curso de formación para higienistas dentales · tema 3. posiciones y movimientos mandibulares ......

Curso de formaciónpara higienistas dentales

El papel del higienista dental en el tratamiento odontológico

de la articulación temporomandibular (ATM)

© SANED 2012

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D. L.:

ISBN:

Composición y fotomecánica: Grupo AGA

TEMA 1. Aparato estomatognático .................................................................................... 05

TEMA 2. Estudio de las arcadas dentarias .......................................................................... 27

TEMA 3. Posiciones y movimientos mandibulares.............................................................. 39

TEMA 4. Oclusión funcional óptima .................................................................................. 51

TEMA 5. Etiología de los trastornos funcionales del aparato masticatorio ........................ 65

TEMA 6. Semiología de la disfunción del aparato estomatognático .................................. 77

TEMA 7. Tratamiento de la disfunción cráneo-mandibular ................................................ 87

ANEXO. Respuestas razonadas del test de autoevaluación ................................................ 99

Curso de formación para higienistas dentales

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Índice

Dr. Luis Javier Gil VillagráMédico. Especialista en prótesis bucofacial por la Universidad Complutense de Madrid (UCM).Doctor en Odontología. Profesor de prótesis de la Universidad Europea de Madrid (UEM). Profesor del Máster de Prótesis e Implantoprótesis de la UEM.

Dr. José Manuel Tello MartínezMédico. Odontólogo. Profesor de Prótesis de la UEM.Profesor del Máster de Prótesis e Implantoprótesis de la UEM.

Dr. Pablo Díaz-Romeral BautistaOdontólogo. Máster en Prótesis e Implantoprótesis por la UEM. Profesor de Prótesis de la UEM. Profesor del Máster de Prótesis e Implantoprótesis de la UEM.

Dr. Jaime Orejas PérezBiólogo por la Universidad de Navarra. Odontólogo. Máster en Prótesis e Implantoprótesis por la UEM. Profesor de Prótesis de la UEM. Profesor del Máster de Prótesis e Implantoprótesis de la UEM.

Dr. Ignacio Ortiz ColladoOdontólogo. Máster en Implantología oral por la UEM.Profesor de Prótesis de la UEM. Profesor del Máster de Prótesis e Implantoprótesis de la UEM.

Dr. Jorge Nieto SalasOdontólogo. Máster en Prótesis e Implantoprótesis por la UEM. Profesor de Prótesis de la UEM. Profesor del Máster de Prótesis e Implantoprótesis de la UEM.

Salvador González FusterHigienista Dental. Clínica Dental Leticia Lenguas Silva


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Índice de autores

Estudio anatómico y funcional de los componentes del aparato estomatognático

Los aparatos o sistemas en el organismo constan de elementos que trabajan en conjunto. Estoselementos se relacionan generalmente en función de su localización dentro del cuerpo humano.

El aparato estomatognático es una unidad funcional que se encarga, fundamentalmente, de la mas-ticación, el habla y la deglución, aunque también participa en el sentido del gusto y la respiración.

Los componentes del aparato estomatognático son: los dientes con sus tejidos de soporte,huesos, músculos, ligamentos y articulaciones, así como su sistema de control neurológico.

Para poder entender mejor las funciones de este complejo aparato vamos a tratar inicial-mente las partes anatómicas de las que consta. De esta manera, vamos a centrar el estudioen los dientes y tejidos de soporte, huesos, articulaciones témporo-mandibulares, músculosy ligamentos relacionados(1,5).

Dientes y tejidos de soporte

La dentición humana está formada por 32 dientes perma-nentes. Podemos diferenciar dos partes (Fig. 1):

Porción superior: la corona, visible por encima de la encía.Porción inferior: la raíz, queda sumergida en el periodonto.

Los dientes se mantienen en la cavidad oral fijados me-diante los tejidos periodontales o periodonto, que está for-mado por: encía, ligamento periodontal, cemento radiculary hueso alveolar.

El ligamento periodontal consta de un conjunto de fibrasque fijan el diente, por medio del cemento, al hueso alveo-lar. Tienen distintas direcciones según la zona de la raíz yse encarga de mantener fijo el diente y de repartir las fuer-zas al hueso durante el contacto funcional de los dientes(5).

Aparato estomatognático

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Aparato estomatognáticoDr. Jorge Nieto Salas

FIGURA 1. Pieza dental: corona,raíz y el ligamentoperiodontal que fija lamisma al hueso alveolar.

Corona

Hueso alveolar

Ligamento periodontal

Paquete vasculonervioso

Raíz

Los 32 dientes están distribuidos por igual en el hueso alveolar de los arcos maxilar y man-dibular.

El arco maxilar es algo más grande, lo cual facilita que los dientes maxilares queden super-puestos a los mandibulares, tanto vertical como horizontalmente durante la occlusion(1).

Estructuras óseas

Para poder entender perfectamente el aparato estomatognático, veremos las principales es-tructuras óseas de las que consta: los huesos maxilares, temporales y la mandíbula (Fig. 2).

Nos vamos a centrar en los tres huesos principales; dos de ellos sostienen los dientes: elmaxilar y la mandíbula; el tercero, el temporal soporta la articulación de la mandíbula conel cráneo.

Mandíbula

La mandíbula es el único hueso móvil del cráneo, ya que las demás articulaciones son sutu-ras y no permiten movimientos. En la mandíbula es de interés la parte de la rama, que es laque se relaciona íntimamente con la parte articular del cráneo.

La mandíbula es un hueso en forma de U que sostiene los dientes inferiores y constituye elesqueleto facial inferior. Está suspendida y unida al maxilar mediante músculos, ligamentosy otros tejidos blandos que le proporcionan movilidad.

La rama es la lámina vertical del hueso que se extiende hacia arriba en forma de dos apó-fisis: en la parte anterior de la rama está la apófisis coronoides, una estructura importantepor ser el punto de inserción del músculo temporal. Actúa como limitante en movimientosde lateralidad, ya que choca con la tuberosidad del maxilar en determinada posición.

En la parte posterior está el cóndilo de la mandíbula que se une a la rama mediante el cue-llo condilar. Tiene forma ovalada y es una parte de máxima importancia, ya que es la partede articulación activa de la mandíbula con el cráneo.

La apófisis coronoides y el cóndilo se separan por medio de la escotadura sigmoidea.

Maxilar

Dos huesos, unidos por el rafe medio palatino, albergan los procesos alveolares y los dien-tes de la arcada superior. Constituye un elemento óseo fijo del aparato estomatognático yla mayor parte del esqueleto facial superior.


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Hueso temporal

De este hueso, lo más importante es la porción que ofrece la articulación con la mandíbula,es decir la cavidad articular o cavidad glenoidea y la eminencia o tuberosidad articular. Laparte articular más importante es la cara posterior de la tuberosidad articular, que es con laque se relaciona el cóndilo (cara anterior del mismo) y no exactamente con el fondo de lacavidad glenoidea; esta zona está recubierta por tejido fibroso propio de la articulación.

Articulación temporomandibular

Normalmente se habla de ATM, o ar-ticulación temporomandibular, demanera individual, pero se debetener en cuenta que se trata de dosarticulaciones unidas y que funcionana la par: una no se mueve sin la otra.Es una articulación doble entre el crá-neo y la mandíbula de gran compleji-dad, que se estudia de manera indivi-dual para mejor comprensión (Fig. 3).

En cuanto a su capacidad de movi-mientos, se puede considerar al laATM como una articulación gingli-moartrodial, ginglimoide por permi-


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FIGURA 2. Maxilar,mandíbula, hueso

temporal.

FIGURA 3. Temporal, cóndilo,disco, tuberosidad,

pterigoideo.

Hueso temporal

Hueso temporal

Músculo pterigoideoexterno

Disco

Cóndilo

Hueso hioides

C3

C2

C1

Apofisis estiloides

Conducto auditivo externo

Cóndilo de la mandíbula

Arco cigomático

Maxilar

Apofisis coronoides de lamandíbula

Mandíbula: RamaAnguloCuerpo

tir movimientos de rotación de bisagra y artrodial por permitir, a su vez,movimientos de translación.

La ATM es una articulación compleja, puesto que está compuesta portres elementos: dos huesos (mandíbula y temporal) y un disco articularque permite movimientos complejos actuando como un hueso interpues-to. Además, sus movimientos están limitados por los dientes (Fig. 4).

Todas las partes activas de la articulación están recubiertas (o formadasen el caso del disco) por tejido conjuntivo fibroso y denso, avascular y sin inervación, no portejido cartilaginoso hialino, para obtener una menor degeneración con el tiempo y paratener una mayor capacidad de reparación.

Las superficies articulares no entran en contacto directamente, sino que están separadaspor un líquido sinovial que tiene dos funciones: por un lado se encarga de aportar los nu-trientes necesarios a los tejidos avasculares y por otro actúa como lubricante para disminuirel rozamiento entre superficies.

La ATM presenta un disco interpuesto entre las porciones óseas que las hace congruentes;está formado por tejido conjuntivo fibroso y se puede deformar de manera reversible du-rante la función(2).

Por delante el disco se une en su parte superior del margen anterior de la tuberosidad y en la in-ferior al cóndilo; entre ambas uniones se une al músculo pterigoideo externo (porción superior).

Ligamentos

Los ligamentos están compuestos por tejido conectivo colágeno que no se distiende y portanto actúan como limitantes pasivos de los movimientos articulares, protegiendo así la arti-

culación y estructuras vecinas(5).

Los ligamentos de la ATM son de dos tipos: funcionales o in-trínsecos y accesorios o extrínsecos, y están bien irrigados einervados.

Ligamentos funcionales

- Ligamentos discales o colaterales: cuando miramos la ATMde frente se ven dos ligamentos a ambos lados del disco arti-cular, uno en su porción interna o medial y otro en la externao lateral que lo unen al cóndilo; estos ligamentos son los liga-


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FIGURA 5.Disco articular conligamentoscolaterales.

FIGURA 4.ATM con sus 2superficiesarticulares. Visión frotal.

Hueso temporal

Articulación cóndilo-discal

Articulación témporo-discal

Disco

Condilo

mentos discales o colaterales y son los quedividen la cavidad articular en dos subcavi-dades: una superior y otra inferior (Fig. 5).

Debido a que el cóndilo está unido al discopor estos ligamentos en el compartimento in-ferior, sólo se podrán producir movimientosde rotación pura a través de un eje que pasepor ambos cóndilos. Los movimientos detranslación se llevarán a cabo en el comparti-mento superior y se desplazará en conjunto elcomplejo cóndilo-disco(3).

- Cápsula articular: Se trata de un ligamento querodea y envuelve la articulación; está insertadoen el temporal y en el cuello del cóndilo y evitala luxación de éste en los movimientos mandibu-lares. Al igual que los ligamentos colaterales estábien inervado y vascularizado(5) (Fig. 6).

- Ligamento temporomandibular: Este liga-mento consta de dos porciones (Fig. 7):

- Porción oblicua o externa: Sale de la tube-rosidad articular del temporal y rodea porfuera el cuello del cóndilo, insertándose ensu porción posterior. Se encarga de limitar elmovimiento de apertura en eje de bisagra.

- Porción horizontal o interna: Parte de la tu-berosidad articular y se inserta en la parteanterior del cóndilo y del disco articular, evi-tando su desplazamiento hacia atrás.

Ligamentos accesorios o extrínsecos

Contribuyen a limitar los movimientos de laATM:

- Ligamento esfenomandibular: Tiene su inser-ción en la língula de la mandíbula y su origenen la espina del esfenoides. No tiene efectos li-mitantes importantes (Fig. 8).


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FIGURA 6.Cápsula articular.

FIGURA 8.Ligamentosaccesorios.

Cápsula articular

Apofisis estiloides

Surco milohiodeo

Ligamento esfenoman-

dibular

Ligamento estilomandibular

Espina del esfenoides

Porción horizontal

Porción oblicua

FIGURA 7.Ligamento

temporomandibular.

- Ligamento estilomandibular: Se origina en la apófisis es-tiloides y se inserta en el ángulo de la mandíbula. Limitala protrusión y apertura excesiva de la mandíbula.

- Ligamento pterigomandibular: Su origen se encuentra enel gancho pterigoideo hasta el trígono retromolar.

Músculos

Los músculos son los elementos encargados de proporcio-nar los movimientos mandibulares. En el aparato estoma-tognático son de especial interés los músculos masticato-rios (masetero, temporal, pterigoideo interno y pterigoideoexterno), pero no limitaremos el estudio a estos pares demúsculos, sino que también repasaremos otros músculosmotores de la mandíbula y músculos coadyuvantes.

