DATOS PERSONALES DEL ALUMNO/A:

ESCUELA N°……….., de la localidad de………………………..del departamento de……………………………Nombre: …………………………………………………………………………………………………………………………………Edad: ………………………..Domicilio: ………………………………………………………………………..Teléfono:……………………………………….Atención Médica:…………………………………………………………….Teléfono: ……………………………………….No socio………………En caso de emergencia avisar a…………………………………………………………………………………………………  Domicilio………………………………………………………………...Teléfono………………………………………………….

1-    Enfermedades padecidas hasta la fecha:2-    Hepatitis…………….varicela……………escarlatina…………………epilepsia………………

congestiónOtras,(especificar)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

3-    Vacunas o sueros recibidos:Vencimiento del CEV:…………………………………………………                                                               Otras vacunas no obligatorias:……………………………………………………………………………………...    Sueros:……………………………………………………………………………………………………………………….... 

4-    Intervenciones quirúrgicas:……………………………………………………………………………............

5-     Es Alérgico a:   Alimentos:…………………………………………………………………………………………..                              Medicamentos:…………………………………………………………………………………..                               Otros:…………………………………………………………………………………………………

6-     Está tomando algún medicamento:Nombre:………………………………………………………….Dosis:………………………………………………….Efectos secundarios:…………………………………………………………………………………………………….Indicado por:………………………………………………………………………………………………………………..

7-     Sigue algún tratamiento especial:    SI………..  NO…………Especifique:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

8-     Grupo Sanguíneo:……………………………………………………………………………………………………….

9-    Otros datos que entiendas necesarios:……………………………………………………..................………………………………………………………………………………………………………………………………………

10-  SE SUGIERE REALIZAR UN TRATAMMIENTO PREVIO CONTRA PEDICULOSIS, DE SER NECESARIO.

  11-  Por la presente, autorizo los tratamientos médicos u odontológicos  que sean

necesarios, durante en la estadía en la Colonia Escolar N° 261, Malvín-Montevideo-.

…………………………………………………………………………………Firma responsable

DEPARTAMENTO LOCALIDAD ESCUELA CLASE N°  NIÑOS

N° ADULTOS

Al  completar los datos de los niños, continuar con los adultos de la delegación.

NOMBRE Y APELLIDO FECHA DE NACIMIENTO N° TELÉFONO

FICHA DEL ALUMNO

Enfermedades en tratamiento: Especificar    SI      NO

1.      Asma……………………………………………..2.      Resfriados…………………...................................3.      Bronquitis…………………...................................4.      Afección en ojos…………………………………..5.      Afecciones de oído………………………………..6.      Enuresis (orinarse en la cama)……………………..7.      Sonambulismo……………………………………..8.      Diabetes……………………………………………9.      Celíaco…………………………………………….10.  Vértigos……………………………………………11.  Epilepsia…………………………………………..12.  Fobias……………………………………………...13.  Miedos…………………………………………….14.  Hipertensión………………………………………15.  Alergias……………………………………………16.  Otras………………………………………………

INTERVENCIONES  QUIRÚRGICAS: Especificar con letra clara

……………………………………………………………………………………......Fecha:………………………………………..Observaciones……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….Necesita DIETA:………………………………………..SI………..NO……………

Por ALERGIA a……………………………………………………………………..

CELÍACO…………….DIABETES……………….HIPERTENSO………………..

OTRA…………………………………………………………………………