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Curso Online a Distancia de TCMS 1

Curso Online a Distnacia

de Tomografía Multislice

Directores: Dr. Marcelo Morato – Lic. Carlos Sánchez

Coordinador: Dr. Javier Vallejos

Cuadernillo de Resumen de las Clases

Indice:

- Introducción a la Tomografía MultiSlice………….Pág. 2

- TCMS de cráneo y cerebro………………………………Pág. 5

- TCMS de Oídos y Cuello………………………………….Pág. 8

- TCMS de tórax…………………………………………………Pág. 11

- TCMS de Hígado y Páncreas…………………………..Pág. 14

- TCMS de vías urinarias……………………………………Pág. 16

- TCMS: aplicaciones cardiovasculares……………..Pág. 22

- TCMS del sistema osteoarticular…………………….Pág. 25

- TCMS: Aplicaciones oncológicas……………………..Pág. 31

- TCMS Aplicaciones odontológicas…………………..Pág. 34

- Estudios virtuales con TCMS…………………………..Pág. 37

- TCMS de cuerpo entero…………………………………..Pág. 42


Introducción a la Tomografía MultiSlice

La introducción de esta nueva técnica en 1998 revolucionó

el campo de la radiología, tal como lo hizo el advenimiento de la

tomografía computada convencional a principios de la década de los 70. La tomografía computada fue utilizada por primera vez

como herramienta diagnóstica en 1971, cuando los doctores

Godfrey Hounsfield y James Ambrose diagnosticaron satisfactoriamente un tumor cerebral en una mujer de 41 años.

La forma más básica de este principio es un haz rotativo

de rayos X que emite radiación ionizante de un grosor definido, que se usa para irradiar al paciente en varias proyecciones.

Existen detectores ubicados en el otro lado del individuo,

opuestos a la fuente del haz, que detectan y registran la cantidad de radiación que ha penetrado a través de la persona.

Posteriormente una computadora calcula estos valores

obtenidos de las diferentes proyecciones y se genera una imagen bidimensional de un grosor específico. Estas imágenes

poseen la habilidad de distinguir sustancias, a diferencia de la

radiografía convencional que únicamente distingue densidades.

Una vez obtenida esta imagen 2-D, el paciente avanza una

distancia definida a través del gantry y el proceso es repetido,

tecnología conocida como “step and-shoot”.

Los adelantos tecnológicos producidos en otros campos de

la ciencia fueron contribuyendo con las herramientas necesarias

para que la tomografía computada siguiera evolucionando en forma constante.

En 1989 se introdujo la tomografía computada helicoidal

de un solo corte y poco más tarde en 1992 se introdujo la tomografía computada multislice dual. El modelo que prevaleció

definitivamente fue el de tercera generación, donde tanto el

detector como el tubo de rayos X giran en forma conjunta. El giro es continuo, y en un mismo sentido, mientras que el

paciente avanza continuamente a través del gantry. La

diferencia entre estas técnicas prevalece en que en lugar de que sólo exista un solo set de detectores, son múltiples.


Con la introducción de la tomografía computada espiral o

helicoidal vino la necesidad de pensar de manera diferente. Para

el radiólogo siempre ha sido necesario pensar en tercera dimensión, hoy por hoy la adquisición de imágenes o de datos

por sí misma es volumétrica, lo que facilita este proceso. Se

abandonó el concepto de trabajar con cortes aislados, para

pasar al concepto de trabajar con volúmenes.

La adquisición helicoidal, implica tener que manejar una

gran cantidad de datos, hecho que fue solucionado con nuevas computadoras, cada vez más rápidas, y con la utilización de

discos rígidos, también de gran capacidad de almacenamiento.

Fue necesario elaborar nuevos algoritmos de reconstrucción ya que ahora, la adquisición, no se hacía con la camilla detenida,

sino que ésta estaba en continuo movimiento.

Los 3 principales aspectos técnicos de la TCMS son: su colimación, el número de filas de detectores y el tiempo de

rotación del gantry. Los fabricantes de los equipos trabajan en

la mejoría de estos parámetros, ya que a menor colimación, mejora la resolución espacial. El aumento de los detectores por

fila, incrementa la velocidad y el volumen de la adquisición, y la

disminución del tiempo de rotación del gantry, ofrece una mejor resolución temporal.

Lo anterior da por resultado una reducción de los artificios

producidos por movimiento, ya sea voluntario o involuntario (Ej. respiración, peristalsis intestinal, latido cardiaco). Otra ventaja

fundamental es la creación en forma retrospectiva de cortes

más finos o más gruesos a partir de los datos crudos, obteniendo así mayor resolución espacial a lo largo del eje largo

del paciente. También se logran mejorías en las imágenes de

postproceso como reconstrucciones multiplanares y en 3D debido a la resolución real espacial isotrópica, esto es voxeles

cúbicos, por lo que la imagen es de igual definición en cualquier plano.

Todas las ventajas mencionadas contribuyen a incrementar

la eficacia diagnóstica del estudio, ofreciendo así mejores oportunidades al paciente. Sin embargo, cabe mencionar, que

existe otro componente esencial para obtener una imagen

diagnóstica exitosa, como lo es el entendimiento y/o


conocimiento de la cuestión clínica, para poder así, diseñar un

estudio dirigido al problema.

Dosis de radiación en estudios de TCMS:

No hay duda que la TC es una de las técnicas en el campo

de la radiología, en la que el paciente es sometido a alta dosis

de radiaciones. En los primeros equipos convencionales y

espirales de un solo corte, todas las imágenes se obtenían con

un miliamperaje constante para el área de estudio,

independientemente del mayor o menor espesor de ésta.

En equipos espirales y algunos multislice, ya tenían un

nivel de reducción de dosis basada en el espesor de cada área,

detectado en la adquisición del piloto. Esto permitía una

reducción de aproximadamente del 30%. En los equipos

multislice de última generación (16 y40 y 64 filas de

detectores), la dosis de radiación se regula por medio de la

modulación en tiempo real del área de estudio. El ajuste de la

dosis es totalmente automático, al utilizar hasta 2320

mediciones por segundo para ajustar el miliamper por segundo

(MAS) en tiempo real: calculándose que puede haber una

reducción de hasta 66% en comparación con los equipos que

realizaban los exámenes con miliamperaje fijo.

De todas maneras, se siguen investigando y desarrollando

constantemente nuevas herramientas para disminuir aún más la

dosis de radiación en los estudios de TCMS.


TCMS de cráneo y cerebro

Introducción:

La tomografía computada es en general el primer estudio

que se solicita para la evaluación de las distintas regiones del

cráneo. Su aplicación está ampliamente difundida, y consiste en un método que, en general, se encuentra a disposición en la

mayoría de los centro de mediana y alta complejidad.

Además, la TC cumple un rol de gran importancia en los casos de urgencia ante la presencia de un paciente

politraumatizado, debido a que es un método rápido y permite

evaluar tanto las lesiones parenquimatosas como óseas. También cumple un rol de importancia en la evaluación de los

accidentes vasculares agudos, donde la rapidez y la certeza

diagnóstica cumplen un papel crucial para la aplicación del tratamiento correspondiente en tiempo adecuado.

Ventajas:

El advenimiento de la tomografía computada multislice ha

aportado varias ventajas en el estudio de la patología del cráneo. Se ha transformando en una herramienta más eficiente,

más rápida y con más resolución espacial.

El movimiento del paciente es un problema común y produce alteraciones geométricas en la visualización de los

datos. La forma de reducir los artefactos de movimiento es

emplear un tiempo de exploración corto. Con la TCMS se ha producido una mejoría en la resolución temporal, al aumentar la

velocidad del scanner se disminuyen considerablemente los

tiempos de adquisición y disminuyen los artificios por movimientos voluntarios, facilitando el estudio de pacientes

pediátricos.


Las adquisiciones volumétricas permiten evaluar los datos

desde cualquier ángulo y realizar reconstrucciones multiplanares

sin perder calidad en las imágenes ya que las reconstrucciones son isotrópicas (igual resolución en todos los planos).

