curso patologia especial gastritis
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Cátedra de Anatomía Patológica –
Facultad de Medicina UNT
Octubre 2011
Patología Gástrica: Gastritis
Octubre 2011
Fúndica
Para entender la patología hay que conocer la normalidad
Corporal
Antral
ConceptoGrupo de enfermedades benignas que afectan la
mucosa gástrica, con diferentes etiologías, historia natural, manifestaciones clínicas y tratamiento.
Algunas de ellas no presentan los hallazgos anatomopatológicos característicos de las gastritis, por lo tanto desde la endoscopía como por la biopsia se denominan GASTROPATIA
CLASIFICACIONHeterogeneidad en todos los aspectos y
multicausalidad.
Múltiples clasificaciones con distintos fundamentos.
Se sintetizan en : Comportamiento clínico, histología y hallazgo endoscópico, asociados a la etiología
Clasificación Endoscópica:Eritematosa/exudativa.Superficial erosiva.Polipoidea erosiva.Atrófica.Hemorrágica.BiliarPliegues gigantes
Clasificación Etiológica:Clasificación Etiológica:• Autoinmune (tipo A)Autoinmune (tipo A)• Relacionada a bacterias (tipo Relacionada a bacterias (tipo B)B)• Inducidas por tóxicos (tipo C)Inducidas por tóxicos (tipo C)• OtrosOtros
Según Localización:Según Localización:• Pangastritis.Pangastritis.• Cuerpo.Cuerpo.• Antro.Antro.
Histopatología:Histopatología:•Aguda.Aguda.•CrónicaCrónica•Crónica activaCrónica activa.
ClasificaciónGastritis agudasGastritis Crónica
Gastritis Aguda
Petequias en la mucosa gástrica
Erosiones elevadas Varioliformes
1º EROSIONES POR AINE
2º LESIONES AGUDAS DE LA MUCOSA GÁSTRICA 2ria AL CONSUMO DE AINE CON FONDO NEGRO, SIGNO DE SANGRADO RECIENTE:
A- LESION AISLADA DE CURVATURA MENOR.
B- MULTIPLES LESIONES, CONFLUENTES, GEOGRAFICAS, EN PACIENTES CON MELENA FRANCA.
Gastropatía erosivo hemorrágica
Gastritis CrónicaGeneralmente con síntomas menos intensos
pero más persistentes. Pluricausal , la más frecuente es la gastritis
por Helicobacter pylori
Evolución de su clasificación a través de las décadasGastritis
Año Clasificación Características evolutivas
1947 Schindler Descriptiva- Etiopatogénica
1960 Siurala- Sipponen Descriptiva- Etiopatogénica
1988 Weinstein Descriptiva- Etiopatogénica
1991 Sidney System Etiología- Morfología- Topografía
1994 Houston Etiología-morfología-topografía
Sistema SydneyTipos de Gastritis Factores
EtiológicosSinónimos
Gastritis Crónica NO Atrófica
H. Pylori- otros factores
SuperficialGastritis Difusa AntralGastritis Crónica AntralIntersticial- FolicularHipersecretoraTipo B
Gastritis Crónica Atrófica
Autoinmune Autoinmunidad
Atrofica multifocal H. PyloriDietaFc. Ambientales
Tipo A Corporal Difusa asociada a anemia PerniciosaTipo BTipo ABAmbientalMetaplásica
Formas Especiales ( Sistema Sydney)Tipo de Gastritis Factores Etiológicos SinónimosGastritis química Irritación química
Bilis AINeS
ReactivaDe ReflujoAINeS
Por Irradiación Irradiación
Linfocitica Idiopática?Mecanismo InmuneGlutenFarmacosH. Pylori?
Varioliforme (endoscópica)Asoc. A Enfermedad Celíaca
Granulomatosa no infecciosa
Enf. De CrohnSarcoidosisSd de WegenerCuerpo Extraño
Granulomatosa
Eosinofílica Alergias AlimentariasOtras alergias?
Alergica
Otras gastritis Infecciosas
BascteriasVirusHongosparasitos
Flemonosa
Modificado de la clasificación de Gastritis Crónica establecida en el Workshop de Houston 1994
Características del Sistema de Clasificación Sydney
Incluye 2 clasificaciones: una histológica y otra endoscópicaEvaluar por separado las muestras antrales de las fúndicasCategorizarlas inicalmente en Agudas y CrónicasLa clasificación histológica se basa en 3 parámetros Etiología Cronología y topografía Morfología: que incluye 5 variables cuantificables Inflamación Actividad Atrofia Metaplasia intestinal Helicobacter PyloriY otras no cuantificables.
