Ciclo ayuno- alimentación

Periodos: Post-prandial Post-absortivo (8-12 h) Estado de ayuno temprano (12-48 h) Estado de ayuno tardío (2-10 días) Inanición (más de10 días)

Funciones de la insulina

Promueve síntesis de glucógeno. Acelera el transporte de glucosa y tejido

adiposo. Inhibe la síntesis de glucosa en el hígado Inhibe la liberación de ácidos grasos en el

tejido adiposo Activa la síntesis de TAG en tejido adiposo Favorece la síntesis de proteínas

Funciones del glucagon

Degradación de glucógeno hepático

Activación de la gluconeogénesis

Movilización de reservas lipídicas

Estimulación de la proteólisis

Papel del hígado

Regula las disponibilidades metabólicas de combustibles para los demás tejidos.

Se llevan a cabo los siguientes procesos metabólicos:

Glucogénesis Glucogenólisis Gluconeogénesis Cetogénesis Síntesis de TG (VLDL)

DIABETES MELLITUS

SÍNDROME HETEROGÉNO HIPERGLICEMIA -INTOLERANCIA A LA

GLUCOSA FALTA DE SECRECIÓN O MENOR

EFICACIA DE LA INSULINA DESORDEN METABÓLICO DE MÚLTIPLES

ETIOLOGÍAS

DIABETES MELLITUS

ENFERMEDAD NO TRANSMISIBLE BASE GENÉTICA INCREMENTÁNDOSE EN ÚLTIMOS AÑOS 4-5 CAUSA DE MUERTE EN PAÍSES

DESARROLLADOS EPIDEMIA QUE CRECE EN PAÍSES EN

DESARROLLO

DIABETES MELLITUS

DIABETES TIPO I DIABETES TIPO II DIABETES DE PATOLOGÍAS ESPECÍFICAS DIABETES GESTACIONAL

DIABETES MELLITUS

SÍNTOMAS + GLICEMIA CASUAL IGUAL O MAYOR DE 200 mg/dl

GLICEMIA =>126 EN AYUNAS GLICEMIA =>200 -2 HORAS DESPUÉS DE

UNA CARGA DE GLUCOSA

N

YC

NELQY

S LCIT SC

V

C

G

S

QE

I

Q

L

EG

ALPL LQ S A GP G VLG G G E

DL

QVGQ

K

T

E

E

H

VC G E

G FF

TP

L V E A

LYL

F VQN

HL C G S

H

COOHR

KR

R

A

Peptido-C

Cadena-A

Cadena-B

Y

R

1

21

AA

AP

D

P

G

L

W

L

A

L

A

ALWMRLL

P

L

L

NH2M

Peptido señal

301

DIABETES TIPO 1: Etiopatogenia

La agresión a la célula ß puede darse por:

• Sustancias tóxicas

• Pérdida de la tolerancia del sistema inmune

• Inducción de neoantígenos (mimetismo molecular: Coxsaquie)

PATOGENESIS: AUTOANTIGENOS INVOLUCRADOS

EN DMT1

•Insulina y proinsulina

•GAD65 (Acido Glutàmico Decarboxilasa)

•IA-2 (Proteina tirosina fosfatasa)

•HSP60 (Proteina de choque térmico)

Primer autoantigeno atacado desconocido

FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES TIPO 1

FISIOPATOLOGIA DE DIABETES TIPO 1

FISIOPATOLOGIA DIABETES TIPO 1

DIABETES MELLITUS 2

INSULINORESISTENCIA DEFICIT RELATIVO DE INSULINA 80-95% DE DM SON TIPO 2

Diabetes es un blanco móvil

Diabetes Care 1992;15:318-68

DM Tipo 2DM Tipo 2

Acción de la insulina

Acción de la insulinaConcentracióConcentració

n de la n de la insulinainsulina

Falla de Cel-betaFalla de Cel-betaHiperg

licemia

Hiperglic

emia

Resistencia a Resistencia a la insulinala insulina

EuglicemiEuglicemiaa

NormalNormal IGT ± IGT ± ObesidadObesidad

Diagnóstico de DM Diagnóstico de DM 22

Progresión de DM Progresión de DM 22

ResistenciResistencia a la a a la

insulinainsulina

Disfunción de Cs beta

HDL: Lipoproteína de Alta Densidad; TGD: Tolerancia a la Glucosa disminuida

Factoresambientales

ComplicacionesObesidadSedentarismo Estilo de vida

SusceptibilidadGenética

Incapacidad

Resist. InsulínicaHiperinsulinemia HDL

HiperglucemiaHipertensión

RetinopatiaNefropatiaNeuropatia

CegueraInsuficiencia Renal

Enfermedad coronariaAmputación

MU

ER

TE

MU

ER

TE

TGD

Inicio de la diabetes

HISTORIA NATURAL DE LA DIABETES TIPO 2

Aterosclerosis

ETAPAS DE LA DM2 EN RELACIÓN AL FUNCIONAMIENTO DE LAS CÉLULAS-BETA

100

75

50

25

0

-10 -6 -2 20 6 10 14-12

Años de diagnóstico

IGT Post-prandialhiper-

glucemia

Diabetes tipo 2fase I

Diabetes tipo 2fase II

Diabetes tipo 2

fase III

Funcióncélula-beta

(%)