Las reconstrucciones 3D adquieren importancia ante la

presencia de pacientes politraumatizados, ya que pueden

aclarar dudas diagnósticas y brindan información útil a los

médicos cirujanos para la planificación de las cirugías de

reconstrucción facial.

Al estudiar el cerebro con equipos axiales o helicoidal

simple nos encontramos con la presencia de artificios a nivel de

la fosa posterior que limitan su correcta valoración y pueden llevar a dudas o errores diagnósticos. Estos artificios están

dados por el gran espesor de las estructuras óseas presentes

como son el hueso temporal o la protuberancia occipital interna. La TCMS juega un rol importante en la evaluación de la fosa

posterior ya que cuenta con herramientas que ayudan a sortear

estos inconvenientes: disminución del espesor de corte lo cual reduce el efecto del volumen parcial y utilización de niveles altos

de mAs.

Los datos obtenidos en una adquisición volumétrica pueden ser reprocesados con diversos parámetros de espesor y

filtros, lo cual permite evaluar con gran definición estructuras

óseas y partes blandas a partir de un sólo estudio, aumentando la rapidez del estudio y disminuyendo la exposición del paciente

a los rayos X.

Protocolos de estudio de cráneo y cerebro:

-Macizo cráneo facial

-Órbitas

-Cerebro

-Cerebro con ventana ósea para calota craneana

-Estudios con contraste ev

-Estudio de dos o más regiones del cráneo


Desarrollo general de un estudio:

Posición: paciente en decúbito supino. Se coloca la

cabeza en el cabezal correspondiente.

Continúa siendo importante el correcto posicionamiento del paciente para la realización del estudio. Si bien contamos con

programas de reconstrucción y reprocesado de las imágenes

que nos permiten corregir la simetría de las imágenes y la correcta angulación, la adecuada posición del paciente ayuda a

disminuir los artificios y reduce el trabajo de reprocesado de las

imágenes.

Scout view: en todos los casos se realiza el scout view o

piloto para programar los cortes en el plano correspondiente.

Cortes: se realiza una adquisición volumétrica en el plano

axial utilizando el protocolo correspondiente a cada región.

Angulación del gantry: no es necesario utilizar la

angulación (tilt) del gantry en ninguno de los protocolos de cráneo.

Reprocesado o reconstrucción de las imágenes: se utilizan diferentes programas para trabajar con las imágenes.

Estas aplicaciones cuentan con las herramientas para realizar

las reconstrucciones en los distintos planos: axial, coronal, sagital y reconstrucciones 3D.

Fotografiado: debido a la gran cantidad de imágenes generadas en cada estudio, se debe realizar una selección de las

imágenes resumiendo los hallazgos de importancia.


TCMS de Oídos y Cuello

Protocolos de estudio:

Oídos:

El posicionamiento del paciente debe ser lo más simétrico posible. No es necesario angular el gantry.

El espesor de corte se debe adecuar al equipo utilizado,

dependiendo de la cantidad de detectores pero como regla general se realizan cortes de entre 0,5 y 0,8 mm con pitch

menores de 0,625, para permitir las posteriores

reconstrucciones, sin perder el detalle anatómico.

La matriz es de 512x512 o 1024x1024 y la resolución

High para un buen detalle anatómico.

El artificio de Hounfield generado por los peñascos se disminuye de manera significativa empleando rengos elevados

de mAs (entre 400 y 500 mAs/slice) con 140 kV, recordando

que a menor espesor de corte debemos incrementar la técnica para obtener una buena relación señal / ruido. Si aún cuando se

utilizan valores altos de mA y kV, no se logra disminuir el

artificio podemos incrementar el tiempo de rotación del tubo.

El contraste endovenoso solo presenta utilidad en

patologías específicas (glomus timpánico, compromiso tumoral),

pero no se utiliza para evaluar patología frecuente del oído medio ni cadena osicular.

En los casos de utilizar contraste e.v, es suficiente 50 ml.

Cuello:

El posicionamiento del paciente debe ser lo más simétrico

posible. No es necesario angular el gantry.

Para evitar el artificio proveniente de la cavidad oral

(amalgamas, elementos de ortodoncia, etc.), se puede inclinar la cabeza del paciente tratando de sacar del plano de corte la

región y si no resulta suficiente, se puede angular el gantry.


El espesor de corte se debe adecuar al equipo utilizado,

dependiendo de la cantidad de detectores pero como regla

general se realizan cortes de entre 2 y 1 mm con pitch menores de 0,875, para permitir las posteriores reconstrucciones, sin

perder el detalle anatómico.

Como vemos estos valores son mayores que en oído

porque las estructuras exploradas son de mayor tamaño.

La matriz es de 512x512 y la resolución standard para un

buen detalle anatómico y que nos permita ver tanto las partes blandas cervicales como los elementos óseos de la columna.

120 kV y 250 mAs / slice son suficientes para una buena

relación señal / ruido.

El contraste endovenoso es siempre de utilidad porque

permite discriminar la gran cantidad de estructuras vasculares

que atraviesan la región y caracterizar las diferentes patologías.

Se utilizan habitualmente en los estudios convencionales

50 ml, recordando que al inyectar con bomba, el tiempo de

inyección no debe superar al tiempo de adquisición o bien esperar un tiempo prudencial luego de administrar el contraste,

para lograr un tiempo vascular mixto. Esto es porque los

tiempos de obtención de las imágenes no superan los 10 segundos.

Técnicas de reconstrucción:

Como en todo estudio en técnica Multislice, se adquiere un

sólo volumen de información y luego con herramientas de soft, se reconstruyen las imágenes en los diferentes planos del

espacio (axial, coronal y sagital), siguiendo las referencias

anatómicas convencionales para demostrar cada una de las estructuras que necesitamos visualizar.

En el oído podemos ver con excelente detalle anatómico la membrana timpánica sin necesidad de que esta esté engrosada.

La cadena osicular se despliega en su totalidad utilizando

reconstrucción multiplanar curva o planos oblicuos. La


superestructura del estribo es bien visualizada con una

reconstrucción axial oblicua.

En las estructuras cócleovestibulares, son útiles la técnica de desplegamiento coclear basado en reconstrucción curva y los

planos oblicuos para demostrar los conductos semicirculares en

toda su extensión y en el mismo plano de orientación espacial

propio de cada uno de ellos.

El recorrido del nervio facial se puede lograr en un sólo

plano utilizando técnicas de MPR curvo.

Las reconstrucciones tridimensionales son útiles en las

malformaciones del pabellón auricular y la otoscopía virtual se

puede utilizar como método de entrenamiento prequirúrgico.

En el cuello la reconstrucción en los planos sagital y

coronal ponen de manifiesto las distintas partes laríngeas

permitiendo un reconocimiento anatómico más sencillo sobre todo para quienes no tienen entrenamiento en el plano axial.

Las técnicas de laringoscopía virtual son útiles en el

planeamiento previo a procedimientos más invasivos.

Las imágenes de angioTC deben ser planificadas con

protocolos de optimización de bolo (bolus track, bolus pro, etc),

que consisten en censar cada medio segundo las unidades Hounsfield en un vaso determinado y cuando el valor de corte

llega al punto deseado, el equipo comienza la adquisición.


TCMS de tórax

El tórax es un área compleja de estudiar con los métodos por imágenes debido a la constante respiración y los

movimientos transmitidos por el corazón y los grandes vasos.

Como consecuencia, el examen ideal debe ser rápido y poseer

suficiente resolución para detectar y diferenciar las diferentes

patologías.

La tomografía computada (TC) ha seguido un desarrollo vertiginoso en el tórax, contando hoy con el llamado "TC

multislice", que consiste en un recorrido helicoidal a través del

tórax por un amplio haz de rayos X que es recibido por varias corridas de detectores -actualmente hasta 64 filas-llamados

también "canales"). Esto significa que en vez de obtener cortes,

se obtiene un volumen de información, con el cual se pueden realizar cortes en cualquier dirección e incluso imágenes

tridimensionales, eligiendo la porción de información que nos

interesa. El resultado de esta técnica nos entrega básicamente tres ventajas: imágenes de mucha mayor (TC de alta

resolución); cortes en diferentes planos, lo que nos permite una

correlación más estrecha con estructuras vecinas (reconstrucción multiplanar); y, finalmente, muchísima mayor

velocidad de adquisición (aproximadamente 10 segundos o

menos), lo que ha abierto el camino a la angio TC.