Músculos de la masticación

- Masetero: Discurre desde su origen, en el arco cigomático,hasta su inserción, en la rama de la mandíbula en su cara ex-terna (Fig. 9). Es uno de los músculos más potentes de lamasticación; consta de dos porciones: superficial y profunda.

- Pterigoideo interno o medial: Se trata de la imagen simé-trica del músculo masetero por la parte interna de lamandíbula y discurre entre la fosa pterigoidea y el ángulointerno mandibular. Al igual que el masetero, se encargade la elevación mandibular(5) (Fig. 10).

- Músculo temporal: Es un músculo grande y en forma deabanico que va de la fosa temporal a la apófisis coronoi-des pasando bajo el arco cigomático. Tiene tres porciones,la más anterior muy vertical y la más posterior casi hori-zontal(5) (Fig. 11).

- Músculo pterigoideo externo:Está formado por dos fascículos:

Fascículo superior: Es la porción más pequeña de las dosde que consta este músculo. Transcurre desde el ala


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FIGURA 11.Músculo temporal;PA, porciónanterior; PMporción media; PP,porción posterior.

Músculo masetero

Músculo pterigoideointerno

Músculo temporal

PA PM

PP

FIGURA 10.Músculopterigoideointerno o medial.

FIGURA 9. Músculomasetero.

mayor del esfenoides hacia atrás y fuerahasta su inserción en la cápsula articular yen el disco (en la cara anterior de éste) ycuello del cóndilo(5) (Fig. 12.1).

Fascículo inferior: Es la mayor y más impor-tante; parte de la cara externa de la láminapterigoidea externa y va hacia atrás, arriba yhacia fuera hasta insertarse en el cuello delcóndilo (Fig. 12.1).

Músculos coadyuvantes

Además de los músculos mencionados, en ladinámica mandibular intervienen otros mús-culos importantes en mayor o menor medida(Fig. 12.2).

- Músculos infrahioideos: Se encargan defijar el hueso hioides.

- Músculos suprahioideos:Músculo digástrico: Y más concretamente elvientre anterior de este músculo que partedel hueso hioides y se inserta en la parte in-terna del cuerpo de la mandíbula, cerca dela línea media(5).

Milohioideo

- Esternocleidomastoideo y músculos poste-riores del cuello

Biomecánica de la ATM y su relación con las acciones musculares

Analizaremos los músculos clasificándolossegún su función principal; para ello lo más im-portante es fijarse en su punto de origen e in-serción y entender que los músculos sólo ejer-cen acción mediante contracción de sus fibras:


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FIGURA 12.1.Músculo pterigoideo externo.

FIGURA 13.La contracción de ambos pterigoideos

externos produce el movimiento deprotrusión mandiblar.

Músculo pterigoideo externofascículo superior

Músculo pterigoideo externo fascículo inferior

Músculo trapecio

Músculos suprahioides

Hueso hioides

Músculos infrahioides

Músculo esternocleistomastoideo

FIGURA 12.2.Músculos coadyuvantes.

Músculos predominantemente elevadores que actúan enlos movimientos de cierre mandibular (Fig 14; Fig 9).

- Masetero

- Pterigoideo interno o medial

- Porción anterior y media del músculo temporal

- Fascículo superior del músculo pterigoideo externo

Músculos de la retrusión mandibular

- Porción posterior del temporal: Se debe a que esta porción consta de fibras casi horizonta-les. Además contribuye a mantener la posición de reposo postural.

Músculos de las lateralidades mandibulares

- Fascículo inferior del músculo pterigoideo externo (contralateral):

El pterigoideo externo es el músculo más importante en la dinámica mandibular, ya que escasi exclusivamente el único capaz de provocar movimientos de protrusión y lateralidad.

La porción inferior es la mayor y más importante, parte de la cara externa de la lámina pte-rigoidea externa y va hacia atrás, arriba y hacia fuera, hasta insertarse en el cuello del cón-dilo. Es importante conocer la disposición de esta porción del músculo para entender pos-teriormente toda la dinámica mandibular(5).

Debido a la disposición de sus fibras, cuando este fascículo se contraiga unilateralmente, elcóndilo del que tira se desplazará hacia abajo, hacia dentro y hacia delante y, por tanto, lamandíbula se desplazará en conjunto hacia el lado opuesto(4).

En definitiva, la mandíbula se desplaza hacia el lado contrario del pterigoideo externo quese contrae.

- Parte posterior del músculo temporal (homolateral)

Músculos encargados de la protusión mandibular

- Parte inferior del músculo pterigoideo externo

Si ambos músculos se contraen bilateralmente ambos cóndilos se verán traccionados hacia delan-te y abajo, produciéndose un desplazamiento hacia delante de la mandíbula (Fig. 13).


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FIGURA 14.Músculo temporal;su posiciónanterior tienefunción elevadora.

Músculo temporal

PA PM

PP

- Pterigoideos internos: También tienen cierta acción protrusora.

Músculos predominantemente depresores

Pterigoideo externo: En concreto la porción inferior. Su contracción provoca un movimientode translación condilar, así pues se contrae: durante el movimiento de apertura y cierrehabitual. Durante el movimiento de apertura en relación céntrica a partir de 25 mm deapertura, sacando al cóndilo de relación céntrica para poder seguir abriendo (2º arco delmovimiento de apertura bordeante posterior)(5).

Milohioideo: Es un músculo plano, de fibras paralelas que, iniciándose en la línea milohioi-dea de la mandíbula, se dirigen medialmente terminando en un rafe tendinoso que se ex-tiende desde la superficie interna del mentón hasta el cuerpo del hueso hioides, pasandopor una línea media a lo largo de los lími-tes entre los dos milohioideos. La parteposterior del músculo se inserta en elcuerpo del hioides. Ambos músculos mi-lohioides, uniéndose, constituyen elfondo muscular de la boca, diafragmaóris, que cierra por abajo la cavidadbucal.

Músculo digástrico: Y más concretamenteel vientre anterior de este músculo queparte del hueso hioides y se inserta en laparte interna del cuerpo de la mandíbula,cerca de la línea media. Por tanto, cuan-do el hueso hioides esté fijo, esta porciónprovocará apertura al contraerse y tirarde la mandíbula (Fig. 15).

Acción conjunta de los dos fascículos del pterigoideo externo

La porción superior, involucrada en el cierre, y la inferior, involucrada en la apertura, permi-ten:

- Asentamiento de la cabeza del cóndilo contra la vertiente posterior de la eminencia arti-cular del temporal.

- El movimiento gradual y controlado del cóndilo durante su translación.


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Músculo digástrico

FIGURA 15.Músculo

digastrico.

Músculos coadyuvantes

Además de los músculos mencionados, en la dinámica mandibular intervienen otros múscu-los importantes en mayor o menor medida.

- Músculos infrahioideos: Se encargan de fijar el hueso hioides para establecer un punto fijopara que el vientre anterior del digástrico pueda contraerse y traccionar de la mandíbulapara provocar apertura mandibular.

- Músculos suprahioideos: Ayudan en la coordinación, apertura y retrusión.

- Esternocleidomastoideo y múculos posteriores del cuello: Estabilizan la cabeza.

Biomecánica de la ATM: movimiento del cóndilo y el disco articular durante el movimientode apertura y cierre mandibular habitual

La articulación entre el cráneo y la mandíbula es muy compleja, pues está compuesta pordos articulaciones temporomandibulares que no pueden trabajar completamente la unasin la otra y además ve limitados sus movimientos entre otras estructuras por los dientes.

Debido a su morfología, y por su complejidad, podemos dividir el compartimento articularde la ATM en dos sistemas distintos:

Compartimento inferior

Complejo cóndilo-disco; actúa de forma conjunta en la parte inferior de la articulación y esresponsable del movimiento de rotación de bisagra de la mandíbula; se debe a la fuerteunión del disco al cóndilo por medio de los ligamentos colaterales (Fig. 4).

Compartimento superior

Complejo cóndilo-disco en relación a la cavidad glenoidea, en este sistema se llevan a cabolos movimientos con desplazamiento del sistema cóndilo disco, ya que este complejo noestá fuertemente unido a la cavidad articular del temporal. Aquí el disco no está fuerte-mente unido a la fosa articular, y hay un movimiento libre de deslizamiento entre estas su-perficies, en la cavidad superior. Este movimiento se produce cuando la mandíbula se des-plaza hacia delante en un movimiento de translación (Fig. 4).

El disco articular actúa como una verdadera superficie articular, divide una cavidad articularaislando el líquido sinovial y facilita el movimiento entre las partes óseas(5).


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Las superficies articulares se mantienen constantemente en contacto. Esta situación semantiene gracias a la constante actividad de los músculos que traccionan desde la articula-ción, principalmente los elevadores (Fig. 16.1).

Boca cerrada: Como ya se ha comentado, el disco está unido, por detrás, a los tejidos retro-discales, su acción es retraer el disco sobre el cóndilo. Cuando la boca está cerrada la lámi-na no tracciona, está en reposo.

Apertura: Durante el movimiento de apertura mandibular, los cóndilos rotan y se trasladanen dirección anterior con respecto a la eminencia del temporal. Por término medio, la man-díbula rota unos 2º por cada milímetro de translación. La trayectoria condilar durante estemovimiento tiene un trazado similar al contorno de la eminencia articular.

La distancia total recorrida por el cóndilo es de aproximadamente, 13-15 (14) mm, mientrasque el disco se traslada, en dirección anterior, entre 5-9 (7) mm.

En reposo, el músculo pterigoideo externo, en estado de tono muscular, tira ligeramente haciadelante del disco; por lo tanto, el cóndilo está en contacto con la zona posterior del disco. Duran-te la rotación, esta relación se mantiene al igual que al principio del movimiento de translación.

Cuando aumenta esta translación del cóndilo, la fuerza de la lámina retrodiscal es mayorque la fuerza del pterigoideo superior, con lo cual el disco se va hacia atrás, de manera quela superficie anterior y media del cóndilo contacta con la parte media y anterior del disco.


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FIGURA 16.1. Las superficies articulares semantinen siempre en contacto.

Apofisis coronoides

Cuerpo mandibular Rama mandibular

Escotadura mandibular

Disco articular

Cóndilo mandibular

Arco cigomático (seccionado)Tuberosidad articular

Cierre: Durante el movimiento de cierre, los cóndilos rotan y se trasladan hacia atrás hastasu posición de partida, por una trayectoria que se aproxima al contorno de la eminencia ar-ticular, aunque al parecer ligeramente por debajo de la trayectoria de apertura (Fig. 16.2).

Sistema neuromuscular

El sistema neuromuscular está formado por músculos y estructuras neurológicas:

Los músculos

Están constituidos por cientos de miles de unidades motoras.

La unidad motora está formada por:

- Un grupo de fibras musculares extrafusales (cada una con su fibra o terminación nerviosa,constituyendo la placa motora).

- Una sola fibra nerviosa motora (procedente de una sola motoneurona), que en el caso delos músculos del aparato masticatorio se encuentra en el núcleo motor del trigémino.

Cuanto menos numeroso sea el grupo de fibras musculares inervado por una sola moto-neurona, más preciso será el movimiento realizado por el músculo (ejemplo: el pterigoideoexterno tiene menos fibras motoras por neurona que el masetero; por eso, los movimien-tos producidos por el pterigoideo externo serán más finos y precisos que los del masetero).


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FIGURA 16.2. El cóndilo rota aexpensas de lacavidad sinovialinferior y se trasladaa expensas de lasuperior.

Cóndilo

Porción anterior de la cápsula

Fascículo inferior del músculopterigoideo lateral

Cavidad sinovial inferior

Eminencia articular

Cavidad sinovial superior

Disco articular

Lámina elástica superior

Almohadilla retrodiscal

La función de la unidad motora es la contracción o acortamiento muscular. Al activarse laneurona, se estimula la placa motora terminal para iniciar la despolarización de las fibrasmusculares y eso provoca que las fibras musculares se acorten o contraigan.

La función del músculo en su conjunto puede ser de tres tipos:

Contracción isotónica: Contracción muscular con acortamiento de la longitud del músculobajo una carga constante. Varía la longitud, pero se mantiene el mismo tono durante lacontracción muscular. Ejemplo: el masetero al masticar (al elevar la mandíbula).

Contracción isométrica: Contracción muscular sin acortamiento. Se mantiene la misma lon-gitud, pero aumenta el tono muscular. Ejemplo: el masetero al apretar los dientes entre sí ocontra un objeto. Es peor para el músculo puesto que se produce un aumento de acúmulode catabolitos.

