curso para ejecutivos version final 08.05.14

Diseo y Elaboracin ER&M 2014

SUBDIRECCIN DE AUDITORA DE SEGURIDAD INDUSTRIAL Y PROTECCIN AMBIENTAL

Mayo, 2014

Taller Ejecutivo de Anlisis Causa Raz, un Enfoque para el Anlisis de Incidentes / Accidentes basado

en el Procedimiento: PG-SS-TC-0001-2014


Contenido

Objetivo.

Introduccin.

Aplicacin del Procedimiento.

Anlisis Causa Raz.

Formatos.

Revisin de los Casos ACR.

Lecciones Aprendidas.

Mejores Prcticas.

Gua de Control.


Objetivo

Brindar al participante conocimientos y herramientasque le permita realizar una evaluacin objetiva,efectiva y rpida del anlisis de incidentes / accidentesbasado en el Procedimiento PG-SS-TC-0001-2014, connfasis en la aplicacin de la metodologa de AnlisisCausa Raz.


Introduccin.


Por qu analizar incidentes / accidentes

en las empresas?

Lesiones fatales e incapacitantes.

Altos costos econmicos y operativos.

Costos derivados de reclamaciones sociales, indemnizaciones, gastos mdicos y pagos de seguros.

Contaminacin. Mala imagen institucional. Demandas de la comunidad. Altos costos de reposicin. Incremento en las primas de

seguros.

Eliminar / Mitigar Impactos

Introduccin


Para mitigar / eliminar impactos, la gente PEP debe:

Conocer y aplicarcorrectamente

metodologas para el anlisis de incidentes /

accidentes

Anlisis de Eventos y Factores Causales.

Anlisis de Barreras. Anlisis de Cambio. Evaluacin del Desempeo

Humano. Anlisis de rbol de Fallas. Anlisis de rbol de Riesgo. Mtodo Kepner-Tregoe para

Soluciones de Problemas y Toma de Decisiones.

Anlisis Causa- Efecto. Anlisis Causa-Raz.

Introduccin


Aplicacin del Procedimiento.


ProcedimientoPEP PG-SS-TC-0001-2014

El procedimiento PEP PG-SS-TC-0001-2014 contiene un conjunto deacciones en secuencia lgica, bajonormativa PEMEX que representala gua oficial para investigar yanalizar los incidentes / accidentesen PEP.


Evolucin del Procedimiento

Procedimiento para el Anlisis e Investigacin

de Incidentes / Accidentes o Fallas

Crnicas con la Metodologa de Anlisis

Causa Raz. Clave: PG-SS-TC-001-2007.

Procedimiento para la Investigacin y Reporte de Incidentes. Clave: 200-23020-SI-105-001.

2000 2007 2011 2014

Procedimiento para la Investigacin y Anlisis

de Incidentes / Accidentes en PEP.

Clave: PG-SS-TC-0001-2011.

Procedimiento para Reportar, Registrar,

Investigar, Analizar, Dar Seguimiento a las

Recomendaciones y Difundir los Incidentes /

Accidentes en PEP. Clave: PG-SS-TC-0001-

2014. Cancela y sustituye al procedimiento para reportar, registrar, dar

seguimiento a las recomendaciones y

difundir los incidentes en PEP Clave PG-SS-TC-008-2008, octubre 2008,

versin primera.


Principales ModificacionesSeccin Cambios realizados Propuesto por

PortadaCambio del Ttulo del Procedimiento. Equipo de Experto

Se mantiene la codificacin y se actualiza la Versin:Cuarta.

Coordinacin de Normatividad

Hoja de Autorizacin Cambio de responsable de quien Revisa, Propone,Conforme y Autoriza.Lineamientos por cambios en

la Organizacin

Equipo Participante Se elimin personal de compaa que colabor en laactualizacin del Procedimiento.GANSIPA Coordinacin de

Normatividad

Objetivo Se actualiz el Objetivo en base al nuevo ttulo delprocedimiento. Equipo de Experto

Alcance Se actualiz el Alcance del documento. GANSIPA / Coordinacin de Verificacin y Seguimiento

Responsabilidades

Se cambi el contenido de las responsabilidades en base aluso del documento. Se eliminaron las responsabilidades deRecursos Humanos y Servicios Mdicos en los Centros deTrabajo.

GANSIPA / Coordinacin de Normatividad

Revisin Cambio de la responsabilidad de revisin del documento ala Gerencia de Auditora y Normatividad de SIPA.Lineamientos por cambios en

la Organizacin

Marco Normativo Actualizacin del Marco Normativo en base a losdocumentos dados de alta en el SIMAN.GANSIPA Coordinacin de

Normatividad



Definicin

Se actualizaron e incluyeron nuevas definiciones: AccinCorrectiva, Asesor de ACR, Calificacin deIncidente/Accidente, Fuego Incipiente, Hiptesis, Incendio,Mitigador de Riesgo, Recomendacin Efectiva, SistemaInformtico RECIO PEP.

Equipo de Experto , GANSIPA / Coordinacin de Verificacin y Seguimiento/ GANSIPA Regin Marina

Noreste/ Coordinacin de

Programacin y Evaluacin

Abreviaturas Se incluy la seccin de Abreviaturas de las palabrasidentificadas con siglas.GANSIPA / Coordinacin de Verificacin y Seguimiento

Requisitos de Seguridad, Salud en el Trabajo y Proteccin

Ambiental

Se actualiz esta seccin en base a los requerimientos delProcedimiento para Elaborar y Actualizar Procedimientos eInstructivo de Trabajo (PG-NO-OP-0001-2013).

Coordinacin de Normatividad / GANSIPA /

Coordinacin de Verificacin y Seguimiento

Descripcin Detallada de las Actividades

Se cumpli con los requerimientos del procedimiento PG-NO-OP-0001-2013 en funcin de : Una sola accin por paso. Iniciar con verbos en infinitivo. Hacer referencia en un orden secuencial de los Anexos.


Se actualizaron e incluyeron nuevas actividades en elProcedimiento PG-SS-TC-0001-2014, de las 24 actividadesdel anterior actualmente se describen 39. Los principalescambios fueron:

Equipo de Experto / GANSIPA / Coordinacin de Verificacin y Seguimiento /




Descripcin Detallada de las Actividades

6.- Reportar al CCAE los eventos reportables en base alimpacto y nivel de afectacin.

Equipo de Experto /Coordinacin de

Programacin y Evaluacin / GANSIPA Regin Marina

Noreste / GANSIPA / Coordinacin de Verificacin y Seguimiento

9.- Verificar si el incidente / accidente de personal dePEMEX procede conforme al procedimiento ITL. Ir aProcedimiento 800-70000-PAI-00. Al terminar de aplicar eldocumento alterno, continuar con la siguiente actividad.

19.- Solicitar a las reas correspondientes informes deprdidas, daos, datos, produccin diferida y elementos deapoyo a la investigacin. Ir a los Lineamientos para estimarlos costos derivados de los accidentes e incidentes enPetrleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios, (COMERI366).

25.- Ratificar la severidad del evento. (Ratificar la severidadmediante lo establecido en la Gua 800-16000-DCO-CT-005-10)

Diagrama de Flujo

Se cumpli con los requerimientos del procedimiento PG-NO-OP-0001-2013, en funcin de smbolo conector dedocumentos y el smbolo para indicar la unin del Flujocuando se pase de una hoja a otra.

GANSIPA / Coordinacin de Verificacin y

Seguimiento / Coordinacin de

Normatividad Se actualiz en base a los cambios realizados enDescripcin Detallada de las Actividades



Diagrama de FlujoSe verificaron las responsabilidades de cada accin que sedebe de cumplir en el Diagrama de Flujo, para evitar dualidadde responsabilidades.

GANSIPA / Coordinacin de Verificacin y Seguimiento /

Coordinacin de Programacin y Evaluacin

Anexos

Se cumpli con los requerimientos del procedimiento PG-NO-OP-0001-2013 para la identificacin de Tablas y Figuras. Seordenaron en base a la secuencia de aparicin en laDescripcin Detallada de las Actividades.


Se modific el anexo de la Tabla 1, donde se elimin el trminoPudo haber generado o Pudo haber ocurrido.

Equipo de Experto /Coordinacin de

Programacin y Evaluacin / GANSIPA / Coordinacin de Verificacin y Seguimiento

Se modific el anexo de la Figura 1, donde se elimin eltrmino Potencialmente Grave.

Se modific la imagen de la Figura 6 Esquema Anlisis CausaRaz.Se incluyeron nuevos Anexos al documento:Tabla 2: Eventos reportables al CCAEFigura 3: Alerta para difusin de Incidente/AccidenteFigura 4: Formato ITL-3 Reporte PreliminarTabla 7: Lista de verificacin de Calidad de ACR.Figura 8: Recomendaciones EfectivasFigura 9: Boletn para la Difusin de ACRTabla 12: Sistema PEMEX SSPA

Control de Revisin del Procedimiento Se actualiz el nombre de los responsables.



ndice del Procedimiento

2. MBITO DE APLICACIN, ALCANCE Y RESPONSABILIDADES.

3. REVISIN.

4. MARCO NORMATIVO.

5. DEFINICIONES Y ABREVIATURAS. 6. REQUISITOS DE SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y

PROTECCIN AMBIENTAL.7. DESCRIPCIN DETALLADA DE LAS ACTIVIDADES.8. DIAGRAMA DE FLUJO.9. ANEXOS.10. CONTROL DE REVISIN DEL PROCEDIMIENTO.11. VERIFICACIN DE QUE EL PROCEDIMIENTO CUMPLE

CON EL PROCEDIMIENTO PG-NO-OP-0001-2013.

1. OBJETIVO.


Anlisis Causa Raz.


Definicin de ACR

Mtodo sistemtico deanlisis de seguridad quepermite identificar, prevenir yeliminar las causas queoriginan los incidentes y/oaccidentes y no a detectarfaltas o culpables.