Sternberg’s. Diagnostic Surgical Pathology. 4º ed. Vol 2, 2004
Modificaciones
Emplear escalas visuales analógicas para definir y graduar la intensidad de los diversos parámetros morfológicos
Requiere como mínimo a las 4 MUESTRAS ESTABLECIDAS:-2 Antrales-2 fúndicasUNA muestra más de LA INCISURA ANGULAR ( para valorar
mejor la atrofia, la metaplasia intestinal y la displasia)
Modificado de la clasificación de Gastritis Crónica establecida en el Workshop de Houston 1994
OLGA Operative Link On Gastritis assessment
A) 2 tipos de atrofia:Una caracterizada por la pérdida de glándulas que se acompaña de
fibrosis de diferentes grados en la lámina propia.Otra caracterizada por el reemplazo de las glándulas normales con
glándulas metaplásicas.
B) Esto resulta en 2 tipos de atrofia una no metaplásica y otra metaplásica respectivamente.
C) Ambas formas de atrofia pueden asignarse a 1 de 3 grados de intensidad, empleando criterios de gradación sugeridos en el sistema Sydney actualizado.
Rev. Gastroenterol. Mex, Vol 74,Núm. 2,2009
Gastritis Crónicas
Helicobacter Pylori
En el lumen de una fovéola se observan bacilos (en negro), algunos ondulados, otros en forma de "v" (tinción de Warthin-Starry).
GASTRITIS POR HELICOBACTER PILORYSu importancia radica en su frecuencia (la mitad de la
población tiene infección por HP, y casi la totalidad de la población infectada tiene gastritis).
Frecuencia relacionada con nivel socioeconómico: 10%/80% (paises desarrollados/subdesarrollados).
La mayoría presenta enf. Subclínica. Importancia: enf. Asociadas: ulcera peptica, CA gastrico,
linfoma MALT.
ALGORITMO
INFECCION HP – GASTRITIS CRÓNICA SUPERFICIAL – GASTRITIS CRÓNICA ATRÓFICA – METAPLASIA INTESTINAL – DISPLASIA – ADENOCARCINOMA.
Amplia gama de expresión endoscópica.
GASTRITIS CRONICA SUPERFICIAL HPFase aguda: edema y erosiones (desaparecen con ATB), en
algunos caso pliegues gruesos.
Fase crónica: -Imagen normal (con reacción urea-ureasa y biopsia+)
-Signo característico: nodularidad antral fina, homogénea, sin cambio en el color normal (visión tangencial de mucosa o tinción de azul de metileno).
Diagnóstico de certeza: reacción rápida urea-ureasa y biopsia +
Indicación de endoscopía: Sospecha de enfermedades asociadas.
GASTRITIS POR HP
GASTRITIS CRONICA SUPERFICIAL
A- SUPERFICIE FINAMENTE GRANULAR
B- NODULARIDAD, MÁS EVIDENTE CON AZUL DE METILENO
GASTRITIS CRONICA ATROFICAA- MUCOSA ADELGAZADA QUE PERMITE VER LOS VASOS POR TRANSPARENCIA.B- NITIDA SEPARACION QUE SE OBSERVA , A VECES, ENTRE LA ZONA AFECTADA, ADELGAZADA Y SEMITRANSPARENTE Y LA MUCOSA NORMAL
METAPLASIA INTESTINALA- PLACAS BLANQUECINAS DE MI.B- AEREAS DE MI DESPUES DE LA TINCION DE AZUL DE METILENO.
La lámina propia en la porción interfoveolar está ensanchada por un denso infiltrado inflamatorio. No se observa infiltración inflamatoria entre las glándulas
Gastritis Crónica Superficial
Gastritis por Helicobacter Pylori
Edema de la lámina propia. Infiltración por leucocitos neutrófilos en la lámina propia y entre células epiteliales.
Bx 09-2038
Gastritis Crónica Atrófica
Arquitectura simplificada, sin división clara entre la porción foveolar y la porción glandular. Muy escasas glándulas. Lámina propia difusamente ensanchada, con infiltración inflamatoria.
