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DATOS DEL CONTRATANTE

CARACTERÍSTICAS DEL GRUPO ASEGURABLE (Apego a cotización referenciada y anexo al presente documento)

OBSERVACIONES DETALLE DE COBERTURAS

*Datos obligatorios

Por la presente, informo que el Contratante ha aceptado la propuesta anexa, por lo que solicito se emita la póliza de Seguro de Vida Grupo y/o Colectivo de acuerdo a la siguiente información. Así mismo, anexo archivo con el listado de asegurados y la propuesta.Negocio a través de Licitación Comercial Bono Comercial Si No

Contacto Comercial Clave del Contacto

Bono Agente Si No

Tipo de Solicitud Emisión Nueva Emisión Renovación *Indica la póliza a renovar

SOLICITUD PARA CELEBRAR CONTRATODE SEGURO DE GRUPO VIDA PERSONA FÍSICA

1/4MC-IDFIS-GPO-0718

*RFC con Homoclave

*Apellido Paterno Apellido Paterno Nombre(s)*Nombre Comercial*Fecha de Nacimiento *País de Nacimiento Nacionalidad*Selecciona el tipo de domicilio Domicilio en México Domicilio en el lugar de residencia (extranjero)*Calle No. Ext. No. Int. *Colonia o Urbanización*Estado *C.P. Ciudad o Población *Entidad Federativa*Teléfono *Municipio o Delegación o Demarcación política*Correo Electrónico *Contacto Conducto*No. de serie digital de la FEA (Firma Electrónica Avanzada)Página WEB*% de contribución del Contratante *% de contribución del Asegurado Opcional Obligatorio*Giro mercantil, Actividad u Objeto Social*Operación de seguro y naturaleza del riesgo por asegurar*DESCRIPCIÓN DE LA COLECTIVIDAD A ASEGURAR (ELEGIBILIDAD)

Personal en Calidad de Ausente y/o en proceso de declaración de Presunción de muerte: Personal en proceso de Invalidez

Forma de administración Autoadministrada Regular Declaración SAMIForma de pago Quincenal Mensual Trimestral Semestral Anual No. de AseguradosMedio de pago Cheque Débito Crédito Transferencia electrónica Cuenta BancoAgente % de ComisiónNúm. NombreNúm. Nombre Emitir a nivel Póliza Emitir a nivel Subgrupo Incluir tarjetas de salud Póliza con Categorías

Categoría 1

Coberturas Básicas:

Coberturas Adicionales:

Categoría 2



Categoría 3



Categoría 4



Categoría 5



Nombre y firma del Ejecutivo Comercial Nombre y firma del Suscriptor*Formato de Identificación del Cliente se anexa al presente documento.

CONOCE A TU CLIENTEINFORMACIÓN DE IDENTIFICACIÓN DEL CLIENTE PERSONA FÍSICA

Para ser completado por el área comercial de Seguros Argos, S.A. de C.V. Perfil o Grado de Riesgo:

RFC con Homoclave No. Identificación FiscalApellido Paterno Apellido Paterno Nombre(s)Fecha de Nacimiento País de Nacimiento NacionalidadOcupación, Profesión, Actividad o Giro del Negocio

DATOS DEL CONTRATANTE

Nombre del Apoderado Legal (sin abreviaturas) R.F.C. con Homoclave Nacionalidad

Dirección particular, teléfono de casa y celular, País de nacimiento, Nacionalidad, RFC, CURP, Firma electrónica avanzada, Nombre completo de beneficiarios, Fecha de nacimiento de Beneficiarios y Domicilio particular de beneficiarios. Proporciona

Tratándose de Seguros de Grupo en los que el Contratante es designado Beneficiario en términos de lo dispuesto por el artículo 12 del Reglamento del Seguro de Grupo para la Operación de Vida y del Seguro Colectivo para la Operación de Accidentes y Enfermedades, no será necesario volver a recabar la información del mismo toda la información y documentación a que se refiere la Resolución por la que se expiden las Disposiciones de carácter general a que se refiere el Artículo 140 de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de seguros (actualmente Artículo 492 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas) vigente, siempre y cuando se cuente con todos los Datos y Documentos requeridos previo a la contratación del seguro, durante el Proceso de Identificación del Cliente, o bien, si existe algún cambio significa-tivo en la Información y/o Documentación proporcionada por el contratante tales como: Cambio de Denominación, Cambio de Domicilio, Cambio de Representante o Apoderado legal, Cambios en su actividad, ocupación, profesión o giro del negocio, Modificación en el R.F.C., Cambio de Accionistas y Principales Funcionarios, de lo contrario, deberá recabarse de éste, sus Datos y Documentos actualizados.

Recibí folleto explicativo por así corresponder al canal de venta.

