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CURSO MANEJO AVANZADO DE HERIDAS – SEPROTEC LTDA. Página 1


Módulo 4:

“Ulcera Pie Diabético y su

manejo”


Unidad N°2

Ulcera Pie Diabético y su manejo

Corresponde a una entidad patológica particular en el contexto de los pacientes con

diabetes mellitus.

La OMS define el síndrome de pie diabético como la ulceración, infección y/o

gangrena del pie, asociados a neuropatía diabética y/o a diferentes grados de

enfermedad arterial periférica.

Epidemiologia

✓ Un 8 % a 10% de las personas con diabetes presentará en su vida lesiones

del pie.

✓ Un 5% a 10% será amputado.

✓ Un 20 % de las hospitalizaciones en pacientes diabéticos son por lesiones

del pie.

✓ Un 50 % de los amputados volverá a amputarse al cabo de 5 años.

✓ Las úlceras son responsables de aproximadamente el 85 % de las

amputaciones.

✓ 50% de los pacientes mueren luego de 5 años desde la amputación.

Fisiopatología


Neuropatía diabética

Polineuropatía bilateral y simétrica

• Sensitiva

• Motora

• Autonómica.

Neuroartropatía

Polineuropatía de predominio sensitivo

• La más frecuente.

• Disminución o pérdida de la sensibilidad superficial y profunda,

especialmente distal.

• Arreflexia

• Disminución / abolición de la sensibilidad vibratoria

• Ausencia de la capacidad de discriminación térmica.

• Hiperalgesia

Evaluación neuropatía

• 60% de diabéticos no sienten su pie

• Presentaciones focales y difusas

• No evaluar en área de hiperqueratosis


Polineuropatía de predominio motor

• Debilidad muscular de distal a proximal

• Caída plantar

• Hiperflexión de los ortejos (dedos en martillo).

Neuropatía diabética autonómica

• Anhidrosis, con la subsiguiente sequedad de piel y aparición de fisuras.

• Apertura de shunts arteriovenosos, con derivación del flujo de los capilares

nutricios.

• Pérdida de la vasoconstricción postural, que propicia el edema.


Neuroartropatía

• Es la artropatía de CHARCOT

• Pérdida de la sensibilidad profunda propioceptiva.

• Frente a traumatismos mínimos, no percibidos por el paciente, se producen

pequeños rasgos de fractura y lesiones ligamentosas que originan la

artropatía.

➢ Neuropatico: 60%, manejo curación avanzada.

➢ Neuro-isquemico: 30%, manejo curación avanzada + terapias

complementarias + derivación médico especialista+ manejo Integral estricto.

➢ Isquémico: 10%, manejo curación tradicional +derivación médico especialista

+ pincelación diaria con Povidona+ cubrir con apósitos pasivos.


Diagnóstico diferencial de las ulceras en el pie diabético

Neuropática Neuroisquémica Isquémica

Sensibilidad Afectada Afectada Intacta

Localización Áreas de

impresión digital

Periférica (cantos

del pie, interdigital,

talón)

Periférica

(pulpejo, ortejos,

antepie)

Piel perilesional Hiperqueratosis Sana o frágil a

plano

Frágil a plano/

cianosis

Lecho Tejido

granulación/

esfacelo

Esfacelo /pálido Pálido /necrótico

Coloración Normal/ hiperemia Palidez/ cianosis Palidez/ cianosis

Temperatura Normal Normal o

disminuida

Disminuida

Raspado Sangra No sangra o muy

leve

No sangra/ muy

leve

Dolor No No Si

Pulsos Conservados Ausentes Ausentes

Revascularización No necesaria Como la

isquémica

Necesaria


El 90% debería ser manejado en forma ambulatoria.

El ideal es prevenir la ulceración

El pie diabético séptico corresponde a una “apendicitis del pie”, por lo que no se

puede diferir la derivación en espera del especialista.

Arrastre mecánico Presiones efectivas 1 a 4 kg/cm2

Duchoterapia UPD Grados 3 - 4 – 5

Jeringa con aguja UPD Grados 1-2

Disminución de colonias Clorhexidina jabonosa al 2%

Polihexanida con betaina

Recomendaciones clínicas • No secar la úlcera, solo la piel.

• Utilizar soluciones tibias.

• Utilizar soluciones individuales.

• No utilizar antisépticos tópicos.