Fuente: Procedimiento PG-SS-TC-0001-2014

Hiptesis

Causas Raz Fsicas

Causas Raz Humanas

Causas Raz de Sistema

Evidencias

Evento

?

10 % 70 % 10 % 10 %

75 % 25 %

?

?

? ?


Definiciones de ACR

Metodologa que permiteidentificar mediante un procesolgico de anlisis, la causaoriginaria de los fallos, tomandoen cuenta bsicamente dosaspectos, la evaluacin de loshechos reales que generan laprdida de la funcin, y elimpacto que pueden provocarestos eventos sobre: elambiente, la seguridad humana ylas operaciones.

Fuente: Anlisis Causa Raz Por: Carlos Alberto Parra Mrquez

Es un proceso reiterativo deformular, probar o refutarhiptesis basado en laexperimentacin, es una partevital de cualquier proceso deinvestigacin o de anlisis. Elproceso concluir con laidentificacin de la causa fsica,causa humana y causa latente.

Fuente: Anlisis Causa Raz Por: Robert J. Latino


Esquema Anlisis Causa Raz


Hiptesis aceptada

Causa Raz Fsica

Causa Raz Humana

Causa Raz de Sistema


No exista un punto de anclaje

Cable de vida sin sujecin a punto fijo

Incumplimiento de Disciplina Operativa

Incumplimiento del procedimiento para trabajos

en Alturas

Andamios inadecuados

Simbologa

Hiptesis descartada


19. Aplicar la metodologa

anlisis causa raz (ACR), para

identificar las causas raz fsica,

humana y de sistema que originaron el incidente /

accidente, as como los subsistemas y elementos SSPA

que intervinieron en el evento.

Anexo 9.6 (Tabla 5)EMIA

Equipo Multidisciplinario de Investigacin y Anlisis


PASOS INVESTIGACIN Y ANLISIS CAUSA RAZ



Anlisis Causa Raz (ACR), para

identificar las Causas Raz Fsica,

Humana y de Sistema que originaron el incidente /

accidente, as como los subsistemas y elementos SSPA


Anexo 9.6 (Tabla 5)PASOS INVESTIGACIN Y ANLISIS CAUSA RAZ (CONTINUACIN)


EMIAEquipo Multidisciplinario

de Investigacin y Anlisis


Fatalidad del soldador por cada de altura durante las actividades

de soldadura en la subestructura de plataforma

marina Akal-H2.

Evento Tope

Evento

Representa la descripcin clara y precisa del incidente / accidente que sedebe analizar para evitar su recurrencia. Debe incluir el detalle de quocurri y las consecuencias. El evento tope tambin puede estar referidocon la prdida de una funcin o con el incumplimiento de una meta.

Representa la descripcin clara y precisa del incidente / accidente que sedebe analizar para evitar su recurrencia. Debe incluir el detalle de quocurri y las consecuencias. El evento tope tambin puede estar referidocon la prdida de una funcin o con el incumplimiento de una meta.


Ejemplos de Evento Tope

Muerte del ayudante de piso por cada de TP de 5 durante la

desconexin al sacar la tubera de perforacin.

Parada de la operacin por desprendimiento del desviador de flujo de la herramienta de pesca

golpeando el piso de perforacin, generando daos materiales.

Acuatizaje del helicptero XA-ICL, con prdida material total de la

aeronave

Colisin de la embarcacin Seacor Spirit, contra la plataforma

Ixtoc-A SEMAR, provocando daos en la pierna A1 y B1,

El evento tope debe responder a las preguntas:Qu ocurri?Cul fue el impacto?


Lnea de Tiempo

05-jul-2013 a las 10:28 hrs

Francisco Javier (soldador especial) se coloca su careta de soldador para

protegerse y evitar quemaduras.

05-jul-2013de las 11:00 hrs

Acude ambulancia con personal mdico de la empresa y se atiende, se inmoviliza y traslada, por gravedad de las lesiones al

hospital Regional Civil de Paraso, donde se estabiliz.

05-jul-2013 de las 11:10 hrs

Enviado al hospital del IMSS (tercer nivel) de Villahermosa. Durante el traslado fallece el

trabador.

Fin

05-jul-2013 a las 10:30 hrs Francisco Javier (soldador especial) escucha voces solicitando una ambulancia, levantando

su careta sin ver a su compaero, percatndose que se encontraba en el nivel 0 (suelo).

05-jul-2013 de las 10:35 hrs

Llegando al lugar inmediatamente personal de seguridad, paramdico y compaeros; personal

de seguridad corta el arns para brindar atencin de primeros auxilios al trabajador

lesionado

10

119 13

12

05-jul-2013 de las 7:00 hrs

Se realiz plticas de seguridad y se elabor AST, se realiz toma

de signos vitales al personal involucrado en trabajos de altura.

1

2

05-jul-2013 a las 7:30 hrsSe asign trabajo a Julio Cesar (soldador

especial) y Francisco Javier (soldador especial), aplicar soldadura en brace de

20x1 de espesor en la cubierta elevacin del eje B.


Son hechos fsicos, tangibles y medibles, tales como parmetros deproceso, alarmas activadas, lesiones, registros de control, cada deequipos, reas contaminadas, equipo daado, entre otros, quedemuestran que el incidente / accidente se present. Se ubican debajodel evento tope.

Evidencias

Quemadura de primer y segundo grado en

trabajadores (perforador y ayudante de piso)

Ejemplos de Evidencias


Alarma por alta presin de descarga en la bomba de

crudo.

1.

2.


Paro de motocompresores por baja presin de

descarga


Muerte de dos trabajadores por Anoxia

Cada sbita de presin registrada en el sistema SCADA en gasoducto de

16 de

Presencia de gas con expulsin de lodo

Presencia de agua en el cuarto de bombas de

proa

Hundimiento de Aerobote

Evidencias fsicas tangibles y medibles de como se hace evidente

el evento.Hechos que demuestren

que el evento se present.

Parmetros de proceso Alarma activada

Lesiones (Fatalidad)reas contaminadas

Equipo daado

Cada de equipo


Se debe ponderar cada observacin o hecho, de acuerdo con laprobabilidad atribuida a su relacin con la causa fsica del evento.Esta ponderacin debe hacerse con base en la experiencia de losmiembros del EMIA, junto a la calidad y suficiencia de la informacindisponible.

Ponderar Evidencias o Hechos

Dao mecnico al ducto en operacin

Ruido por escape y presencia de gas con

expulsin de lodo

Tapado de la zanja sobre DDV con un ducto en

operacin

Un muerto y dos lesionados por explosin e incendio en gasoducto

de 16 de dimetro, durante la construccin de oleoducto de 10.

65% 15%20%


PRCTICA

Evento Tope y Evidencias


Describir al menos 2 aspectos de mejora en los eventos topes yevidencias mostradas a continuacin, indicando aspectosconcretos en:

1. Primer nivel del rbol.

2. Segundo nivel del rbol.

Sesin Prctica


Sesin Prctica

Accidente ocurrido el 21 de Diciembre de 2013,durante las maniobras de recuperacin de defensa marina tipo Yokohama

en la embarcacin BPD SWORDFISHH

Falta de anlisis de

riesgo

Condiciones meteorolgicas

adversas

Falta de experiencia del

trabajador

Descuido humano

Falta de supervisin


Sesin Prctica

Colisin / Impacto del B/R Saam Ixcateca con la pierna de la plataforma

de medicin

Condiciones meteorolgicas

Plataforma de medicin

Embarcacin (Remolcador)


Elaborar hiptesis de posibles causas del evento con base enevidencias tangibles y medibles, derivadas o relacionadas con el eventoy asignar ponderacin de acuerdo al peso especfico que se estime demanera enunciativa ms no limitativa: Cmo se pudo dar? Cmopudo pasar? Cmo se present? Cmo se manifest?

Elaborar Hiptesis

Evento

Evidencia

Hiptesis

Trabajador con fractura de pelvis/ traumatismo

craneoenceflico (fatalidad)

Andamios inadecuados Falla de arns contra cadasNo exista un punto de

anclaje

Fatalidad del soldador por cada de altura durante las

actividades de soldadura en la subestructura de plataforma

marina Akal-H2.

100%

5%80%15%


El manejo de las Hiptesis

Es un proceso de plantearPOSIBLES RAZONES quepuedan dar origen a los HECHOSplanteados. Se fundamentan enla experticia tcnica de losmiembros del EMIA, as como lacapacidad del FACILITADORpara conducir el anlisis. Debenser ponderadas y verificar suaceptacin o descarte.

Elaborar Hiptesis

Cmo se pudo dar?

Cmo pudo pasar?

Cmo se present?

Cmo se manifest?

Evidencias

Evento Tope

?

?

?

? ?

10 % 70 % 10 % 10 %

75 % 25 %

20 % 80 %

15 % 85 %

50 % 50 %


Elaborar Hiptesis

Lingada oscilante.Elevador en posicin

inadecuada (en direccin al malacate)

Muerte del ayudante de piso durante la desconexin al sacar la tubera de

perforacin.

50% 50%

Personal no aguant la tubera.

Gir al desenroscar la tubera.Fuertes Vientos

Elevador gira en direccin al mstil

85%90% 15%10%

Golpe con la tubera de perforacin de 5.

100%

Cmo se pudo dar? Cmo pudo pasar?

Cmo se present? Cmo se manifest?


Elaborar Hiptesis

Existen desviaciones?