UKPDSUKPDS

Depósito de grasa con peso normal o sobrepeso / obesidad

}PESO NORMAL SOBREPESO / OBESO

GRASADEPÓSITO DE

GRASASUBCUTANEA

TEJIDO ADIPOSOVISCERAL

GRASAABDOMINAL

AGL

Lipólisis

Hipertrigliceridemia

Resistencia-Insulina Hiperinsulinemia

Incremento actividadsimpática

Hipertrofia Vascular

Hipertensión

RetenciónSodio

Obesidad, DMNID e Hipertensión

DMNID

DIABETES MELITUS TIPO 2

RESISTENCIA INSULÍNICA

DEFICIENCIA INSULÍNICA

DIABETES

DINÁMICA DEL TRATAMIENTODE LA DM2

Dieta + Ejercicios

A.D.O. – Monoterapia

ADO + Insulina

DIAGNOSTICO DE LA DM2

A.D.O. – Combinaciones

INSULINOTERAPIA PLENA

Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2Dirigida Patogénicamente

DietaDietaEjercicioEjercicio

Inhibidores de Inhibidores de glucosidasasglucosidasasBiguanidasBiguanidas

TiazolidinadionasTiazolidinadionas

Aumento y Aumento y declinación declinación

progresiva de la progresiva de la secreción de secreción de

insulinainsulina

Aumento y Aumento y declinación declinación

progresiva de la progresiva de la secreción de secreción de

insulinainsulina

ResistenciaResistencia a la a la Insulina Insulina

ResistenciaResistencia a la a la Insulina Insulina

TiempoTiempo

SulfonilureasSulfonilureas NateglinidaNateglinida RepaglinideRepaglinide InsulinaInsulina

SulfonilureasSulfonilureas NateglinidaNateglinida RepaglinideRepaglinide InsulinaInsulina

CanalCanal

K+K+ATPATP

DespolarizaciónDespolarización

MetabolismoMetabolismo

CaCa++++

LibreLibre

SULFONILUREASULFONILUREA

Célula Célula BetaBeta

Célula Célula BetaBeta

GlucosGlucosaa

GlucosGlucosaa

(–(–))

(–(–))

(–(–))

(–(–))

(+(+))

(+(+))

Liberación de insulinaLiberación de insulina

[ATP][ATP]

[ADP][ADP]

Ca++Ca++Ca++Ca++

GránulosGránulossecretoriossecretorios

(+(+))

(+(+))

Sulfonilúreas: Mecanismo de AcciónSulfonilúreas: Mecanismo de AcciónSulfonilúreas: Mecanismo de AcciónSulfonilúreas: Mecanismo de Acción

MetforminaMetformina

Alteración de la Alteración de la secreción de secreción de

insulinainsulina

Alteración de la Alteración de la secreción de secreción de

insulinainsulina

Incremento de la Incremento de la captación de captación de

glucosaglucosa

Incremento de la Incremento de la captación de captación de

glucosaglucosaDisminución de la Disminución de la producción de producción de

GlucosaGlucosa

Disminución de la Disminución de la producción de producción de

GlucosaGlucosa

-- ++

Hiperglicemia

AdipocitosAdipocitos

Glitazonas

MúsculoMúsculo

HígadoHígado

PáncreasPáncreas

TZDTZD AGL en plasmaAGL en plasmaCaptación Captación de glucosade glucosa

Producción hepáticaProducción hepáticade glucosade glucosa

Secreción de insulina ?Secreción de insulina ?

??

Efectos complementarios de la metformina y glibenclamida

Metformina

Glibenclamida

InsulinoResistencia

Diabetes Tipo 2

Disfuncióncélulas

Complicacionesmacrovasculares

Síndromemetabólico

Hiperglicemia

Complicacionesmicrovasculares

GLIBENCLAMIDAGLIBENCLAMIDA

MetforminaMetformina

TERAPIA COMBINADA

DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZO

DIABETES EN EL EMBARAZO

Diabetes Pregestacional Mujer con diabetes tipo 1 ó tipo 2,

con o sin complicaciones crónicas

Diabetes Gestacional Mujeres que desarrollan diabetes

durante el embarazo

0.2 - 0.3% DE TODOS LOS EMBARAZOS SE ASOCIAN A DIABETES PREGESTACIONAL

EN EL 2% (HASTA MÁS O MENOS EL 12%) DE TODOS LOS EMBARAZOS APARECE DIABETES GESTACIONAL

DIABETES GESTACIONAL

Intolerancia a los carbohidratos, de

severidad variable, que aparece o se

identifica por primera vez durante el

embarazo

Intercambio de Sustancias Energéticas y Hormonas entre

Madre y FetoFETOFETOMADREMADRE

PLACENTAPLACENTA

GlucosaGlucosa

InsulinaInsulina

CetonasCetonas

Acidos Acidos Grasos LibresGrasos Libres

GlucagonGlucagon

AminoácidosAminoácidos

GlucosaGlucosa

InsulinaInsulina

CetonasCetonas

GlucagonGlucagon

AminoácidosAminoácidos

COMPARTIMIENTOCOMPARTIMIENTOCOMPARTIMIENTOCOMPARTIMIENTO EFECTO METABOLICOEFECTO METABOLICOEFECTO METABOLICOEFECTO METABOLICO

