cym.vol1.nº13. ciencia y medicina

CYM. VOL. 1, Nº 13! http://residentes-hcg.org! 94

Publicación quincenal fundada en septiembre de 2009

EL ACEITE DE PESCADO PREVIENE LA LOCURA EN SUJETOS CON ALTO RIESGO

Los ácidos grasos omega-3 podrían ser benéficos en diversos trastornos psiquiátricos y los pacientes esquizofrénicos que lo toman requieren menores dosis de antipsicóticos. Estos ácidos grasos poliinsaturados (generalmente extraídos del pescado marino) podrían prevenir el deterioro neuronal, al parecer por: alteración de la fluidez en la membrana / respuesta de los receptores, interacciones con los sistemas dopaminérgicos, serotoninérgicos y disminución del estrés oxidativo. Por otro lado, una disfunción metabólica de los ácidos grasos se ha considerado dentro de la fisiopatogénesis de los cuadros psicóticos (alucinaciones, ideas delirantes y conductas desorganizadas). Investigadores Vieneses realizaron un ensayo doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo, y evaluaron el efecto de los omega-3 en la prevención del desarrollo de psicosis en pacientes con alto riesgo (con pródromos o cuadros más sutiles por ej. personalidad esquizoide, aislamiento, pensamiento mágico e ideas extrañas).

Hechos

Un total de 81 sujetos de entre 13 y 25 años de edad con alto riesgo de psicosis recibió ya fuese omega-3 (1.2 g/d) ó placebo por 12 semanas (evitándose antipsicóticos, aunque sí pudieron tomar antidepresivos). A ambos grupos se les dieron 9 sesiones de psicoterapia al inicio y después se monitorearon por 40 semanas (cada semana el primer mes, después en los meses 2, 3, 6 y 12) empleando (entre otros) la escala para síntomas positivos y negativos (PANSS) para definir si viraban hacia una franca psicosis. Como indicador del cambio de composición de ácidos grasos pre y postratamiento se midió el cociente omega-6 /omega-3 en los eritrocitos. Un 94% de sujetos completaron la intervención. Del grupo que tomó omega-3 (n=41), sólo 2 desarrollaron psicosis vs. 11 del grupo control (n=40) (p=0.007), observándose una diferencia

de 23% del riesgo para desarrollar psicosis entre ambos grupos. El grupo con omega-3 mostró en general menos sintomatología, mejor evolución, menor tendencia a desarrollar síntomas psicóticos (p=0.01) y mejor funcionamiento (p=0.002) que el grupo control.

Comentario e interpretación

El consumo de omega-3 es una intervención segura (sólo se reportaron molestias digestivas leves) y muy atractiva en relación a costo-beneficio (los antipsicóticos, internamientos, consultas, etc., son muy costosos). En tanto nuevos estudios confirmen estos hallazgos podemos recomendar omega-3 a nuestros pacientes con riesgo de psicosis junto como co-adyuvante al tratamiento antipsicótico.

Dr. Cuauhtemoc Sandoval de Alba

Amminger, et al. Long-chain! -3 fatty acids for indicated prevention of psychotic disorders: a randomized, placebo-controlled trial. Arch Gen Psychiatry!2010; 67:146-54. -------------------------------------------------PREDICCIÓN DE RESPUESTA A FLUIDOS EN

SEPSIS SEVERA

En sepsis severa, el gasto cardiaco depende mucho de la precarga ventricular dada por el retorno venoso. Ya hay estudios que nos dieron a conocer el valor de algunas variables (cambio de volumen latido, flujo aórtico, presión venosa central o de presión del pulso post-infusión de volumen) para predecir la respuesta del paciente intubado después de resucitación con líquidos. Los 3 mejores parámetros para predecir esta respuesta son: cambio en flujo arterial periférico con la elevación pasiva de piernas (EPP), que simula una rápida expansión de volumen; cambio en la presión del pulso (CPP) radial, que se mide con catéter intra-arterial; y cambio en volumen latido (VL) con ecocardiografía transtorácica. Investigadores franceses compararon la precisión de cada una de estas pruebas.

EN ESTE NÚMERO:

CARDIOLOGÍAEl grosor de la placa ateromatosa de carótida predice un corazón con coronariopatía.

NEUROLOGÍALas fluctuaciones cognitivas son comunes y pueden sesgar las evaluaciones neuropsicológicas de sujetos en quienes se sospecha de demencia.

DERMATOLOGÍALos esquemas de pulsos con esteroide y ciclofosfamida son efectivos y seguros en el tratamiento de pénfigo.

INFECTOLOGÍALavarse las manos, usar barreras físicas, asear con clorhexidina, no puncionar la región inguinal y retirar catéteres innecesarios son medidas que previenen infección hematógena asociada a catéter.

INFECTOLOGÍAEl tabaquismo pasivo eleva el riesgo de TB pulmonar.

EPIDEMIOLOGÍAEl síndrome de Guillain-Barré en niños no se asoció a influenza AH1N1 durante la pandemia reciente.

FILOSOFÍA Y MEDICINAEl grillo de clóset.

RESUMEN ACADÉMICOLas preguntas que contesta CyM.