Así, por primera vez es posible escanear todo el tórax en

una sola apnea respiratoria con una colimación de 1 mm

(adquisición volumétrica de los pulmones en alta resolución). El uso de sincronización electrocardiográfica permite reducir o

eliminar los artefactos provocados por los movimientos

cardiovasculares.

La tomografía computada de alta resolución nos permite

observar imágenes con niveles cercanos a los cortes histológicos, con una precisión nunca antes sospechada. La

mirada del radiólogo experto en conjunto con los antecedentes

clínicos, nos permite en ocasiones hacer diagnósticos muy precisos, que evitan someter a los pacientes a procedimientos

invasivos, como ocurre en el caso de la fibrosis pulmonar

idiopática. Es frecuente escuchar a patólogos correlacionar sus


hallazgos histológicos con la imagenología, modificando la

interpretación de sus biopsias, porque -a diferencia del trozo

pequeño que puede ser estudiado en una biopsia- la tomografía nos ofrece una mirada panorámica de lo que ocurre en todo el

tórax.

Las proyecciones multiplanares permiten sobre todo en

patología neoplásica y mediastínica una aproximación más

estrecha en cuanto a la relación de estructuras vecinas en la

estadificación de las neoplasias.

La angio TC, permite obviar procedimientos invasivos para

el estudio de patología vascular. Por ejemplo su aporte en el

tromboembolismo pulmonar permite un diagnóstico en pocos segundos, sin riesgos y además brindando más información al

demostrar la patología consecutiva a la obstrucción vascular o

también al demostrar patología alternativa.

La aplicación de la navegación endoscópica en la vía aérea

se conoce como broncoscopía virtual. Dicho análisis puede

realizarse en el mismo estudio de una TC de tórax y cuello. Se requiere que la adquisición se realice en inspiración máxima del

paciente. Demostró ser de utilidad como nueva herramienta de

análisis no invasiva en patologías que comprometen la vía aérea tales como pólipos, lesiones estenosantes, comunicaciones

anómalas, cuerpos extraños, etc. Está indicado para evaluar

lesiones distales a estenosis de la vía aérea y para evaluar bronquios de pequeño calibre, donde el fibroendoscopio no

puede acceder.

Indicaciones de la TCMS en el Tórax:

La TCMS es de gran utilidad para estudiar las masas mediastinales, su composición, características y localización,

así como su relación con las estructuras vasculares.

Es una herramienta útil para la detección, caracterización y

seguimiento de los nódulos pulmonares.

Excelente método para estudiar lesiones pulmonares focales o difusas con alta resolución.


La angio-TCMS es una técnica mínimamente invasiva que

demostró gran utilidad para el estudio de los vasos arteriales

y venosos del tórax.

Proporciona excelentes vistas tridimensionales del árbol

vascular y es capaz de detectar lesiones en vasos de hasta 1

mm de diámetro.

Ofrece gran utilidad en el diagnóstico de tromboembolismo

pulmonar.

Estudia la vía aérea y el árbol traqueobronquial mediante las diferentes herramientas, entre ellas la broncoscopía virtual.

Permite el estudio por perfusión de los tumores pulmonares.

También es de interés para el diagnóstico de las lesiones primarias o secundarias de la pleura y pared torácica.

Es un método que permite evaluar en forma sencilla la

parrilla costal con alta resolución de las imágenes.

Sirve como guía para procedimientos intervencionistas.


TCMS de Hígado y Páncreas

Los protocolos se adecuan según las características del

equipo a utilizar. Como parámetro general con espesor de corte

de 2mm y 1mm de corrida de mesa, se logran muy buenas imágenes tanto en el plano de adquisición como en las

reconstrucciones multiplanares.

Se utilizan filtros de reconstrucción blandos, con técnicas de 120 kV y 300 mAs se alcanza una calidad suficiente.

Es conveniente la utilización de contraste oral y

endovenoso; el primero es conveniente administrarlo un tiempo prudencial antes de la adquisición del estudio, es habitual darlo

una hora antes del estudio en simultáneo con aceleradores del

tránsito intestinal (metoclopramida).

Para el contraste endovenoso se utiliza bomba de infusión

y los mililitros administrados se calculan según el peso del

paciente. Los flujos van de acuerdo a la calidad de la venoclisis.

Las fases vasculares siguen siendo las mismas de siempre;

tiempo arterial entre 30 y 40 seg., tiempo venoso entre 80 y

120 seg. y uroexcreción a los 4 minutos aproximadamente.

Es conveniente recordar que la velocidad de trabajo de

estos tomógrafos excede a los tiempos vasculares, entonces

debemos ser pacientes y realizar la adquisición de las imágenes en el tiempo vascular apropiado.

Los estudios monofásicos o bifásicos, dependen de la

patología a evaluar, pero como regla general el páncreas se estudia siempre en bifásico, aunque hay algunos centros que

realizan trifásicos (doble fase arterial, una a los 25 seg, otra a

los 35 seg y otra venosa).

En el hígado, para la evaluación de imagen nodular a

determinar se hacen estudios bifásicos. Para la detección de metástasis de tumor de origen primario desconocido también se

realizan bifásicos; y para los primarios conocidos dependiendo

de cuál, se hace bi o monofásico.


Como nuevo aporte de la TC multislice en el abdomen, a

parte de la multiplanaridad, la buena visualización de

estructuras óseas y vasculares, podemos realizar mediciones volumétricas.

Esto se aplica en la planificación prequirúrgica de tumores

hepáticos, metastectomías, cirugías hepáticas mayores y

transplante hepático.

Tiene como finalidad determinar el volumen de hígado

residual que va a quedar luego de la cirugía (que debe ser mayor al 30% del volumen funcional). Estos estudios se

reprocesan en conjunto con el cirujano quien le indica al

radiólogo el margen de resección técnicamente posible. Los volúmenes se determinan según sigue.

Volumen Funcional: volumen total – volumen tumoral.

Volumen residual funcional: volumen funcional – volumen

de resección.

El volumen residual funcional debe ser mayor al 30% del

volumen funcional para que el paciente no desarrolle insuficiencia hepática postquirúrgica.

También es de suma utilidad de la evaluación

prequirúrgica de las estructuras vasculares. Con las nuevas técnicas de angio-TC se obtiene un detalle anatómico de las

estructuras arteriales y venosas, así como de sus variantes, que

pueden ser de importancia en el momento quirúrgico y cambiar la estrategia de la cirugía.


TCMS de vías urinarias

Con el reciente desarrollo de los equipos de Tomografía Computada Multi-Slice (TCMS), la evaluación por imágenes de

los pacientes con sospecha de patología urológica ha cambiado

rápidamente.

Muchos métodos por imágenes han sido y siguen

utilizándose para el estudio del tracto urinario. La radiografía

simple de abdomen se utiliza para descartar litiasis calcificadas, pero no aporta mucha información adicional. La ecografía es

utilizada ampliamente por su disponibilidad en búsqueda de

masas y cálculos renales, así como patología vesical, pero no logra evaluar en forma completa los uréteres, sitio frecuente de

lesiones. El urograma excretor ha sido la modalidad inicial para

el estudio del tracto urinario en fase excretora, sobre todo para la visualización completa de los uréteres, pero no aporta utilidad

en el diagnóstico de masas renales. La medicina nuclear con el

renograma utilizando radioisótopos marcados tiene utilidades precisas y limitadas. La resonancia magnética también demostró

utilidad para la caracterización de masas renales y vesicales. Y

la angiografía convencional se utiliza ante la sospecha de patología vascular.