6. Las races se identifican enfuncin del control directo oindirecto sobre ellas.

Desarrollo de hiptesis:Desarrollo de hiptesis:

1. Toda hiptesis debe tener sumtodo de verificacin(Aceptacin o rechazo).

1. Toda hiptesis debe tener sumtodo de verificacin(Aceptacin o rechazo).

2. Una hiptesis aceptada comocierta se transforma en unahiptesis validada (Hecho).

2. Una hiptesis aceptada comocierta se transforma en unahiptesis validada (Hecho).

3. Una hiptesis validadagenera nuevas hiptesis.

3. Una hiptesis validadagenera nuevas hiptesis.

4. El proceso de generar hiptesis sedetiene al identificar la primera raz(causa fsica).

4. El proceso de generar hiptesis sedetiene al identificar la primera raz(causa fsica).

5. Toda raz fsica generacomo mnimo una causaraz humana y esta a suvez genera mnimo unacausa raz de sistema.

5. Toda raz fsica generacomo mnimo una causaraz humana y esta a suvez genera mnimo unacausa raz de sistema.

Verificar Hiptesis

Como lo establece el Anexo 9.7, Tabla 6


Verificar Hiptesis

A medida que el EMIA desarrolla cada uno de los niveles de hiptesis,estas deben ser validadas o descartadas segn el caso, donde se puedenaplicar diversos mtodos, tales como:

A medida que el EMIA desarrolla cada uno de los niveles de hiptesis,estas deben ser validadas o descartadas segn el caso, donde se puedenaplicar diversos mtodos, tales como:

1. Inspecciones Tcnicas en Campo

2. Anlisis de Laboratorio

3. Anlisis de Documentos

4. Simulaciones del Proceso

5. Consulta a Expertos


1. Inspecciones Tcnicas en Campo

Reportes emitidos por personal de Nuovo Pignone donde se evidencia quelas fallas por taponamiento de los filtros de las servovlvulas ha ocurridoen varias oportunidades. Los filtros son limpiados y reutilizados, as comotambin el aceite usado no es el recomendado por el fabricante.

Metodologa de Validacin

Verificar Hiptesis


Metodologa de Validacin

Fotografas tomadas momentos despus del mantenimiento correctivo,donde se evidencia el taponamiento de los filtros.

Verificar Hiptesis


PRUEBAS DE CAMPO

Muestra el momentoen el que compruebaorificio por orificio siel sistema deenfriamiento tenaalguna obstruccin

Muestra a la turbina contodos los orificios deenfriamiento sellados.

Verificar Hiptesis

Con esta pruebase evidencia quelos orificios deenfriamiento de laturbina no estabanobstruidos.

Obstruccin de orificios de enfriamiento de la

turbina

Hiptesis a validar


2. Anlisis de Laboratorio

ESTUDIOS DE LABORATORIO

Qumicos.

Metalogrficos.

Fractogrficos.

Ensayos Mecnicos.

Verificar Hiptesis


Inicio

Final

ANLISIS FRACTOGRFICO

Verificar Hiptesis


Causas Raz

Cusas raz fsica, humana y de

sistema


Fallas en componentes, instalaciones,equipos o herramientas; referidos tambina condiciones inseguras, actos inseguros,fenmenos naturales y generalmenterepresentan la causa inicial del porque sepresent el incidente/accidente.

Causas Raz

Causa Raz Fsica No existe equipo de medicin de presin.

Condiciones de operacin del ducto por encima de

especificaciones de diseo.

Tubera de proceso sin soporte.

Falla en la soldadura longitudinal del ducto.

No existe iluminacin en el rea de trabajo.Causas Raz tomadas segn el Anexo 9.9, Figura 6

(CRITERIOS / APOYOS BSQUEDA CAUSAS RAZ)


Causa Raz HumanaIncumplimiento del procedimiento para trabajos en alturas

Fallas en el comportamiento humano quese traducen en posibles actos inseguros,accin, omisin o decisin errnea,desconocimiento, prdidas o falta dehabilidades o destrezas requeridas,incumplimiento de procedimientos, queinvolucran una desviacin del estndaraceptado o establecido, generando ocontribuyendo a una situacin o evento nodeseado, Es la respuesta a la pregunta:Por qu se present la causa raz fsica?

Causas Raz

Inadecuada remocin

Conducta inapropiada por

consumo de alcohol.

Operacin de equipo sin

autorizacin.

Fsicamente incapacitado para

realizar las actividades de su

especialidad.

Causas Raz tomadas segn el Anexo 9.9, Figura 6(CRITERIOS / APOYOS BSQUEDA CAUSAS RAZ)



Incumplimiento de Disciplina Operativa

Causas que generan o inducen a losactos, condiciones y prcticasinseguras, que originan losincidentes / accidentes y cuyaidentificacin requiere de un procesode anlisis mediante unametodologa determinada. Es larespuesta a la pregunta: Por qu sepresent la causa raz humana?

Causas Raz

Verificacin / evaluacin del

cambio al diseo del equipo no existe.

Relaciones Jerrquicas poco

claras o conflictivas.

Definicin inadecuada de

responsabilidades por actividad.

Seleccin y contratacin del

personal deficiente o no definida claramente.

Causas Raz tomadas segn el Anexo 9.9, Figura 6(CRITERIOS / APOYOS BSQUEDA CAUSAS RAZ)


Cable de vida sin sujecina punto fijo

No se observa supervisin

efectiva

Trabajador no conect cable de vida a un punto

fijo

Fortalecer las actividades de la supervisin en elsitio de trabajo para asegurar el cumplimiento deprocedimientos y prcticas seguras. Desarrollar eimplementar un mecanismo de supervisin segura.

Reforzar el programa y contenido de las plticasReforzar el programa y contenido de las plticasdiarias, incluyendo temas asociados a lapercepcin de los riesgos de la actividad y elentorno.

Divulgar y asegurar el cumplimiento de la normaNOM-009-STPS-2011: Condiciones de Seguridadpara Realizar Trabajos en Altura.

Auditar el cumplimiento de los aspectos de SSPApor parte del personal. Implementar un programade auditoras para garantizar el cumplimiento alanexo SSPA.

Recomendaciones

Accin establecida por el equipo multidisciplinario posterior al anlisis einvestigacin que deber cumplirse para evitar la repeticin del incidente o accidentey que est referida a mejorar la gestin de la administracin del sistema SSPA.

Accin establecida por el equipo multidisciplinario posterior al anlisis einvestigacin que deber cumplirse para evitar la repeticin del incidente o accidentey que est referida a mejorar la gestin de la administracin del sistema SSPA.


Accin que permite mejorar la administracin de los riesgos, evitando la repeticindel incidente o accidente, utilizando los recursos necesarios u ptimos, de acuerdo ala matriz de impacto-esfuerzo. Anexo 9.15 (Figura 11)

Accin que permite mejorar la administracin de los riesgos, evitando la repeticindel incidente o accidente, utilizando los recursos necesarios u ptimos, de acuerdo ala matriz de impacto-esfuerzo. Anexo 9.15 (Figura 11)

Recomendaciones Efectivas

Recomendaciones Efectivas

Cable de vida sin sujecina punto fijo

No se observa supervisin

efectiva

Trabajador no conect cable de vida a un punto

fijo


Para calificar el esfuerzo (E) se puedenconsiderar entre otros los siguientesfactores: Tiempo de ejecucin. Costo / recursos para ejecutar la accin. Gestin del Recurso Humano. Gestin de adquisiciones / presupuestos. Administracin normativa.

Para calificar el impacto (I)* se puedenconsiderar entre otros: Las prdidas que significaran nocorregir la causa. Fortalecimiento del sistema de gestin. Restaurar las barreras que debieronimpedir la trayectoria del evento. Eliminar las trayectorias de los eventos. Control de mantenimiento / operacin. Control de la gestin del recursohumano.

Recomendaciones Efectivas Anexo 9.11


Recomendaciones Efectivas Anexo 9.11


Revisin Casos de ACRs.


Contenido del InformeFinal de Investigacin yAnlisis de acuerdo alnivel de investigacin.

Contenido del InformeFinal de Investigacin yAnlisis de acuerdo alnivel de investigacin.

a.- Ttulo.b.- Antecedentes.c.- Descripcin del Proceso.d.- Descripcin de los Hechos.e.- Daos.f.- Clasificacin y Calificacin del Incidente.g.- Documentos Recabados.h.- Observaciones.i.- Anlisis Causa Raz.j.- Hiptesis.k.- Conclusiones.l.- Recomendaciones.m.- Hoja de Firmas.n.- Anexos.


a. Ttulo

Anlisis Tcnico del incidente industrial de Pemexgpmpdm-sipa-atii-001-2013 ocurrido a las 23:05 hrs. del da28 de enero de 2013, en la plataforma autoelevableChihuahua, Eq 9020: Cada de Junta Telescpica seccininferior

Anlisis Causa Raz del colapso del claro central delpuente Jos Colomo, ocurrido el 21 de Agosto de 2012 a las10:30 hrs. en el proceso de demolicin para posteriorsustitucin por una nueva estructura de concreto


b. Antecedentes

ANTECEDENTES: Derivado de la necesidad de Petrleos Mexicanos deincrementar su produccin de hidrocarburos, se emprendi el proyecto AceiteTerciario del Golfo, iniciando la Perforacin del Pozo Agua Fra 3077, localizadoen la macropera Agua Fra 3158, del 09 de febrero hasta 07 de Marzo del 2013llegando a una profundidad de 1988.43 m; posteriormente se continu con laTerminacin del pozo del 21 de Septiembre al 17 de Octubre del 2013.Con la finalidad de realizar trabajos de reparacin mayor en este pozo se contrata la compaa COSAFI DEL NORESTE, S.A. de C.V; bajo el contrato 424042802, elcual la intervencin dio inicio el 19 de Octubre del presente ao con equipo PMX693, para introducir aparejo de produccin a travs de la seccin horizontal,1630.05 1939.17 m.