CYM. VOL. 1, Nº13! 1 DE MARZO, 2010

Ciencia y MedicinaLa Revista de Vigilancia de la Literatura Científica


Hechos

Se incluyeron a 34 pacientes con sepsis severa (n=28) y pancreatitis aguda (n=6) con indicación de resucitación de volumen por datos de perfusión tisular inadecuada, con monitoreo hemodinámico en un protocolo de 4 pasos: mediciones basales, luego con EPP, seguido de una segunda medición basal, y finalmente con medición post-expansión de volumen con 500 ml de hidroxietil-almidón (Voluven®), considerándose respuesta positiva si el VL post-expansión aumentaba !15%. El VL aumentó de 47 a 50 mmHg con EPP y hasta 53 mmHg con expansión de volumen, de forma significativa. Un total de 14 (41%) pacientes tuvieron respuesta positiva. Un aumento de 8% de velocidad de flujo arterial femoral post-EPP predijo respuesta positiva con una sensibilidad (sens) de 86% y especificidad (esp) del 80%; siendo estos valores de 86% y 90% para una aumento de 10% en el volumen latido; y de 79% y 85% para un aumento de 9% en la presión del pulso, respectivamente. El cambio en frecuencia cardíaca no mostró un buen valor predictivo.


Aunque estos resultados son imposibles de generalizar por la exclusión de pacientes con choque refractario, cardiogénico, alteraciones en distensibilidad arterial periférica o en intubados, suenan alentadores ya que se observa que la EPP y medición de flujo periférico con Doppler, una maniobra fácil, rápida y segura, es casi tan precisa como maniobras en las que se necesita ecocardiografía y/o catéteres arteriales. No hay que olvidar que es sólo una maniobra diagnóstica y reversible, el manejo de pacientes con sepsis es mucho más complejo.

Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada

Préau S, et al. Passive leg raising is predictive of fluid responsiveness in spontaneously breathing patients with severe sepsis or acute pancreatitis. Crit Care Med. 2010;38:819-25.---------------------------------------------

TABAQUISMO PASIVO Y TUBERCULOSIS

El tabaquismo activo aumenta el riesgo de tuberculosis pulmonar, la

severidad del daño y mortalidad. El tabaquismo pasivo o “de segunda mano” conlleva riesgos muy similares a los que impone el tabaquismo activo, tanto que en muchos países se ha legislado respecto a este tópico. Sin embargo, aún queda por aclarar el papel que tiene el tabaquismo pasivo en el riesgo de otros padecimientos pulmonares, como la tuberculosis. Investigadores de Hong Kong diseñaron un impresionante estudio prospectivo con el propósito preciso de evaluar el papel del tabaquismo de segunda mano y el riesgo de tuberculosis pulmonar.

Hechos

Se estudiaron a 15 486 mujeres no fumadoras de entre 65 y 74 años de edad, esposas de fumadores, seguidas hasta por 8 años para la vigilancia de la ocurrencia de tuberculosis pulmonar o muerte. El tabaquismo pasivo en estas mujeres se asoció de forma independiente a enfermedad pulmonar obstructiva crónica (OR: 1.43) y diabetes mellitus (OR: 1.13) en el análisis retrospectivo basal. En el análisis prospectivo el tabaquismo de segunda mano se asoció de forma independiente al desarrollo tanto de tuberculosis pulmonar activa (HR: 1.49) como de cultivos positivos a tuberculosis (HR: 1.70). Así, se estimó que el tabaquismo pasivo es responsable de 14% de los casos de tuberculosis pulmonar activa y de 18% de los casos de cultivos positivos. Otros factores asociados al desarrollo de tuberculosis pulmonar fueron las admisiones hospitalarias y el manejo en el medio público de atención en salud.


Un estudio más nos demuestra que el tabaquismo pasivo impone riesgos similares a los del activo en lo que respecta a patología pulmonar. Mayor énfasis se debe hacer en la prevención de la exposición al humo del tabaco, sea activo o pasivo, para limitar la carga de enfermedad que este mal hábito impone.

Dr. en C. Erwin Chiquete

Leung CC, et al. Passive smoking and tuberculosis. Arch Intern Med. 2010;170:287-92.

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GROSOR DE LA PLACA CAROTÍDEA COMO PREDICTOR DE PERFUSIÓN

MIOCÁRDICA ANORMAL EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2

La identificación de un aumento en el riesgo de enfermedad coronaria en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 asintomáticos continúa siendo un reto, algunas de las medidas utilizadas como la tomografía computarizada por emisión de fotones individuales (SPECT, por sus siglas en inglés) resulta costosa y poco práctica. En este estudio se intentó evaluar el grosor de la placa carotidea como predictor de perfusión miocárdica anormal en sujetos con diabetes mellitus tipo 2.

Hechos

Se estudiaron a 98 pacientes ambulatorios, asintomáticos, con diabetes mellitus tipo 2. A todos se les realizó SPECT para identificar perfusión coronaria anormal, definiéndose como anormal si se tenía una puntuación de estrés sumado (PES) >3 y severa si PES >8, y se correlacionó con el grosor de la placa carotidea por medio de ultrasonido definiéndose aumento en el grosor como un percentil !75 de los valores de referencia. El aumento en el grosor de la placa carotidea fue un predictor independiente de la extensión de perfusión miocárdica anormal (p<0.001). En los pacientes en los que se encontró un aumento en el grosor de la placa por USG se observó mayor número de anormalidades en la perfusión por SPECT (75% vs. 9%) y de grado severo en 28% vs. 3%, comparados con los pacientes que tuvieron un grosor normal.

"El pobre no tiene más medicina que la esperanza"

William Shakespeare



Este artículo propone la utilización del USG Doppler para determinar el grosor de la placa carotidea como una medida sencilla, barata y eficaz para la detección temprana de riesgo coronario en pacientes diabéticos asintomáticos. Como debilidad podemos mencionar el tamaño de muestra pequeño y el que no se contó con grupo control de pacientes no diabéticos, sin embargo se podría considerar esta medida como una manera sencilla de identificar a una población en alto riesgo que requiera de intervenciones tempranas.