Hormona PlacentariaHormona PlacentariaHPLHPL

CortisolCortisolEstrógenoEstrógeno

ProgesteronaProgesterona

Hormona PlacentariaHormona PlacentariaHPLHPL

CortisolCortisolEstrógenoEstrógeno

ProgesteronaProgesterona

Insulino resistenciaInsulino resistencia

Acción InsulinaAcción Insulina

Falla MixtaFalla Mixta

Insulino resistenciaInsulino resistencia

Acción InsulinaAcción Insulina

Falla MixtaFalla Mixta

Falla MixtaFalla Mixta

HiperinsulinemiaHiperinsulinemia

TeratogénesisTeratogénesis

Falla MixtaFalla Mixta

HiperinsulinemiaHiperinsulinemia

TeratogénesisTeratogénesis

GlucosGlucosaa

GlucosGlucosaa

AminAminoo

ácidoácidoss

AminAminoo

ácidoácidoss

ColesterolColesterolColesterolColesterol TrioglobulinemTrioglobulinemiaia

TrioglobulinemTrioglobulinemiaia

CetonaCetonass

CetonaCetonass

Difusión Difusión facilitadafacilitadaDifusión Difusión facilitadafacilitada

ActivaActivaActivaActiva DifusiónDifusiónDifusiónDifusión Ac. Ac. Grasos Grasos libreslibres

Ac. Ac. Grasos Grasos libreslibres

DifusiónDifusiónDifusiónDifusiónMedio de Medio de transporttransport

ee

Medio de Medio de transporttransport

ee

GlicerolGlicerolGlicerolGlicerol

LipasaLipasaLipasaLipasa

DifusiónDifusiónDifusiónDifusión

MADREMADREMADREMADRE

PLACENTAPLACENTAPLACENTAPLACENTA

FETOFETOFETOFETO

TERATOGENESISTERATOGENESISTERATOGENESISTERATOGENESIS PERIODO DE EXPOSICIONPERIODO DE EXPOSICIONPERIODO DE EXPOSICIONPERIODO DE EXPOSICION

1° Trim.1° Trim.OrganogénesisOrganogénesis

1° Trim.1° Trim.OrganogénesisOrganogénesis

Aborto espontáneoAborto espontáneoDaños tempranosDaños tempranos

Anomalías congénitasAnomalías congénitas

Aborto espontáneoAborto espontáneoDaños tempranosDaños tempranos

Anomalías congénitasAnomalías congénitas

Insul GlucosaInsul GlucosaInsul GlucosaInsul Glucosa

TIENETIENETIENETIENE

NEONATONEONATONEONATONEONATO

NIÑONIÑO

ADULTOADULTO

NIÑONIÑO

ADULTOADULTO

COMPLICACIONESCOMPLICACIONESCOMPLICACIONESCOMPLICACIONES TIPO DE DMTIPO DE DMTIPO DE DMTIPO DE DM

EEMMBBRRIIOONN//FFEETTOO

EEMMBBRRIIOONN//FFEETTOO

Falla mixtaFalla mixtaFalla mixtaFalla mixta

HiperinsulinemiaHiperinsulinemiaHiperinsulinemiaHiperinsulinemia 2° Trim.2° Trim.2° Trim.2° Trim.

3° Trim.3° Trim.3° Trim.3° Trim.

MacrosomíaMacrosomíaOrganomegaliaOrganomegalia

Daño desarrollado C SVCDaño desarrollado C SVCHipoxia crónicaHipoxia crónica

MacrosomíaMacrosomíaOrganomegaliaOrganomegalia

Daño desarrollado C SVCDaño desarrollado C SVCHipoxia crónicaHipoxia crónica

Daño nacerDaño nacerDaño nacerDaño nacer

HipoglicemiaHipoglicemiaHipocalcemiaHipocalcemia

HipomagnesemiaHipomagnesemiaTrombocitopeniaTrombocitopenia

PolicitemiaPolicitemiaTrombosis vena renalTrombosis vena renal

HipoglicemiaHipoglicemiaHipocalcemiaHipocalcemia

HipomagnesemiaHipomagnesemiaTrombocitopeniaTrombocitopenia

PolicitemiaPolicitemiaTrombosis vena renalTrombosis vena renal

Deficit intelectualDeficit intelectual

ObesidadObesidad

Diabetes mellitusDiabetes mellitus

Deficit intelectualDeficit intelectual

ObesidadObesidad

Diabetes mellitusDiabetes mellitus

DDMMGG

PPRREE

DDMMGG

DIABETES GESTACIONAL

Factores de riesgo para DMG y para DM2:– Historia familiar de DM2– Raza– Resistencia a la insulina– Obesidad, especialmente central– Excesiva ganancia de peso– Edad avanzada– Glicemia de ayuno– Presencia de hipertensión y