ANTECEDENTES: La plataforma de perforacin Chihuahua es una unidadautoelevable (A/E) con No. de IMO 8770780, equipo de perforacin 9020, cuyaestructura est soportada por tres piernas, con una longitud total de 84.260 m.,que comprende la paquetera de perforacin, presas, lquidos, silos, mquinas,bombas, habitacional y helipuerto. Dicha plataforma al amparo del contrato No.421002815 dio inicio al arrendamiento el 7 de junio de 2012, posicionndose en laestructura Takin-A el 21 de enero de 2013 para la intervencin del pozo Takin-1,conductor 3, en las coordenadas geogrficas Latitud: 19 17 40.513 N y Longitud91 57 30.189 W con un tirante de agua de 30.64 metros.


b. Antecedentes

A los 17 minutos de haber iniciado las operaciones de descarga de lquidos(agua / condensado) de un auto tanque de la empresa TITSA proveniente de laER-Nejo-2, en la isla No 3 del CML, se origina una nube de gas en el tractocamin, ocasionado por el desfogue de la vlvula de 3 vas realizado por eloperador de TITSA. Esta nube de gas al ponerse en contacto con el motor,que se mantena encendido durante la operacin, produce un incendio inicial,el cual origina el calentamiento del lquido contenido en el auto tanque,generando una sobre presin y la expulsin de la tapa de entrada hombre,incrementando la intensidad del incendio, por la combustin de los vapores ylquidos contenidos en el recipiente.


c. Descripcin del Proceso


c. Descripcin del Proceso

Diagrama EPS


d. Descripcin de Hechos


e. Daos

Plataforma IXTOC-A SEMAR, afectaciones en Pierna A-1 y B-1 ydesprendimiento de la defensa de la Pierna A-1. Los daos de lainstalacin se encuentran en proceso de cuantificacin.

Embarcacin Seacor Spirit, daos estructurales en regala y pararegaladaadas 11 m de la amura de babor, obra muerta desde la cubierta a lalnea de flotacin, el mstil de proa colaps, base de balsa salvavidas debabor y balsa daada, deformacin en cubierta del castillo de proa yrotura por el golpe, 3 respiradores de los tanques uno, dos y tres sedesgaritaron de su base, el mstil de la cubierta magistral se flexion,igualmente daos en dos anemmetros y luces de navegacin, luces deevolucin, tope y el sistema elctrico de los mismos, paol de cadenasde babor con flexiones internas, refuerzos longitudinales y transversales,as como el forro/casco con fisuras y tanque de babor uno de lastre conabolladuras y daos. Con un costo aproximado de 171,000 dlares.


f. Clasificacin y Calificacin del Incidente


g. Documentos Recabados


h. Observaciones


i. Anlisis Causa Raz

Evento Tope

Evidencia

Hiptesis



Causa Raz Fsica

Causa Raz Humana

Causa Raz Sistema



Evento Tope

Evidencia

Hiptesis



Causa Raz Fsica

Causa Raz Humana



j. Hiptesis


j. Hiptesis

CAMINO O RAMA

HIPTESIS MTODO DE VERIFICACIN

FECHA RESPONSABLE RESULTADOS

Cuarto Nivel

Personal piso no

aguant la tubera

Declaracin de los pisos Orlando

Ochoa Martnez y Reynaldo Neftaly Landeros de la

Cruz

22-Abril-2012 IHSA

De acuerdo a la declaracin de los pisos lesionados se evidenci que

ellos no aguantaron la tubera cuando intentaban colocarla sobre el

petatillo (Hiptesis Validada).

Personal salto la tubera



Cruz

22-Abril-2012 IHSA

De acuerdo a la declaracin de los pisos lesionados se evidenci que ellos no aguantaron la tubera y la

saltaron cuando intentaban colocarla sobre el petatillo (Hiptesis

Validada).

Prdida de traccin



Cruz

22-Abril-2012 IHSA

De acuerdo a la declaracin de los lesionados se evidenci que no fue por la prdida de traccin por la que hayan soltado la tubera (Hiptesis

descartada).

Quinto Nivel

Empuje contrario al acomodo



Cruz

22-Abril-2012 IHSA

De acuerdo a las declaraciones de los pisos lesionados, manifestaron que la tubera la soltaron cuando llegaron a la altura del petatillo

(Hiptesis descartada).

Aguantaron demasiado tiempo sin finalizar la maniobra



Cruz

22-Abril-2012 IHSA

De acuerdo a las declaraciones de los pisos lesionados, manifestaron que la tubera la soltaron cuando llegaron a la altura del petatillo

(Hiptesis descartada).


k. Conclusiones


l. Recomendaciones


m. Hoja de Firmas


n. Anexos


n. Anexos

Domingo 13 de mayo 2012, rea afectada por hidrocarburo dentro de la localizacin y cpula a 148 mts. de distancia al norte del pozo.


Lecciones Aprendidas.


INCIDENTE / ACCIDENTE

Ttu

lo d

el

info

rme

Form

aci

n de

l EM

IA

Cla

sific

aci

n y

calif

icac

in

del

even

to.

Lne

a de

tie

mpo

Cua

ntifi

caci

n

de d

aos

Even

to T

ope

Evid

enci

as

Plan

tear

hi

pte

sis

Valid

ar

hip

tesi

s

Iden

tific

ar

caus

as ra

z

Rec

omen

- da

cion

es

Hoj

a de

Firm

as

Ane

xos

ACR SPRN APPRA Vehicular AltamiraACR fatal SSAP GSAPRS Ducto 16 Comp 5P a La VentaACR Fatal SML GML Norte Francisco Gomez Garca PEP ACR SPRMSO APLT fatal Erasmo Prado ACR SDC GTDH RS Industrial Cactus ACR SML Colisin Seacor Spirit a Ixtoc-A SEMAR ACR SML GMIM Semi 2 MMMACR UNP Incendio de presa en pozo Paredn 11ACR SPRN AIB Industrial Est NejoACR SPRN APPRA Bagre C ACR SML Colisin Blue Giant con Abk A Permanente ACR SPRN Deslizamiento mstil Equipo DS 638 Pozo bano 1151 D ACR SSAP Incendio unidad de inyeccin N2 pozo Teco 711ACR SPRN Incendio equipo medicin Gasfero 52ACR SPRN Fuga en oleoducto BS Jiliapa a CAB Poza Rica ACR SDC Fuga en gasoducto de 20 La Isla a Samaria II ACR UNP UOC Industrial Perf Mex Chihuahua Industrial SDC GTDH-MNE Saam Ixcatecatl Industrial SPRN Apertura Industrial UNP Equipo PM 325 Pozo Teotleco Industrial SPRMNE Ku SIndustrial SPRN Explosin e incendio cpula tanque tv-3 en BS Jiliapa IACR SSAP Fatal Patio de Construccin en DB Evya ACR Fatal SDC GTDH RMNE Accidente Aerobote Industrial UNP Plat Ocean Yorktown Industrial UNP Manifestacin Pozo Sihil-5 Industrial UNP equipo Blake RigIndustrial SPRN Tanque Pozo Gallo 204Industrial SML amarizaje helicptero Industrial UNP ATG Industrial SSAP colapso puente colono ACR UNP UOPRA corte de tubera Pm 5556 ACR UNP UOLT cada desviador de flujo Plat Independencia ACR UNP UOPRA deslizamiento de block Pm 5586ACR UNP UOLT Plat Sonora golpe poleas corona top drive ACR SML GMIM Plat Chemul golpe Akal C

Identificacin de desviaciones detectadas en la revisin de ACRs, con base al procedimiento PEP PG-SS-TC-0001-2011

ASPECTOS EVALUADOS

Lecciones Aprendidas


Lecciones Aprendidas

El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidas enlos estudios de ACR, tanto en tiempo como de su efectividad, es la clave para laeliminacin de los incidentes / accidentes y/o la reduccin de sus consecuencias.

Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios.

La capacitacin integral en la aplicacin del procedimiento es factor clave para la correcta ejecucin del anlisis de accidentes e incidentes.


Mejores Prcticas.


Aplicar la tcnica de ACR para identificar la desviacin en la aplicacin delprocedimiento y la metodologa ACR.

Mejores Prcticas

Jornadas de intercambio tcnico trimestral basndose en mejores prcticas ylecciones aprendidas.

Uso de software para el desarrollo del rbol de ACR e informe tcnico.

Utilizar indicadores de gestin basados en lineamientos claves del BalancedScore Card.

El uso de formatos para la evaluacin y control de la aplicacin delprocedimiento, permiten medir de forma efectiva y asertiva la calidad delinforme final de investigacin y anlisis.


Formatos.


Formato para la Evaluacin General del informe de Investigacin y Anlisis de Incidentes / Accidentes.


Gua de Control


Puntos de Control

Un rbol de ACR debe tener mnimo seis (6) niveles. Todo ACR debe tener al menos: Una (1) causa raz fsica, Una (1) causa raz humana y

Una (1) causa raz de sistema, para cada evidencia que integre el evento tope. No debe existir causa raz humana sin una causa raz fsica, as como tampoco debe

existir una causa raz de sistema sin identificar antes una causa raz humana. Toda hiptesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o

descartada.

El uso de opinin de expertos como forma para validar o descartar hiptesis, debe sersiempre el ltimo recurso a ser utilizado.

Toda recomendacin debe incluir fecha de ejecucin, recursos requeridos y responsablede implantacin, as como un mecanismo de auditora para medir la efectividad de lamisma.

Cada recomendacin debe ser jerarquizada en funcin del esfuerzo e impacto de lamisma, para establecer la prioridad de ejecucin.

Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones, la medicin de laefectividad de las mismas.

Realizar auditoras para medir el correcto cumplimiento de los treinta y nueve (39) puntosde la Descripcin Detallada de Actividades del Procedimiento.

Cada causa raz debe disponer de un soporte slido que demuestre su validez.