Dra. Ana Carolina Díaz

Djaberi R, et al. Increased carotid intima-media thickness as a predictor of the presence and extent of abnormal myocardial perfusion in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2010;33:372-4.

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CINCO INTERVENCIONES SENCILLAS PARA DISMINUIR LAS INFECCIONES

HEMATÓGENAS ASOCIADAS A CATÉTER

La infección hematógena relacionada a catéter IV es una de las infecciones nosocomiales más frecuentes y que se presenta prácticamente en todos los hospitales del mundo, ya sea en países desarrollados o en vías de desarrollo. Reportándose con mayor frecuencia en las unidades de terapia intensiva (UTIs), ya que es donde se coloca el mayor número de catéteres IV. Por lo anterior, un grupo de investigadores de la universidad Johns Hopkins de Michigan (EUA), realizaron un estudio de cohorte, analizando la diferencia de infecciones antes y después de un proyecto de implementación de 5 intervenciones para disminuir las infecciones hematógenas.

Hechos

Cuatro intervenciones fueron dirigidas al momento de la colocación del catéter: lavado de manos, utilizar métodos de barrera como protección, limpiar la piel con clorhexidina y evitar las punciones femorales en lo posible. La quinta que fue retirar los catéteres innecesarios. Se incluyeron a 103 UTIs de 67 hospitales, que reportaron una tasa media de infección sanguínea de 7.7 por cada 1,000 catéteres de forma basal, la

cual disminuyó a 2.3 a los 16-18 meses, y hasta 1.1 a los 34-36 meses post-implementación de las 5 medidas. Con análisis multivariado de regresión logística se encontró que el cociente de la tasa de incidencia disminuyó desde un 68% al inicio de la implementación, hasta 38% a los 3 meses y hasta un 34% a los 36 meses de forma significativa. En general se reportó una disminución mayor del 60% en la tasa de incidencia total de infecciones hematógenas.


A pesar de tratarse de un estudio observacional, éste nos demuestra claramente que al realizar estas cinco intervenciones (que se deberían de aplicar en todos los hospitales) disminuiremos de manera importante las infecciones relacionadas a catéter. Debemos observar y recapacitar que estas intervenciones están a nuestro alcance y disposición, además la mayoría de ellas se aplicaron en el momento de colocar el catéter.

Dr. Juan Manuel Aldana Ledesma

Pronovost PJ, et al. Sustaining reductions in catheter related bloodstream infections in Michigan intensive care units: Observational study. BMJ. 2010;340:c309.

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EL MEJOR TRATAMIENTO PARA INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO

En los últimos años se han investigado la efectividad y seguridad de distintos abordajes de tratamiento para la infección de tracto urinario, que aqueja a más de la mitad de las mujeres por lo menos una vez en su vida. Sobre todo se intentan abordajes más prácticos en la vida real, sin urocultivos, como el uso de tiras reactivas para el urianálisis, mejorando su valor predictivo positivo con algoritmos clínicos. Investigadores británicos comparan la efectividad clínica y seguridad de 5 abordajes diferentes.

Hechos

Se incluyeron a 309 mujeres no embarazadas, sin síntomas de afección sistémica severa o pielonefritis, y utilizaron un diario/cuestionario de severidad de los síntomas previamente validado de

intensidad de 0 a 6. Se aleatorizaron a 5 grupos de abordaje para inicio de antibiótico: antibióticoterapia empírica inmediata, diferido hasta el empeoramiento de los síntomas, 2 o más puntos de la escala clínica (piuria macroscópica, fetidez urinaria, disuria, nicturia), nitritos/leucocitos en tira reactiva o hasta el resultado de cultivo de orina de medio chorro. Considerándose control al grupo de tratamiento inmediato, ya que es el abordaje más utilizado. La incidencia en el grupo donde se obtuvieron cultivos fue del 66%. La duración promedio de los síntomas fue de 3.5 días, con duración de un 37% mayor en el grupo de tratamiento diferido, sin diferencia significativa. Se reportó mayor tasa de re-consulta en el grupo de tratamiento inmediato (55%) que en el de diferido (RR 0.44; IC 0.21-0.95). No se observaron eventos adversos mayores ni admisiones hospitalarias.


Es cierto que no se encontró ventaja en el abordaje de envío a cultivo de orina de medio chorro, que es lo que dictan las guías, y el retrasar el inicio de tratamiento ahorra recursos en cuanto a antibióticos y re-consultas. Este es un estudio muy práctico para el médico de primer contacto, ya que el punto de análisis primario es la sintomatología en casos que no presentan complicaciones, dejando de lado las bacteriurias asintomáticas, y casos complicados como pielonefritis y urosepsis. Podemos concluir que el abordaje más práctico sería iniciar antibiótico diferido basado en empeoramiento de los síntomas cuando la tira reactiva es negativa, e inmediato cuando es positiva.

Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada

Little P, et al. Effectiveness of five different approaches in management of urinary tract infection: randomised controlled trial. BMJ. 2010;340:c199.

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TRATAMIENTO DE PÉNFIGO CON ESTEROIDES Y CICLOFOSFAMIDA EN

ESQUEMA DE PULSOS

Desde 1982 fue introducida la terapia combinada de esteroides sistémicos con ciclofosfamida en pulsos para el control de pénfigo en sus distintas variedades. Desde entonces ha habido varios trabajos que sustentan su efectividad, sin embargo los últimos fueron reportados hace más de 7 años. Médicos de Serbia nos comparten su experiencia en 72 pacientes entre los años 1998 y 2002 tratados con dexametasona-ciclofosfamida en pulsos (DCP).