Relajación controlada: Al cesar el estímulo nervioso, el músculo adquiere un tono “de repo-so”, quedando a su longitud normal(1).

Las estructuras neurológicas. Las neuronas

Cada músculo esquelético posee una inervación sensitiva y motora.

Neuronas sensitivas o aferentes

Estas neuronas llevan la información sensitiva (por las vías nerviosas aferentes) desde elmúsculo al sistema nervioso central (SNC):

Centros superiores (núcleo sensitivo del trigémino): Músculos del aparato masticatorio. Re-ciben información sobre:

Tono muscular: Estado de actividad muscular (contracción o relajación). Sensaciones dedolor o molestia muscular (fatiga o daño muscular).

Información propioceptiva desde músculos, tendones, huesos, articulaciones y periodontoal SNC. Son informaciones sobre presión, posición y movimiento de las estructuras del apa-rato estomatognático.

El SNC recibe y procesa la información sensitiva y propioceptiva y genera una respuestamotora (ya sea consciente o por acción refleja), gracias a la acción de las neuronas moto-ras.


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Neuronas motoras o eferentes

Están localizadas en:

Núcleo motor del trigémino (tronco encefálico): Fibras nerviosas motoras eferentes que iner-van los músculos masticatorios.

Médula espinal cervical (motoneuronas en astas anteriores): Inervan los músculos coadyu-vantes de la masticación.

Proporcionan respuesta motora(1).

Los receptores sensitivos

Son estructuras u órganos neurológicos situados en los tejidos que proporcionan al SNC lainformación relativa a estos tejidos.

Permiten el equilibrio dinámico del aparato estomatognático gracias a que proporcionan in-formación específica a las neuronas aferentes del SNC acerca de los tejidos de los compo-nentes del aparato estomatognático.

Hay receptores sensitivos especializados que proporcionan información específica a las neu-ronas aferentes y las devuelven al SNC.

Existen dos tipos fundamentales:

- Unos son específicos para molestias y dolor: Nociceptores.

- Otros proporcionan información relativa a la posición y movimiento de la mandíbula yotras estructuras orales asociadas: Propioceptores.

Nociceptores

Son las terminaciones nerviosas libres de dientes, músculos, tendones, ATM, etc. Proporcio-nan información sobre sensibilidad dolorosa y molestias en todos los tejidos ante cualquierlesión.

Sus neuronas aferentes están en el núcleo sensitivo del trigémino.

Hay varios tipos y responden a: estímulos térmicos, mecánicos y táctiles (presión o movi-miento del vello facial: mecanorreceptor)(1).


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Propioceptores

Informan sobre la posición y movimientos de la mandíbula y algunos (los periodontales)sobre la presión que generan los contactos oclusales dentarios. Esta información, una vezprocesada en el SNC, permite una respuesta motora que genera movimientos muy precisos.

Hay varios tipos de propioceptores, los más importantes son:

Los husos musculares:

- Son fibras nerviosas intrafusales rodeadas de tejido conectivo, que se encuentran en el te-jido muscular.

- Se estimulan por contracción de fibras intrafusales o distensión de fibras musculares ex-trafusales.

- Informan sobre los cambios de longitud del músculo, es decir, sobre su mayor o menorcontracción o elongación.

Los órganos tendinosos de Golgi:

- Se encuentran localizados en los tendones.

- Están compuestos por fibras tendinosas rodeadas de espacios linfáticos, envueltos, a suvez, por una cápsula fibrosa. Están situados en serie con las fibras musculares extrafusa-les.

- Informan sobre los cambios de tensión en los tendones musculares y se estimulan por elestiramiento o elongación del tendón o por la contracción del músculo.

Los mecanorreceptores periodontales:

- Se denominan propioceptores periodontales y son muy importantes.

- Responden a las fuerzas oclusales que ocurren durante los contactos dentarios (mastica-ción, etc.) permitiendo así controlar la fuerza masticatoria en condiciones naturales.

- Estos receptores son capaces de detectar cambios en la morfología oclusal (ejemplo: coro-na u obturación) de, simplemente, decenas de micras (prematuridades, interferencias).

Corpúsculos de Pacini:

- Son órganos ovalados, grandes, formados por láminas concéntricas de tejido conjuntivo.


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En el centro de cada corpúsculo hay un núcleo que contiene la terminación de una fibranerviosa.

- Se encuentran en la ATM y se encargan de la percepción del movimiento articular y de lapresión intensa (no del tacto leve).

- La presión que se ejerce sobre los tejidos que los tienen deforma el órgano y la fibra ner-viosa.

Función del sistema neuromuscular: acciones reflejas del aparato estomatognático

La información que reciben los receptores sensitivos consigue el equilibrio dinámico de losmúsculos de la cabeza y cuello. La actividad muscular es vigilada por los órganos tendinososde Golgi y por los husos musculares, el movimiento de las articulaciones y los tendones porlos corpúsculos de Pacini.

Todos los receptores sensitivos proporcionan de manera continuada información al SNC.

Una acción refleja es la respuesta que resulta de un estímulo transmitido en forma de im-pulso desde una neurona aferente hasta una raíz nerviosa dorsal o su equivalente craneal(córtex, nervio sensitivo del trigémino) donde se transmite a una neurona eferente que lodevuelve al músculo esquelético. La respuesta motora consecuente es independiente de lavoluntad del sujeto.

Reflejo miotático, de estiramiento o distensión

Se desencadena por un estiramiento o distensión del músculo. Ese cambio de longitud esti-mula un huso muscular que desencadena una acción refleja y provoca una contracción delmúsculo en cuestión para oponerse al estiramiento súbito.

En clínica puede evidenciarse si relajamos los músculos de la mandíbula, separando unpoco los dientes. Un pequeño golpe brusco hacia abajo sobre el mentón hará que lamandíbula se eleve de manera refleja. El masetero se contrae y los dientes entran encontacto.

Es responsable de que exista un tono muscular (estado de pequeña contracción) en losmúsculos elevadores que se opone a la fuerza de la gravedad de la mandíbula para evitar laluxación de ésta. Por tanto, el reflejo miotático es el principal determinante del tono mus-cular de los músculos elevadores.


20

Ese tono muscular mantiene la mandíbula a una determinada altura: posición postural de re-poso de la mandíbula. Así, cuando en desdentados totales queremos determinar la dimen-sión vertical de reposo (ya será definida) provocaremos la acción del reflejo miotático(1).

Reflejo nociceptivo

Es un reflejo protector de separación de los dientes que se desencadena cuando se masticaun objeto duro inesperadamente (piedra en las lentejas) y los receptores periodontales re-ciben un estímulo doloroso, nociceptivo.

La respuesta motora es:- Relajación de los músculos elevadores de la masticación.

- Contracción de los músculos depresores de la masticación.

- El resultado es que el sujeto abre la boca de forma refleja para protegerse de ese objetoduro. Protege tanto a dientes como a periodonto.

Reflejo tactoceptivo

Los receptores periodontales y musculares permiten reconocer al SNC el acto que va a rea-lizar la mandíbula y la fuerza que debe aplicar.

Masticación

Fases:- Apertura

- Cierre

- Aplastamiento

- Trituración

Fase de apertura

Secuencia, trayecto de la mandíbula en el plano frontal:- La mandíbula se desplaza hacia abajo desde la posición de máxima intercuspidación hasta

un punto en que los incisivos están separados unos 15-18 mm.


21

- Luego hay un desplazamiento lateral de 5-6 mm de la línea media y se inicia el movimien-to de cierre.

Fase de cierre

Ascenso de la mandíbula por contracción isotónica de los músculos elevadores.

Aplastamiento

Se atrapa el alimento entre los dientes: aplastamiento.

Al aproximarse los dientes se reduce el desplazamiento lateral, de forma que, cuando la se-paración es de sólo 3 mm, la mandíbula tiene un desplazamiento lateral de sólo 3-4 mmrespecto a la posición de partida del movimiento de masticación.

En este momento, los dientes están colocados de tal manera que las cúspides vestibula-res de los dientes mandibulares están situados casi directamente debajo de las cúspidesvestibulares de los dientes maxilares, en el lado hacia el que se ha desplazado la mandí-bula.

Cuando el bolo queda atrapado entre los dientes comienza la fase de trituración del movi-miento de cierre.

Trituración

Contactos dentarios durante el movimiento de trituración: al principio se introduce el ali-mento y hay pocos contactos pero, a medida que el bolo va fragmentándose, la frecuenciade los contactos dentarios aumenta.

Hay dos tipos de contactos:Deslizantes: Plano inclinado de las cúspides; pasan unos sobre otros en apertura y cierre.Simples: En posición de intercuspidación máxima.

Deglución

Consiste en una serie de contracciones musculares coordinadas que desplazan el bolo ali-menticio de la cavidad oral al estómago a través del esófago.

Actividad muscular diferente según la fase: voluntaria, involuntaria y refleja.

Al deglutir, los labios se cierran y los dientes se sitúan en máxima intercuspidación para esta-bilizar la mandíbula, ésta, quedando fija, permite la contracción de los músculos supra e in-frahioideos, que son necesarios para la deglución. Los cóndilos están en relación céntrica(1).


22

I Fase: fase voluntaria

Formación de la masa o bolo; ésta se colocacontra la mucosa del paladar, se inicia la con-tracción refleja en la lengua que empuja elbolo de atrás hacia delante; cuando éste llegaa la parte posterior de la lengua es trasladadoa la faringe.

II Fase: fase faríngea

El bolo pasa a la faringe y se produce una ondaperistáltica que provoca la contracción de losmúsculos constrictores de la faringe y el bolodesciende hacia el esófago (Fig. 17.1).

El paladar blando cierra las fosas nasales.

La epiglotis ocluye la vía orofaríngea hacia latráquea y mantiene el alimento en el esófago.

III Fase: paso del bolo por todo el trayecto eso-fágico

Se abre el cardias y llega al estómago; ésto seproduce gracias a las ondas peristálticas.

La deglución normal del adulto, que utiliza losdientes para mantener la estabilidad mandibu-lar es llamada somática (Fig. 17.2).

Cuando no hay dientes, como ocurre en el re-cién nacido, se da la deglución visceral o atípi-ca; la mandíbula se estabiliza colocando la len-gua hacia delante y entre los arcos dentarios olas encías. Esta deglución se lleva a cabo hastael momento en que salen los dientes posterio-res. Puede ocurrir que haya una malposicióndentaria de los dientes posteriores o mala rela-ción entre arcadas en las que se mantenga ladeglución infantil.


23

FIGURA 17.2.En la deglución normal

las arcadas seposicionan en máxima

intercuspidación y lalengua se apoya contra

el techo del paladar.

FIGURA 17.1.Los movimientos

peristálticos hacendescender el bolo

por el esófago.

Fonación

Es la tercera función básica del sistema masticatorio.

Se produce cuando se fuerza el paso de un volumen de aire de los pulmones a través de la la-ringe y la cavidad oral por la acción del diafragma.

La contracción y relajación controlada de las cuerdas vocales de la laringe, crean un sonidocon el tono deseado.

La forma exacta adoptada por la boca determina la resonancia y la articulación precisa delsonido(1).

Bibliografía

1. J.P. Okeson. Oclusión y afecciones temporomandibulares, 4ª ed. Madrid: Mosby/Doyma Li-

bros; 1999.

2. M.A. Villa Vigil. “Oclusión y articulación temporomandibular” en: El manual de Odontología.

Barcelona: Masson-Salvat; 1994. pp. 443-572.

3. M. Ash, S. Ramfjord. Oclusión, 4ª ed. Philadelfia: W.B. Saunders Co; 1995.

4. U. Posselt. Fisiología de la oclusión y rehabilitación,. 2ª, ed. Barcelona: Editorial Jims; 1973.

5. Sobotta. Atlas de anatomía humana. Tomo 1. Cabeza cuello y miembros superiores.

Test de autoevaluación. Consultar el razonamiento de las respuestas correctas en el anexo(página 99)

1ª) Indique cuál de estas afirmaciones es correcta:a) Las ATM sólo permiten movimientos de rotación pura.b) El ligamento temporomandibular no se encarga de limitar ningún movimiento.c) En un movimiento de lateralidad derecha la ATM izquierda realiza un movimiento de des-

censo, avance y medialización.d) En un movimiento de lateralidad derecha la ATM derecha realiza un movimiento de des-

censo, avance y medialización.e) Las ATM sólo pueden realizar movimientos de translación.

2ª) Para generar un movimiento de lateralidad derecho los músculos que intervienen son:a) Músculos digástricos y maseteros.b) Pterigoideo externo izquierdo y porción horizontal del temporal derecho.c) Sólo los músculos temporales.