dislipidemia

Factores de riesgo para DMG y para DM2:– Historia familiar de DM2– Raza– Resistencia a la insulina– Obesidad, especialmente central– Excesiva ganancia de peso– Edad avanzada– Glicemia de ayuno– Presencia de hipertensión y

dislipidemia

Criterios Diagnósticos de DMG según las Diferentes Fuentes MencionadasLos valores están en mg/dl (para convertir a mmol/l divídalos por 18)

Carga glucosaCarga glucosa

Glucemia ayunasGlucemia ayunas

1 hora1 hora

2 horas2 horas

3 horas3 horas

Carga glucosaCarga glucosa

Glucemia ayunasGlucemia ayunas

1 hora1 hora

2 horas2 horas

3 horas3 horas

PesquisajePesquisaje

(1)(1)

50 g50 g

>> 140 140

PesquisajePesquisaje

(1)(1)

50 g50 g

>> 140 140

Curva tolerancia glucosa Curva tolerancia glucosa

(2)(2)

Curva tolerancia glucosa Curva tolerancia glucosa

(2)(2)OriginalOriginal

100 g100 g

>> 105 105

>> 190 190

>> 165 165

>> 145 145

OriginalOriginal

100 g100 g

>> 105 105

>> 190 190

>> 165 165

>> 145 145

4 (taller)4 (taller)

100 g100 g

>> 95 95

>> 180 180

>> 155 155

>> 140 140

4 (taller)4 (taller)

100 g100 g

>> 95 95

>> 180 180

>> 155 155

>> 140 140

OriginalOriginal

75 g75 g

>> 126 126

(3)(3)

>> 140 140

OriginalOriginal

75 g75 g

>> 126 126

(3)(3)

>> 140 140

GTDEGTDE

ALADALAD

75 g75 g

>> 105 105

>> 140 140

GTDEGTDE

ALADALAD

75 g75 g

>> 105 105

>> 140 140

Criterios de O’Sullivan y Criterios de O’Sullivan y

MahanMahan

Criterios de O’Sullivan y Criterios de O’Sullivan y

MahanMahanCriterios de OMSCriterios de OMSCriterios de OMSCriterios de OMS

(1)(1) Si el resultado de la pesquisa es anormal, se debe practicar una curva de tolerancia oral con Si el resultado de la pesquisa es anormal, se debe practicar una curva de tolerancia oral con 100 g de glucosa100 g de glucosa

(2)(2) Con dos o más valores anormales se hace el diagnóstico de DMGCon dos o más valores anormales se hace el diagnóstico de DMG(3)(3) El significado de GAA (110-125 mg/dl) durante embarazo todavía no ha sido establecido. Toda El significado de GAA (110-125 mg/dl) durante embarazo todavía no ha sido establecido. Toda

mujer embarazada con GAA debe ser sometida a una carga de 75 g de glucosamujer embarazada con GAA debe ser sometida a una carga de 75 g de glucosa

(1)(1) Si el resultado de la pesquisa es anormal, se debe practicar una curva de tolerancia oral con Si el resultado de la pesquisa es anormal, se debe practicar una curva de tolerancia oral con 100 g de glucosa100 g de glucosa

(2)(2) Con dos o más valores anormales se hace el diagnóstico de DMGCon dos o más valores anormales se hace el diagnóstico de DMG(3)(3) El significado de GAA (110-125 mg/dl) durante embarazo todavía no ha sido establecido. Toda El significado de GAA (110-125 mg/dl) durante embarazo todavía no ha sido establecido. Toda

mujer embarazada con GAA debe ser sometida a una carga de 75 g de glucosamujer embarazada con GAA debe ser sometida a una carga de 75 g de glucosa

CRECIMIENTO Y DESARROLLO

FORMACION DE ORGANOS Y DIFERENCIACION FUNCIONAL

DIFERENCIACION DE CELULAS A TEJIDOS

NUTRIENTES,OXIGENO,

etc.

DIFERENCIACION QUIMICA

ENZIMAS

CRECIMIENTO DEL EMBRION

ENZIMAS

(Inducción)

ENZIMAS

RNA

TERATOGENOS

– EL CRECIMIENTO –(Incluye organismo materno)

GENESIS = DNA(Fertilización)))))0II))Ovular

DIABETES Y EMBARAZODIABETES Y EMBARAZO

Diagnóstico TempranoDiagnóstico Temprano:

Prueba para determinar la existencia de diabetes gestacional entre las semanas 24 y 28 del embarazo (Tamizaje).