Hechos

Se estudiaron pacientes con pénfigo vulgar y eritematoso en su mayoría, con grado variable de severidad, 36 de reciente diagnóstico y 36 previamente tratados. El régimen de tratamiento fue dividido en cuatro fases (lesiones activas, remisión clínica, sostén con ciclofosfamida oral y retiro completo de tratamiento). Cuarenta y tres pacientes concluyeron el régimen con DCP (remisión de 60%) y en 13 (18%) fue necesario el cambio a esquema convencional por mala respuesta. Todos los pacientes mostraron mejoría clínica significativa tras el primero y cuarto pulsos en los recién diagnosticados (p<0.01) y tras el segundo y sexto pulsos en los tratados previamente (p<0.05). Un total de 51% tuvieron remisión entre 24 a 47 meses, y 23% entre 48 a 59 meses. Diez pacientes requirieron administración de un segundo régimen. El beneficio fue menor en los que presentaban lesiones en mucosas, debido a la inadecuada cicatrización inducida por ciclofosfamida. Entre los efectos adversos, se reportaron 2 muertes, una por falla cardiaca y otra por rabdomiólisis, al parecer relacionadas con el tratamiento, así como amenorrea, dolor muscular y rubor.


Una limitante de este estudio es que no brinda detalles acerca de si los pacientes con afección leve o moderada fueron aquellos que permanecieron controlados por mayor tiempo, ni tampoco si los pacientes más graves fueron los que requirieron mayor número de pulsos. Lo valioso es que muestra evidencia

de que este esquema continúa brindando buenos resultados, reduciendo los efectos secundarios del uso a largo plazo de esteroides y de altas dosis acumuladas de ciclofosfamida. Falta por vigilar si existen nuevos reportes de muerte por la administración del tratamiento, sin frecuencia considerable en la literatura previa.

Dra. Araceli Barrera Jácome

Zivanovic D, et al. Dexamethasone-cyclophosphamide pulse therapy in pemphigus. Am J Clin Dermatol. 2010; 11:123-9.

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CURSO Y SUPERVIVENCIA EN ANCIANOS CON ESOFAGECTOMÍA EXTENSA

El cáncer de esófago predomina en pacientes de edad avanzada. Los ancianos con cáncer de esófago que son sometidos a esofagectomía a menudo tienen una alta prevalencia de varias co-morbilidades que pueden afectar negativamente el curso post-quirúrgico. El objetivo del estudio es establecer la relación de la edad avanzada con el pronóstico y evaluar la edad como criterio de selección para la cirugía.

Hechos

Se estudiaron a 234 pacientes con cáncer de esófago a quienes se les realizó esofagectomía extensa transtorácica, entre enero de 1991 y enero de 2007. Los pacientes se dividieron en dos grupos de edad: <70 años (n=170) y >70 años (n=64). Se compararon ambos grupos, características de las co-morbilidades (por la clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología), del tumor y de la cirugía. La tasa de mortalidad hospitalaria fue de 6% (primer grupo: 5% vs. segundo grupo: 11%, p=0.09). La edad avanzada no fue un factor pronóstico para el desarrollo de complicaciones post-operatorias (OR: 1.6; IC 95%: 0.9-2.9; p=0.14). El número global de complicaciones fue igual con 58% en el primer grupo vs. 69% en el segundo grupo (p=0.14). La aparición de las complicaciones no influyó en la supervivencia (p=0.17). Las recurrencias se desarrollaron más en los pacientes <70 años (58% vs. 42%, p=0.028). La supervivencia global a 5 años fue de 35%. La presencia de co-morbilidad es un factor pronóstico independiente de supervivencia (p=0.002).


La edad avanzada (>70 años) tiene una influencia menor en el curso post-operatorio, recurrencia de la enfermedad y supervivencia en los pacientes que se sometieron a una esofagectomía extensa. La edad por sí sola no es un indicador pronóstico de supervivencia. La resección radical en pacientes ancianos con cáncer de esófago no debe de ser limitada en pacientes mayores con fragilidad y co-morbilidades. ¿Por qué negar el tratamiento quirúrgico a un paciente mayor de 70 años? Este es un paciente que tiene probabilidades de responder a tratamiento quirúrgico, de curación y de recuperar su funcionalidad.

Dra. Rocío del Carmen García Talavera

Pultrum, BB, et al. Extended Esophagectomy in Elderly Patients with Esophageal Cancer: Minor Effect of Age Alone in Determining the Postoperative Course and Survival. Ann Surg Oncol. [Epub ahead of print]

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PRÓTESIS RECICLADORA DE ENERGÍA

El tobillo es la articulación que más carga de trabajo soporta durante la marcha. En condiciones patológicas tales como amputación, artrodesis o secuelas de EVC, el gasto metabólico del individuo se incrementa en un 20%, lo que es equivalente a cargar 15 kg de peso extra. Científicos holandeses proponen un sistema para restaurar la función del tobillo potenciándolo directamente mediante un sistema simple de reciclado la energía que se produce al momento del choque de talón y que normalmente es disipada como trabajo negativo.

Hechos

Se trata de un pie artificial que ha sido desarrollado para capturar la energía producida al momento de la colisión del pie, y reciclar dicha energía para ser utilizada en el momento de despegue del pie. Se diferencia del resto de los pies protésicos en que el talón anterior y el posterior se encuentran separados y rotando a su vez sobre un eje situado en el medio pie. Cuando el talón contacta con el suelo al inicio de la marcha se comprime y rota un espiral a nivel


del medio pie, que encausa al talón anterior mediante un embrague de dirección continua (a diferencia de las prótesis convencionales que liberan la energía de manera espontánea). Así cuando es detectada una carga suficiente en el talón anterior, se libera la energía almacenada en el medio pie para impulsar el despegue en la fase final del ciclo de la marcha, todo esto en un tiempo similar a un ciclo normal. Una vez que el pie está en fase de balanceo el sistema se reinicia de tal forma que está preparado para el siguiente choque de talón. Se realizó una comparación en laboratorio de marcha contra prótesis convencionales, resultando este modelo superior en cuanto al impulso y despegue se refiere, así como un notable ahorro en el gasto energético del individuo.


