación voluntaria. Abundando más en lo anterior, los autónomos, desde el 1 de enero de 1998, ya no pueden optar entre darse de alta en la Seguridad Social o en una Mutua, sino que únicamente lo pueden hacer a través de las Mutuas.

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En el área preventiva, tradicionalmente las Mutuas realizaban actividades para la pre-vención de riesgos laborales. Hoy en día, como hemos podido ver, se les ha autorizado a actuar como servicios de prevención ajenos para sus asociados, y se está elaborando un decreto que les va a permitir prestar servicios a todas las empresas, asociadas o no, con lo que se convierte a las Mutuas en un verdadero monopolio preventivo.

Desde el punto de vista sindical, no se pueden obviar los peligros de privatización de la Seguridad Social y de la sanidad implícitos en estos procesos y, sobre todo, si se llevan a cabo las ideas de algunos legisladores de continuar reduciendo la participación sin-dical, entrar a privatizar el patrimonio de las Mutuas, autorizar el reparto de benefi cios (extornos), reducir el control público, permitir a las Mutuas la gestión del alta y baja en contingencias comunes, etc.

Pero si lo que queremos es reforzar el sistema de protección social, desde nuestro punto de vista, se deben impulsar una serie de reformas que deben ir dirigidas a:

• Recuperar la participación sindical que se ha ido perdiendo en los órganos de gestión y control, con objeto de alcanzar la paridad entre trabajadores y empresarios, lo que redundará en una mayor democratización de estas instituciones.

• Garantizar la autonomía e independencia de los profesionales que prestan servicios en las Mutuas, para que actúen con criterios sanitarios y no eco-nomicistas.

• Crear un procedimiento de arbitraje de quejas de los usuarios que llegue a los órganos de gestión y de control, para detectar posibles desviaciones y tomar las medidas correctoras necesarias.

• Legislar el plazo y el reconocimiento en los procedimientos de enfermeda-des profesionales, con objeto de hacer afl orar una realidad que, en la actua-lidad, se está derivando al sistema sanitario público como enfermedades comunes, lo cual permitirá adoptar las medidas preventivas necesarias.

• Inicialmente, la elección de una Mutua debe continuar bajo el principio de voluntariedad, por parte de la empresa, pero, a partir del primer año, la decisión del cambio de Mutua debe ser compartida entre trabajadores y empresa, lo que llevaría a las Mutuas a equilibrar su posición actual y rea-lizar una gestión con mayor independencia con respecto a las empresas asociadas.

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Ha llegado el momento de adoptar estas y otras medidas para imprimir racionalidad en el sistema a través de las reformas necesarias. No debemos permitir que con cargo a las cuotas de la Seguridad Social se produzcan situaciones de inefi cacia e inefi ciencia de recursos públicos, sobre todo cuando lo que nos jugamos es la salud de los trabajadores.

ConclusionesCAPÍTULO XI

de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de...

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