COMPLICACIONES AGUDAS

CETOACIDOSIS DIABETICA

Descompensación hiperglicemiante. Formación de cuerpos cetónicos. Acidosis metabólica. Intensa deshidratación. Con o sin compromiso de la conciencia.

Sindrome causado por : Deficit de Insulina. Accion incrementada de las hormonas

catabolicas

Criterios Diagnósticos

1.-Hiperglicemia mayor de 250 mgrs/dl

2.-Acidosis metabolica: PH : menor de 7.3 y bicarbonato menor de 15meq/L.

3.-Cetonemia con un promedio de 3mM por litro (N:0.15nm/L),Cetonuria,Glucosuria.

4.-Deshidratacion y Desequilibrio HE.

DÉFICIT DE INSULINA

PERIFERIEMenor captación Tisular de glucosa

HIPERGLICEMIA

HIGADOGlucogenogenesis

cetogenesis

TEJIDO ADIPOSOMayor lipólisis

CETOACIDOSIS

Lipólisis

Proteólisis

Gluconeogenesis

Hormona del crecimiento

Cortisol

Adrenalina

Glucagón

Cetonas

Glucosa

Aminoácidos

Ác. grasos libres

Utilización de la glucosa

CAD

HIPERGLICEMIA

DESHIDRATACIÓNEC + IC

ACIDOSIS

CETONEMIA

GLUCOSA

HIGADO

HORMONAS DE ESTRÉS

INSULINA

Shock

Polidipsia Poliuria

Glucosuria

Lipólisis Proteólisis

Glucogenolisis

Gluconeogénesis

Cuerpos cetónicos

Na+ ˉCO3H

Glicerol AGL

Aminoácidos

Urea

Glicólisis periférica

+

Fisiopatologia de la cetoacidosis diabética

Deficiencia de insulina

Higado Aumento de la gluconeogenesis

Tejidos perifericosDiminucion de la

utilizacion de la Glucosa

Tejido adiposo

Aumento de la lipoliisis Aumento de acidos grasos libres

Higado aumento de la cetogenesis

Cetoacidosis

Acidosis metabolica

HIperglicemiahiperglicemia

Glucosuria

Diuresis osmotica

Hipovolemia-shock

Aumento de la osmolaridad

Deshidratacion celular

COMA

CETOACIDOSIS

AUMENTO AC GRASOS HÍGADO CPO. CETÓN HIDROXIBUTIRATO AUMENTA EN SANGRE AGOTA RESERVA ALCALINA Y DISM pH

AUMENTO GLICEROL HC GRUPO POLIOLES PASA AC. PIRUVICO Y LUEGO EN GLUCOSA

Síntomas Signos

Poliuria,polidipsia, anorexia Hipotermia

Náusea, vómito Hiperpnea

Dolor abdominal Aliento cetónico

LetargiaDeshidratación

Cefalea Hiporreflexia

“Disnea”Incoordinación

Mialgia Midriasis

CAD: Cuadro clínico

Cristalina = Corriente = Rápida

Iniciar con 0.1 unidad /kg/h EV continua Alternativamente usar via IM Cuando glicemia < 250 mg/dl aplicar:

0.5 – 1.5 u/kg/24 (c/4 – 6 hs) SC

CAD: Insulina

CLASIFICACIÓN CAD LEVE

< 5% DE PÉRDIDA DE PESO CORPORAL HCO3 16 - 22 MMOL/L TOLERA VÍA ORAL Y RESPONDE A

INSULINA POR VÍA SUBCUTÁNEA CAD MODERADA

5 A 10 % DE PÉRDIDA Y/O SIGNOS CLÍNICOS DE ACIDOSIS SIN COMPROMISO DE CONCIENCIA.

HCO3 10 - 16 MMOL/L CAD SEVERA

>10% DE PÉRDIDA CON SIGNOS CLÍNICOS DE ACIDOSIS O COMPROMISO DE CONCIENCIA.

HCO3 < 10 MMOL/L

DIAGNÓSTICO

Glicemia > 11 mmol/ l (200 mg/dl)

pH < 7.3Bicarbonato < 15 mmol/ lGlucosuria > 55 mmol/ lCetonuria > ++

Fluidoterapia Insulina Medidas de soporte

TRATAMIENTO

ESTADO HIPEROSMOLAR

INSULINA ENDOGENA GLUCOGENOLISIS USO GLUCOSA PREVIENE LIPOLISIS

CLINICA

DESHIDRATACION SHOCK OBNUBILACION-COMA ALT. NEUROLOGICAS FOCALIZACION RIGIDEZ NUCA CONVULSIONES COMA

DIAGNOSTICO

GLICEMIA > 600 mg/%

Ph > 7.3

HCO3 >20

C. CETONICOS (-)

OSMOLARIDAD > 320

Criterios diagnósticos para DKA y HHS

DKAHHS

Leve Moderado Severo

Glucosa plasmática (mg/dl)

> 250 > 250 > 250 > 600

pH arterial 7.25 – 7.30 7.00 7.24 < 7.00 > 7.30

Bicarbonato sérico (mEq/l)