El mundo de las prótesis ha llegado a un momento histórico donde pareciera que pueden llegar a ser, en el corto plazo, muy similares al miembro humano y que inclusive lo podrían superar en destreza (con la responsabilidad que implica decirlo). Este modelo en particular es altamente atractivo, principalmente por el ahorro energético que ofrece y su similitud en el impulso del pie con los valores normales de la marcha humana.

Dr. Abraham Sprague Castro

Steven H. Collins SH et al. Recycling Energy to Restore Impaired Ankle Function during Human Walking. PLoS One. 2010 Feb 17;5:e9307.!

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ALGORITMO DE DETECCIÓN DE TUBERCULOSIS EN PERSONAS CON VIH

En los últimos años la incidencia de tuberculosis (TB) ha aumentado a nivel mundial, en especial en pacientes inmunocomprometidos, como las personas que viven con VIH. En este grupo se presenta una importante mortalidad. Al no existir guías internacionales de detección de TB, un grupo de investigadores del centro de control y prevención de enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) realizaron un estudio prospectivo para formular un algoritmo clínico, primero para descartar TB y segundo para diagnosticarlo.

Hechos

Se incluyeron a 1,748 pacientes con VIH sin manejo antirretroviral, estos derivaron de 8 clínicas de Camboya, Tailandia y Vietnam. A todos se les realizó un interrogatorio y pruebas de escrutinio para TB. Se encontró que la tos crónica de !3 semanas de duración presenta una sensibilidad (sens) de 22% y especificidad (esp) de 88%, con valor predictivo negativo (VPN) de 86% y positivo (VPP) de 25% para el diagnóstico de TB. La fiebre de !3 semanas alcanzó una sens de 25% y esp de 91%, con VPP de 34% y VPN de 87%. La mejor combinación encontrada fue: “tos o fiebre de cualquier duración con diaforesis nocturna de !3 semanas en el mes previo”, con una sens de 93%, esp de 36%, VPN de 97% y VPP de 21%. Además, se propone que si alguno de los síntomas al interrogatorio está presente, el siguiente mejor paso es solicitar baciloscopias de expectoración seriadas, si se reportan negativas solicitar una radiografía de tórax, y si ésta saliera sin anomalías, solicitar una cuenta de linfocitos CD4+, que, de resultar !350/mm3, podemos pensar que el paciente no presenta TB. Comentario e interpretación

La importancia de este artículo radica en su excelente valor para descartar la infección por TB en pacientes con VIH, ya que se puede realizar tan sólo con el interrogatorio de 3 variables clínicas, y no comulgar con la errónea idea, de tan sólo cuestionar por tos crónica. Además se nos propone un algoritmo fácil de seguir en caso de presentar algún dato positivo para TB. Es importante una vez descartada la infección por TB, iniciar con manejo profiláctico con isoniazida en estos pacientes, ya que esta medida en realidad se realiza muy poco.

Dr. Juan Manuel Aldana Ledesma

Cain KP, et al. An algorithm for tuberculosis screening and diagnosis in people with HIV. N Engl J Med. 2010;362:707-16.

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CAUSALIDAD EN EL SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ E

INFLUENZA A H1N1

Debido a la reciente pandemia de influenza A H1N1 y a las serias

dudas respecto a la posible (o teórica) asociación de síndrome de Guillain-Barré (SGB) con la vacuna, es necesario conocer la frecuencia de la sola relación de la infección con aquél virus y éste síndrome. Se conoce que existe asociación cierta entre SGB y vacunación por influenza estacional, al menos con respecto a algunos lotes del pasado. Por otro lado se ha especulado que formas de influenza elevan el riesgo de SGB, sin embargo esto no ha sido establecido para la forma AH1N1. La vigilancia epidemiológica de parálisis flácida es de notificación obligatoria en los niños menores de 15 años; ya que forma parte del programa de parálisis flácida en busca de poliomielitis, en todo Latinoamérica y el Caribe. Investigadores del grupo de asesores expertos en inmunizaciones, de la organización panamericana de la salud (PAHO, por sus siglas en inglés) se propusieron dar a conocer la información “basal” obtenida en la vigilancia epidemiológica en niños de Latinoamérica y el Caribe, para ser empleada en establecer la tasa de incidencia de SGB en el contexto de influenza AH1N1.

Hechos

Realizaron un análisis retrospectivo de 2000 a 2008 con la información obtenida de los estudios epidemiológicos de 10,486 casos con diagnóstico confirmado de SGB. La metodología por la cual se obtuvo la información forma parte del programa especial de poliomielitis, en donde se llena un cuestionario estandarizado, y en donde existen escasas preguntas dirigidas a investigar la presencia de infección previa a la parálisis flácida aguda por el cual el niño es hospitalizado. La investigación de la causalidad microbiológica se limita a investigar las heces de los niños para confirmar la presencia del virus del polio, en los casos estudiados por presentar parálisis flácida. La microbiología es apoyada por la información clínica y de estudios de electromiografía para descartar poliomielitis, y es ahí donde se obtiene el diagnóstico de SGB, el cuál descarta el riesgo poliomielitis en el niño. La información obtenida capacitó al grupo de PAHO identificar variaciones geográficas entre los casos de niños con SGB, procedentes de 39 países del norte y sur. Una aportación interesante es que en México es uno de los países con mayor número de casos anuales