Pero desde que nació la TC, ha sido utilizada para la

evaluación de las enfermedades urológicas. Con los equipos de TC convencionales se demostró la utilidad para caracterizar

masas renales. Luego, con el desarrollo de los equipos de TC

helicoidales, también comenzó a ser utilizado para la detección de litiasis ureterales. Pero el gran avance se produjo, cuando a

los fines de los ´90 se incorporaron los equipos con múltiples

filas de detectores, que logra obtener una ase excretora completa del tracto urinario, simulando un urograma excretor, y

así tratando de convertirse en la modalidad que combina las habilidades de todos los demás métodos en un sólo estudio.

El concepto de URO-TCMS es entonces atractivo ya que

puede evaluar en forma integral el sistema urinario, partiendo desde el parénquima renal, con buena diferenciación cortico-

medular, las estructuras de la pelvis renal, con las papilas

excretoras y los grupos caliciales, los uréteres en forma


completa, la vejiga urinaria, e incluso la vascularización renal

con gran definición tanto de las arterias como de las venas.

Indicaciones de la URO-TCMS

Paciente con cólico lumbar

Hematuria

Caracterización de masas renales

Estadificación de tumores renales, uroteliales, vesicales y de próstata

Búsqueda de litiasis urinaria

Definición de la causa de hidronefrosis

Patología inflamatoria

Paciente con trauma abdominal o politraumatizado

Hipertensión renovascular

Donadores vivos de riñón

Anomalías congénitas

Control de catéter urinarios (p.e. doble jota)

Control post-quirúrigcos (p.e. neovejigas)

Ventajas de la URO-TCMS

Alta resolución espacial: los equipos de TCMS logran

adquisiciones volumétricas con cortes submilimétricos permitiendo la obtención de vóxeles cúbicos lo que resulta

en la obtención de imágenes con resolución isotrópica.

Esto permite realizar reconstrucciones en múltiples planos y tridimensionales con igual resolución al plano de

adquisición. Esta es la ventaja más importante que se ha

logrado con estos equipos, ya que ningún otro método logra tal definición y claridad en las imágenes del sistema

urinario.


Alta resolución temporal: con una mayor cantidad de

filas de detectores que cubren un longitud mayor en el eje

Z combinado con una mayor velocidad en la rotación del tubo, se logró un mejoramiento importante en la

resolución temporal, permitiendo la adquisición de una

enorme cantidad de información en periodo de tiempo muy

corto.

Menor tiempo de estudio: cobra importancia en el

estudio de pacientes críticos, con asistencia respiratoria, politraumatizados, y en pacientes pediátricos, en muchos

caso evitando la sedación anestésica para la realización del

estudio.

Estudio multimodal, multifásico y multiorgánico: ya

que permite realizar en un solo estudio adquisiciones

angiográficas, parenquimatosas con y sin contraste endovenoso, en fase arterial, venosa y excretora en forma

completa, combinando las habilidades de otras

modalidades diagnósticas, y estudiando casi todos los órganos del tracto urinario.

Evaluación extra-urinaria: debido a que se realiza una

tomografía de abdomen y pelvis, también permite evaluar órganos y sistemas más allá del tracto urinario, agregando

un valor importante en el estudio de pacientes

sintomáticos sin diagnóstico definido.

Desventajas de la TCMS

Incremento de información: con estos equipos se

incrementó la cantidad de información obtenida en cada

estudio, con más de 1000 imágenes en cada estudio de URO-TCMS, lo que obliga a la utilización de estaciones de

trabajo para la interpretación de las mismas.

Tracto urinario distal: no evalúa la uretra, sitio de

patología frecuente en pacientes con hematuria, siendo la

cistouretrografía contrastada el método por imágenes de elección.


Uso de contraste iodado: es conocido que se asocia a

reacciones adversas impredecibles que, aunque son

infrecuentes, generan un riesgo de morbi-mortalidad. El gadolinio es radiodenso y podría ser una alternativa

(aunque todavía no está comprobado) en pacientes con

historia de alergia al contraste iodado.

Disponibilidad y costos: todavía hay muy pocos equipos

en el país que permitan realizar estudios de URO-TCMS, y

los costos de los tomógrafos, así como de las estaciones de trabajo son muy elevados.

Radiación: los equipos de TCMS generan una dosis

efectiva de radiación elevada en comparación con los anteriores equipos, sin embargo cuando se realiza un

balance riesgo/beneficio en pacientes que necesitan

realizarse el estudio, no implica una contraindicación.

Protocolos de estudio de URO-TCMS

Debido a que el método es reciente y está en pleno

desarrollo, todavía no existe un protocolo estandarizado de

estudio de URO-TCMS. Se han postulados varios enfoques algunos que combinan la TC con el urograma excretor, llamados

híbridos, y otros que son de TC solamente.

Protocolos híbridos: se basan en que el urograma

excretor sigue siendo el método de referencia para las imágenes

de la fase excretora del tracto urinario, e intentan combinar las ventajas de los métodos. Utilizan la TC para el estudio de los

riñones y el urograma excretor para el resto del tracto urinario.

Tienen la desventaja del traslado del paciente en diferentes salas. Para resolver ese inconveniente algunos incorporaron un

tubo de Rx en la sala de tomografía (con la complejidad y costos que ello implica) y otros reemplazan la radiografía simple por el

piloto (topograma o scout) que realiza el tomógrafo, pero con

menor resolución. Las ventajas son que se puede realizar en cualquier equipo de tomografía sin el requerimiento de post-

procesamiento.


Protocolo de URO-TCMS

Todo protocolo debe incluir:

• Imágenes sin contraste EV

• Imágenes contrastadas en fase arterial y/o venosa

• Imágenes en fase excretora con proyección urográfica

Fase sin contraste EV:

Se debe escanear todo el abdomen y pelvis. Es útil para la

detección de litiasis, para definir las características de masas

renales antes de inyectar contraste EV, y para la exclusión de hemorragias.

Fase arterial:

Se debe administrar un 80-100 mL de contraste EV a un

flujo de 3-4 mL/seg. Se aquiere en una fase temprana entre los

30-60 seg después del inicio de la inyección. Sirva para evaluar a las arterias renales y sus variantes, las alteraciones de la

perfusión renal, y al parénquima renal con una buena

diferenciación cortico-medular.

Fase venosa:

Se adquiere abdomen y pelvis a los 90-180 seg luego de la administración del contraste, obteniendo una fase nefrográfica

homogénea, siendo útil para evaluar masas renales y

uroteliales, pequeñas masas medulares, así como también las venas renales y la vena cava inferior.

Fase uroexcretora:

Se realizan cortes tardíos a los 8-12 min, debiendo incluir

todo el árbol urinario. Útil para evaluar lesiones uroteliales,


necrosis papilar, deformidad calicial, estenosis ureterales,

patología inflamatoria, etc. Permite reconstruir y visualizar en

un plano todo el árbol urinario, convirtiéndose en la fase preferida por los médicos derivantes, por su similitud con el

urograma excretor. Sin embargo, es difícil obtener en una sola

adquisición la opacificación de todo el sistema excretor, debido a

la peristalsis fisiológica de los uréteres. Por ello se han

desarrollado estrategias para una fase excretora completa: una

es darle tiempo al sistema urinario a que excrete mayor cantidad de contraste EV; también ayuda la compresión y/o

descompresión abdominal, la posición prona, la infusión de

solución fisiológica y la administración de diuréticos.

Conclusiones

La URO-TCMS es una modalidad prometedora que se

encuentran en pleno desarrollo y que permite una evaluación

integral del sistema urinario. Combina las habilidades de diferentes métodos utilizados para la evaluación de las

patologías urológicas en un solo examen. Por lo que se espera

que en poco tiempo la URO-TCMS sea considerado el método de referencia en el estudio de pacientes con sospecha de

enfermedades del tracto urinario.


TCMS: aplicaciones cardiovasculares

La TCMS en los estudios angiográficos, se basa en la

rápida adquisición de los datos durante el paso del contraste por

la fase arterial o venosa. El procedimiento ofrece la mayor intensidad de contraste dentro de la luz del vaso, que permite

diferenciar este de las estructuras vecinas. Esta novedosa

técnica, en la actualidad es comparable con la angiografía por sustracción digital, que sigue siendo el método de referencia de

los estudios vasculares, aventajando a esta, por ser menos

invasiva.