15 - 18 10 15 < 10 < 15

Cetonas urinarias * Positiva Positiva Positiva Pequeña

Cetonas séricas * Positiva Positiva Positiva Pequeña

Osmolaridad sérica efectiva (mOsm/Kg) +

Variable Variable Variable > 320

Anión gap ± > 10 > 12 > 12 < 12

Alteración en el sensorio ó obnibulación mental

AlertaAlerta/

somnolenciaEstupor/coma Estupor/coma

*Método reacción Nitroprusiato+Cálculo: 2 [Na+ (mEq/l)] + glucosa (mg/dl) / 18±Cálculo: (Na+ ) - (CLˉ - HCO3ˉ ) (mEq/L)

Diabetes Care, Vol 24, S1, Han 2001

HIPOGLICEMIA

NIVEL GLUCOSA < 50 mg % / dl PUEDE CURSAR O NO CON SÍNTOMAS

RELACIONADOS A INCREMENTO DE CATECOLAMINAS Y/O NEUROGLUCOPENIA .

SEVERIDAD VARIABLE COMPROMISO DE SENSORIO VARIABLE

CAUSAS

SOBREDOIS HIPOGLICEMIANTES INSULINA ORALES

AYUNO EJERCICIO INSUFICIENCIA RENAL HEPATOPATIA TUMORES ANTICUERPOS

SIGNOS Y SÍNTOMAS

TAQUICARDIA , PALPITACIONES HIPERHIDROSIS , SUDOR FRÍO NERVIOSISMO ,TREMOR DESEO INMINENTE DE INGERIR

ALIMENTO COMPROMISO DEL SENSORIO EN

GRADO VARIABLE : TORPEZA HASTA COMA PROFUNDO

CONVULSIONES

MANEJO

ADMINISTRAR HIDRATOS DE CARBONOS SIMPLES VÍA ORAL

CON COMPROMISO DE CONCIENCIA APLICAR DEXTROSA 33% ,COMPROMISO SEVERO : GLUCAGON IM 1mg.

CUANDO PACIENTE RECUPERA CONCIENCIA ADM ALIMENTO VÍA ORAL

TRATAMIENTO

VIA ORAL: AGUA AZUCARADA ,FRUTA, DULCES

DEXTROSA 33% 4 a 6 AMPOLLAS EV EN BOLO

DEXTROSA INFUSION 5 a 10%

HIDROCORTISONA

GLUCAGON 1mg IMDIETA FRACCIONADA

NEFROPATÍA DIABÉTICA

NEFROPATÍA DIABÉTICA

Causa importante de IR Complicaciones DM de larga evolución. Se caracteriza por.

Proteinuria persistente (>0.5 gr/dl), Ausencia de otras causas de enf. Renal, Relacionado a HTA Complicaciones microvasculares de la DM.

NEFROPATIA DIABETICA

Estadios: Hiperfiltración Microalbuminuria persistente Proteinuria clínica IR progresiva.

Fig. 2. Modelo de historia natural de la nefropatía diabética. Las flechas representan las posibles transiciones entre estadios.

Progresión de la Nefropatía DiabéticaAlteraciones

Precoces(reversible)

Alteraciones Tardías

Alteraciones Intermedias

Enfermedad Subclínica

Tasa de Filtración Glomerular

Tamaño Renal

AlbuminúriaPermanente

Hipertensión

Disminución de

la función renal

Albuminúria

Intermitente

Presión Arterial Normal

Función Renal Normal

ESTADIO 1: Hipertrofia renal e hiperfiltración.

aumento tamaño renal

ESTADIO 2: Lesión renal ,microalbuminuria ejercicio

ESTADIO 3 : Aumenta PA y disminuye TFG.

-Esclerosis foca l y segmentaría glomerular (10-15%)

ESTADIO 4 :

- Se inicia 10-15 años después del dx DM.

- Proteinuria >300 mg/dia ; disminuye TFG y se presenta HTA.

ESTADIO 5 : IR terminal.

- Paciente ingresa HD.

- Pronostico malo, en EEUU mortalidad a los 2 años es del 60-75% de los casos.

Fig. 3. Evolución de la nefropatía diabética (ND) en la diabetes tipo 1.

FASES O PERIODOS EVOLUTIVOS DE LA NEFROPATIA DIABETICA

Fase Evolución

Patología Albuminuria F. glomerular

PA

I Hiperfiltración

glomerular

0-3 Hipertrofia

Hiperplasia glomerular

Negativa Elevado ++

150 ml/min

Normal

II Silente 3-7 EMB (+)

Expansión mesangial(+)

Microalbuminuria

Esfuerzo, mal contol

Elevado ++ Normal

III Nefropatia incipiente

7-15 EMB (++)

Expansión mesangial(++)

Microalbuminuria 20–200ug/min persistente

Elevado +/++

Normal

Elevada

40% caso

IV Proteinuria

Clínica

15-25 EMB (+++)

Expansión mesangial(+++)

Proteinuria, macroprot.