RESOLVER PROBLEMAS ES EL ARTE DE CONVERTIR UNA

DIFICULTADEN UNA GRAN OPORTUNIDAD

R. Huerta

Muchas GraciasMuchas Gracias


Back Up


Puntos del Procedimiento


Establecer la secuencia deactividades para reportar, registrar,investigar, analizar, darseguimiento a lasrecomendaciones y difundir losincidentes / accidentes, con lafinalidad de encontrar las causasraz que los originaron paraasegurar medidas preventivas queeviten su repeticin.

Establecer la secuencia deactividades para reportar, registrar,investigar, analizar, darseguimiento a lasrecomendaciones y difundir losincidentes / accidentes, con lafinalidad de encontrar las causasraz que los originaron paraasegurar medidas preventivas queeviten su repeticin.

Aplicacin del Procedimiento

1. OBJETIVO


2. MBITO DE APLICACIN, ALCANCE Y

RESPONSABILIDADES




RESPONSABILIDADES

De la Subdireccin de Auditora de SeguridadIndustrial y Proteccin Ambiental (SASIPA): Emitir, aplicar y difundir el presente

procedimiento.

De la Subdireccin de Auditora de SeguridadIndustrial y Proteccin Ambiental (SASIPA): Emitir, aplicar y difundir el presente

procedimiento.

De la Gerencia de Auditora y Normatividad deSeguridad Industrial y Proteccin Ambiental(GANSIPA): Administrar, controlar, revisar y aplicar el

presente procedimiento. Verificar el cumplimiento del documento

en sus mbitos de competencia.

De la Gerencia de Auditora y Normatividad deSeguridad Industrial y Proteccin Ambiental(GANSIPA): Administrar, controlar, revisar y aplicar el

presente procedimiento. Verificar el cumplimiento del documento

en sus mbitos de competencia.

De las Subdirecciones de PEP. Difundir, aplicar y verificar el

cumplimiento del presente procedimientoen sus mbitos de competencia.

De las Subdirecciones de PEP. Difundir, aplicar y verificar el





RESPONSABILIDADES

De la Mxima Autoridad del Centro de Trabajo(MAC). Difundir, aplicar y verificar el


De la Mxima Autoridad del Centro de Trabajo(MAC). Difundir, aplicar y verificar el


De la Mxima Autoridad de la Instalacin (MAI). Difundir, aplicar y verificar el


De la Mxima Autoridad de la Instalacin (MAI). Difundir, aplicar y verificar el


Del Equipo Multidisciplinario de Investigaciny Anlisis (EMIA). Aplicar y verificar el cumplimiento del

presente procedimiento.

Del Equipo Multidisciplinario de Investigaciny Anlisis (EMIA). Aplicar y verificar el cumplimiento del

presente procedimiento.

Del Mitigador de Riesgos del Centro deTrabajo. Difundir, aplicar y verificar el

cumplimiento del presente procedimientoen sus mbitos de competencias.

Del Mitigador de Riesgos del Centro deTrabajo. Difundir, aplicar y verificar el

cumplimiento del presente procedimientoen sus mbitos de competencias.



La Gerencia de Auditoras y Normatividadde SIPA, revisar este documento cadacuatro aos. Dicha revisin deberealizarse inclusive antes del plazo derevisin, si se presentan cualquiera de lassiguientes circunstancias: Por requerimientos justificados del

rea generadora o usuaria. Por cambios o modificaciones en:

instalaciones, tecnologas, proceso,filosofa de operacin, estructuraorganizacional, funciones del personalo de las unidades administrativas, o enla normatividad de mayor jerarqua quemodifique o altere los requisitosestablecidos.

La Gerencia de Auditoras y Normatividadde SIPA, revisar este documento cadacuatro aos. Dicha revisin deberealizarse inclusive antes del plazo derevisin, si se presentan cualquiera de lassiguientes circunstancias: Por requerimientos justificados del

rea generadora o usuaria. Por cambios o modificaciones en:

instalaciones, tecnologas, proceso,filosofa de operacin, estructuraorganizacional, funciones del personalo de las unidades administrativas, o enla normatividad de mayor jerarqua quemodifique o altere los requisitosestablecidos.

3. REVISIN



3. REVISIN

Toda rea de PEP podr hacer sugerenciaso recomendaciones a este documento. Lassugerencias o recomendaciones deben serenviadas a la Gerencia de Auditora yNormatividad de SIPA, dependiente de laSASIPA, a la siguiente direccin: EdificioPirmide piso 10, Blvd. Adolfo RuizCortines # 1202, C. P. 86030, Villahermosa,Tabasco. La cual analizar la procedenciade cada una de ellas y en su caso realizarla revisin correspondiente.

Toda rea de PEP podr hacer sugerenciaso recomendaciones a este documento. Lassugerencias o recomendaciones deben serenviadas a la Gerencia de Auditora yNormatividad de SIPA, dependiente de laSASIPA, a la siguiente direccin: EdificioPirmide piso 10, Blvd. Adolfo RuizCortines # 1202, C. P. 86030, Villahermosa,Tabasco. La cual analizar la procedenciade cada una de ellas y en su caso realizarla revisin correspondiente.



Ley Federal de Trabajo. Reglamento de Seguridad e Higiene de

Petrleos Mexicanos y OrganismosSubsidiarios.

Lineamientos para el Clculo de ndices deFrecuencia, Gravedad y Fatalidad porAccidentes de Trabajo en PetrleosMexicanos y Organismos Subsidiarios,clave: COMERI-R-221, de Diciembre/2012,revisin 6.

Lineamientos que debern observarPetrleos Mexicanos y sus OrganismosSubsidiarios en relacin con laimplementacin de sus Sistemas deSeguridad Industrial, Clave DNV.LIN.048.

Ley Federal de Trabajo. Reglamento de Seguridad e Higiene de

Petrleos Mexicanos y OrganismosSubsidiarios.

Lineamientos para el Clculo de ndices deFrecuencia, Gravedad y Fatalidad porAccidentes de Trabajo en PetrleosMexicanos y Organismos Subsidiarios,clave: COMERI-R-221, de Diciembre/2012,revisin 6.

Lineamientos que debern observarPetrleos Mexicanos y sus OrganismosSubsidiarios en relacin con laimplementacin de sus Sistemas deSeguridad Industrial, Clave DNV.LIN.048.

El marco normativo del procedimiento estfundamentado por:El marco normativo del procedimiento estfundamentado por:

4. MARCO NORMATIVO



Protocolo para el Reporte Tcnico deInformacin interna y externa sobreSituaciones Anormales, Incidentes,Accidentes, Emergencia y/o Asuntosrelacionados con Seguridad Industrial,Proteccin Ambiental y Seguridad Fsica enlos centros de trabajo e instalaciones dePEMEX Exploracin y Produccin, clave 202-11000-POP-109-0001, junio 2011. VersinTercera.

Gua Tcnica para el Reporte, InvestigacinTcnica y Anlisis de los Incidentes y/oAccidentes que ocurran en las Instalacionesde Petrleos Mexicanos y OrganismosSubsidiarios, clave 800/16000/DCO/GT/006/10,revisin 1, 01/01/2010.

Gua Tcnica para la Investigacin y Anlisisde Causas Raz de los Incidentes y/oAccidentes SSPA, clave:800/16000/DCO/GT/043/10, revisin 1,01/01/2010.

Protocolo para el Reporte Tcnico deInformacin interna y externa sobreSituaciones Anormales, Incidentes,Accidentes, Emergencia y/o Asuntosrelacionados con Seguridad Industrial,Proteccin Ambiental y Seguridad Fsica enlos centros de trabajo e instalaciones dePEMEX Exploracin y Produccin, clave 202-11000-POP-109-0001, junio 2011. VersinTercera.

Gua Tcnica para el Reporte, InvestigacinTcnica y Anlisis de los Incidentes y/oAccidentes que ocurran en las Instalacionesde Petrleos Mexicanos y OrganismosSubsidiarios, clave 800/16000/DCO/GT/006/10,revisin 1, 01/01/2010.

Gua Tcnica para la Investigacin y Anlisisde Causas Raz de los Incidentes y/oAccidentes SSPA, clave:800/16000/DCO/GT/043/10, revisin 1,01/01/2010.

4. MARCO NORMATIVO



Criterios para la Calificacin de laSeveridad de los Incidentes, clave:800/16000/DCO/CT/005/10, revisin 1,01/01/2010.

Procedimiento Institucional para elRegistro, Control y Calificacin deAccidentes de Trabajo en PetrleosMexicanos y Organismos Subsidiarios,Clave 800-70000-PAI-00, Enero 2012.

Procedimiento para elaborar y actualizarprocedimientos e instructivos de trabajo,Clave PG-NO-OP-0001-2013, Marzo 2013.

Lineamientos para estimar los costosderivados de los accidentes e incidentes enPetrleos Mexicanos y OrganismosSubsidiarios, COMERI 366.

Criterios para la Calificacin de laSeveridad de los Incidentes, clave:800/16000/DCO/CT/005/10, revisin 1,01/01/2010.

Procedimiento Institucional para elRegistro, Control y Calificacin deAccidentes de Trabajo en PetrleosMexicanos y Organismos Subsidiarios,Clave 800-70000-PAI-00, Enero 2012.

Procedimiento para elaborar y actualizarprocedimientos e instructivos de trabajo,Clave PG-NO-OP-0001-2013, Marzo 2013.

Lineamientos para estimar los costosderivados de los accidentes e incidentes enPetrleos Mexicanos y OrganismosSubsidiarios, COMERI 366.

4. MARCO NORMATIVO



Obligaciones de Seguridad, Salud en elTrabajo y Proteccin Ambiental de losProveedores o Contratistas que realizanactividades en Instalaciones de PetrleosMexicanos y Organismos Subsidiarios,Anexo SSPA, Primera Versin Junio 2011.

NOM-028-STPS-2012, Sistema para laadministracin del trabajo seguridad en losprocesos y equipos crticos que manejensustancias qumicas peligrosas.