Principios básicos de la Angio-TCMS:

No hay duda de que el principal aspecto en la realización

de estudios contrastados con TCMS es poder definir

adecuadamente el tiempo de inyección del bolo de contraste en relación con el comienzo de la adquisición de los datos. Este

tiempo se basa en el conocimiento de la geometría del bolo.

Este se define como el patrón de intensificación del contraste, medido en la región de interés, relacionado el tiempo y la

atenuación alcanzada de las unidades Hounsfield. De estos

parámetros se genera una curva de intensidad del contraste por

tiempo, que ofrecen estos modernos equipos de TCMS.

Existen diferentes parámetros que pueden influir en la

geometría del bolo, entre ellos algunos factores demográficos como la edad, el peso, la superficie corporal, la presión arterial

y la frecuencia cardíaca. Las enfermedades que afectan la

fracción de eyección alteran el tiempo de circulación del contraste. También hay que tener en cuenta la concentración

del contraste, el volumen a inyectar y el flujo de inyección.

Para la obtención de un estudio de alta calidad, los

parámetros más importantes son el volumen y el tiempo de

inyección del contraste. El retardo entre el comienzo de la inyección del contraste y el comienzo de la adquisición de los

datos debe ser óptimo. Existen dos modalidades que nos


permite adecuar el momento justo para comenzar el scan: el

test bolus y el bolus tracking. En el test bolus se toma una

región de interés dentro de la luz de un vaso, próxima al área que será estudiada. Se inyectan unos 20 mL. de contraste a un

flujo igual al que posteriormente será inyectado, realizándose

cortes simples dinámicos a intervalos entre 1 y 3 segundos.

Cuando este llegue a esa zona predeterminada el pico de

atenuación en el tiempo obtenido, se utilizará como retardo para

la inyección del bolo principal. En el bolus tracking existe un programa que coordina el comienzo de los cortes, cuando la

mayor tinción es alcanzada en el área de interés por el

contraste.

Programa para el estudio del corazón:

La angio-TCMS del corazón utiliza una adquisición de datos

optimizada, controlada y coordinada con el electrocardiograma

(ECG), para reconstruir imágenes y evaluar la información obtenida. Existen dos formas básica de adquisición: un estudio

secuencial (disparo prospectivo) y una exploración helicoidal

(sincronización retrospectiva). Se obtienen imágenes del corazón en diferentes momentos del ciclo cardíaco. De esta

manera, para la reconstrucción de las imágenes finales se

utilizan los datos que corresponden a la fase del ciclo cardíaco en que el corazón presenta menor movimiento (generalmente

en la mesodiastole).

Indicaciones de la angio-TCMS en el aparato cardiovascular:

Tiene utilidad en el diagnóstico precoz de los aneurismas aórticos, así como también en su evaluación pre-

quierúrgica.

Cuantificación del calcio coronario, lo que permite evaluar

el riesgo de infarto miocárdico.


Evaluación anatómica de las arterias coronarias,

permitiendo la caracterización de las placas ateromatosas

y cuantificación de las estenosis.

De vital importancia en el estudio de la vasculatura arterial

pulmonar en el diagnóstico de la enfermedad

tromboembólica pulmonar.

Además sirve para los estudios arteriales y venosos de

cualquier región del cuerpo, ya sea para su detalle

anatómico como para el estudio de malformaciones y las diferentes enfermedades vasculares.


TCMS del sistema osteoarticular

Los principales aportes de la TCMS en el sistema osteoarticular son la rapidez y resolución de imagen. En

conjunto con reconstrucciones multiplanares y 3D, permiten un

mejor diagnóstico de fracturas sutiles, lesiones complejas, y

condiciones patológicas enmascaradas por artefacto metálico. A

su vez ha demostrado ser especialmente útil para la

comunicación de información espacial compleja.

Técnicas de estudio:

Con el objetivo de las reconstrucciones volumétricas de

proveer alta resolución anatómica en planos coronales, sagitales

y axiales, maximizando la visualizaron de la superficie articular, algunas consideraciones técnicas deben tenerse en cuenta:

- posicionar la región de estudio en el centro del gantry permite mejor interpolación de datos y por lo tanto da mayor resolución

de imagen.

- los parámetros del protocolo de estudio son fundamentales

para la reconstrucción de la imagen. A fin de optimizar el

estudio de regiones pequeñas como las articulaciones de la muñeca o tobillo, la adquisición helicoidal debe combinar una

colimación angosta de 1–2 mm y un pitch de 1-1,5 con

incrementos de 1 mm en la reconstrucción. En cambio, aéreas de estudio más grandes como la pelvis o muslo, pueden ser

examinados con colimación más amplia (3 mm) pitch de 1-2

mm y reconstrucción cada 2 -3 mm.

- acortar el tiempo de estudio acota el artefacto por movimiento. Las reconstrucciones 3D son especialmente

susceptibles a los movimientos, y la adquisición helicoidal limita

o elimina este artefacto en pacientes con dificultad para mantener la posición. Técnicamente, para reducir estos


artefactos, se recomienda seleccionar el FOV más chico posible,

evitando incluir estructuras óseas que no desean ser estudiadas.

-aumentando el kV se incrementa la penetración y se reduce la

dosis total que recibe el paciente. Se recomienda 140kV para la

columna y pelvis, y 120kV para las extremidades.

- el principio de oblicuidad en el estudio de superficies

articulares define que la articulación de posiciona en ángulo óptimo de 45 grados para permitir el mayor número posible de

cortes transversales a la articulación.

- en prótesis metálicas, aumentando el mAs aumenta el flujo de

protones y reduce el artefacto. El artefacto depende de la

geometría del implante, y es más severo en la dirección de mayor grosor de la prótesis. Este debe ser balanceado con la

dosis de radiación. Con la TCMS el pitch puede ser reducido a

menos de 1, produciendo la superposición de los cortes, incrementando el mAs en las imágenes reconstruidas.

- la rápida inyección de contraste (3ml por seg) y la adquisición en el pico de realce es fundamental en los estudios para evaluar

posibles infecciones en músculos, neoplasias de partes blandas,

y la vascularización con contraste endovenoso en diferentes lesiones.

Ventajas y desventajas de TCMS

Mejora la resolución espacial

La rapidez del escaneo reduce el artefacto por movimiento,

mejorando la calidad de la imagen

Múltiples regiones de un paciente traumatizado son

posibles al incrementarse la velocidad de adquisición.


La adquisición volumétrica permite reconstucciones

multiplanares y 3D.

No se necesita angulación del gantry.

Inclusión de grandes volúmenes que exceden el valor

diagnostico, incrementándose la dosis de radiación.

Si bien la adquisición es rápida, el procesamiento de datos, edición de imágenes y archivo consume mucho tiempo.

La gran producción de imágenes obliga un sistema de

almacenamiento y archivo que incrementa los costos.

La revisión e informe de tal volumen de imágenes

demanda mayor tiempo.

TCMS en trauma

Su superior capacidad para detectar fracturas y su extensión en comparación con la radiografía convencional hacen

esta tomografía clave para el tratamiento.

Seleccionados pacientes son candidatos para la realización de TCMS por las características del trauma. El método proveerá

información adicional acerca de anormalidades de partes

blandas adyacentes, y puede demostrar la anatomía en áreas más complejas, donde la radiografía es incierta. La

reconstrucción 3D permite el análisis sin rotar el paciente y un

mejor planeamiento quirúrgico.

Columna cervical

La radiografías de columna cervical permite la detección de 60-70% de las fracturas, la TC incrementa al 97-100% la

sensibilidad; sin embargo, las lesiones ligamentarias y de la

medula espinal requieren RM.

Permite la evaluación de la porción más baja, o bien mejor

definición cuando coexiste con otras comorbilidades, por ejemplo un trazo de fractura en una artritis.

En el traumatismo se indica para pacientes concientes con

sospecha de fractura, cuya radiografía es anormal o insuficiente


para el diagnóstico, o bien pacientes inconscientes con

traumatismos a los que se les explora la región cerebral, se

debe incluir C1- C2.

- pacientes intubados, dado el artefacto radiológico del

equipamiento anestésico, a los que se les explora cabeza hasta

C3.