Sid. Nefrotico, grados variables de IR.

Normal o disminuido

Elevada

V Fracaso renal > 25 Oclusión glomerular Descenso

Sid. Uremico.

Disminuido

<10 ml/min

Elevada- -

HALLAZGOS ANATOMOPATOLOGICOS

GLOMERULOESCLEROSIS NODULAR: Nódulo en región mesangial intercapilar del glomérulo ( patognomónico ).

GLOMERULOESCLEROSIS DIFUSA: Se halla con mayor frecuencia, relacionada a HTA, IRC, proteinuria deposito de material hialino a nivel glomerular, mesangial o intercapilar.

GOTA CAPSULAR. Deposito hialino, eosinofilo, localizado entre el epit. Parietal de la cápsula de Bowman y la MBG.

LESIONES ARTERIOLARES: Exudación de fibrina y lesiones tubulointersticiales.

ME de biopsia de nefropatía diabética mostrando engrosamiento severo de la membrana basal, esclerosis mesangial y borramiento endotelial

PATOFISIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO Predisposición genética. HTA precede al descenso Filtrado Glomerular,

simultaneo con el aumento albuminuria Elevación del filtrado glomerular en el 25-50% de

DM1, hay mayor incidencia de NEFROPATIA en pac. con Hiperfiltracion (hipertensión glomerular).

La aparición de NEFROPATIA correlaciona estrechamente con la duración de la DM y con el grado de control metabólico (DCCT – HbA1c).

Fig. 5. Patogénesis de la nefropatía diabética. El trastorno básico de la falta o resistencia de la insulina conduce a una serie de alteraciones en el metabolismo celular, que a su vez produce daño glomerular a través de diferentes mecanismos.

TRATAMIENTO

- Control de la glicemia.- Terapia antihipertensiva precoz.- Control de la microalbuminuria.- Dietas hipoproteicas, hiposodicas .- Inhibidores de la reductasa 3 HMG CoA..- Protección frente a daños iatrogénicos ( fármacos nefrotoxicos ,

contrastes yodados )- Tratamiento renal sustitutivo ( DPAC. HD y Transplante renal.)

NEUROPATIA DIABETICA FACTORES DE RIESGO

CONTROL GLICEMICO POBRE

DURACION DE DIABETES.

OTROS FACTORES:

HIPERTENSION ARTERIAL

EDAD.

TABACO.

– LIPIDOS.LIPIDOS.

– HIPOINSULINEMIAHIPOINSULINEMIA

– LIPIDOS.LIPIDOS.

– HIPOINSULINEMIAHIPOINSULINEMIA

No Controlables

Controlables

Prevalencia de Neuropatía Diabética

Prevalencia de Neuropatía

Proporción

Años de diagnóstico de Diabetes

NEUROPATIA DIABETICA PERIFERICA

Presencia de síntomas y/o signos de disfunción del nervio periférico

Clasificación Clínica de las Neuropatias

Polineuropatias: Sensitivo:

sensitivomotor crónico

sensitivo agudo Autonómico Motor Proximal Troncal

Mononeuropatias: Periférico aislado Craneal Mononeuritis múltiple Troncal

Neuropatia Diabética: Historia Natural

Neuropatía Sensitivo Aguda.- Rápido inicio Severos sintomas, pocos signos Baja de peso Buen pronóstico: usualmente recuperación

completa.

Neuropatía Diabética: Historia Natural

Neuropatía Sensitivo-Motor Crónica.- Inicio insidioso Sintomas positivos y negativos Pronóstico reservado: sintomas pueden

persistir, puede desarrollar un pie insensible.

P IE D IA B E TIC O

G A N G R E N A

E V P

IN F E C C IO N

p ie l seca

d ism in u c ió np ersp irac ió n

U L C E R A

n u evos p tosd e ap oyo

d eform id add e l p iech arco t

in c rem en to d ereab sorc ió n

ó sea

au m en to d e lflu jo san g u ín eo

A u to -s im p atec tom ia

N eu rop atiaA u ton ó m ica

U L C E R A

trau m as in d o lo r

d ism in u c ió nsen s ib ilid ad

S en s it ivo

U L C E R A

p ies en g a tillod ism in u c ió n d e

g rasa

atro fia d ein te ró seos

M otor

N eu rop atiaP erifé rica

D iab etes M e llitu s

Evaluación de Neuropatía Periférica

Evaluación del pie cada vez que sea posible

Neuropatía periférica esta asociada:

• 8 a 18 v riesgo aumentado de ulceración

• 2 - 15 v riesgo aumentado de amputación

ALGORITMO PARA EL MANEJO DE LA NEUROPATIA DIABETICA

Estabilizar el control glicémico

Tramadol Antidepresivos tricíclicos

Anticonvulsivantes Opioides

Tópico

ANTIDEPRESIVOS, ANTICONVULSIVANTESOPIOIDES, TOPICO

OXICODONA, METADONA,MORFINA, BUPREFORMINA

BLOQUEO FARMACOLOGICOAsociación de fármacos vía espinal. Estimulación medular.