Obligaciones de Seguridad, Salud en elTrabajo y Proteccin Ambiental de losProveedores o Contratistas que realizanactividades en Instalaciones de PetrleosMexicanos y Organismos Subsidiarios,Anexo SSPA, Primera Versin Junio 2011.

NOM-028-STPS-2012, Sistema para laadministracin del trabajo seguridad en losprocesos y equipos crticos que manejensustancias qumicas peligrosas.

4. MARCO NORMATIVO



Anlisis Causa Raz (ACR). Evento Tope. Hiptesis. Causas Fsicas. Causas Humanas. Causas de Sistema.

Anlisis Causa Raz (ACR). Evento Tope. Hiptesis. Causas Fsicas. Causas Humanas. Causas de Sistema.

5. DEFINICIONES Y ABREVIATURAS

El procedimiento enuncia un total de 42definiciones, entre las cuales se encuentran:El procedimiento enuncia un total de 42definiciones, entre las cuales se encuentran:

ACR: Anlisis Causa Raz. EMIA: Equipo Multidisciplinario de

Investigacin y Anlisis. MAI: Mxima Autoridad de la Instalacin. MAC: Mxima Autoridad del Centro de Trabajo. ICC: Incidente con Consecuencias. ITL: Informe del Trabajador Lesionado

ACR: Anlisis Causa Raz. EMIA: Equipo Multidisciplinario de

Investigacin y Anlisis. MAI: Mxima Autoridad de la Instalacin. MAC: Mxima Autoridad del Centro de Trabajo. ICC: Incidente con Consecuencias. ITL: Informe del Trabajador Lesionado

El procedimiento enuncia un total de 17abreviaturas, entre las cuales se encuentran:El procedimiento enuncia un total de 17abreviaturas, entre las cuales se encuentran:



Antes de aplicar esteprocedimiento, todo usuariodebe conocer y comprender cadauna de las actividades descritasen el mismo.

Se recomienda no imprimir elpresente procedimiento, a menosque sea estrictamente necesario.

El Equipo Multidisciplinario deInvestigacin y Anlisis (EMIA)deber hacer uso obligatorio delequipo de proteccin personal yel equipo de seguridad en lasreas donde corresponda, sitiosdonde realicen las reuniones detrabajos, visita a campo dondeocurri el evento, entre otros.

Antes de aplicar esteprocedimiento, todo usuariodebe conocer y comprender cadauna de las actividades descritasen el mismo.

Se recomienda no imprimir elpresente procedimiento, a menosque sea estrictamente necesario.

El Equipo Multidisciplinario deInvestigacin y Anlisis (EMIA)deber hacer uso obligatorio delequipo de proteccin personal yel equipo de seguridad en lasreas donde corresponda, sitiosdonde realicen las reuniones detrabajos, visita a campo dondeocurri el evento, entre otros.

6. REQUISITOS DE SEGURIDAD, SALUD EN

EL TRABAJO Y PROTECCIN AMBIENTAL



7. DESCRIPCIN DETALLADA DE

LAS ACTIVIDADES

A continuacin se presentan lasactividades a realizarse en caso depresentarse un Incidente / Accidente,de acuerdo con el procedimiento2014, de forma tal que se evidencia elresponsable de llevar a cabo dichaactividad.

A continuacin se presentan lasactividades a realizarse en caso depresentarse un Incidente / Accidente,de acuerdo con el procedimiento2014, de forma tal que se evidencia elresponsable de llevar a cabo dichaactividad.



Ocurrencia deIncidente / Accidente

2. Asegurar la instalacin y activar Plan de Respuesta a

Emergencia, de acuerdo al nivel de la emergencia.

3. Resguardar informacin y evidencias del lugar del Incidente / Accidente.

1. Presenciar el incidente / accidente o recibir notificacin del

mismo.


MAIMxima Autoridad de la Instalacin


4. Determinar la clasificacin del tipo de Incidente / Accidente por su naturaleza (personal, industrial, transportacin, distribucin o

fenmeno natural) y si presenta o no consecuencias

CLASIFICACIN Y CALIFICACIN DE SEVERIDAD DEL INCIDENTE / ACCIDENTE YDETERMINACIN DEL NIVEL DE INVESTIGACIN


Anexo 9.1 (Tabla 1)


En caso de presentarse un evento que no se encuentre relacionado en el Anexo 9.1, Tabla 1, aplicar los Criterios

de la Figura 1 del mismo anexo .

En caso de presentarse un evento que no se encuentre relacionado en el Anexo 9.1, Tabla 1, aplicar los Criterios

de la Figura 1 del mismo anexo .




Anexo 9.1 (Figura 1)


5. Registrar el reporte preliminar del Incidente mediante el Sistema

Informtico RECIO PEP en un tiempo no mayor a 6 Horas, incluyendo los eventos de

contratista

MAIMxima Autoridad de la Instalacin FORMATO INCI-01 REPORTE PRELIMINAR DE INCIDENTES

Herramienta que permite registrar, resguardar y comprobar la ejecucin de las acciones

enunciadas en el procedimiento la cual debe ser completada en un

lapso menor a seis horas (6 hrs) de haberse presentado el Incidente /

Accidente

Herramienta que permite registrar, resguardar y comprobar la ejecucin de las acciones

enunciadas en el procedimiento la cual debe ser completada en un

lapso menor a seis horas (6 hrs) de haberse presentado el Incidente /

Accidente




Cada tem debe ser completado de forma tal que se puedan verificar

los pasos del procedimiento

anteriormente descritos.

Cada tem debe ser completado de forma tal que se puedan verificar

los pasos del procedimiento

anteriormente descritos.



FORMATO INCI-01 REPORTE PRELIMINAR DE INCIDENTES

Continuacin Anexo 9.2 (Figura 2)



6. Reportar al CCAE los Incidentes / Accidentes en base

a su impacto y nivel de afectacin considerando el

Protocolo clave 202-11000-POP-109-0001 o el que en su

momento se encuentre vigente. Al terminar de aplicar el

documento alterno, continuar con la siguiente actividad.




Todas las situaciones anormales, incidentes,

accidentes, emergencias y/o asuntos relacionados con

seguridad industrial, proteccin ambiental y seguridad fsica que ocurran dentro y en la

vecindad de las instalaciones de PEP, que presenten alguno de los niveles de afectacin

indicados en la Tabla del protocolo anexa, deben ser reportados inmediatamente.

Todas las situaciones anormales, incidentes,

accidentes, emergencias y/o asuntos relacionados con

seguridad industrial, proteccin ambiental y seguridad fsica que ocurran dentro y en la

vecindad de las instalaciones de PEP, que presenten alguno de los niveles de afectacin

indicados en la Tabla del protocolo anexa, deben ser reportados inmediatamente.

EVENTOS REPORTABLES AL CCAE




7. Elaborar reporte ITL en caso de Incidente / Accidente de

Personal de PEMEX conforme al Procedimiento 800-70000-

PAI-00 o el que en su momento se encuentre

vigente. Al terminar de aplicar el documento alterno,

continuar con la siguiente actividad.

Aplicacin del Procedimiento Procedimiento para el registro, control y calificacin

de accidentes de trabajo en Petrleos Mexicanos yorganismos subsidiarios.




Procedimiento para el registro,

control y calificacin de accidentes

de trabajo en Petrleos Mexicanos y

organismos subsidiarios.

Procedimiento para el registro,

control y calificacin de accidentes

de trabajo en Petrleos Mexicanos y

organismos subsidiarios.


8. Difundir la Alerta de Seguridad de los eventos moderados y

graves

En caso de tratarse de Incidentes / Accidentes moderados y graves, se debe llenar el formato Alerta

para Difusin de Incidentes y Accidentes en PEP, tal como lo

establece la Figura 3

En caso de tratarse de Incidentes / Accidentes moderados y graves, se debe llenar el formato Alerta

para Difusin de Incidentes y Accidentes en PEP, tal como lo

establece la Figura 3





MACMxima Autoridad del Centro del Trabajo

9. Calificar la severidad del incidente / accidente

9. Calificar la severidad del incidente / accidente

CLASIFICACIN Y CALIFICACIN DE SEVERIDAD DEL INCIDENTE / ACCIDENTE Y DETERMINACIN DEL NIVEL DE INVESTIGACIN


Anexo 9.1 (Tabla 1)

En caso de presentarse un evento que no se encuentre relacionado en la Tabla 1, aplicar los Criterios

de la Figura 1

En caso de presentarse un evento que no se encuentre relacionado en la Tabla 1, aplicar los Criterios

de la Figura 1



CLASIFICACIN Y CALIFICACIN DE SEVERIDAD DELINCIDENTE / ACCIDENTE Y

DETERMINACIN DEL NIVEL DE INVESTIGACIN

CLASIFICACIN Y CALIFICACIN DE SEVERIDAD DELINCIDENTE / ACCIDENTE Y

DETERMINACIN DEL NIVEL DE INVESTIGACIN


Anexo 9.1 (Tabla 1)

En caso de presentarse un evento que no se encuentre relacionado en la Tabla 1, aplicar los Criterios de la

Figura 1

En caso de presentarse un evento que no se encuentre relacionado en la Tabla 1, aplicar los Criterios de la

Figura 1

10. Determinar el nivel de investigacin y anlisis de acuerdo a

la calificacin de severidad del incidente / accidente

10. Determinar el nivel de investigacin y anlisis de acuerdo a

la calificacin de severidad del incidente / accidente


Aplicacin del Procedimiento Anexo 9.1 (Tabla 1)


11. Integrar el equipo multidisciplinario de investigacin y anlisis de acuerdo a la severidad y nivel de investigacin del incidente / accidente, generando el acta

de conformacin del EMIA.


Anexo 9.4 (Tabla 2)


MBITO Y CAPACITACIN MNIMA REQUERIDA DEL (EMIA).