(registrados por semanas epidemiológicas), con tasas de 1.14 por 100,000 niños. La incidencia anual encontrada con niños con SGB fue de 0.82 casos por 100,000 habitantes en el período del estudio. México y centro América (El Salvador, Guatemala, Honduras y Nicaragua), presentaron un incremento en el mes de agosto, con 43 casos (95% IC: 30-56 casos) que correspondió a las semanas epidemiológicas 19 y 41. A pesar de limitaciones identificadas en el estudio, concluyen que el programa de parálisis flácida actual puede ser usado para monitorizar el SGB. No hubo vacunación previa a cualquier caso de SGB. Sin embargo también concluyen sin haber realizado ningún análisis de asociación causal, que se deben realizar estudios para diferenciar el incremento del SGB producido por la pandemia de influenza AH1N1, con el incremento del SGB post-vacunación.


Determinar la causalidad del SGB (como incluso ellos mismos mencionan en la introducción del artículo) es compleja y difícil. El artículo aporta algunos datos interesantes del comportamiento del SGB, pero tiene el gran error de dar por hecho que el incremento del SGB es debido o consecuencia del incremento de casos de influenza AH1N1, sobre todo sin un previo análisis de asociación causal. El SGB puede o no estar precedida por infecciones, lo que complica la asociación causal de una enfermedad que no es transmisible. El modelo de vigilancia epidemiológica actual tiene grandes limitaciones para identificar riesgos que puedan estar asociados al SGB: el programa de parálisis flácida sólo registra el SGB en <15 años, lo que excluye automáticamente a los pacientes adultos en quienes se encontró la mayor incidencia de influenza AH1N1 durante la pandemia de 2009. El cuestionario sólo identifica las variables de fiebre, diarrea o infección respiratoria [si/no]; excluyendo otros riesgos incluso de infecciones que puedan estar asociados al SGB. Los estudios epidemiológicos de enfermedades no transmisibles deben incorporar nuevos modelos multicausales, donde la biología molecular incluso debería tomar un papel más importante que el sólo modelo microbiológico ya conocido y empleado en la vigilancia

epidemiológica de enfermedades transmisibles.

Dra. Patricia Paredes Casillas, MMt, McSP

Landaverde JM, et al. Guillain-Barré syndrome in children aged <15 years in Latin America and the Caribbean: baseline rates in the context of the influenza A (H1N1) pandemic. J Infect Dis. 2010;201:746-50.---------------------------------------------

FLUCTUACIONES DE LA COGNICIÓN Y PRUEBAS NEUROPSICOLÓGICAS

EN VEJEZ Y DEMENCIA

Las fluctuaciones cognitivas (FC) son alteraciones espontáneas en la cognición, atención y la reactividad a estímulos. También se han descrito como periodos de comportamiento confuso, falta de atención y habla incoherente, alternando con episodios de lucidez y buen desempeño. Debido a esto, la evaluación del paciente con demencia puede confundirse si se produce una fluctuación de las capacidades funcionales y de rendimiento de la prueba. Debido a la falta de una forma estandarizada de evaluar su presencia, se ha dificultado determinar cuánta interferencia existe con el desempeño cognitivo, el cual puede ser directamente atribuido a FC. Se desconoce en qué medida se producen FC en la vejez y la enfermedad de Alzheimer (EA) y si la presencia de éstas afecta el desempeño cognitivo en comparación con los individuos que no tienen FC. Investigadores de la Universidad de Washington (EUA) probaron la hipótesis de que las FC empeoran el puntaje en demencia y perjudican el rendimiento neuropsicológico en la EA. El estudio se centró en la transición entre el cerebro que caracteriza el envejecimiento saludable y demencia leve.

Hechos

Se evaluaron a 511 participantes (51-101 años) en 17 meses. Se aplicó una evaluación clínica (The Clinical Dementia Rating) para determinar la presencia de demencia y su severidad (de 0 a 18 puntos; 0 = no discapacidad cognitiva y 18 = máxima discapacidad cognitiva). Esta prueba es sensible a la progresión clínica y es predictiva (93%) de EA. También se realizó el examen psicométrico, en el cual se introducen 12 tipos de evaluaciones, que

incluyen los dominios cognitivos principales que se comprometen en EA y otros trastornos neurodegenerativos y es eficaz para la evaluación del estado cognitivo en pacientes con demencia conocida o sospechada. Y para la evaluación de fluctuaciones cognitivas se utilizó la escala Mayo Sleep Questionnaire y Mayo Fluctuations Questionnaire, en el cual se respondía "sí" o "no" a lo siguiente: 1) somnolencia en el día; 2) duerme >2 h antes de las 7 pm; 3) pensamiento desorganizado; y 4) mirada fija. Tres o más respuestas afirmativas sugirieron FC. En sujetos normales, ocurrieron FC en 0.7%, pero aumentó su frecuencia en los casos de demencia muy leve (8.5%) y leve (18.6%). Así, se observó que los pacientes con FC tienen 8, 13 y 34 veces más probabilidades de presentar algún grado de deterioro cognitivo, deterioro muy leve y deterioro leve; respectivamente. Las FC tienden a aparecer en personas más añosas, con o sin demencia, y están presentes en 12% de los pacientes con EA, afectando tanto la evaluación de la gravedad de la demencia, como el rendimiento neuropsicológico.


Para fines prácticos se tiene que tomar en cuenta la existencia de FC al momento de determinar si un paciente tiene demencia, ya que se pueden observar normalmente en pacientes sin diagnóstico de enfermedad neurodegenerativa. Lo mejor es la realización de pruebas neuropsicológicas seriadas, debido a los episodios alternados de confusión y lucidez que el paciente pueda presentar. Para entender completamente el por qué de estas fluctuaciones es necesario conocer sus bases biológicas, las cuales aún no están bien entendidas.