Columna dorsolumbar

Se deben incluir al menos dos vertebras por encima y dos por debajo de la región deseada, y MPR para analizar lesiones

complejas como de articulaciones facetarias y de elementos

posteriores.

Pelvis

La TC permite gran sensibilidad para fracturas acetabulares y pélvicas complejas, detección de fragmentos

intra-articulares, interpuestos, impactados marginalmente y

fracturas ocultas del anillo pelviano.

Las fracturas sutiles de sacro así como su relación con el

foramen sacro son más evidentes una visión axial del hueso

generada por MPR.

La reconstrucción volumétrica permite evaluar el

componente óseo y la vasculatura pelviana en simultáneo, o un

mejor mapeo vascular en una misma adquisición.

Rodilla

La reconstrucción multiplanar permite evaluar la estructura ósea en el traumatismo, permitiendo la cuantificación por

ejemplo de la depresión del platillo tibial aún cuando la rodilla

no se puede posicionar para la radiología convencional.

Hombro

La escápula se encuentra altamente asociada a

contusiones del hombro, la pared torácica y el pulmón. La TCMS


muestra claramente las relaciones con el parénquima

adyacente.

En las lesiones de húmero proximal, las reconstrucciones multiplanares muestran la relación espacial de los fragmentos

de la fractura, el número y su grado de rotación.

Articulación esternoclavicular

El esternón es mejor evaluado en planos coronales y

oblicuos coronales. Las reconstrucciones MPR en el eje z permiten evaluar mejor la orientación de las dislocaciones.

Muñeca

Si bien con la adquisición en el plano coronal sería

suficiente para la detección de fractur no evidentes en la placa

radiográfica, las adquisiciones volumétricas permiten la evaluación en cualquier perspectiva.

Infección

La TC es útil para detectar la infección y determinar si

músculos, fascias y tejido subcutáneo adyacente se encuentra

comprometido. Su demostración en imágenes multiplanares permite mejor planeamiento quirúrgico.

El contraste endovenoso es necesario para definir la

extensión de dicho compromiso. En el músculo afectado el realce es menor que el normal. Los abscesos de partes blandas

son más evidentes aun en planos poco diferenciados.

Enfermedad tumoral

Si bien para la evaluación de los tumores la RM es de

preferencia, la TC muestra superioridad en la detección de destrucción cortical ósea y calcificaciones de la lesión.

Por su capacidad para definir los coeficientes de absorción de los procesos intraóseo, La tomografía permite diferenciar

entre un quiste y una lesión fibrosa, o la presencia de

componente graso en caso de un lipoma.


La información anatómica de tumores y metástasis

provista por 3D es muy útil cuando los síntomas se localizan en

un área en particular, como costillas, pelvis hombro o columna. Esto también es especialmente útil para el éxito de

procedimientos de aspiración o biopsia.

En la enfermedad vascular la tomografía proporciona

información diagnostica en relación a aneurismas,

seudoaneurismas y síndromes de atrapamiento arterial.

Un ejemplo de la utilidad de la TC multicorte en la enfermedad vascular es el caso de la necrosis isquémica de la

cabeza femoral, donde al combinarse las reconstrucciones en

estadios tardíos de la enfermedad se puede evaluar el colapso del hueso subcondral, fundamental para la planeación

quirúrgica.

Imágenes postoperatorias

La tomografía helicoidal presenta deterioro secundario al

artefacto producido por los implantes, y la RM es muy susceptible también. La TCMS compensa tal artefacto y

posibilita el estudio a pesar de tornillos, placas o prótesis.


TCMS: Aplicaciones oncológicas

El estudio de TCMS en el paciente oncológico es una herramienta muy útil para el diagnóstico y localización de la

enfermedad primaria y para la valoración de la extensión de la

enfermedad. La TC es capaz de detectar tanto la presencia de

lesiones secundarias como invasión vascular tumoral en los

estudios contrastados. Así como también valorar posibles

complicaciones asociadas a la evolución de la enfermedad.

El uso de la TCMS con contraste endovenoso es uno de los

métodos más utilizados en el estudio inicial del paciente

oncológico así como también en el seguimiento evolutivos.

La alta disponibilidad del método hoy en día asociado a la

posibilidad de estudiar varias regiones corporales en solo pocos

segundos optimizando el uso del medio del contraste hace que en muchos casos la TCMS sea el estudio de elección para la

estatificación y seguimiento posterior del paciente oncológico.

En su mayoría los estudios se deben realizar con contraste endovenoso para lograr una mayor contraste de tejidos y para

poder caracterizar las lesiones hipervascularizadas,

hipovascularizadas, quísticas.

En el caso de los tumores intracraneales el estudio de

elección es en general la resonancia con contraste, aunque en

algunos casos se indica la TC también.

Las masa del cuello, más específicamente en la región de

la laringe, suelen ser malignas, siendo casi todas carcinomas de

células escamosas. El diagnóstico es en general por laringoscopia, pero la endoscopia tiene la limitación para valorar

la invasión de los tejidos profundos. Por ello el papel de la Tc es

demostrar la extensión en profundidad, la relación de la masa con las estructuras circundantes, y las adenopatías.

El carcinoma broncogénico (cáncer de pulmón) es actualmente la principal causa de muerte por cáncer tanto en el

hombre como en la mujer. La tomografía tiene un doble papel

en el paciente con sospecha de carcinoma broncogenico en la radiografía de tórax. Inicialmente puede facilitar de forma

importante el diagnostico, al proporcionar una caracterización


más precisa acerca del tamaño, localización, contorno,

extensión y composición tisular de la lesión. Además, la Tc

también interviene en el proceso de estatificación para verificar la extensión de la enfermedad.

El estudio de un paciente con carcinoma broncogenico o

sospecha del mismo requiere la detección y la caracterización de

las lesiones pulmonares, hiliares, mediastinicas, pleurales, de la

pared torácica y del abdomen superior. La tomografía

computada es la técnica más útil para estudiar todas estas regiones de forma simultánea.

El principal uso de la Tc en el estudio de las neoplasias del

tracto gastrointestinal es evaluar el tamaño, extensión y la resecabilidad de las mismas. Los estudios de gastroscopia y

colonoscopía virtual permiten evaluar directamente la lesión

primaria endoluminal.

Los hallazgos en la Tc en los tumores del tracto

gastrointestinal pueden incluir el engrosamiento de la pared,

una masa intraluminal, luz intestinal irregular o dilatada, alteración del tejido graso adyacente, perforaciones o trayectos

fistuloso, ganglios regionales aumentados de tamaño,

metástasis en órganos a distancia (hígado).

El estudio de las masa hepáticas focales debe ser sin duda

realizado tras la administración de contraste endovenoso y en

fases sin contraste, arterial, venoso y una adquisición en fase tardía a fin de poder caracterizar las lesiones, y poder

diferenciar las masas benignas de las malignas.

El hepatocarcinoma o carcinoma hepatocelular, el tumor primario maligno más frecuente, puede ser solitario, múltiple, o

invasivo difuso. El aspecto del hepatocarcinoma por Tc puede

ser variable y depende del tamaño, vascularización, composición histológica y patrón de crecimiento del tumor.

El hígado es la segunda localización más frecuente, tras los pulmones, de afectación por metástasis a distancia. Por lo tanto

la valoración del hígado es una parte crucial dentro de la

evaluación clínica de la mayoría de los pacientes con cáncer.

El cáncer de páncreas es el noveno tumor maligno en

frecuencia, estudios recientes apoyan el hecho de que la Tc

debería ser el procedimiento inicial en cualquier paciente con


sospecha de cáncer de páncreas .La Tc es útil para para la

estadificación de la neoplasia, así como también la resecabilidad

del tumor.

El carcinoma de células renales es el tumor primario

maligno más frecuente del riñón representando el 3 % de todos

los tumores malignos. La tomografía es el método ideal de

elección para la valoración de una sospecha de masa renal así

como para la estatificación de la neoplasia detectada. Es

obligación la realización de imágenes sin y con contraste.