INTEGRANTES DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO DE INVESTIGACIN Y ANLISIS DEL INCIDENTE / ACCIDENTE


Anexo 9.4 (Tabla 3)MACMxima Autoridad del Centro del Trabajo


INTEGRANTES DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO DE INVESTIGACIN Y ANLISIS DEL INCIDENTE / ACCIDENTE


Continuacin Anexo 9.4 (Tabla 3)MACMxima Autoridad del Centro del Trabajo



EMIAEquipo Multidisciplinario de

Investigacin y Anlisis

12. Iniciar con los trabajos de investigacin y anlisis en el lugar del evento, en un lapso no mayor a 24

horas

13. Recibir descripcin de hechos en sitio por

testigos y/o evidencias.

14. Identificar condiciones operacionales o

actividades antes, durante y despus del incidente /

accidente.



15. Recabar evidencias documentales, tangibles y medibles

16. Reconstruir hechos a travs del anlisis de datos y evidencias

tangibles

17. Elaborar programa para el desarrollo del ACR, considerando

la disponibilidad de recursos (personal, documentales, equipos,

materiales, entre otros).




Ejemplo: Programa para el desarrollo del ACR.


18. Solicitar a las reas correspondientes informes de

prdidas, daos, datos, produccin diferida y

elementos de apoyo a la investigacin. Ir a los

Lineamientos para estimar los costos derivados de los accidentes e incidentes en

Petrleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios,

(COMERI 366) o el que en su momento se encuentre

vigente. Al terminar de aplicar el documento alterno,


COMERI 366





Lineamientos para estimar los costos derivados de los accidentes e incidentes en Petrleos Mexicanos y

Organismos Subsidiarios

Lineamientos para estimar los costos derivados de los accidentes e incidentes en Petrleos Mexicanos y

Organismos Subsidiarios

COMERI 366

La estimacin debe ser realizada enfuncin de los recursos empleados parala remendacin, reparacin reposicin eindemnizacin resultan de losincidentes accidentes ocurridos enPEMEX.

Es responsabilidad de la mximaautoridad del centro de trabajo lacuantificacin de los costos asociadosal incidente o accidente ocurrido. Sedeben designar responsables de cadarea involucrada para que realice lacuantificacin de los costos de suincumbencia.

El EMIA debe solicitar al MAC, o a los responsables de la cuantificacin de los costos, entregar los mismos, bajo los requerimientos y formatos establecidos en esta disposicin (COMERI 366).

El EMIA debe solicitar al MAC, o a los responsables de la cuantificacin de los costos, entregar los mismos, bajo los requerimientos y formatos establecidos en esta disposicin (COMERI 366).



COMERI 366






humana y de sistema que originaron el Incidente /

Accidente, as como los subsistemas y elementos SSPA


Anexo 9.6 (Tabla 5)EMIA



PASOS INVESTIGACIN Y ANLISIS CAUSA RAZ





humana y de sistema que originaron el Incidente /

Accidente, as como los subsistemas y elementos SSPA


Anexo 9.6 (Tabla 5)PASOS INVESTIGACIN Y ANLISIS CAUSA RAZ (CONTINUACIN)





MATRIZ DE VERIFICACIN DE HIPTESIS

Herramienta que permite registrar, resguardar y

comprobar la verificacin de las hiptesis y causas races

identificadas en el rbol lgico del ACR.

Herramienta que permite registrar, resguardar y

comprobar la verificacin de las hiptesis y causas races

identificadas en el rbol lgico del ACR.


Anexo 9.7 (Tabla 6)




Aplicacin del Procedimiento Aplicacin del Procedimiento

Aplicar la metodologa Anlisis Causa Raz, para identificar las causas raz

fsica, humana y de sistema que originaron el

Incidente / Accidente.

Aplicar la metodologa Anlisis Causa Raz, para identificar las causas raz

fsica, humana y de sistema que originaron el

Incidente / Accidente.






20. Solicitar pruebas y anlisis de laboratorio de los materiales y/o

equipos en caso de ser necesario

21. Evaluar las cusas raz fsica, humana y de sistema





CRITERIOS / APOYOS BUSQUEDA CAUSAS RAZ


Anexo 9.9 (Figura 6)EMIA



22. Establecer recomendaciones efectivas considerando el

Riesgo / Costo / Beneficio de su implantacin.

Luego de finalizar la elaboracin del ACR, se debe emplear esta figura

para jerarquizar las recomendaciones

Luego de finalizar la elaboracin del ACR, se debe emplear esta figura

para jerarquizar las recomendaciones






23. Ratificar la severidad del evento. (Ratificar la severidad mediante lo establecido en la gua

800-16000-DCO-CT-005-10,o el que en su momento se

encuentre vigente. Al terminar de aplicar el documento alterno,






24. Elaborar el reporte final de investigacin en base al Nivel de

Investigacin, documento de Word (.docx).

CONTENIDO DEL INFORME FINAL DE INVESTIGACIN Y ANLISIS DE ACUERDO AL NIVEL DE INVESTIGACIN




Anexo 9.1 (Taba 9)

Segn sea el Nivel de Investigacin del Incidente /

Accidente, el informe del ACR, debe contener los puntos

sealados.

Segn sea el Nivel de Investigacin del Incidente /

Accidente, el informe del ACR, debe contener los puntos

sealados.



25. Verificar la calidad del Anlisis Causa Raz

Luego de finalizar la elaboracin del ACR, se debe emplear esta tabla

para evaluar si se ha cumplido con los

estndares de calidad de PEMEX.




GASIPAEn Regiones

LISTA DE VERIFICACIN DE CALIDAD DEL ACR

Anexo 9.10 (Taba 7)



CONTINUACIN LISTA DE VERIFICACIN DE CALIDAD DEL ACR

Anexo 9.10 (Taba 7)

25. Verificar la calidad del Anlisis Causa Raz







GASIPAEn Regiones


26. Enviar reporte final y boletn de ACR a la Mxima Autoridad del

Centro de Trabajo y GASIPA para su aprobacin

Este formato permite difundir el resultado de la investigacin y

anlisis realizados a un incidente / accidente especfico (grave o

moderado), de forma tal que todo el personal conozca las acciones y recomendaciones a seguir para evitar la recurrencia del mismo.

Este formato permite difundir el resultado de la investigacin y

anlisis realizados a un incidente / accidente especfico (grave o

moderado), de forma tal que todo el personal conozca las acciones y recomendaciones a seguir para evitar la recurrencia del mismo.


BOLETN PARA DIFUSIN DE ACR (MODERADOS Y GRAVES)EMIAEquipo Multidisciplinario de




27. Documentar en el Sistema Informtico RECIO PEP las

recomendaciones y planes de accin incluyendo formato INCI-

02, en un mximo de 15 das naturales a partir de la firma de

aprobacin del reporte final

FORMATO INCI-02 ACTA COMPROMISO DE RECOMENDACIONES DERIVADAS DE INVESTIGACIONES Y ANLISIS DE

INCIDENTES/ACCIDENTES

La elaboracin de la forma INCI-02, tiene como objetivo asegurar

el seguimiento y control de la ejecucin de las

recomendaciones y planes de accin generadas como resultado

de la investigacin y anlisis

La elaboracin de la forma INCI-02, tiene como objetivo asegurar

el seguimiento y control de la ejecucin de las

recomendaciones y planes de accin generadas como resultado

de la investigacin y anlisis







28. Enviar reporte final a las reas involucradas.



Apoyos para un plan de investigacin de Incidentes /

Accidentes.

Apoyos para un plan de investigacin de Incidentes /

Accidentes.

Anexo 9.12 (Tabla 10)





El informe del ACR, debe contener los puntos

sealados de acuerdo al nivel de investigacin





(CONTINUACIN) ESTRUCTURA DEL REPORTE FINAL DE INVESTIGACIN














Ficha Tcnica del Incidente / Accidente

Ficha Tcnica del Incidente / Accidente


29. Aprobar planes de accin en el Sistema Informtico RECIO PEP



Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para realizar esta

actividad.

Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para realizar esta

actividad.


30. Dar seguimiento a la atencin de las recomendaciones,

documentadas en el Sistema Informtico RECIO PEP


31. Integrar reporte mensual del cumplimiento de recomendaciones hasta su cierre (con su respectivo

soporte)

32.Documentar el cumplimiento del plan de accin en el Sistema

Informtico RECIO PEP, solicitando su aprobacin



33. Aprobar el cumplimiento del Plan de Accin de

Recomendaciones en el Sistema Informtico RECIO PEP.


GASIPAEn Regiones


34. Resguardar el informe final con todos sus anexos y soportes para fines tcnicos y administrativos

durante los siguientes cinco aos y registrado en el sistema informtico RECIO PEP

35. Cerrar el incidente en el Sistema Informtico RECIO PEP

36. Difundir el resultado de la investigacin y anlisis de los

incidentes moderados y graves a nivel Subdireccin en su rea de

influencia.


MAC / MAIMxima Autoridad del Centro del Trabajo /

Mxima Autoridad de la InstalacinBOLETN PARA DIFUSIN DE ACR (MODERADOS Y GRAVES)



37. Realizar por lo menos un anlisis

trimestral de Accidentabilidad, (Matriz Severidad Frecuencia) para

identificar reas de oportunidad y

recomendaciones preventivas,

vinculadas con los elementos SSPA.

MITIGADOR DE RIESGOS Coordinacin de

Programacin y EvaluacinANLISIS DE ACCIDENTABILIDAD (MATRIZ SEVERIDAD / FRECUENCIA)



1.- Ubique en la tabla11, la severidad delincidente / accidente(SA, SB, SC o SD).

1.- Ubique en la tabla11, la severidad delincidente / accidente(SA, SB, SC o SD).



2.- Ubique en la matriz, la severidadantes identificada.3.- Ubique en la matriz, el nmero deeventos por su frecuencia.4.- Represente el comportamiento deesos eventos por el riesgo (altoriesgo, mediano riesgo o bajoriesgo).