INFORMACIÓN GENERAL DEL CONTRATANTE

Cédula de Identificación Fiscal (RFC) Comprobante de Inscripción para la FEA (Firma Electrónica Avanzada) (si se cuenta con ella) Clave Única de Registro Poblacional (CURP) Poder del Representante LegalTipo de Identificación del Representante Legal Credencial de Elector Cartilla Militar Licencia de Conducir Pasaporte Cédula profesional Otro Tipo de Comprobante de Domicilio Recibo de Teléfono Recibo de Agua Estado de Cuenta Bancario Recibo de Luz Predial Otro

DOCUMENTACIÓN ENTREGADA PARA LA INTEGRACIÓN DEL EXPEDIENTE (ART. 140 LGISMS)

INFORMACIÓN ADICIONAL DE ASEGURADOS:

Efectivo Pago con Cheque Transferencia Electrónica Número de Cuenta Tarjeta de Débito Tarjeta de Crédito Banco

MEDIO DE PAGO

Selecciona el tipo de domicilio: Domicilio en México Domicilio en el lugar de residencia (extranjero)Calle, Avenida o Vía No. Int. No. Ext. C.P.Colonia o Urbanización Municipio, Delegación o Demarcación PolíticaEntidad Federativa Estado Ciudad o PoblaciónC.U.R.P. Teléfono Correo electrónicoPágina Web No. de Serie del Certificado Digital de la Firma Electrónica Avanzada (solo si cuenta con el)

DOMICILIO

Nombre y Firma del Representante Legal del Contratante Lugar y Fecha2/4

MC-IDFIS-GPO-0718

No proporciona, en virtud de tratarse de información considerada confidencial al constituir datos de carácter personal sujetos a su tratamiento en términos de la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de Particulares. Sin perjuicio de ello, mi representada o el suscrito Contratante me obligo a proporcionar a Seguros Argos, S.A. de C.V., cuando dicha Institución de Seguros lo solicite, mediando o no requerimiento de Autoridad, la información prevista en las disposicio-nes de carácter general a que se refiere el Artículo 140 de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de seguros (actualmente Artículo 492 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas) o aquellas disposiciones que la sustitu-yan, relacionada con los Asegurados y sus respectivos Beneficiarios, ya sea durante la vigencia de la póliza correspondiente e incluso una vez concluída la vigencia de la misma o finiquitada la relación contractual con dicha Institución de Seguros.

Nombre y Firma del Representante Legal del Contratante Lugar y Fecha


DECLARACIÓN FIRMADA

AVISO DE PRIVACIDAD

El(La) suscrito(a) por mi propio derecho En nombre y representación del Contratante señalado en este documento.Reconozco y manifiesto que para la celebración de la operación referida en la solicitud que se adjunta al presente documento, actúo: a mi nombre y cuenta propia a nombre y cuenta de un tercero denominado Con quien mantengo una relación deLos recursos o fondos que se utilicen para la operación referida en esta Declaración provienen de la ocupación, profesión, actividad, giro mercan-til, objeto social o giro del negocio manifestado en la solicitud de Contratación o Celebración de la operación ya mencionada.