El diagnóstico del carcinoma de células renales mediaste

Tc se basa en el reconocimiento de la alteración en el contorno,

parénquima, sistema colector, y grasa del seno renal. El estudio de la invasión vascular tumoral también se realiza con la TC

con contraste EV.

En cuanto a las neoplasias de origen anexial o ginecológicas la Tc no sería el primer método de elección para

su estudio primario, en este caso la ecografía o resonancia

magnética tiene indicaciones más claras. Sí se utiliza la tomografía en el seguimiento y para estatificación de estos

pacientes.


TCMS Dental: “Dental Scan”

Los huesos de la boca comprenden dos estructuras complejas: el hueso maxilar superior y el maxilar inferior o

mandíbula. Presentan forma de arco, lo que hace dificultosa su

exploración por medio de técnicas radiográficas habituales.

Además, la superposición de estructuras densas como los

dientes y sus raíces pueden ocultar tejidos subyacentes. Sin

embargo, se han desarrollado varias técnicas específicas. Por lo que los dentistas evalúan los huesos de la boca por medio de

radiografías en sus oficinas.

La tomografía computada convencional también es utilizada para evaluar los huesos de la boca, sin embargo las

imágenes en los cortes coronales afectados por artificios debido

a los arreglos dentales.

A fines de la década del ´90, con la introducción de los

equipos de tomografía computada con múltiples filas de

detectores y de programas que permiten evaluar las estructuras corporales en múltiples planos con alta resolución ha cambiado

y revolucionado la manera de evaluar los huesos maxilares por

medio de imágenes.

Programa de tomografía dental

Los programas reconocidos que se comercializan con los

equipos de tomografía computada requieren adquisiciones de

imágenes con espesores submilimétricos que permitan reosntrucciones multiplanares con resolución isotrópica. Las

imágenes se adquieren en el plano axial acomodando el maxilar

en estudio con el eje mayor perpendicular a la camilla. La boca debe permanecer semiabierta con una separación mediante un

dispositivo radiolúcido (por ejemplo, bajalenguas). Se debe utilizar filtro o algoritmo para tejido óseo, con una matriz igual o

mayor a 512 x 512 y con un campo de visión fijo preestablecido

(150 –180 mm).

En la estación de trabajo, una vez ejecutado el programa

se traza una línea sobre el corte axial que recorra el reborde


alveolar del maxilar en estudio. A partir de esta línea curva se

reconstruyen imágenes en plano panorámico (simulando las

radiografías panorámicas convencionales). Luego el programa ejecuta automáticamente cortes ortogonales a la línea curva

antes establecida obteniendo entonces la posibilidad de evaluar

la calidad y cantidad del reborde alveolar en toda su extensión.

Es importante tener en cuenta que el objetivo de los

programas es realizar cortes que serán trasladadas a placas con

tamaño real. Por lo que cada equipo tendrá que ser calibrado con la impresora y con el protocolo a utilizar.

Planeamiento de implantes dentales

El factor desencadenante para el desarrollo de estos

programas han sido los implantes dentales. Estas estructuras están formadas por cilindros metálicos que son embebidos

quirúrgicamente dentro de la zona edéntula del hueso maxilar, a

los cuales se fija la pieza dentaria protésica. De esta manera, los pacientes encuentran una atractiva alternativa a las

dentaduras removibles estándares.

Los dentistas y cirujanos orales han tenido dificultades con las radiografías convencionales a la hora de determinar la

disponibilidad ósea para la colocación de implantes dentales.

Además también presentaron inconvenientes para localizar con

exactitud el conducto dentario inferior y otras estructuras

importantes de los maxilares.

Los programas de planeamiento dental que utilizan las adquisiciones de los tomógrafos multidetectores han

demostrado su utilidad para evaluar con exactitud tanto el alto

como el ancho del reborde alveolar, permitiendo realizar mediciones exactas en las zonas candidatas a la colocación de

las prótesis. También identifica y localiza estructuras vitales como el foramen mentoniano, el conducto dentario inferior, los

canales linguales vasculares, el foramen incisivo, y el piso de los

senos maxilares, zonas que no deben dañarse con la implantación de piezas protésicas ya que pueden ocasionar

complicaciones.


Otras utilidades del dental scan

Actualmente, los programas de tomografía dental son

ampliamente utilizados para la evaluación pre-implantológica.

Sin embargo, también se ha demostrado su utilidad en otras patologías odontológicas como no odontológicas que afectan a

los huesos maxilares. Se pueden valuar con gran resolución las

afecciones inflamatorias endo y periodontales, las fístulas oroantrales, quistes, tumores, procedimientos quirúrgicos,

fracturas, dientes retenidos, etc. Se puede obtener una

información detallada de las lesiones permitiendo una adecuada caracterización de las mismas y evaluar la relación con las

estructuras anatómicas vecinas.

En conclusión, la tomografía computada multi-slice dental es una nueva herramienta que permite estudiar con detalle y

exactitud los huesos maxilares y sus enfermedades.


Estudios virtuales con TCMS

A inicios de los „90, con el desarrollo de la TC helicoidal, surge la posibilidad de obtener información volumétrica de una

región del organismo en una sola adquisición, permitiendo

mejorar la realización de reconstrucciones multiplanares (MPR),

y nuevas reconstrucciones tridimensionales (3D). Pero también

surgen programas de “endoscopía virtual” que permiten la

evaluación de la luz de un órgano hueco sobre la base de la información obtenida en las imágenes axiales de la TC.

Recién en 1994 se da el primer paso en la aplicación de los

programas de navegación endoscópica virtual en el estudio del colon, y se conoció como “colonoscopía virtual”.

Ya en 1998 con la aparición de la TC Multislice (TCMS) se

introducen grandes avances tecnológicos permitiendo mejoras el desarrollo de los programas de los estudios virtuales.

Aplicaciones clínicas

El estudio del colon mediante programas de navegación

endoscópica es la aplicación que más se ha desarrollado hasta el

momento. Sin embargo, los mismos principios fueron propuestos para analizar otras regiones en forma no invasiva.

Así, los estudios virtuales pueden estudiar otras regiones tales

como:

• Tracto digestivo superior

• Esófago

• Estómago

• Vía aérea

• Laringe

• Tráquea

• Bronquios

• Sistema Cardiovascular

• Sistema Urinario

• Sistema Reproductor


Colonoscopía virtual (CV)

También llamada colonografía por TC, es un método no

invasivo que permite la evaluación de todo el colon en búsqueda

de lesiones sobreelevadas y lesiones estenosantes. Es una técnica que ya tiene más de diez años de desarrollo e

investigación, a lo largo de los cuales ha demostrado tener muy

buenos resultados, similares a los de la video colonoscopía convencional (VCC). En los últimos años se lo ha propuesto

como estudio de screening para el estudio de cáncer colorectal,

debido a que permite detectar con gran eficacia lesiones premalignas (pólipos) en fase asintomática.

Parámetros a tener en cuenta en CV

Preparación: Al igual que en la VCC, es necesario que el

paciente realice una preparación con catárticos con el objetivo de logran una limpieza intestinal, eliminando restos de materia

fecal que puedan interferir en el análisis.

Adquisición: el estudio de CV consiste en realizar un TC de

abdomen y pelvis con baja técnica, con la particularidad de

insuflar el colon con aire o CO2. Primero se hace una adquisición con pocos cortes de prueba para evaluar la distensión y la

limpieza, y luego realizan adquisiciones en posición supina y

prona, lo que permite desplazar líquido o restos residuales.

Interpretación: en estaciones de trabajos y con programas

especiales se interpretan las imágenes con las diferentes herramientas tales como los cortes axiales crudos, MPR,

imágenes tridimensionales con ventanas de 3D, 4D (de transparencias) y de navegación endoscópica. Debido a que la

utilización de todas estas herramientas consume mucho tiempo

se han propuesto dos enfoques: uno que prioriza una evaluación 2D y complementa con 3D en casos de dudas (este enfoque es


el preferido por los radiólogos cuando se introducen en el

método debido que están más acostumbrados a dichas

imágenes), y el otro enfoque prioriza una evaluación endoscópica virtual, la cual es más simple de realizar y consume

menos tiempo (preferida por los radiólogos entrenados en

TCMS).