24

d) Los músculos digástricos y pterigoideos internos.e) Pterigoideos internos, maseteros y porción anterior de los temporales

3ª) Las ATM están formadas por:a) Los cóndilos de la mandíbula y la cavidad glenoidea de los huesos temporales, así como

sus correspondientes discos articulares.b) Los cóndilos de la mandíbula y la cavidad glenoidea de los huesos maxilares.c) Las apófisis coronoides de la mandíbula y la cavidad glenoidea de los huesos temporales.d) Apófisis cigomática maxilar y la cavidad glenoidea de los huesos temporales.e) Huesos temporales y apófisis coronoides de la mandíbula.

4ª) Señale la afirmación incorrecta:a) Los dientes están fijados a los maxilares por el ligamento periodontal, el cual nos da el

reflejo nociceptivo al morder algo duro.b) El movimiento de rotación mandibular se da a expensas del compartimento inferior arti-

cular cóndilo-disco.c) El movimiento de translación mandibular se da a expensas del compartimento superior

articular temporo-discal.d) El músculo masetero es fundamentalmente un músculo de cierre mandibular.e) Las ATM no presentan ningún disco interpuesto entre las porciones óseas que la consti-

tuyen.

5ª) La contracción simultánea de los pterigoideos externos derecho e izquierdo genera:a) Un movimiento de cierre.b) La lateralidad izquierda mandibular.c) Una lateralidad derecha mandibular.d) No generan ningún tipo de movimiento.e) Un movimiento de protrusión mandibular.

6ª) Es cierto, en referencia a las neuronas sensitivas o aferentes que:a) Llevan la información desde el sistema nervioso central al músculo.b) Los músculos no tienen este tipo de neuronas.c) El SNC recibe y procesa la información sensitiva y propioceptiva y genera una respuesta

motora.d) No reciben información sobre el tono muscular.e) Dan sólo información de la temperatura muscular.

7ª) Una contracción isotónica significa:a) Contracción sin acortamiento.b) Que el músculo vuelve a un tono de reposo.c) Contracción con acortamiento y sin variar la longitud del mismo.d) Contracción muscular con acortamiento de la longitud del músculo bajo una carga constante.e) Multitud de acortamientos en el músculo, pero sin carga.


25

8ª) La mandíbula no está formada por:a) El cóndilo.b) La apófisis coronoides.c) El arco cigomático.d) La escotadura. e) La rama.


26

“La oclusión es la relación estática de los dientes y constituye un factor fundamental entodos los aspectos de la dentición”.

Con esta máxima, ya procedente del siglo pasado, se nos recuerda que la alineación y laoclusión de los dientes son muy importantes en la función masticatoria(1).

Las actividades básicas de la masticación, la deglución y la fonación en gran manera depen-den no sólo de la posición de los dientes en las arcadas dentarias, sino también de la rela-ción de los dientes antagonistas cuando entran en oclusion(1,2,6).

Las posiciones de los dientes no están así por azar, sino por numerosos factores que lascontrolan, como la anchura de la arcada y el tamaño de las piezas dentarias. También influ-yen en ello diversas fuerzas de control, como las que crean los tejidos blandos circundan-tes.

Factores y fuerzas que determinan la posición de los dientes dentro de la arcada

La alineación de los dientes en las arcadas dentarias es consecuencia de fuerzas multidirec-cionales complejas que actúan sobre los dientes antes y después de producirse la erupción.Las principales fuerzas antagonistas que influyen en la posición de un diente provienen dela musculatura circundante(1,2,6).

Fuerzas musculares

En erupción, los dientes toman una posición en que lasfuerzas musculares antagonistas estén en equilibrio:los labios empujan los dientes en dirección lingual y lalengua empuja en dirección vestibular. Las fuerzas pue-den ser tan intensas que además pueden desplazar losdientes una vez erupcionados. Se denomina zona neu-tra a aquella zona en que las fuerzas están anuladas yse consigue la estabilidad del diente (Fig. 1).

Después de la erupción, cualquier cambio o alteración de la magnitud, dirección o fre-cuencia de estas fuerzas musculares puede, de nuevo, desplazar el diente a una posicióndonde las fuerzas se encuentren otra vez en equilibrio.

Estudio de las arcadas dentarias

27

Estudio de las arcadas dentariasDr. José Manuel Tello Martínez

FIGURA 1. Los dientes seposicionan en lazona neutral defuerzas.

FF

Contactos interproximales

Las superficies proximales de los dientes tambiénestán sometidas a diversas fuerzas. El contacto pro-ximal entre dientes adyacentes ayuda a mantenerlos dientes en posición normal.

Parece que hay una respuesta funcional del hueso al-veolar y sus fibras gingivales que rodean a los dientes,que hace que estos se desplacen mesialmente hacia lalínea media. Con el paso de los años, durante la masti-cación, los dientes sufren un ligero movimiento vestí-bulo-lingual y vertical, lo cual puede provocar un des-gaste de las áreas de contacto proximales; así, el des-plazamiento, en sentido mesial, ayuda a mantener elcontacto entre los dientes y estabiliza la arcada (Fig. 2).

Contactos oclusales

Impiden la extrusión o supererupción de los dientesal mantener la estabilidad de arcada (Fig. 2).

Cada vez que se cierra la mandíbula se refuerza unpatrón de contacto oclusal correcto y se mantiene laposición dentaria. Si se pierde el contacto oclusal,las estructuras de soporte periodontales permitiránun desplazamiento del diente.

La falta de un solo diente tiene consecuencias muyimportantes, ya que provoca la pérdida de la estabi-lidad de las arcadas dentarias. Normalmente, cuan-do existe un diente ausente, el diente distal se me-sializa inclinándose, el mesial hace un movimientoen bloque de rotación y de desplazamiento haciadistal y el diente antagonista se extruye (Fig. 3).

Las nuevas posiciones de los dientes favorecen la apa-rición de contactos oclusales anómalos tanto en cierre(prematuridades) como en las lateralidades o en laprotrusión mandibular (interferencias); por tanto, des-encadenarán la aparición de problemas disfuncionales.Se ha observado que la ausencia de 5 o más dientesestá relacionada con la disfunción cráneo-mandibular.


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FIGURA 3. Al perder loscontactos losdientes tienden amoverse.

FIGURA 2. Los contactosinterproximales yoclusalesmantienen laposición de losdientes.

Anatomía funcional de las superficies oclusales de los dientes posteriores

Morfología oclusal de los dientes posteriores

Al examinar una corona de un diente se puede observar que está constituida por numero-sas cúspides y surcos. Las principales relaciones estáticas entre las arcadas se llevan a cabopor medio de las cúspides de los sectores posteriores(2,6).

Cúspides activas

Las cúspides activas son aquéllas que realmente ocluyen con un diente antagonista, ya seaen fosa o en cresta marginal; se trata de las cúspides vestibulares en los dientes inferiores yde las palatinas en los dientes superiores. Son cúspides muy importantes, ya que su funciónde contacto estabiliza la arcada y mantiene la dimensión vertical en oclusión. Están encar-gadas de la masticación (Fig. 4).

Cúspides no activas

Son aquellas cúspides que, por diferencia en la anchura de las arcadas, quedan fuera deoclusión. Son las vestibulares superiores y las linguales inferiores (Fig. 4).

Sus funciones son: protección de tejidos blandos (mejillas, labios y lengua), optimización dela eficiencia masticatoria, guía hacia máxima intercuspidación en cierre, guía en lateralidaden algunos casos (función de grupo).


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FIGURA 4. Primer molar

superior e inferiorizquierdos

indicando suscúspides activas y

no activas.

C. activas C. No activas

C. No activasV

V

M

LP

DDM

C. activas

26 36

Contactos interoclusales

Hay que considerar el componente anterior de las fuerzas, la tendencia migratoria de losdientes debido al mecanismo involucrado en el arco de cierre mandibular. Los contactosoclusales neutralizan esta fuerza. Los contactos nunca se dan en un punto y siempre se danen un área interproximal (Fig. 6).

Se considera que todo molar o premolar tiene o debe tener como mínimo tres contactos (loca-lizados en cada cúspide activa cuando descansa sobre una fosa) para tener estabilidad necesa-ria tanto en sentido mesio-distal, como en vestíbulo-lingual: trípode mínimo funcional.

Las fuerzas más beneficiosas para los dientes son aquéllas que llevan una dirección paralelaal eje del diente, es decir, las fuerzas axiales, que es para lo que está preparado el ligamen-to periodontal. Por tanto, son las fuerzas axiales las más beneficiosas para el diente y sustejidos periodontales (encía, hueso alveolar, ligamento periodontal y hueso alveolar).

Las fuerzas axiales suelen producirse cuando los dientes están bien alineados y las cúspidescaen sobre las fosas funcionales. Cuanto más cerca caigan las fuerzas del eje del dientetanto mejor para éste (Fig. 5).

Cuando las cúspides inciden sobre vertientes cuspídeas, es decir, sobreplanos inclinados, las fuerzas no tendrán una dirección axial, sino que seejercerán sobre el diente fuerzas oblicuas que son nocivas para el dientey sus tejidos de soporte: una fuerza oblicua hace que el diente gire entorno a un punto denominado fulcro y que se generen zonas de compre-sión y zonas de tensión en el hueso alveolar. Las zonas del hueso que seven presionadas por el diente sufrirán una reabsorción ósea mientras queen las zonas donde el diente, mediante el ligamento periodontal, traccio-na del hueso se provocarán procesos de aposición de hueso. Es típica lapresencia de reabsorción ósea que forma una bolsa periodontal por me-sial de un diente que se ha inclinado al perderse su diente vecino(1,3,4).


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FIGURA 5. Fuerzas axialesparalelas al ejelongitudinal.

FIGURA 6.Las áreas de contacto

interproximalesneutralizan la

tendencia migratoriahacia mesial.

Distal

Mesial

Áreas de contacto

FF

F

Contactos interproximales o áreas de contacto

Si los vemos desde oclusal los espacios interproximales son más abiertos hacia lingual, pues-to que el contacto está más hacia vestibular. La diferencia de tamaño favorece que durantela masticación, los alimentos escapen hacia esa zona para que la lengua los reintroduzca enla tabla oclusal (la eficacia de esta tarea es mayor en la lengua que en labios y mejillas).

Alineación dentaria intraarcada

En este apartado vamos a estudiar cómo son las relaciones dentarias dentro de una mismaarcada y cuáles son las principales características de dichas relaciones.

Análisis en el plano horizontal

Plano oclusal: La alineación e inclina-ción de los ejes axiales de los dientesen la arcada inferior hace que lascúspides y los bordes incisales que-den en una determinada posición; siunimos con un plano imaginariotodas esas cúspides y bordes incisa-les en la mandíbula obtenemos eldenominado plano oclusal (Fig. 7).

Las ATM no actúan como superficies planas, sino que su anatomía y función son complejasy, para una máxima utilización de los puntos dentarios en la oclusión, los dientes han deestar inclinados; por ello, el plano oclusal es curvo y no recto(1).

Una de las características importantes del plano oclusal es que es paralelo al plano de Cam-per(6), que es aquel que une, en cada lado de la cara, el borde superior del trago y el bordeinferior del ala de la nariz (espina nasal anterior).

Tabla oclusal: Se denomina así a la superficie oclusal comprendida entre las cúspides vestibular ylingual de los dientes posteriores, concretamente en las vertientes internas de dichas cúspides.


31

FIGURA 7.El plano oclusal

mandibular desdeuna visión sagital

presenta unacurvatura cóncava

hacia oclusal.

FIGURA 8.Entre las cúspides

vestibular (V) ylingual (L) se forma

la tabla oclusal.

Tablaoclusal

Curva de Spee

34 36

38

VV

L L

La tabla oclusal comprende el 50-60% de la anchura vestíbulo-lingual de los dientes, y en ella esdonde se concentra la mayor parte de las fuerzas oclusales durante la masticación (Fig. 8).

Análisis en el plano sagital

Curva de Spee: Si en el plano sagital trazamos una línea imaginaria que pase por las cúspi-des activas y bordes incisales de los dientes maxilares o mandibulares, obtendremos comoresultado una línea curva, de dirección antero posterior, cóncava en la mandíbula y convexaen el maxilar denominada curva de Spee(1,6) (Fig. 7).

Análisis en el plano frontal

En la arcada mandibular los dientes seencuentran inclinados hacia lingual y enla arcada maxilar los dientes presentaninclinación hacia vestibular.