BLOQUEO QUIRURGICO

ESCALERA DEL MANEJO DE DOLOR NEUROPATICO

Examen del Pie

Deformidades Estructurales

Pie en martillo, pie en garra

Hallus valgus, hallus limitus

Cabezas prominentes de los metatarsianos Deformidades del Hueso

Alteraciones Biomecánicas

Evidencia aumento de presión: a) callo, b)

eritema c) hemorragia debajo callo

Articulación movilidad limitada

A B

C

Deformidades del pie

Examen del pie: EVP

Presencia o ausencia de pulsos

Historia claudicación, dolor reposo

Rubor dependiente con palidez a la

elevación

PIE DIABETICOPIE DIABETICO

Definición“Alteración clínica de base Etiopategénica Neuropática e inducida por la hiperglicemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia y previo desencadenante traumático produce lesión y/o ulceración del Pie”.

PIE DIABETICOUlcerasGangrenaArtropatía de CharcotEdema neuropático

PIE DIABETICO : Mecanismos PatogénicosPIE DIABETICO : Mecanismos Patogénicos

METABOLICOS

NEUROPATIA

VASCULOPATIAVASCULOPATIA

ORTOPEDICOS

INFECCIOSO

UNGUIAL

INTERDIGITAL

DERMICOS

INMUNOLOGICOS

HEMATOLOGICOSLIMITACION EN LA MOVILIDAD ARTICULAR

APROXIMACION DIAGNOSTICA AL PIE DIABETICO

PIE DIABETICO

PULSOS PERIFERICOS

PALPABLES NO PALPABLES

Descarta la isquemia como causa primaria ISQUEMIA

Pruebas de sensibilidad Pruebas de sensibilidad

Sensibilidad presente Sensibilidad ausente Sensibilidad presente Sensibilidad ausente

Etiología infecciosa pura Neuropatía Isquemia pura Neuroisquémica

ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICAENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICADETECCIONDETECCION

SINTOMAS: Claudicación Intermitente:Dolor con distancias largas: más de 500 m

distancias medianas: 200 a 500 mdistancias cortas menos de 100 m

Dolor localizado en :glúteo ( aorta terminal ) muslo ( iliaco - femoral )pantorrilla ( fémoro-poplitea )

Pies fríos.Dolor nocturno en pie o piernaDolor en reposo de los mismos.Dolor en reposo y nocturno que calma con pie colganteRubor del pie colgante.Coloración oscura de algún dedo.

SIGNOS: Disminución o ausencia de pulsos:Dorsal pedioRetrotibialPopliteoFemoral

Palidez del pie al elevarlo.Llene venoso retardado al bajarlo: más de 25 segundosAtrofia del tejido subcutáneo.Onicodistrofia a menudo con micosis asociada.Piel lustrosaPérdida de vello en dorso de pie y dedos.

Clasificación etiológica de factores que causan ulceración

Neuropatía periféricaAngiopatíaMovimiento articular limitadoDeformidad estructuralNefropatíaObesidadDisminución de la agudeza visual

MecánicoQuímicoTérmico

Traumatismo

Presión anormalRiesgos ocupacionalesEstrato socioeconómico bajo

Intrinsecos

Factores

Extrinsecos

CLASIFICACION DE WAGNER

Ninguno,pie de riesgo

I. Ulceras superficiales

II. Ulcera profunda.

III. Ulcera profunda más absceso(osteomielitis)

IV. Gangrena limitada

V. Gangena externa

Callos gruesos,cabezas de metatarsianos prominentes,dedos en garra,deformida-des óseas.

I. Destrucción del espesor total de la piel.

II. Penetra piel,grasa,ligamento pero sin afectar hueso infectada.

III. Extensa y profunda,secreción, mal olor

IV. Necrosis de una parte del pie o de dedos,talón,planta

V. Todo el pie afectado;efectos sistémicos

Grado Lesión Características

FISIOPATOLOGIA DE LAS ULCERAS DEL PIE DIABETICO

-Neuropatía Autonómica :Sudación disminuída y grieta.-Neuropatía sensitiva :Insensibilidad al dolor.-Neuropatía Motora :Atrofia muscular y pie en garra.-Inmunocompromiso :Disminución de la fagocitosis y la quimiotáxis.-Hiperglicemia.-Vasculopatía :Perfusión tisular disminuída por macro y microangiopatía.-Traumatismo externo :Zonas de presión anómalas por calzado inadecuado,decúbito prolongado,etc.Cuerpo extraño en el calzado(piedras,clavos,etc)

TRATAMIENTO CIRUGIA VASCULAR

Los diabéticos presentan calcificación de la capa media de las arterias o arteriosclerosis de MONEKEBERG.

Ante la disyuntiva de amputar o revascular una ulcera que no cicatriza se indica una arterografía.

La indicación de cirugía arterial periférica son dolor de reposo isquémico y gangrena.

La vena Autóloga es el mejor injerto.