Nuevas herramientas en desarrollo

Navegación con apertura de haustras: en una modificación

de la navegación endoscópica, la cual permite desplegar las

paredes del colon y mostrarlas como en una carpeta con lo que se logra una mejor visualización, particularmente de zonas

difíciles tales como detrás de las haustras y pliegues colónicos.

También permite disminuir el tiempo de análisis.

Limpieza electrónica: esta herramienta permite disminuir

la exigencia de la preparación, debido que si se tiñen los restos de materia fecal y el líquido residual con contraste oral baritado

o iodado, luego se puede eliminar en forma electrónica y

automática teniendo en cuenta la densidad de los mismos. Si bien el programa ya está desarrollado, lo que falta por

determinar es la preparación adecuada que permita obtener una

buena tinción de los residuos.

Detección automática: es una herramienta que interpreta

automáticamente las imágenes de TC con el programa habitual detectando lesiones elevadas, permitiendo realizar mediciones

de tamaño y densidades. El objetivo es disminuir el tiempo de

análisis y mejorar las interpretaciones de lectores no experimentados.

Ventajas y desventajas de la CV

Las principales ventajas radican en que se trata de un estudio no invasivo, rápido, que no requiere sedación ni


anestesia, sin complicaciones y con muy buenos resultados,

comparables al método de referencia. También es de gran

utilidad en la estadificación del cáncer de colon ya que permite evaluar estructuras extracolónicas. Tiene la desventaja de

utilizar radiación ionizante y que sólo permite realizar

diagnóstico y no terapéutica.

Indicaciones actuales (2011)

• Videocolonoscopía convencional incompleta (p.e. por

dolicocolon, ángulo infranqueable, etc)

• Evaluación proximal a lesión estenosante (p.e. enfermedad diverticular, tumores endoluminales, etc.)

• Pacientes malos candidatos para VCC (p.e.

insuficiencia cardíaca, respiratoria, coagulopatías, etc.)

• Pacientes con historia de poliposis familiar (para

cuantificación de número y tamaño de cada pólipo)

Luego de diez años de investigación, con suficiente evidencia, las sociedades científicas norteamericanas aceptaron

al CV como método de estudio para screening de cáncer de

colon.

Endoscopía virtual del tracto digestivo superior

Los programas de navegación endoscópica también fueron

aplicados para el estudio de patologías esofágicas y gástricas.

Hay que tener en cuenta que para poder realizarlo se debe distender los órganos con aire (efervescente), contraste oral

(positivo) o agua.

Demostró ser de utilidad en casos particulares como en la estadificación de cáncer gástrico y esofágico, evaluación de

lesiones submucosas con mucosa sana, evaluación distal a estenosis de la luz, y pacientes con contraindicación de

endoscopía convencional.


Endoscopía virtual de la vía aérea

La aplicación de la navegación endoscópica en la vía aérea se conoce como broncoscopía virtual. Dicho análisis puede

realizarse en el mismo estudio de una TC de tórax y cuello. Se

requiere que la adquisición se realice en inspiración máxima del

paciente.

Demostró ser de utilidad como nueva herramienta de análisis no invasiva en patologías que comprometen la vía aérea

tales como pólipos, lesiones estenosantes, comunicaciones

anómalas, cuerpos extraños, etc. Está indicado para evaluar lesiones distales a estenosis de la vía aérea y para evaluar

bronquios de pequeño calibre, donde el fibroendoscopio no

puede acceder.

Angioscopía virtual coronaria

Se trata de una herramienta adicional de análisis en la

Coronariografía por TCMS. Su principal utilidad radica en la

caracterización de placas ateromatosas que comprometen la luz de las arterias coronarias.

El método de referencia es la ecografía intravascular que

se realiza colocando un transductor en un catéter dentro de las arterias coronarias durante una angiografía convencional, la cual

es prácticamente inaccesible en nuestro país por los costos.

La angioscopía virtual todavía es un método de evaluación en desarrollo, que permitiría determinar la composición,

configuración y extensión de las placas coronarias. Todavía falta

realizar mejoras en los programas para que pueda demostrar su potencial.

Histerosalpingoscopía virtual


Los avances en la medicina reproductiva y el aumento de

la tasa de infertilidad ha incrementado la demanda de estudios

tales como la histerosalpingografía (HSG).

Utilizando casi el mismo procedimiento que la HSG para

lograr la tinción de la cavidad endometrial y las trompas de

Falopio, se adquiere una TC de pelvis en 3 segundos,

obteniendo datos que luego se reconstruyen en la estación de

trabajo, logrando imágenes con diferentes formas de

visualización que simulan una HSG, con similares resultados, e incluso con mayor resolución y detalle. También permite evaluar

estructuras extracavitarias como la pared uterina, los ovarios, la

grasa peritoneal y retroperitoneal, los órganos pelvianos no genitalesy la pelvis ósea.

Además, con la navegación endoscópica se simula una

histeroscopía convencional, que incluso en algunos casos permite navegar por dentro de las trompas (salpingoscopía).

La mayoría de los estudios se realizan sin la necesidad de

pinzamiento y tracción del cuello uterino y con un material de contraste iodado hidrosoluble diluido, lo que reduce en forma

significativa el dolor y el disconfort de las pacientes cuando se

compara con el método tradicional.

Por último hay que destacar que el menor tiempo de

exposición a los rayos x (3 seg) reduce la dosis de radiación

efectiva. Dichas ventajas ubicarán a esta modalidad en el algoritmo de estudio de las pacientes con infertilidad.


TCMS de cuerpo entero

El gran avance de la tecnología de la TCMS ha generado grandes expectativas para el diagnóstico temprano de diversas

patologías, por lo que ha sido postulada como método de

screening, por ejemplo para el cáncer de pulmón, de colon,

coronariopatías, etc. Sin embargo, su aplicación ha generado

controversias, principalmente por la alta exposición a

radiaciones ionizantes.

No obstante, muchas instituciones han promocionado el

estudio del cuerpo entero directamente a los pacientes,

generando una demanda creciente, que en muchos casos es autorreferida.

Parámetros a tener en cuenta

Para la realización de un estudio de cuerpo entero por

TCMS es importante conocer la capacidad de recorrido de la camilla, lo que determinará la longitud máxima del examen. Se

debe administrar contraste oral para evaluar el tubo digestivo.

Si el estudio se realiza sin contraste EV, se obtiene una sola adquisición desde la cabeza hasta los pies en apnea inspiratoria.

Si se solicita con contraste EV, primero se realiza una fase sin

contraste de cerebro y abdomen, y luego una adquisición larga

con contraste EV desde la cabeza hasta los pies en tiempo

venoso, y por último una fase de uroexcreción tardía en riñones

y vejiga.

Se deben ajustar el pitch y la velocidad de rotación del

tubo para que la adquisición larga no dure más de 40 seg. Con

los datos obtenidos, luego se pueden realizar reconstrucciones con filtros y FOV adecuados a cada región. También es

recomendable utilizar herramientas y ajustes para utilizar la mínima dosis de radiación necesaria. En promedio, un estudio

de cuerpo entero tiene 50 mSv de dosis efectiva, equivalente a

2500 radiografías de tórax.


Actualidad y futuro de la TCMS de cuerpo entero

Al momento (2011), no hay evidencia suficiente que demuestren que la TCMS de cuerpo entero sea costo/efectiva.

Es necesario que se realicen estudios con gran cantidad de

pacientes y bien diseñados que avalen su utilidad. Una probable

aplicación encontraría lugar en el enfoque de pacientes

politraumatizados, donde un scan de 30 seg aceleraría la toma

de decisiones terapéuticas, en reemplazo de múltiples estudios protocolares (Rx de columna cervical y de tórax, TC de cerebro,

ecografía de abdomen, etc.) que retrasan el actuar médico.

Además existe un auge en la importancia que se le debe atribuir a la dosis de radiación recibida por los pacientes. Esto

obliga a que se aumenten los esfuerzos para crear diferentes

estrategias y herramientas que reduzcan la dosis de radiación con TCMS.

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