Curva de Wilson: Así se llama a la líneaimaginaria resultante de unir todas lascúspides, vestibulares y linguales, deambos lados de la arcada(1,6) (Fig. 9).

Alineación dentaria entre las arcadas en oclusión

La arcada superior ocluye por vestibular de la inferior debido a la diferencia de tamaño, espe-cialmente por la diferencia de tamaño entre incisivos, y a la inclinación que presentan los dien-tes (superiores hacia vestibular e inferiores hacia lingual). Por ese mismo motivo no ocluye cadadiente con su homónimo, sino que cada diente ocluye con dos antagonistas, salvo los incisivoscentrales inferiores, que sólo ocluyen con los incisivos centrales superiores, y los terceros mola-res superiores que ocluyen únicamente con los terceros molares inferiores(1,2,3,6) (Fig. 10).


32

FIGURA 9.El plano oclusal maxilar en unplano frontal forma unacurvatura convexa hacia oclusal.

FIGURA 10.La arcada maxilarocluye por vestibularde la inferior portener mayortamaño.

V V

P P

36

26

2616

Cuando se observan las arcadas en oclusión en sentido vestíbulo-lingual, los dientes supe-riores, quedan cubriendo a los dientes inferiores de tal manera que sus cúspides vestibula-res tapan a los dientes inferiores. Cuando algún diente inferior cambia su posición y salepor vestibular de los dientes superiores se denomina mordida cruzada posterior. Cuando seda este tipo de maloclusión se ven invertidas las cúspides activas y no activas y se producencon mayor facilidad contactos oclusales nocivos(1,2,3,6).

Al analizarse los contactos oclusales estáticos en sentido mesio-distal se observa en quézona de cada diente contacta una cúspide antagonista. Lo habitual es que la cúspide activa,de punta redondeada y convexa, incida sobre una fosa curva y cóncava actuando como unmortero, aunque también pueden incidir sobre crestas marginales.

Sin embargo, la principal clasificación de las relaciones de contacto en el sector posteriorhace referencia a la posición anteroposterior de la arcada superior con respecto a la infe-rior. Se han definido tres clases correspondientes a la posición de los primeros molares.

Clase I de Angle

Es la situación ideal en dentición natural y se define como aquélla en que la cúspide mesio-vestibular del primer molar superior coincide con el surco vestibular del primer molar infe-rior vistas de un plano parasagital (1,3,6) (Fig. 11).

Clase II de Angle

Es una de las relaciones anómalas; el primer molar superior se encuentra situado más haciamesial de su situación en clase I, o lo que es lo mismo, el primer molar inferior se encuen-tra situado más a distal de su posición normal respecto a su antagonista(1,3,6)(Fig. 12).

Clase III de Angle

Supone la variación inversa a la clase II con respecto a la posición normal de los molares.En la clase III aparece el molar inferior más hacia mesial o el molar superior más hacia dis-tal de lo normal(1,3,6)(Fig. 13).


33

FIGURA 11.Clase I de Angle.

36

26

Las causas de aparición de las clases II y III pueden ser de muchos orígenes (óseos, denta-rios, posicionales).

Relación de contacto en el sector anterior

Debido a la diferencia de tamaño entre las arcadas, los dientes superiores quedan por vesti-bular de los inferiores. En una posición oclusal no debe haber contacto entre los dientes delgrupo anterior, si bien su separación adecuada será, tan sólo, de unas pocas micras, de talmanera que entrarán en contacto cuando, al apretar con fuerza, los sectores posteriores seintruyan (por el ligamento periodontal). Por tanto, los dientes anteriores no actúan comosoporte de la dimensión vertical.

Resalte

Es la longitud, en milímetros, desde el borde incisal de un incisivo superior a la cara vesti-bular de su antagonista inferior en línea recta. Se ve en un plano lateral y se mide siempre


34

FIGURA 12.Clase II de Angle.

FIGURA 13.Clase III de Angle.

36

26

36

26

en el punto más desfavorable. El resalte normal es de1-2 mm, pero esa medida puede variar. Se habla demordida cruzada anterior cuando, en oclusión, uno omás incisivos inferiores quedan por vestibular de losincisivos superiores (resalte invertido)(1,2,3,5) (Fig. 14).

Sobremordida

Es la cantidad de incisivo central inferior que es cu-bierto, en su cara vestibular, por el incisivo centralsuperior correspondiente. Se ve en un plano frontal.Cuando los incisivos superiores no cubren a los infe-riores, dejando un espacio abierto entre ellos, se de-nomina mordida abierta anterior(1,2,3,5) (Fig. 14).

Mordida borde a borde

Se dice que una mordida está borde a borde cuando,con los molares en oclusión, los incisivos superiores einferiores tienen contacto entre sus bordes incisales,en este caso, tanto el resalte como la sobremordidason nulos(1,2,3,5).

Las situaciones de mordida cruzada anterior, mordida abierta o los grandes resaltes anulanla función de guía de los incisivos durante los movimientos mandibulares. En esos casos, esmás frecuente que aparezca patología disfuncional de ATM.

Bibliografía

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6. J. dos Santos Junior. Occlusion: principles and Concepts, Ishiyaku EuroAmerica, Inc. Publishers,

Second edition 1996.


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FIGURA 14. Resalte horizontal

y sobremordidavertical en relación

ideal.

Sobremordida

Resalte


1ª) Los dientes están influidos en su posición en la arcada por (señale la respuesta correc-ta):a) La lengua, que es importante respecto a la posición dentaria.b) No se ven influidos por nada; una vez que han alcanzado el total desarrollo y su situa-

ción en la arcada, los dientes ya no se mueven salvo que se pierdan piezas dentarias.c) La denominada zona neutra, ya que es en ella donde no existe ninguna fuerza sobre los

dientes.d) El color de los mismos.e) El habito de cepillado de la persona.

2ª) ¿Cuál de las siguientes aseveraciones no es cierta?:a) Los contactos oclusales correctos, intra e interarcadas, no impiden la migración dentaria.b) Cuando se pierde un primer molar inferior el diente el diente distal se suele mesializar.c) La sobreerupción de un diente facilita la aparición de interferencias dentales.d) La guía canina se origina en los movimientos de lateralidad y/o protrusión en los pacien-

tes con esquema oclusal de mutuamente protegida.e) Cuando un diente pierde su antagonista, suele extruirse saliéndose del plano oclusal, al

no tener contactos que lo estabilicen en su posición.

3ª) ¿Cuál de estas funciones no lo es de una cúspide no activa en una oclusión ideal?: a) Proteger a los tejidos blandos.b) Optimización de la eficiencia masticatoria.c) Mantener la dimensión vertical oclusal, al estar el paciente en una posición de máxima

intercuspidación.d) Guiar a la mandíbula en los movimientos de lateralidad en algunos casos (función de grupo).e) Guiar hacia la máxima intercuspidación en el cierre mandibular.

4ª) Las fuerzas axiales:a) Se distribuyen bien por el periodonto.b) Generan facetas de desgaste en los dientes.c) No mantienen un apoyo tripódico.d) Son las más beneficiosas para el periodonto.e) Son las más beneficiosas para el diente.

5ª) Cuando hablamos de resalte normal, ¿a qué nos estamos refiriendo?:a) Una separación en sentido vertical de 2 mm entre ambas arcadas con la mandíbula en

reposo.b) Que los dientes antero-inferiores estén por delante de los anterosuperiores en oclusión

(máxima intercuspidación).


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c) Es la cantidad de incisivo central inferior que es cubierto, en su cara vestibular, por el in-cisivo central superior correspondiente.

d) Es la longitud, en milímetros, desde el borde incisal de un incisivo superior a la cara ves-tibular de su antagonista inferior en línea recta. El resalte normal es de 1-2 mm.

e) A que los cóndilos estén posicionados en relación céntrica.

6ª) No es cierto respecto a las cúspides activas que:a) Son las que realmente ocluyen con el diente antagonista.b) Son las vestibulares en los dientes inferiores.c) Son las linguales en los dientes inferiores.d) Son las palatinas en los dientes superiores.e) Mantienen la dimensión vertical oclusal.

7ª) La curva de Spee:a) Se observa desde un plano frontal como resultado de unir con una línea imaginaria las

cúspides activas y no activas de los lados de la arcada.b) Se observa en un plano sagital como resultado de trazar una línea imaginaria que pasa

por las cúspides activas y bordes incisales de los dientes maxilares o mandibulares.c) Se observa desde un plano horizontal.d) Nunca genera una curva, siempre es recta.e) No influye en el plano oclusal

8ª) En una clase I de Angle:a) La cúspide mesio-vestibular del primer molar superior coincide con el surco vestibular

del primer molar inferior vistas de un plano parasagital.b) El primer molar inferior se encuentra situado más a distal de su posición normal respec-

to a su antagonista.c) El molar inferior más hacia mesial o el molar superior más hacia distal de lo normal.d) El primer molar superior ocluye sólo con el segundo molar inferior.e) El primer molar superior ocluye sólo con el segundo premolar inferior.


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Las posiciones y los movimientos mandibulares representan una serie de relacionesespaciales entre la mandíbula y el cráneo. Esto es, las posiciones y movimientos man-dibulares constituyen lo que se denominan relaciones cráneo-mandibulares. Tanto las

posiciones como los movimientos están determinados por el funcionamiento normal de lasATM, los músculos, el sistema neuromuscular y el contacto de las arcadas dentarias entresí. Todas estas estructuras funcionan íntimamente interrelacionadas, y generan diversas po-siciones y movimientos mandibulares(1).

Las principales posiciones mandibulares son la posición postural de reposo, la relación cén-trica (RC) y la máxima intercuspidación (MI). Los principales movimientos mandibulares sonel de apertura y cierre, el movimiento de protrusión y el movimiento de lateralidad.

Posiciones mandibulares

Posición postural de reposo y espacio libre interoclusal: dimensión vertical

La posición postural de reposo es la posición de la mandíbula cuando el individuo está descan-sando confortablemente en una posición recta de su cabeza(2). En esta posición, los músculoselevadores y depresores están en un equilibrio de contracción tónica debido a un estado de li-gera actividad de contracción muscular. En ella, los cóndilos están ligeramente avanzados y des-cendidos, por lo que los músculos pterigoideos externos también intervienen, si bien los múscu-los que más contribuyen al mantenimiento de la posición de reposo son los músculos elevado-res, para compensar el empuje de la mandíbula hacia abajo debido a la fuerza de la gravedad(3).

En esta posición no hay contacto dentario. Entre ambas arcadas queda un espacio de 2-4mm denominado espacio libre interoclusal(2-4). Desde esta posición se puede ir a la posiciónde MI de manera rápida y eficaz.

La posición postural de reposo no es una posición fácilmente reproducible, pues puede al-terarse ante cualquier actividad oral y facial, aunque existen varias técnicas para determi-narla. El estrés influye mucho sobre la posición postural de reposo, pues actúa aumentandoel tono muscular, con lo que provoca una disminución del espacio libre(1,3).

El espacio libre interoclusal puede estar alterado: en bruxistas está aumentado por el des-gaste dentario y eso hace que aumente el espacio libre interoclusal; también puede estaraumentado en sujetos desdentados totales y parciales tratados con prótesis antiguas.

Posiciones y movimientos mandibulares

39

Posiciones y movimientos mandibularesDr. Pablo Díaz Romeral

La dimensión vertical es la altura del tercio inferior dela cara (Fig. 1). Se mide la distancia en milímetros entredos puntos seleccionados: uno fijo situado en la basede la nariz y otro móvil situado sobre el mentón(2). Ladimensión vertical se puede medir cuando la mandíbu-la se encuentra en posición de reposo: dimensión verti-cal de reposo (DVR), o cuando el paciente se encuentraen posición de máxima intercuspidación (contacto den-tario): dimensión vertical oclusal. La diferencia entreambas es el espacio libre interoclusal y por ello será de2-4 mm(3,4).

Relación céntrica mandibular

La relación céntrica (RC), fisiológicamente hablando, es la posición más importante de lamandíbula en relación al cráneo, y es el punto de partida de todos los movimientos mandi-bulares(1,3,5). Ocurre durante la deglución y en un 10% de los sujetos durante la masticaciónen MI(3).

La RC es una relación máxilo-mandibular en la cual ambos complejos cóndilo-disco se en-cuentran en la posición más antero superior de la cavidad glenoidea y apoyados contra lavertiente posterior de la eminencia articular del temporal. Esta posición condilar es inde-pendiente del contacto dentario(2,5) (Fig. 2).


40

FIGURA 1. Determinación de ladimensión vertical mediante unpie de rey.