Toma de cultivo en Ulcera Pie Diabético • Infección leve: No

• Infección Moderada a Grave: Sí,

cultivo aeróbico y anaeróbico

• Infección que Amenaza la Vida

del Paciente:

Sí, aeróbico y anaeróbico más

Hemocultivos

Recomendaciones Clínicas • Recuerde que el diagnóstico de

infección es clínico, el cultivo es

para conocer el agente causal.

• Utilizar técnica aséptica

• Si no existe medio de transporte

enviar en tubo de ensayo el trozo


de tejido cubierto con solución

fisiológica.

• El caldo de cultivo Tioglicolato,

puede permanecer 72hrs a

temperatura ambiente una vez

tomada la muestra.

Manejo local úlcera de pie diabético

infectado

• El diagnóstico es clínico:

edema, dolor, eritema, calor

Local, exudado, purulento.

Recomendaciones Clínicas • El diagnóstico de infección es en

base a signos clínicos.

• El arrastre mecánico y el

desbridamiento quirúrgico debe

realizarse inicialmente y en cada

curación.

• El empleo de apósitos con plata

disminuye la carga bacteriana y

permite controlar la infección.

• Está contraindicado la aplicación

local de antibióticos sistémicos.

Manejo inicial


A nivel primario se puede realizar

procedimientos mínimos:

-Destechamientos de colecciones

-Antibióticos

GRADOS I y II

Manejo ambulatorio

• resección callo

• curaciones activas

• descomprimir el área de

ulceración

• antibióticos

Estudio

• radiografía cada 15 días

• hemograma

• cultivos después de aseos

Criterios para la derivación de

pacientes a centro hospitalario

• Paciente no colaborador.

• Úlcera con grado III y más en la escala

de Wagner.

• Imposibilidad de realizar cuidados

domiciliarios adecuados.

• Descompensación metabólica grave.

• Falta de respuesta al tratamiento en 4-5

días.

• Sospecha de osteomielitis.

• Presencia de Gas infiltrado en espacio

tisular.


• Infección en paciente con gran

afectación circulatoria.

• Celulitis ascendente.

GRADO III

• Hospitalizar

• Tratar agresivamente

aseo / desbridacion / amputaciones

antibióticos sistémicos

GRADO IV

Gangrena con o sin celulitis

Pensar en rescatar el pie

GRADO V

Salvo excepciones la conducta

corresponde a una amputación

mayor

Para “proteger” el nivel

infrarotuliano se puede ir a una

amputación transmaleolar de aseo

eliminando el pie, para ir al cierre

una semana más tarde

Pie diabético isquémico

• Pasa a ser un paciente con enfermedad

arterial


• Entra en “el carril” de revascularizar


Protocolo de curación avanzada ulcera de pie diabético

Actividad UPD No infectada UPD Infectada

Aplicación del diagrama

de valoración UPD

Si, cada 30 días Si, cada 7 días

Toma de cultivo

aerobico- anaeróbico

No Si, con ulcera profunda

Técnica de arrastre

mecánico

Jeringa y aguja o

duchoterapia

Duchoterapia

Desbridamiento

quirúrgico

Si, solo si existe > 30%

tejido esfacelado o

necrótico.

Siempre, no importando

la cantidad de tejido

esfacelado o necrótico

Desbridamiento autolitico

(solo con hidrogel)

Si, solo si existe < 30%

tejido esfacelado o

necrótico.

No, hidrogel no es

bactericida

Uso de polihexanida con

betaina

Si, solo cuando exista

tejido esfacelado.

Si, en cada curación

Lavado con clorhexidina

jabonosa al 2%

Cada 7 días. Cada 7 días.

Protectores de la piel Si

▪ Protector cutáneo sin

alcohol

▪ Tull

▪ Humectante

▪ Ácidos grasos

hiperoxigenados

Si

▪ Protector cutáneo sin

alcohol

▪ Alginatos

▪ Espumas hidrofilicas

no adhesivas

▪ Ácidos grasos

hiperoxigenados

Apósito primario y

secundario

Según algoritmo

Según algoritmo

Fijación Venda semielasticada +

tela de rayón

Venda semielasticada +

tela de rayón


Si se realiza lavado con clorhexidina jabonosa al 2%, NO aplicar polihexanida con

betaina en la misma curación. Si se necesita aplicar esta última en la ulcera, no

aplicar clorhexidina en la lesión.