Seguros Argos, S.A. de C.V. (“Argos”) con domicilio en Tecoyotitla No. 412, Colonia Ex Hacienda de Guadalupe Chimalistac, C.P. 01050, Delega-ción Álvaro Obregón, Ciudad de México, es responsable de recabar sus datos personales, del uso que se le dé a los mismos y de su protección. Los Datos Personales que se recaban en este documento serán utilizados para las siguientes finalidades: (a) Evaluar la aceptación del riesgo propuesto y, en su caso, celebrar el contrato de seguro, (b) Atención de solicitudes de servicios a las pólizas de seguro que, en su caso, se contra-ten, (c) Atender reclamaciones de pago de siniestros y realizar, en su caso, el pago de las sumas aseguradas convenidas, (d) Recibir y aplicar el pago de primas, (e) Dar cumplimiento a obligaciones contraídas con nuestros clientes, (f) Evaluar la calidad del servicio, (g) Para su debida identi-ficación y cumplimiento a las disposiciones legales vigentes que regulan la operación de esta Institución de Seguro, (h) Para poder realizar notifi-caciones a asegurados, beneficiarios y cualquier otra persona que deba recibir comunicados por parte de SEGUROS ARGOS, a través de fedata-rio público, SEPOMEX o cualquier otro medio o servicio de mensajería, comunicación o transmisión de información e (i) para todos aquellos fines señalados en la Política de Privacidad visible en la página web de esta Institución de Seguros www.segurosargos.com. Los datos personales de Clientes y Usuarios se podrán transferir a terceros para (a) cumplir con las disposiciones legales vigentes; (b) en acatamiento a mandamiento u orden judicial, (c) siempre que sea necesario para la operación y funcionamiento y/o para ejercer algún derecho o cumplir con alguna obligación de SEGUROS ARGOS, aun cuando ello implique transferir datos de carácter sensible o patrimonial, (d) para poder realizar notificaciones a asegu-rados, beneficiarios y cualquier otra persona que deba recibir de parte de SEGUROS ARGOS información o comunicados, a través de fedatarios públicos, SEPOMEX o cualquier otro medio o servicio de mensajería, comunicación o transmisión de información y (e) para que se le proporcio-nen los servicios de asistencia y/o membresías de servicios de terceros que se otorgan en forma adicional y adjunta a la póliza de seguro que contratan nuestros Clientes. En caso de transferencia de los datos personales, ésta siempre se llevará a cabo a través de figuras e instrumentos legales que brinden el nivel de protección y medidas de seguridad adecuados para dichos datos. Si usted no manifiesta su oposición para que sus datos personales sean transferidos, se entenderá que ha otorgado su consentimiento para ello. Para los fines antes señalados, requerimos obtener sus Datos Generales, consistentes en: Nombre Completo; Fecha de Nacimiento; País de Nacimiento; Nacionalidad; Ocupación, Profe-sión, Actividad o Giro del Negocio; Domicilio particular completo en su lugar de residencia; teléfono; correo electrónico*; CURP*, RFC (con homoclave)* y Número de Serie del certificado digital de la Firma Electrónica Avanzada*; [*Solo cuando cuente con ellos], así como Datos relati-vos a Información Médica respecto del Estado de Salud de la persona a ser asegurada, incluyendo hábitos personales, actividades físicas o deportivas, aficiones o pasatiempos, considerados como sensibles según la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares. Usted tiene derecho de acceder, rectificar y cancelar sus datos personales, así como de oponerse al tratamiento de los mismos o revocar el consentimiento que para tal fin nos haya otorgado, a través de los procedimientos que hemos implementado. Para conocer dichos procedimientos, los requisitos y plazos, Usted puede consultar nuestra Política de Privacidad visible en la página web www.segurosargos.com y/o se puede poner en contacto con nuestra Oficina de Privacidad, a través de los correos electrónicos: [email protected]. Asimismo, le informamos que sus Datos Personales Generales pueden ser transferidos y tratados, dentro de territorio nacional, por personas distintas a esta institución de seguros, para efectos de facilitar, coordinar o canalizar para que se le brinden servicios operados por terceros, que se integran o vinculan a una póliza de seguro como lo son: Membresías de Salud, Asesoría Legal, Asistencia en caso de Repatriación. Cualquier modificación a este Aviso de Privacidad y/o a la Política de Privacidad de esta Institución de Seguros podrá consultarla en nuestra página web www.segurosargos.com. Fecha última actualización: Abril 21, 2017. En caso de diferencias o inconformidades que surjan respecto de los derechos de nuestros Clientes y Usuarios a la protección de sus datos personales, éstos pueden interponer queja correspondiente ante el Institu-to Nacional de Transparencia, Acceso a la Información y Protección de Datos Personales (INAI), en términos de lo previsto en la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de Particulares. Para mayor información visite www.inai.org.mx

CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALESAsimismo, a efecto de dar cumplimiento a lo previsto en la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de Particulares (LFPDPPP) y con el fin de establecer las condiciones mínimas que garanticen un nivel adecuado de protección de datos personales de las personas que, en su caso, queden aseguradas, el Contratante: A. Reconoce que el objeto y/o finalidades de la transmisión de datos de carácter personal entre éste y “Argos” son (a) el que “argos” esté en posibilidad de aceptar el riesgo propuesto, (b) de ser aceptado el riesgo, para la emisión y entrega de la Póliza correspondiente; (c) en general para realizar cualquier proceso, servicio o trámite que el Asegurado requiera a “Argos”, así como para los fines señalados tanto en el Aviso de privacidad del propio Contratante, como en la Política y Aviso de Privacidad de “Argos”, visible en su página www.segurosargos.com, B. Toma conocimiento de la política y Aviso de Privacidad de “Argos”, mismos que han sido puestos a su disposición y C. Se obliga a hacer del conocimiento de cada miembro asegurado tanto su propio Aviso y/o Política de Privacidad, como la Política y Aviso de Privacidad de “Argos” puestos a su disposición en los sitios web antes referidos.


En caso de tratarse de Persona Física Nacional: Identificación personal oficial.

Clave Única del Registro de Población (CURP) y/o Cédula Fiscal, cuando cuenten con ellas.

Comprobante de Inscripción para la Firma Electrónica Avanzada, cuando cuente con ella.

Comprobante de Domicilio.

IMPORTANTE. En caso de que la nacionalidad del apoderado legal sea extranjera, deberá recabar los siguientes documentos:

En caso de tratarse de Persona Física Extranjera en condiciones de estancia de residente temporal o permanente, en términos de la Ley de migración: Identificación oficial Personal. Clave Única del registro de Población (CURP) y/o Cédula Fiscal,, cuando cuenten con ellas. Comprobante de Inscripción para la Firma Electrónica Avanzada, cuando cuente con ellas. Comprobante de Domicilio. Documento que acredite su calidad migratoria.

En caso de tratarse de Persona Física Extranjera: Pasaporte. Documento que acredite su internación o legal estancia en el país. Documento que acredite su domicilio en el lugar de residencia permanente.


DOCUMENTACIÓN REQUERIDA PARA LA INTEGRACIÓN DE EXPEDIENTE PARA IDENTIFICACIÓN DEL CLIENTE


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