FIGURA 2.Posición del cóndiloen RC.

Fosa mandibular

Cóndilo

Porción anterior de la cápsula

Fascículo inferior del músculopterigoideo lateral

Cavidad sinovial inferior

Fascículo superior de músculopterigoideo lateral

Eminencia articular

Cavidad sinovial superior

Disco articular

Lámina elástica superior

Tubérculo posterior

Almohadilla retrodiscal

Lámina colágena interior

Porción posterior de la cápsula

Cuando los cóndilos están en RC sepuede realizar un movimiento de apertu-ra y cierre mandibular en torno a un ejede rotación horizontal transverso (eje in-tercondilar o eje de bisagra terminal) sindesplazamiento de los cóndilos. Este mo-vimiento de apertura y cierre con rota-ción condilar pura se da cuando la man-díbula está hacia atrás, sin ser forzada, ylos cóndilos en RC. Tiene lugar en los 25primeros milímetros de apertura; portanto, en cualquiera de esas posiciones,a diferentes grados de apertura, la man-díbula está en relación céntrica. Es decirla mandíbula puede permanecer en RC adistintas alturas y por tanto a diferentesmedidas de DV(1,3-6) (Fig. 3).

Dado que en RC los cóndilos puedenrotar en movimiento de apertura y cie-rre, es una posición clínicamente per-ceptible y reproducible cuando la man-díbula es dirigida anterior y superior-mente por los músculos elevadores, yasea guiada por el operador o no (el

pterigoideo externo está en esta-do de tono muscular, casi relaja-do). Para su registro se recomien-da hacer una presión ligera sinforzar la mandíbula hacia atrás yllevarla a RC, percibiéndose unasensación de rotación mandibularpor parte del clínico. Hay que evi-tar hacer una presión fuerte queimpactaría los cóndilos haciaatrás(1,3,4,6,7) (Fig. 4 y 5).

La RC es una posición funcional noforzada en la que hay una gran co-ordinación y equilibrio de la fun-ción de los músculos masticatorios.Por estas razones, ésta es la posi-


41

FIGURA 3.Representación deleje intercondilar derotación horizontal

en R.C.

FIGURA 4.Técnicaunimanual para guiar

la mandíbula a RC. La mano derecha

guía hacia atrásponiendo en

evidencia la rotaciónpura de la

mandíbula mientrasque la mano

izquierda manipula los labios parapermitir ver larelación de los

dientes y la DV a laque se toman los

registros.

FIGURA 5.Al guiar la mandíbulahacia atrás el cóndilova hacia delante yarriba (RC).

Ligamento temporomandibular

ción condilar óptima a la hora de hacer determinados tratamientos. Para ello se puede registrarmediante registros posicionales intraorales. Estos registros sirven para montar el modelo inferioren el articulador en RC y, de esta forma, realizar la transferencia de la relación máxilo-mandibu-lar del paciente al articulador. Como es el punto de partida de todos los movimientos mandibu-lares el registro de la RC sirve, entre otras cosas, para hacer análisis oclusales. También sirvepara montar el modelo cuando hay que realizar tratamientos extensos que modifiquen la MI ola DV del paciente(1,3-6).

La RC no se puede registrar con exactitud en presencia de disfunción del aparato estoma-tognático (disfunción cráneo-mandibular). Es decir, puede ser determinada clínicamente enpacientes sin dolor y sin trastornos de la ATM. En sujetos afectados de esta patología, el re-gistro será aproximado pero no exacto, y deberán ser tratados con relajantes musculares yplacas o férulas de relajación antes de su registro.

Máxima intercuspidación. Oclusión céntrica

La máxima intercuspidación (MI) es la posición de la mandíbula en que existe un mayor nú-mero de dientes en contacto con sus antagonistas(2). La MI es independiente de la posicióncondilar, pudiendo existir varias situaciones o posiciones condilares (Fig. 6).

En un 95% de los sujetos, la RC no coincide con la MI, pero eso no significa que todos estos sujetostengan una posición condilar que origine patología cráneo-mandibular. Sí es cierto que, en general,a mayor discrepancia más frecuente es encontrar patología oclusal. En realidad, esa no-coincidenciaentre RC y MI se debe a que la MI es una posición adquirida lentamente. De esta forma, el aparatoestomatognático se va adaptando a esta posición donde los cóndilos no están en RC, pero el siste-ma neuromuscular y las ATM están compensados y puede ser compatible con la fisiología(3,5).

Si los cóndilos están en RC y las arcadas dentarias en MI (locual sólo sucede en un 5-10% de los individuos), hablamos deoclusión céntrica (OC). Es una posición ideal para las ATM y elsistema neuromuscular, aunque en la naturaleza no es fre-cuente.

Pero, en otros casos (y es lo más frecuente) puede ocurrir quecuando se cierra la mandíbula en RC exista un primer contacto den-tario en RC denominado prematuridad. Desde esa posición la man-

díbula va a sufrir un decalaje, un deslizamiento hasta la posición de MI, a costa de un desplaza-miento condilar ya sea hacia delante o, peor, hacia un lado. Ese desplazamiento se realiza a expen-sas de la contracción de uno o dos pterigoideos externos que pueden quedar hiperactivados y des-encadenar patología disfuncional(1,3-6). Se ha observado que cuando el desplazamiento del cóndilodesde RC a MI es de 2 mm o más, hay una mayor posibilidad de desarrollar patología articular(8).


42

FIGURA 6.Arcadas dentarias en máximaintercuspidación.

Movimientos mandibulares

El conocimiento de los movimientos es impor-tante, porque pueden dar idea del rango demovimiento mandibular de un paciente y per-miten valorar si la movilidad de las ATM es nor-mal o está restringida, como ocurre en sujetoscon disfunción cráneo-mandibular (Fig. 7).

Movimientos de apertura y cierre

Movimiento de apertura y cierre habitual: Esaquel que se produce desde la MI hasta la má-xima apertura. En esta trayectoria se pasa porla posición postural de reposo o, de otra forma,desde esta posición de reposo se puede ir a MIy a máxima apertura. La apertura máximasuele ser de unos 45 ± 5 mm. Si es menor de40 mm habrá una disminución de la movilidadmandibular que puede ser indicativa de la pre-sencia de disfunción cráneo-mandibular. Si esmayor de 50 mm, se sospechará de la presen-cia de una luxación o subluxación de ATM(1).

Movimiento de apertura bordeante posteriordesde RC. Es un movimiento de apertura en elque la mandíbula está retruída; no puede irmás hacia atrás sin ser forzada. Este movi-miento está formado por dos arcos(1,3,5):

- El primer arco se corresponde con una rota-ción pura sobre el eje intercondilar con loscóndilos en RC. La apertura de este arco es de25 mm aproximadamente y lo hace a expen-sas de un movimiento de rotación puro sobreel eje intercondilar. Los cóndilos rotan pero nose trasladan, permanecen en RC (Fig. 8).

- El segundo arco se corresponde con un movi-miento combinado de rotación y translacióncondilar. La apertura es de 20 mm más, hastallegar a los 45 mm de máxima apertura (Fig. 9).


43

FIGURA 8.Primer arco de

apertura y cierrebordeante

posterior en RC. Los cóndilos rotan en RC.

FIGURA 7.Esquema de Posselt, que

representa los movimientosforzados o bordeantes.

RC: Relación céntrica.MI: Máxima

intercuspidación. PR: Posición de reposo. A-C

H: Apertura y cierre habitual.MA: Máxima apertura.

MI

PR

M.A.

RC

MI

A-C-H

Movimientos funcionales: Son los movimientos de apertura ycierre habituales, como los que se producen durante la masti-cación.

Movimiento de protrusión

Los movimientos de protrusión ocurren, por ejemplo, al des-gastar el alimento con los incisivos; también ocurre en la fo-nación al pronunciar la letra S, donde los incisivos casi setocan.

La mandíbula se traslada hacia delante y hacia abajo durantela protrusión. Ambos cóndilos se desplazan, también haciadelante y hacia abajo unos 10 mm en total. No es un movi-miento simétrico y puramente recto, pues es guiado simultá-neamente por los pterigoideos externos derecho e izquier-

do(1,3,5).

En una ATM normal, el movimiento deprotrusión es igual o mayor de 7 mm me-dido a nivel dentario (puede llegar a 15mm hasta la máxima protrusión).

La trayectoria que describen los centrosde los cóndilos durante la protrusión,cuando se proyecta sobre el plano sagital,se denomina trayectoria condílea sagitalprotrusiva. En cada paciente esa trayecto-ria tendrá una diferente inclinación conrespecto a un plano de referencia hori-zontal; es lo que denominamos inclina-ción de la trayectoria condílea (ITC). Elvalor medio de la ITC respecto al plano deFrankfurt es de 40-45°(1,3,5).

Durante el movimiento de protrusión, los incisivos inferiores van a deslizarse hacia abajo yhacia delante a lo largo de las concavidades de las caras palatinas de los incisivos superiores.Este movimiento se denomina trayectoria incisal protrusiva, y va a terminar cuando los incisi-vos estén en posición borde a borde, teniendo una longitud media de 5 mm. El ángulo queforma esta trayectoria con el plano de referencia horizontal se denomina inclinación de la tra-yectoria incisal protrusiva o inclinación de la guía incisal. Este ángulo debe ser mayor (unos5°) que la ITC protrusiva sagital para que, al hacerse un movimiento de protrusión, la guía an-terior de lugar a la disclusión de los sectores posteriores(1,3,5) (Fig. 10).


44

FIGURA 10.Esquema delmovimiento deprotrusión. Seaprecia la trayectoria condilar sagitalprotrusiva con forma de ∫. También se presenta latrayectoria de losincisivos en elmovimiento deprotrusión: guíaincisal.

FIGURA 9.Segundo arco deapertura y cierrebordeante posteriorno en RC. Loscóndilos rotan y sedesplazan por laeminencia articular.

Primer arco

MI

M.A.

Segundo arco

Inclinación de la trayectoria incisal

en protrusivaInclinación de la

trayectoria cóndilea en protrusiva

RC

RCP

P I.T.I.P.I.T.C.P.

Movimiento de lateralidad

Los movimientos de lateralidad con contac-to dentario son los movimientos fisiológi-cos que se realizan durante la masticación.

El lado hacia el que se desplaza la mandí-bula se denomina lado de trabajo (LT), yaque es por el que se mastica; el ladoopuesto se denomina lado de no trabajo(LNT). El movimiento de lateralidad se reali-za gracias al movimiento de ambos cóndi-los, tanto del cóndilo del lado de no trabajo(que es el que más se mueve) como delcóndilo del lado de trabajo (Fig. 11).

En ATM normales el movimiento de latera-lidad es igual o mayor de 7 mm medido anivel dentario(3,5).

Es un movimiento que suele estar guiado por el canino: guía canina (que es propioceptiva yno sólo mecánica), que provoca la disclusión de los sectores posteriores. Esto es lo ideal,pero también pueden contactar los incisivos o, incluso, los premolares y molares de eselado (función de grupo).

Es el movimiento mandibular más complejo de todos y existe en la literatura una gran con-fusión terminológica. Para comprenderlo mejor se describe lo que ocurre en cada uno delos cóndilos que participan en el movimiento, pero siempre teniendo en cuenta que amboscóndilos se mueven simultáneamente.

Cóndilo de no trabajo (CNT)

Es el cóndilo que más se desplaza (que más trabaja, en contra de su nombre) y lo hace haciadelante, hacia abajo y hacia dentro por la eminencia articular, traccionado por el pterigoideoexterno de ese lado cuya contracción, por tanto, dará origen a un movimiento de lateralidadhacia el lado contrario, que es el lado de trabajo. Así, en un movimiento de lateralidad dere-cho, el CNT es el izquierdo y el pterigoideo externo que se contrae es el izquierdo(1,3,5-7).

En el plano sagital, el CNT avanza y desciende más que cuando se realiza una protrusiónmandibular debido a la morfología de la cavidad glenoidea. Cuando se superponen ambastrayectorias se obtiene el ángulo de Fisher, y su valor medio es de 5º.


45

FIGURA 11.Movimiento de

lateralidad hacia ellado derecho del

paciente.

Lateralidad derecha

LT

LNT

En el plano horizontal, el CNT avanza y se medializa, creando una trayectoria sobre el planohorizontal que forma un ángulo con un plano parasagital; dicho ángulo es denominado án-gulo de Bennett (AB) y varía entre pacientes, siendo su valor medio de 16º(5) (Fig. 12).