Apósitos interactivos utilizados en UPD

Clasificación Tipo de apósitos Indicación Frecuencia de

cambio

Tull ▪ tull de petrolato

sintetico

▪ tull de petrolato

natural

▪ silicona

Epitelizacion y

granulación

3 días

2 días

10 días

Espumas ▪ Laminas adhesivas

▪ Cojincillos

Absorber

exudado

moderado a

abundante

3 días

Transparentes no

adhesivos

▪ Nylon

▪ Poliéster

Epitelizacion y

granulación

7 días

Apósitos bioactivos utilizados en UPD

Clasificación Tipo de apósitos Indicación Frecuencia de

cambio

Hidrocoloide ▪ Estándar

▪ Estrafino

Epitelizacion y

granulación

5 días

3 días

Hidrogel ▪ Amorfo o gel

▪ Laminas

Hidratar,

desbridante

autolitico

3 días

Alginatos ▪ Laminas

▪ Mechas

Absorber

exudado

3 días


moderado a

abundante

Apósitos mixtos utilizados en UPD

Clasificación Tipos de apósitos indicación Frecuencia

de cambio

Antimicrobiano

bactericida

▪ Alginato con plata

▪ Carboximetilcelulosa

con plata

▪ Carbón activado con

plata

▪ Plata nanocristalina

▪ Espuma con plata

▪ Tull con plata

Infección Diario

Antimicrobiano

bacteriostático

▪ PHMB

▪ DACC

Riesgo de

infección

Cada 3 días

Hiperosmotico ▪ Gasa cloruro de sodio al

20%

▪ Apósitos de miel

▪ Apósitos con ringer

Desbridamiento Diario

Cada 3 días

Diario

Regeneradores ▪ Apósitos con colágeno

▪ Apósitos inhibidores de

la metaloproteasas

Regeneradores Cada 3 a 4

días


Enfermedad vascular en diabéticos

Se trata de una enfermedad arterial ateroesclerótica clásica, sin embargo:

1) Ocurre a edades más tempranas.

2) Tiene un patrón más difuso y distal en extremidades inferiores en diabéticos.

La diabetes es un factor de riesgo no sólo cualitativo, sino cuantitativo, ya que

por cada aumento del 1% de la hemoglobina glicosilada se produce un

incremento del 25% en el riesgo de EAP.

Reporte del NIH muestra una prevalencia de enfermedad arterial de Extremidades

Inferiores, en mayores de 40 años de

✓ 3.6% en no diabéticos

✓ 10.8% en diabéticos

Clasificación clínica de isquemia crónica

Grado 1: subclínica

Grado 2: claudicación intermitente:

▪ -débil (dolor a > 500 mts)

▪ -moderada (dolor a 500-100 mts

▪ -severa: (dolor a < 100mts)

Grado 3: dolor de reposo

Grado 4: necrosis tisular (úlcera, necrosis o gangrena)


Como estudiamos un pie diabético sin pulso

• Inspección piel, pulsos, soplos, llene venoso y capilar

• Estudio vascular no invasivo: fisiológico

▪ Índice tobillo/brazo o índice isquémico.

▪ Medición de presiones segmentarias

▪ Pletismografia de volumen (PVR)

▪ Curvas al doppler pulsado

▪ Fotopletismografia

• Estudio invasivo: anatómico (indicación por cirujano vascular)

▪ Angiografía

▪ Angio TAC

▪ Ecodoppler

Los pacientes diabéticos con enfermedad arterial, la mayoría de las veces pasan de

un estado asintomático a presentar lesiones graves del pie


En estos pacientes no realizar amputaciones ni desbridamientos mientras no se

realice la revascularización: Bypass, Angioplastia.

Consideraciones biomecánicas en curación de úlceras en pie diabético

Ulcera no sana está recibiendo un tratamiento incorrecto o no cumplimiento

indicaciones.

Bota de contacto total

Mecanismo

▪ Reparto de presiones en superficie plantar

▪ Descarga zona ulcerada


Otras opciones de alivio de presión:

✓ No- carga estricta

✓ Bastones

✓ Yeso corto

✓ MABAL shoe

✓ “Orthopaedic scooter”

✓ “Half shoe”

✓ Charcot restraint orthotic Walker

Calce adecuado de zapatos

▪ Evita las fuerzas cizallantes

▪ Evita aumentos de presión dorsales


Prevención de Ulceras de pie diabético

Factores de riesgo de ulceración

Distintos estudios han identificado factores que contribuyen al desarrollo de las

úlceras en pacientes diabéticos. Los principales factores de riesgo, en orden

decreciente según grado de asociación, son los siguientes:

✓ Úlcera o amputación previa

✓ Neuropatía periférica

✓ Deformidad del pie

✓ Enfermedad Arterial Periférica

✓ Mal control metabólico

✓ Presencia de complicaciones micro o macro vasculares, especialmente

retinopatía y nefropatía.