Dra. Ana Teresa Ochoa GuzmánDr. José Luis Ruiz Sandoval

Escandon A, et al. Effect of cognitive fluctuation on neuropsychological performance in aging and dementia. Neurology. 2010;74:210-217.

EL GRILLO DE CLÓSET

El diccionario de la Real Academia de la Lengua española (RAE) no le da un significado a la palabra “grillo” diferente a la del conocido insecto

Filosofía y Medicina


coleóptero de protagonismo nocturno. Posiblemente el significado coloquial relacionado a la política tenga qué ver más con la definición del diccionario no oficial Sensagent (http://diccionario.sensagent.com/):

“Persona que se dedica a la murmuración y el chisme, tratando de obtener ventajas políticas, o de dañar a otras cuando está en juego un puesto importante en una sociedad o en una empresa.”

Parece que aceptamos en nuestra sociedad cada vez más el mote “grillo” para definir a cualquier político, quizá porque inconscientemente entendemos que uno de ellos se vale de esas argucias para lograr un fin personal de poder.

La política debiera ser un medio para que un grupo gestione y logre el bien común de todos los representados, entendiéndose que los representados no son sólo los agremiados al grupo en el poder, sino todos los que eligieron esa representación (activamente o por omisión). Así, un político debe ser un representante de la comunidad que lo eligió (hayan o no votado por éste). En nuestra comunidad profesional y científica en ciencias de la salud también se practica la política, pues es necesario que haya representantes del bien común que buscan nuestros colegas. Y como la forma más justa (no precisamente la más eficiente) de llegar a esa representación es mediante la votación, pues se hace política (grilla, dirían algunos). De esta manera, hay quienes abiertamente declaran su interés por contender a un puesto de representación, con el afán, ya sea primario u obligado, de buscar el mejoramiento de la comunidad que desea representar y a la que obviamente pertenece. Otros deciden no contender ni pertenecer activamente a ningún grupo “político”, por diversas razones personales. Esto, por supuesto, es muy respetable, pues cada quien debe hacer al menos lo que le corresponde en la comunidad a la que pertenece y no está obligado a dar “un extra” si no lo desea. Sin embargo, en este grupo de personas “apolíticas” desgraciadamente en ocasiones figuran

los verdaderos grillos (según la definición antes citada), gente que dice no practicar la política ni pertenecer al menos pasivamente a grupo alguno que la practique, pero que lesiona activamente a los intereses comunes. Estos personajes “apolíticos” se dedican a desempeñar a medias su puesto profesional en la comunidad hospitalaria, pues el tiempo no les alcanza entre tantas comidas y reuniones con autoridades donde se dedican a denostar lo que otros hacen, para así sobresalir de entre la mediocridad que ellos mismos plantean y denuncian. El grillo de clóset, o verdadero grillo, nunca da la cara, no arriesga y nunca se esfuerza por ser elegido por la comunidad, mejor va directamente con las autoridades para su beneficio personal. El grillo de clóset es a menudo una autoridad menor. Le gusta estar bien con quien esté en el poder, aunque en otros tiempos hayan sido criticados por éste. No se pinta de un color específico, es más bien un camaleón que se ajusta a las circunstancias. No toma un reto político de forma independiente, sino que se cobija siempre de una autoridad que sí lo hace. No pierde su tiempo con “la plebe” y no desea dedicar tiempo extra a mejorar nada. Este grillo de clóset critica a la política y nada, nada, le satisface. Nunca propone y si lo hace, deja un comentario al aire o una hoja llena de letras pero vacía en contenido donde básicamente se incluyen deseos, pero no estrategias de cambio.

Ojalá que gente académica, trabajadora y honesta se dedicara a la política, porque así, aunque su objetivo fuera el lograr asirse de algún “hueso” profesional, éste lo alcanzaría mediante productos útiles, y cambios reales. Ese famoso “hueso” debería ser el premio a la dedicación, honestidad, entrega, inteligencia, liderazgo y esfuerzo. Debería ser la retribución a la inversión de ganas y hechos. Lamentablemente, en nuestra comunidad el grillo de clóset logra más que quien da la cara y no teme dar su nombre.

Dr. en C. Erwin Chiquete

COMITÉ EDITORIAL

Dr. en C. Erwin Chiquete AnayaEditor en jefe

Dr. Miguel Ángel Ibarra EstradaEditor general adjunto

Editores de sección:

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Dr. Juan Carlos Becerra Martínez, Cardiología

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Dr. en C. Erwin Chiquete Anaya, Neurología

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Dra. Rocío del Carmen García Talavera, Geriatría

Dr. Abraham Sprague Castro, Rehabilitación física

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Dr. Jesús Oscar Moya Romero, Oftalmología

Dr. en C. Erwin Chiquete Anaya, Ciencias básicas

Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada, Medicina crítica

CIENCIA Y MEDICINA! FUNDADA EN GUADALAJARA JALISCO, MÉXICO; EL I DE SEPTIEMBRE DE 2009


Resumen ac cadémico¿La suplementación con ácidos grasos

omega-3 disminuye el riesgo de psicosis en sujetos con riesgo alto?

Sí. En un estudio europeo se demostró que la suplementación con 1.2 g diarios de omega-3 disminuye el riesgo de manifestaciones de psicosis y la severidad de las mismas.

¿Es posible predecir la respuesta

favorable a la expansión de volumen en pacientes en que lo requieren?