Bx 09-2425
Gastritis crónica atrófica con metaplasia intestinal completa corporoantral multifocal (Ax 29)
Gastritis crónica atrófica con metaplasia intestinal Completa (Ax 34)
Gastritis Crónica Atrófica con Metaplasia intestinal Completa
Bx 09-2416
Gastritis crónica atrófica no metaplásica difusa de tipo autoinmune ( Ax 30)
Lesiones PrecursorasGrupo 1: propiamente dichas
Displasia gástrica: asociada a gastritis atrófica o atrofia gástrica
Adenoma con displasiaDisplasia originada en úlcera péptica(baja
frecuencia)
Lesiones PrecursorasGrupo 2: Marcadoras de invasiónCarcinoma in situ: se incluye dentro del
cáncer gástrico temprano como carcinoma intramucoso
(resulta imposible confirmar indemnidad de todas las membranas basales)
Lesiones Precursoras Grupo 3:Carcinomas invasores pasibles de terapéutica oportuna
Cáncer Gástrico Temprano: compromete sólo hasta la capa muscular propia del órgano.
Puede ser intramucoso o con compromiso de la submucosa. Puede en algunos casos presentar metástasis en ganglios linfáticos
Patología MolecularMUTACIONES DEL GEN CDH1 Y SU
EXPRESIÓN FENOTÍPICALas mutaciones del gen CDH1 guardan relación con el
denominado CG familiar. Aproximadamente un 10% de los casos de CG tienen una incidencia familiar
.El gen CDH1 regula la síntesis y expresión de la E-cadherina.
La E-cadherina forma parte de una familia de proteínas de adhesión celular y su expresión resulta clave en los procesos de diferenciación y migración celular durante el desarrollo embrionario (Guilford, 1999). Las mutaciones en línea germinal del gen CDH1 son las responsables de aproximadamente el 30% de los CG hereditarios de patrón difuso
Patología Molecular
La pérdida de la función de la E- cadherina parece ser un paso clave en el desarrollodel cáncer gástrico difuso
Patología Molecular
En el 60% de los CG precoces de patrón intestinal se detecta LOH en el cromosoma 5q (gen APC
Otras alteraciones selectivamente asociadas al CG de patrón intestinal son:
mutaciones K-ras (aunque su incidencia es baja si se compara con los carcinomas de colon páncreas),
amplificación de c-erbB2 y deleción de Bcl-2
1.- SOLICITUD: •nombre y apellido,• edad, •antec. clínicos, •hallazgos endoscópicos y sitio de toma de muestras
2.- MUESTRA•deben ser múltiples ( 5 S. Sydney-) dispuestas en frascos diferentes de acuerdo a su localización que contenga un papel filtro, y luego cubiertas en formol al 10%. •Identificar correctamente el envase especificando sitio de la toma.
Pautas de Procesamiento y Diagnóstico BIOPSIA ENDOSCOPICA GASTRICA
3.- CARACTERISTICAS DE LA TOMA: •Tomar muestras de tamaño adecuado. Muestras muy pequeñas
corren el riesgo de perderse en el proceso o resultar insuficientes. •Deben evitarse las muestras de tejido necrótico (lecho de lesión ulcerada), y procurar que contengan tejido viable del borde de la lesión. •El envío de las muestras a Anatomía Patológica debe realizarse lo más pronto posible.
5.-PROCESAMIENTO HISTOLOGICO: •Colocar las muestras en el porta por separado según el sitio de la toma.•Máximo de 4 muestras por taco y con 2 a 3 desgastes. •Las muestras demasiado pequeñas deben incluirse aparte y las de tamaño muy distinto, también. •Realizar de rutina tinción de HE, en caso de no identificar HP Giemsa
6.- INFORME HISTOPATOLOGICO: •Descripción macroscópica con el numero de muestras. •Descripción microscópica que incluya tipo de mucosa y hallazgos patológicos, y una conclusión diagnóstica.•Observaciones
BibliografíaRamirez Mendoza, P. et al. Concordancia en el diagnóstico de atrofia
gástrica entre patólogos según el sistema OLGA. Rev. Gastroenterol. Mex., Vol. 74, Núm. 2, 2009.
P. Ramírez-Mendoza, et al. Histopatología de gastritis atrófica. Comparación de los sistemas Sidney y OLGA. Rev. Med. Inst. Mex. Seguro Soc. 2008; 46 (2): 135-139.
Juan José Gaviria Jiménez, MD*, Mario Melguizo Bermúdez, MD**Gastritis crónica Correlación de la clasificación de Sydney con el diagnóstico endoscópico. REVISTA DE CIRUGÍA
Dr. Rodolfo E. Corti. Dilemas y controversias en gastritis y gastropatías Crónicas. Htal de Gastroenterología Dr., C. B. Udaondo, Argentina. ppt.
Edwin Carrascal e al., Informe de Biopsias Gástricas Endoscópicas: un propósito de unificación para Colombia. Vol. 34, Nº 4, 2003.
J. Gisbert y Pajares García. Gastritis aguda y crónica. Enfermedad de Ménétrier. www.aegastro.es