✓ Tabaquismo.

Precauciones con los pies

▪ Nunca andar descalzo

▪ Lavar diariamente los pies en agua tibia, nunca caliente

▪ No remojarlos. ƒ

▪ Secarlos con especial atención entre los ortejos. Puede ayudar el uso de

toalla de papel o papel higiénico por su mayor absorción. ƒ

▪ Lubricarlos con glicerina, aceite emulsionado o crema sin perfume, excepto

cuando existe sudoración excesiva. No lubricar entre los ortejos. ƒ

▪ No usar “removedores de callos” ni lijas metálicas. ƒ

▪ No usar guateros y evitar poner los pies cerca de estufas o braseros ƒ

▪ Examen diario de los zapatos


Precauciones con las uñas ƒ

▪ Corte recto, evitando cortarlas demasiado. ƒ

▪ Si están engrosadas, limarlas en lugar de cortarlas. ƒ

▪ Realizar el corte en lugar bien iluminado. ƒ

▪ Si la persona no ve bien, debe solicitar a otra persona que lo haga por ella.

ƒ

▪ Cortar las uñas inmediatamente después del lavado, cuando están más

blandas.

▪ Usar limas de cartón o tijeras rectas, nunca utilizar cortauñas. ƒ

▪ Evitar el uso de antisépticos, astringentes u otras sustancias químicas no

prescritas. ƒ

▪ El tratamiento de hiperqueratosis y de las uñas encarnadas debe ser hecho

por un especialista en atención de personas diabéticas. ƒ

▪ No cortar la cutícula.

Precauciones con los calcetines ƒ

▪ Usar de preferencia calcetines de colores claros, sin acrílico, de hilo, algodón

o lana y, si es posible, sin costura y sin zurcidos. ƒ

▪ Cambio diario. ƒ

▪ Lavado por el revés. ƒ

▪ Usar calcetines y calcetas con elásticos suaves para mantener una buena

circulación sanguínea. ƒ Revisar sus calcetines antes y después del uso,

buscando señales de humedad o lesiones.


Precauciones con los zapatos ƒ

▪ El calzado debe ser de horma ancha, con suela gruesa, nunca puntudo ni

con punteras duras, sin costuras interiores, cómodo, de tal manera que los

ortejos y el pie descansen en su posición natural.

▪ Debe ser de material suave que no produzca presión, evitando los cierres

elasticados.

▪ Evitar el uso de plásticos o gomas en contacto con los pies. ƒ

▪ Los zapatos de seguridad son una excepción en pacientes laboralmente

activos y sin atrofia muscular, ya que su diseño redondo y de caja amplia

permite su uso con insertos (plantillas) adecuados en su interior. ƒ

▪ Comprar calzado preferentemente al final del día, cuando los pies están más

hinchados.

▪ Las mujeres deben evitar el uso de zapatos de taco alto (sobre 5 cms) y

hebillas que puedan producir heridas en la piel. ƒ

▪ Evitar el uso de zapatos de caña alta que puedan herir los tobillos. ƒ

▪ Los zapatos nuevos deben ablandarse en forma gradual, usándolos un par

de horas cada día. ƒ Usar plantillas de descarga cuando estén indicadas. ƒ

▪ Usar siempre los zapatos con calcetines o medias, incluso estando en la

casa. ƒ

▪ Revisar en forma visual y manual el interior de los zapatos antes de

ponérselos, con el fin de detectar presencia de irregularidades y cuerpos

extraños. ƒ

▪ Si se usan zapatillas de casa, éstas deben ser lo suficientemente firmes como

para proteger el pie de un trauma inadvertido. ƒ


Consultar inmediatamente en caso de: ƒ

▪ Cambios de coloración de la piel de los pies. ƒ

▪ Cambios de sensibilidad o presencia de dolor. ƒ

▪ Cambios en la morfología del pie. ƒ

▪ Presencia de lesiones cutáneas, por pequeñas que sean.

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