Cóndilo de trabajo (CT)

Al hacer un movimiento de lateralidad existen dosposibilidades(1,5,6):- Que el CT rote, haga una rotación pura en torno a

un eje vertical (movimiento de lateralidad puro), locual no es frecuente.

- Que el CT, además de rotar sobre un eje vertical,se desplace hacia fuera, lo cual es lo más frecuen-te (el CT sale hacia fuera para poder rotar). El CT,además de ir hacia fuera, puede ir hacia arriba,hacia abajo, hacia delante o hacia atrás. Estos mo-vimientos pueden combinarse (Fig. 13).

El movimiento de Bennett es el desplazamiento enmasa o en bloque de la mandíbula hacia un lado (ellado de trabajo) durante el movimiento de laterali-dad. En realidad, el desplazamiento en bloque de la

mandíbula hacia un lado se realiza a expensas de los dos cóndilos, ya que el CT realiza unmovimiento hacia fuera y el CNT realiza un desplazamiento lateral hacia dentro, hacia me-dial(1,3,5,7). Dicho movimiento en bloque nunca es puro en horizontal hacia medial por in-compatibilidad articular(9,10).


46

FIGURA 12.A la izquierda:Movimiento delcóndilo de no trabajo en tresdimensiones (el CNTbaja, se medializa yavanza). A laderecha: ángulo deBennett, el ánguloformado por latrayectoria del CNTen el planohorizontal conrespecto a un planoparasagital.

FIGURA 13.El C.T: suele hacermovimiento haciafuera, arriba y atrás.

CNT

CNT CT

CT RC (Cóndilo izquierdo)

Lateral izquierdo

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Nov-Dic 2004; XVI, (6): 281-288.


1ª) La posición postural de reposo (PPR):a) Se genera cuando ambas arcadas dentarias están en la posición de máxima intercuspidación.b) Los músculos depresores y elevadores nunca deben encontrarse en un estado de equili-

brio tónico.c) Suele generar un espacio entre ambas arcadas de unos 20 mm.d) Genera un espacio de separación entre ambas arcadas y está condicionado por el tono

muscular.e) Es siempre la misma y no está influenciada por el estado muscular.

2ª) La relación céntrica:a) Se refiere a la posición de los dientes de la arcada mandibular al ocluir con los dientes

maxilares.b) Se entiende solamente como un concepto estático.


47

c) Se entiende sólo como un concepto dinámico.d) Genera una gran incoordinación y desequilibrio muscular.e) Cuando coincide esta posición mandibular con la máxima intercuspidación se denomina

oclusión céntrica

3ª) En el movimiento de protrusión mandibular:a) No importa la inclinación de las trayectorias condíleas para generar disclusión mandibular.b) Se ve directamente influenciado por el resalte y sobremordida de los dientes anteriores

del sujeto.c) Se generan dos arcos en dicho movimiento, el primero en RC.d) La mandíbula se traslada hacia detrás y abajo durante dicho movimiento.e) En una ATM normal la máxima protrusión llega hasta los 40 mm medido a nivel dentario.

4ª) Señale la respuesta falsa:a) El cóndilo de trabajo y de no trabajo se mueven de manera similar en los movimientos

de lateralidad mandibular. b) En un movimiento de lateralidad siempre se generará un lado de no trabajo, que paradó-

jicamente es el lado que más se mueve.c) En ATM normales, los movimientos de lateralidad son igual o mayores a 7 mm medido a

nivel dentario.d) Es un movimiento que suele estar guiado por el canino: guía canina.e) Es el movimiento mandibular más sencillo.

5ª) En el plano horizontal, el cóndilo de no trabajo:a) Será siempre el izquierdo.b) Será siempre el derecho.c) En este plano no podemos observar ningún movimiento.d) Se desplaza hacia medial y hacia delante generando el ángulo de Bennett.e) Su movimiento lo limita el hueso maxilar del lado derecho siempre.

6ª) La máxima intercuspidación:a) Es cuando contactan los caninos en un movimiento de lateralidad.b) Para que se puedan dar ambos cóndilos han de estar en la posición de RC.c) No es la posición mandibular donde se generan el mayor numero de contactos dentarios

entre ambas arcadas.d) Es independiente de la posición condilar.e) En el 100% de las personas les coincide con los cóndilos en RC.

7ª) En el movimiento de apertura y cierre bordeante posterior, si miramos desde unpunto interincisivo:a) Se genera un único arco.b) Se generan 3 arcos diferentes.c) El segundo arco se corresponde con una rotación pura con los cóndilos en RC.


48

d) El primer arco se corresponde con una rotación pura con los cóndilos en RC.e) El primer arco se corresponde con un movimiento combinado de rotación y translación.

8ª) La apertura máxima mandibular suele ser de:a) 45 más menos 5 mm.b) 30 mm.c) 70 mm.d) 25 mm.e) 65 mm.


49

La preservación de la salud del aparato estomatognático depende, en lo que respectaa la oclusión, de que existan una serie de características en lo que se refiere a la posi-ción articular y a los contactos dentarios durante la función.

La disfunción del aparato estomatognático (diente, periodonto, músculos y ATM) puede estaroriginada por alteraciones de la oclusión dentaria. Una buena parte de los pacientes con sig-nos o síntomas de disfunción cráneo-mandibular (DCM) presentan problemas oclusales(1,13).

Criterios de oclusión ideal

Los criterios que se van a exponer se refieren a la situación ideal en relación a las posiciones ymovimientos mandibulares en un paciente con dentición natural (oclusión funcional óptima).

Posición ideal de las ATM cuando las arcadas dentarias se encuentran en MI

Solamente en un 5-10% de la población ocurre que, al cerrar la mandíbula y engranar losdientes (MI), los cóndilos se encuentran en la posición de RC; es decir, tiene oclusión céntri-ca (OC); en estos sujetos, la posición articular es óptima desde el punto de vista funcionalcuando la mandíbula se encuentra en MI(1,4,11,14).

En el resto, al intentar engranar los dientes en MI existe un contacto prematuro que obliga a avanzar lamandibula. Si ese avance, llamado decalaje, condiciona que los cóndilos de ambos lados salgan de esaposición de RC, se dirá que esa persona tiene MIOP; si sólo sale uno de RC y el otro no, se denominaráLIOP. Esto no significa necesariamente que presenten DCM(14). En estos casos pueden ocurrir dos cosas:- Que el aparato estomatognático se encuentre compensado, lo cual es lo más frecuente

(sobre todo en sujetos con decalajes cortos).

- Que puedan aparecer signos o síntomas de DCM.

Sin embargo, la oclusión céntrica solamente será objetivo terapéutico en algunos trata-mientos prostodóncicos.

Contactos dentarios ideales en MI

En MI, los dientes posteriores contactan de manera uniforme y simultánea y con mayor fuerzaque los dientes anteriores (con independencia de dónde estén los cóndilos: RC, MIOP o LIOP).

Oclusión funcional óptima

51

Oclusión funcional óptimaDr. Jaime Orejas Pérez

En MI los dientes anteriores con-tactan suavemente, existiendo unmínimo espacio de 20-30 micrasentre los dientes antero-superio-res y los antero-inferiores(2,10).

Los contactos dentarios entre dientesposteriores deben dar lugar a unafuerza o carga oclusal vertical, de di-rección axial. Las fuerzas paralelas aleje longitudinal del diente son lasque se transmiten mejor al periodon-to. Esto ocurre cuando existen con-tactos puntuales entre la punta deuna cúspide activa y la fosa o crestamarginal del diente antagonista(1,4,12).

El contacto óptimo sería el con-tacto tripódico: tres puntos cerca-nos a la punta de la cúspide con-tactan con tres puntos cercanos alfondo de una fosa, dando comoresultante una fuerza axial (Fig. 1).

En MI pueden, sin embargo, exis-tir contactos oclusales que no seconsideren óptimos.

Los contactos en dientes posterio-res entre vertientes cuspídeas (pla-nos inclinados, no entre cúspide-

fosa o cresta marginal) en MI dan como resultado fuerzas de dirección no axial, es decir fuerzashorizontales u oblicuas (fuerzas tumbantes). Los dientes posteriores no toleran bien este tipo defuerzas (Fig. 2).

Los contactos en dientes anteriores en MI no son axiales, pero son menos intensos, por estar alejadosde músculos y de ATM, por lo que el periodonto los soporta bien. Sólo cuando faltan dientes posteri-ores se producen contactos intensos entre dientes anteriores en MI, que no son bien soportados.

Contactos dentarios ideales en posiciones y movimientos excéntricos: guía anterior

Al mover la mandíbula hacia delante (protrusión) o hacia los lados (lateralidades), lo ideales que sólo contacten los dientes anteroinferiores con los anterosuperiores (guía anterior)


52

FIGURA 2. Las fuerzas no axiales generan zonas de presión (reabsorción) y zonas de tracción (aposición) ósea.

Mesial

Fuerza no axial

+ Tensión = Aposición

Tensión = Aposición + - Presión = Reabsorción

Presión = Reabsorción -

34

24

CA

CACA

CA

L

V

37

27

FFFF

FF

FF

Mesial

Vestibular

Palatino

Distal

Distal

FIGURA 1. Contactos tripódicos: se marcan las cúspidesactivas y las fosasfuncionales (FF).

provocando que los sectores posteriores no tengan ningún contacto dentario (disclu-sión)(1,3,4).

Los dientes anteroinferiores están preparados para este tipo de contactos ya que están alejadosde los músculos, zonas de mayor concentración de fuerzas, y además poseen una mayor propio-cepción periodontal. Pero para que esto suceda (Fig. 3) debe de existir una correcta(3,5,6,13):- Sobremordida vertical.

- Resalte horizontal.

Así pues, la guía anterior debe funcionar en:- Protrusión: Guía incisal (contactos entre los incisivos de ambas arcadas, los caninos pue-

den ayudar).

- Lateralidad: Guía canina (contactan los caninos del lado de trabajo y también, a veces, elincisivo lateral y/o el incisivo central del lado de trabajo).

Las funciones de la guía anterior son:- Permitir la disclusión posterior en movimientos excéntricos.

- Dirigir la dinámica mandíbular gracias a la propiocepción.

- Función masticatoria, fonética y estética.

Contactos oclusales no ideales: interferencias oclusales

Son muy importantes, pues pueden dar lugar a patología oclusal en dientes, periodonto,músculos y ATM, sobre todo cuando hay un aumento de la tensión psíquica (que desenca-


53

FIGURA 3.Contactos de la guía anterior:

P) Contactos de la guía incisal enprotrusiva; LT) Contactos de la guía

canina en lateralidad en LT.

LT

LT

P

P P P

P

P

dene bruxismo) o cuando las generamos nosotros mismos con nuestros tratamientos odon-tológicos (iatrogenia), pues pueden descompensar el AE a los cuatro niveles(14).

Se denominan genéricamente interferencias oclusales y pueden clasificarse en:- Prematuridades en RC: Son interferencias en el movimiento de cierre mandibular en RC.

- Interferencias en los sectores posteriores durante los movimientos excéntricos.

Interferencias en RC: prematuridades

Se denominan más adecuadamente prematuridadesen RC. Son aquellos contactos dentarios que ocurrenen el movimiento de cierre mandibular en RC y queimpiden a la mandíbula llegar a una MI manteniendola posición de ambos cóndilos en RC(10,11,12).

Se trata del primer contacto en RC, en los sujetos conMIOP o LIOP, y son contactos oclusales entre vertientescuspídeas (planos inclinados) que dan lugar a un deca-laje de la mandíbula de RC a MI generando fuerzas noaxiales. Así pues, se dan en un 90-95% de los sujetos.

Aquellas personas que no tienen prematuridadesson aquellos que tienen oclusión céntrica.

Ocurren siempre entre vertientes mesiales de cúspides su-periores y vertientes distales de cúspides inferiores (Fig. 4).

Las prematuridades pueden dar lugar a:- Facetas de desgaste en las cúspides correspondientes.

- Reabsorción ósea vertical en el lado opuesto a la vertiente (lado de presión-reabsorción).

- Dolor del músculo pterigoideo externo a la palpación:- MIOP: Ambos, en general.

- LIOP: En el lado del cóndilo que se desplaza, es decir, sale de RC.- Chasquido de ATM (en principio durante el movimiento de apertura y cierre).

Contactos no ideales en movimiento mandibular de protrusión

Ocurren cuando no funciona la guía incisal:- Sujetos con mucho resalte y/o escasa sobremordida.


54

FIGURA 4.Contactos en RC: Contactanvertientes distales inferiores contravertientes mesiales superiores y seproduce un decalaje de lamandíbula hasta MI (haciamesial en MIOP y hacia unalateralidad en LIOP).