2.- Ubique en la matriz, la severidadantes identificada.3.- Ubique en la matriz, el nmero deeventos por su frecuencia.4.- Represente el comportamiento deesos eventos por el riesgo (altoriesgo, mediano riesgo o bajoriesgo).

MITIGADOR DE RIESGOS / Coordinacin de Programacin y

Evaluacin MATRIZ DE SEVERIDAD (S) / FRECUENCIA (F)



38. Obtener mensualmente los indicadores para evaluar laefectividad y el desempeo de las investigaciones y anlisis: ndice de Incidentes Investigados = (No. de Incidentes

Investigados / No. de Incidentes Reportados)*100. ndice de Recomendaciones = (No. de Recomendaciones

Atendidas / No. de Recomendaciones Emitidas)*100


MITIGADOR DE RIESGOS / Coordinacin de Programacin y

Evaluacin

ndice de Incidentes Investigados =

No de IncidentesInvestigados X 100

No de Incidentes Reportados

ndice de Recomendaciones =

No de RecomendacionesAtendidas X 100

No de Recomendaciones Emitidas


39. Difundir el resultado de la investigacin y anlisis de

accidentes graves a nivel Lnea de Mando, ASIPA, Mxima Autoridad

del Centro de Trabajo, en las Subdirecciones y Direccin de PEP.

SASIPA


BOLETN PARA DIFUSIN DE ACR (MODERADOS Y GRAVES)



8. DIAGRAMA DE FLUJO

EMIA MAC MAI

INICIOINICIO

11

22

33

44

55

66

88

99

99

1010

1111

1212

1313

1414

1515

1616

1717

I


77

202-11000-POP-109-0001

800/70000-PAI-00

1818

COMERI 366

Protocolo para reportar al CCAE

Procedimi-ento para reporte ITL

Para solicitar informe de daos



GASIPAR EMIA MAC

1919

I

2020

2121

2222

2323

2424

800-18000-DCO-CT-006-10

2525

I I

Gua para ratificar la severidad del evento


GASIPAR EMIA MAC MAI

I I

2727

2828

2929

3030

I I I

2626

3232


3131


SASIPA CPE MR GASIPAR EMIA MAC MAI

I I I

3434

3333

FINFIN


3434

35353535

3636363637373737

38383838

3939


9. ANEXOS

El procedimiento contiene una seria de anexos elcual nos permite identificar, evaluar, calificar ydeterminar los anlisis de incidentes / accidentesevaluados, como anexos a esta metodologa seencuentran los siguientes:

El procedimiento contiene una seria de anexos elcual nos permite identificar, evaluar, calificar ydeterminar los anlisis de incidentes / accidentesevaluados, como anexos a esta metodologa seencuentran los siguientes:

TABLA 1. Clasificacin y Calificacinde Severidad del Incidente /Accidente y Determinacin de Nivel deInvestigacin.

TABLA 1. Clasificacin y Calificacinde Severidad del Incidente /Accidente y Determinacin de Nivel deInvestigacin.

FIGURA 1. Uso de Criterios paraDeterminar el Nivel de Investigacin.


ANEXO 9.1CLASIFICACIN Y CALIFICACIN DE SEVERIDAD DEL INCIDENTE / ACCIDENTE Y DETERMINACIN DEL NIVEL DE INVESTIGACIN.

ANEXO 9.1CLASIFICACIN Y CALIFICACIN DE SEVERIDAD DEL INCIDENTE / ACCIDENTE Y DETERMINACIN DEL NIVEL DE INVESTIGACIN.

FIGURA 2. Formato INCI-01 ReportePreliminar de Incidentes.

ANEXO 9.2 FORMATO INCI-01 REPORTE

PRELIMINAR DE INCIDENTES.

ANEXO 9.2 FORMATO INCI-01 REPORTE

PRELIMINAR DE INCIDENTES.



FIGURA 3. Alerta para Difusin deIncidentes / Accidentes (Moderados yGraves).

ANEXO 9.3 ALERTA PARA DIFUSIN DE INCIDENTES / ACCIDENTES.

ANEXO 9.3 ALERTA PARA DIFUSIN DE INCIDENTES / ACCIDENTES.

TABLA 2. Capacitacin MnimaRequerida del (EMIA), Objetivo yAlcance del Anlisis, Informe Final deInvestigacin y Anlisis de Acuerdo alNivel de Investigacin.

TABLA 2. Capacitacin MnimaRequerida del (EMIA), Objetivo yAlcance del Anlisis, Informe Final deInvestigacin y Anlisis de Acuerdo alNivel de Investigacin.

TABLA 3. Integrantes del EquipoMultidisciplinario de Investigacin yAnlisis del Incidente / Accidente.

ANEXO 9.4 INTEGRANTES DEL EQUIPO

MULTIDISCIPLINARIO DE INVESTIGACIN.

ANEXO 9.4 INTEGRANTES DEL EQUIPO

MULTIDISCIPLINARIO DE INVESTIGACIN.

TABLA 4. Funciones de las reasParticipantes en el ACR.



FIGURA 4. Lnea de Tiempo oCronologa de Hechos (Ejemplo).

ANEXO 9.5LNEA DE TIEMPO O

CRONOLOGA DE HECHOS.

ANEXO 9.5LNEA DE TIEMPO O

CRONOLOGA DE HECHOS.

TABLA 5. Pasos Investigacin yAnlisis Causa Raz.

TABLA 5. Pasos Investigacin yAnlisis Causa Raz.

ANEXO 9.6PASOS INVESTIGACIN Y ANLISIS CAUSA RAZ.

ANEXO 9.6PASOS INVESTIGACIN Y ANLISIS CAUSA RAZ.

TABLA 6. Matriz de Verificacin deHiptesis.

TABLA 6. Matriz de Verificacin deHiptesis.

ANEXO 9.7MATRIZ DE VERIFICACIN DE

HIPTESIS.

ANEXO 9.7MATRIZ DE VERIFICACIN DE

HIPTESIS.



FIGURA 5. Esquema Anlisis CausaRaz.

ANEXO 9.8 ESQUEMA ANLISIS CAUSA

RAZ.

ANEXO 9.8 ESQUEMA ANLISIS CAUSA

RAZ.

FIGURA 6. Criterios / ApoyosBsqueda Causas Raz.

FIGURA 6. Criterios / ApoyosBsqueda Causas Raz.

ANEXO 9.9 CRITERIOS / APOYOS

BSQUEDA CAUSAS RAZ.

ANEXO 9.9 CRITERIOS / APOYOS

BSQUEDA CAUSAS RAZ.

TABLA 7. Lista de Verificacin deCalidad del ACR.

TABLA 7. Lista de Verificacin deCalidad del ACR.

ANEXO 9.10LISTA DE VERIFICACIN DE

CALIDAD DEL ACR.

ANEXO 9.10LISTA DE VERIFICACIN DE

CALIDAD DEL ACR.



FIGURA 7. RecomendacionesEfectivas.

ANEXO 9.11 RECOMENDACIONES

EFECTIVAS.

ANEXO 9.11 RECOMENDACIONES

EFECTIVAS.

TABLA 9. Contenido del Informe Finalde Investigacin y Anlisis deAcuerdo al Nivel de Investigacin.

TABLA 9. Contenido del Informe Finalde Investigacin y Anlisis deAcuerdo al Nivel de Investigacin.

ANEXO 9.12CONTENIDO DEL INFORME

FINAL DE INVESTIGACIN Y ANLISIS

DE ACUERDO AL NIVEL DE INVESTIGACIN

ANEXO 9.12CONTENIDO DEL INFORME

FINAL DE INVESTIGACIN Y ANLISIS

DE ACUERDO AL NIVEL DE INVESTIGACIN

TABLA 8. Sistema PEMEX SSPA. TABLA 8. Sistema PEMEX SSPA.

TABLA 10. Apoyos para un Plan deInvestigacin de Incidentes /Accidentes.

TABLA 10. Apoyos para un Plan deInvestigacin de Incidentes /Accidentes.

FIGURA 8. Ficha Tcnica Resumen delEvento.

FIGURA 8. Ficha Tcnica Resumen delEvento.



FIGURA 9. Boletn para Difusin deACR (Moderados y Graves).

ANEXO 9.13BOLETN PARA DIFUSIN DE

ACR (MODERADOS Y GRAVES).

ANEXO 9.13BOLETN PARA DIFUSIN DE

ACR (MODERADOS Y GRAVES).

FIGURA 10. Formato INCI-02 ActaCompromiso de RecomendacionesDerivadas de Investigaciones yAnlisis de Incidentes / Accidentes.

FIGURA 10. Formato INCI-02 ActaCompromiso de RecomendacionesDerivadas de Investigaciones yAnlisis de Incidentes / Accidentes.

ANEXO 9.14FORMATO INCI-02 ACTA

COMPROMISO DE RECOMENDACIONES DERIVADAS DE INVESTIGACIONES Y ANLISIS

DE INCIDENTES/ACCIDENTES.

ANEXO 9.14FORMATO INCI-02 ACTA

COMPROMISO DE RECOMENDACIONES DERIVADAS DE INVESTIGACIONES Y ANLISIS

DE INCIDENTES/ACCIDENTES.



TABLA 11. Anlisis deAccidentabilidad (Matriz Severidad /Frecuencia) Establezca las RelacionesSeveridad (S) / Frecuencia (F).

TABLA 11. Anlisis deAccidentabilidad (Matriz Severidad /Frecuencia) Establezca las RelacionesSeveridad (S) / Frecuencia (F).ANEXO 9.15

ANLISIS DE ACCIDENTABILIDAD.

ANEXO 9.15 ANLISIS DE

ACCIDENTABILIDAD.

FIGU

curso para ejecutivos version final 08.05.14

Documents