Sí. Un aumento del flujo arterial, del volumen latido y de la presión del pulso radial predicen una respuesta clínica favorable en pacientes en estado crítico con datos de hipoperfusión tisular.

¿El tabaquismo pasivo aumenta el

riesgo de TB pulmonar?

Sí. En un estudio asiático se demostró que el tabaquismo pasivo, de forma similar al activo, se asocia a un mayor riesgo de TB pulmonar en mujeres que son esposas de fumadores.

¿El grosor de la placa ateromatosa de

carótidas predice un corazón comprometido?

Sí. En un estudio europeo se demostró que el grosor de la placa ateromatosa de las carótidas se asocia directamente con el riesgo de hipoperfusión miocárdica en diabéticos tipo 2 asintomáticos.

¿Qué medidas preventivas son eficaces

para reducir las infecciones hematógenas asociadas a catéter?

En un estudio norteamericano se demostró que son 5 las medidas que efectivamente reducen el riesgo de infecciones asociadas a catéter: 1. Lavarse las manos; 2. Usar barreras físicas; 3. Limpiar con clorhexidina; 4. No puncionar la región femoral; y 5. eliminar catéteres innecesarios.

¿Cuál es la mejor estrategia para tratar

infecciones del tracto urinario?

En un estudio inglés la mejor estrategia costo-beneficio fue iniciar antibiótico diferido basado en empeoramiento de los síntomas cuando la tira reactiva es negativa, e inmediato cuando es positiva.

¿Es efectivo el esquema en pulsos de

esteroide y ciclofosfamida para tratar el pénfigo?

Sí. Investigadores servios reportaron en un estudio observacional que este esquema es más efectivo que el tratamiento prolongado con esteroides, con una tasa de remisión de hasta 60% en 1-5 años.

¿Es la edad un factor que determina el

curso de pacientes añosos sometidos a esofagectomía extensa?

No. En un estudio holandés se observó que son las comorbilidades, pero no la edad avanzada (>70 años) lo que determinó el pronóstico de estos pacientes.

¿Es posible imitar la función del pie

humano en una prótesis con auto-reciclaje de energía?

Sí. Científicos holandeses diseñaron una prótesis elctrónica del pie que dado su sistema de reciclaje de energía, emula con alta precisión la dinámica de la marcha humana.

¿Es posible identificar a pacientes con

VIH y riesgo de TB con esta complicación?

Sí. Investigadores de los CDC condujeron un estudio en Asia y concluyeron que “tos o fiebre de cualquier duración con diaforesis nocturna de !3 semanas en el mes previo” detectan a pacientes en alto riesgo y su ausencia excluye efectivamente TB en 97%.

¿Existe una relación causal entre

influenza AH1N1 y el síndrome de Guillain-Barré?

No. Al menos en niños <15 años, un estudio de vigilancia epidemiológica en Latinoamérica y el Caribe (n>10,000) fracasó en demostrar aumento de casos con SGB durante la pandemia de influenza AH1N1.

¿Las fluctuaciones cognitivas pueden

predecir demencia leve?

Sí. En un estudio norteamericano se demostró que las fluctuaciones cognitivas son más frecuentes en individuos con grados crecientes de demencia, pero que son comunes en el envejecimiento fisiológico.

CYM. VOL. 1, Nº13! 1 DE MARZO, 2010

NOTA DE LOS EDITORES: El contenido de este material se realiza con base en los hallazgos más recientes discutidos en CyM, con la finalidad de facilitar la adquisición del

conocimiento. Nuevos paradigmas pueden aparecer en el futuro que cambien sustancialmente lo aquí planteado.

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Ciencia y MedicinaAntiguo Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”Calle Hospital, 278C.P. 44280Tel. (33) 3614-5501 ext. [email protected]

Guadalajara, Jalisco; México.

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Hemos cumplido 6 meses de publicar CyM de manera ininterrumpida. Más de 1100 personas que pertenecen al medio de ciencias de la salud reciben quincenalmente el formato electrónico de CyM directamente en su dirección de correo electrónico.

Cambiamos la imagen de nuestra publicación a una que creemos será más práctica y de su completo agrado. Esta publicación podrá leerse aún en línea, aunque invitamos al lector a descargar el archivo PDF gratuito, para lo cuál, incluiremos en cada boletín electrónico un enlace directo para la descarga.

A partir de este número, usted encontrará la nueva sección “Filosofía y Medicina”, donde se discutirá sobre aspectos éticos, morales y epistemológicos de la práctica profesional en ciencias de la salud.

Otra sección de estreno es “Resumen”, donde se formulan las respuestas a interrogantes resueltas por los artículos discutidos en CyM. Este formato facilita la adquisición del conocimiento y la educación médica continua.

Lo invitamos este martes 9 de marzo de 2010 a la presentación de la nueva imagen de CyM y a la inauguración de la sesión editorial de la revista, que será mantenida cada segundo martes, de cada mes, donde se revisará lo mejor que se ha publicado en CyM en 2 números, siguiendo una temática afín.

El tema de nuestra primer sesión será:

“Avances en Medicina del Paciente en Estado Crítico”

CALENDARIO:

MARZOPrimer sesión editorial CyM y presentación de nueva imagen.

ABRILCurso: “Atención hospitalaria en enfermería médico-quirúrgica”

MAYOCurso: “Elaboración de protocolos y análisis de la información en investigación clínica”

JUNIOCurso: “Manejo integral del paciente con sobrepeso-obesidad”

NOVIEMBREXVIII CICOM 2010

CIENCIA Y MEDICINA! FUNDADA EN GUADALAJARA JALISCO, MÉXICO; EL I DE SEPTIEMBRE DE 2009

cym.vol1.nº13. ciencia y medicina

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