25 26

3635

Reabsorción

Reabsorción

- Sujetos con mordida abierta anterior.- Sujetos con dientes anteriores borde a

borde o en clase III dentaria.- Dientes posteriores superiores extruidos.- Malposiciones dentarias posteriores.

En resumen: los contactos indeseables suelenaparecer entre vertientes distales superiorescontra las mesiales inferiores(14) (Fig. 5).

Pueden dar lugar a:- Facetas de desgaste en las cúspides corres-

pondientes.- Reabsorción ósea vertical en el lado opues-

to a la vertiente (Fig. 6).- Dolor en el fascículo posterior del músculo

temporal.- Dolor en los pterigoideos externos.

Contactos (llamadas interferencias) no idealesen un movimiento de lateralidad mandibular

En el lado de trabajo: Contactos entre cúspi-des homónimas.

Son relativamente frecuentes y no son tanpotencialmente patológicas como las del LNT.


55

FIGURA 5.Contactos dentarios

en protrusiónmandibular:

contactan vertientesmesiales inferiores

contra vertientesdistales superiores.

FIGURA 6.Reabsorción ósea

en lado opuesto dela vertiente dónde

se genera lainterferencia.

25

24

3536

Ocurren cuando no funciona la guía canina o, en su defecto, la guía anterior (incisi-vos y caninos).

Son contactos dentarios posteriores en el LT y tienen lugar entre cúspideshomónimas.

- Contactos entre vertientes externas de cúspides palatinas superiores yvertientes internas de cúspides linguales inferiores (Fig. 8).

- Contactos entre vertientes internas de cúspides vestibulares superiores yvertientes externas de cúspides vestibulares inferiores (Fig. 9).

Cuando este tipo de contactos ocurre repartido por premolares y molaresse denomina oclusión con función de grupo (posterior) y no se consideranverdaderas interferencias.


56


lateralidad izquierda.Los contactos en el LT

(izquierdo) aparecenentre vertientes

externas de cúspidespalatinas superiores yvertientes internas de

cúspides lingualesinferiores, también

entre vertientesinternas de cúspides

vestibulares superioresy vertientes externas

de cúspidesvestibulares inferiores.

Los contactos en elLNT (derecho) se dan

en las vertientesinternas de las

cúspides activas.

FIGURA 7.Erosiones cervicales y lesiones óseas en LT.

LNT LT

Recesión

FIGURA 9.Ejemplo de interferencias en lateralidad izquierda

MESIAL

MESIAL

PALATINO

PALATINO

VESTIBULAR

VESTIBULAR

VESTIBULAR

VESTIBULAR

LINGUAL

LINGUAL

16 46DISTAL

DISTAL

Cuando este tipo de contacto ocurre sólo entre un diente posterior superior y otro inferior,de manera que se desocluyen el resto de los dientes del LT, o bien cuando son causantes designos de patología oclusal, se consideran verdaderas interferencias.

Signo de patología por interferencias en el LT serán:- Facetas de desgaste entre cúspides correspondientes.

- Erosiones cervicales en vestibular en dientes superiores (Fig. 7).

- Recesión gingival en vestibular en dientes superiores.

- Mialgias en músculos elevadores.


57


lateralidad derecha.Los contactos en el LT

(derecho) aparecenentre vertientes

externas de cúspidespalatinas superioresy vertientes internas

de cúspides lingualesinferiores, también

entre vertientesinternas de cúspides

vestibularessuperiores y

vertientes externasde cúspidesvestibulares

inferiores. Loscontactos en el LNT

(izquierdo) se dan enlas vertientes

internas de lascúspides activas.

LNTLT

FIGURA 11. Ejemplo deinterferencias en unalatelarilad derecha

MESIAL

MESIAL

PALATINO

PALATINO

VESTIBULARVESTIBULAR

VESTIBULAR

LINGUAL

LINGUAL

16 46

DISTAL

DISTAL

En el lado de no trabajo

Son las interferencias más importantes (junto a las prematuri-dades) por ser las potencialmente más patógenas para el AE(14).

Ocurren cuando no funciona la guía canina (ni la guía ante-rior en su defecto) o bien cuando ni siquiera la denominadafunción de grupo (contactos posteriores en el LT) sirve paraque exista disclusión en el LNT (Fig. 10).

Los contactos nocivos de los sectores posteriores en el LNTaparecerán entre vertientes internas de cúspides activas (pa-latinas superiores y vestibulares inferiores). Se denominan,también, contactos de mediotrusión (Fig. 11).

Pueden dar lugar a signos y síntomas de disfunción del AE:- Facetas de desgaste en las vertientes cuspídeas (vertientes

internas de cúspides activas) (Fig. 14).

- Erosiones cervicales vestibulares inferiores (estas aparecen tambiénen LT).

- Recesión de la encía a nivel vestibular inferior.

- Reabsorción ósea vertical en la zona palatina superior con la conse-cuente recesión de la encía a nivel de las raíces palatinas superiores(signo muy típico) (Fig. 12 y 13).

- Mialgia del pterigoideo externo del LNT y a veces dolor en los eleva-dores del LT.

- Dolor y chasquido articular en el LNT.

- Desviación de la mandíbula en apertura hacia el lado enfermo.

Esquemas oclusales en prótesis

Es importante estudiar la oclusión endentición natural para desarrollar unaoclusión óptima en nuestros trata-mientos.


58

FIGURA 14. Facetas de desgate en vertientes internasde cúspides activas.

FIGURA 13. Imagen de doblecontorno de lascorticales óseasdebido a lareabsorción de latabla palatina.

VESTIBULAR VESTIBULAR

PALATINO

LINGUAL

FIGURA 12.La correcta técnicaradiográfica pondráde manifiesto eldiferente nivel óseoen vestibular ypalatino.

14 44

Para Hobo, la oclusión ideal es compatible con el aparato estomatognático, proporcionandouna masticación eficaz y una buena estética sin crear anomalías fisiológicas.

Oclusión balanceada

Consiste en el contacto de todos los dientes en MI (posteriores y anteriores) y durantetodos los movimientos mandibulares excéntricos(4) (Fig. 15).

Es llamada también oclusión balanceada bilateral y es la indicada en el tratamiento conprótesis completas y algunas prótesis parciales removibles.

Se trata de conseguir contactosdentarios simultáneos durantelos movimientos excéntricos:lateralidad y protrusiva(8).

Las fuerzas oclusales lateralesgeneradas durante los movi-mientos son compartidas portodos los dientes y la articula-ción cráneo-mandibular(7).

Para reducir fuerzas anómalaslaterales en la masticación, sebusca el mayor número de con-tactos dentarios en todas las posiciones y movimientos mandibulares entre las protesis com-pletas. De esta forma se limitan las fuerzas anómalas y se evita la pérdida acelerada de losrebordes alveolares.

Por esto es necesario que exista un área de contacto máximo en la relación de las cúspidesy en todos los movimientos excéntricos.

Decimos que la distribución equilibrada de las fuerzas ayuda a mantener la salud oral.

Es una oclusión que resulta difícil realizar pero se consigue en prótesis completa, en trata-mientos de edéntulos, pero muy difícil de realizar.

Oclusión mutuamente protegida

Una oclusión mutuamente protegida se produce cuando los dientes posteriores protegen alos anteriores y viceversa.

En MI los cóndilos están en RC (THIOP u OC).


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FIGURA 15. Ejemplo de contactos

en sectoresposteriores en la

oclusión balanceada.

Stallard dijo que los molares eran los responsables del soporte de las cargas oclusales verticales.

En protrusión, los dientes anteriores protegen a los dientes posteriores (Fig. 16), y durantelos movimientos laterales los caninos protegen a los incisivos y a los dientes posterio-res.(3,4,11)

Ésto y la disclusión posterior de la que ya hemos hablado, caracterizan a este esquema oclusal.

Es el esquema oclusal ideal en prótesis fija.

Pasó a llamarse oclusión orgánica, término acuñado por Stallard y Stuart y descrito por Tho-mas, y se caracteriza por:- RC en MI.

- Dientes posteriores en relación cúspide-fosa (no en cresta marginal), en contacto dientecon diente.

- Cada cúspide funcional o activa está en con-tacto con la fosa oclusal antagonista en trespuntos, y los dientes anteriores están separa-dos, aproximadamente, 20-30 mm en MI.

- En el movimiento de protrusión, los cuatro in-cisivos maxilares guían a la mandíbula y dis-cluyen los sectores posteriores.

- En los movimientos de lateralidad, la superfi-cie lingual del canino superior se guía a lolargo de la pendiente distal del canino mandi-bular y del reborde mesial de la cúspide vesti-bular del primer premolar. Ésto se ha denomi-nado también disclusión. Si participan el inci-sivo central y el lateral del LT también se con-sidera correcto.

Oclusión en función de grupo

Se planteó Schuyler si el canino debería recibirtodas las cargas oclusales durante los movi-mientos de lateralidad(9).

Este tipo de oclusión se da cuando las cúspides vestibulares de los dientes del lado de tra-bajo o lado activo contactan con la dentición opuesta, ayudando a los caninos en la disclu-


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FIGURA 17. Ejemplo de disclusiónposterior en LNT ycontactos en LT enoclusión en funciónde grupo.

FIGURA 16. Ejemplo de disclusión ensectores posteriores enoclusión mutuamenteprotegida.

sión del resto de contactos posteriores, mientras que los dientes del LNT no lo hacen (nohay ningún contacto dental en LNT) (Fig. 17).

Los contactos del LT válidos para la función de grupo son los que se dan entre las vertientesinternas de las cúspides vestibulares superiores con las vertientes externas de las cúspidesvestibulares inferiores. Serán válidos cuando no provoquen signos o síntomas de patologíaoclusal.

Cuando se de un contacto posterior único de este tipo que provoque la disclusión del restode dientes del LT se considerará una interferencia.

Los contactos entre cúspides linguales inferiores y palatinas superiores son interferenciasnocivas y no intervienen en la función de grupo.

Se busca en prótesis parcial removible a veces.

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Mosby 5ª ed;2003.


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1ª) En la oclusión funcional optima:a) La posición condilar, cuando las arcadas dentarias entran en máxima intercuspidación, no

es un factor importante.b) Los sectores posteriores en máxima intercuspidación reciben fuerzas axiales, existiendo

un mínimo espacio entre los dientes anteriores en esta posición.c) El resalte y la sobremordida nunca influyen en los movimientos mandibulares.d) Un 90% de la población tiene OC (oclusión céntrica).e) Sólo deben de contactar los sectores anteriores en máxima intercuspidación.

2ª) Los contactos no deseables (interferencias) en el lado de no trabajo en un movimientode lateralidad:a) Siempre aparecen en las vertientes externas de las cúspides vestibulares de los dientes

superiores.b) Se denominan "prematuridades" por darse en la posición mandibular de relación céntrica.c) Pueden producir dolor y chasquido en la articulación del lado de no trabajo. d) Siempre generaran patología a nivel de las ATM.e) Siempre aparecen a nivel de los incisivos superiores.

3ª) En la oclusión mutuamente protegida:a) Se busca que los caninos generen disclusión de los sectores posteriores en los movimien-

tos de lateralidad mandibular.b) En el movimiento de protrusión no debe existir una guía anterior funcional.c) Se generan contactos dentarios en los sectores posteriores en cualquier tipo de movi-

miento mandibular.d) No es el esquema oclusal ideal en prótesis fija.e) Los dientes anteriores nunca protegen a los posteriores.

4ª) Una persona que no tiene prematuridades:a) Significa que tiene máxima intercuspidación.b) Posee oclusión céntrica.c) Nunca tendrá facetas de desgaste.d) No tiene guías caninas.e) No tiene guía anterior.

5ª) Los contactos no ideales en un movimiento de protrusión (señale la respuesta correc-ta):a) Ocurren cuando funciona la guía incisal.b) Nunca sucede en sujetos con mordida abierta anterior.c) Los dientes superiores extruidos no pueden generar estos contactos.


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d) No se pueden originar en sujetos con mordida borde a borde.e) Se pueden generar en sujetos con malas posiciones dentarias posteriores.

6ª) Las interferencias en un movimiento de lateralidad en el lado de trabajo (señale larespuesta incorrecta):a) No son tan potencialmente patológicos como los del LNT.b) Ocurren cuando funcionan correctamente las guías caninas y anteriores.c) Tienen lugar entre cúspides homónimas.d) Pueden dar lugar a signos de recesión gingival en vestibular de dientes superiores.e) Pueden dar lugar a mialgias en músculos elevadores.

7ª) La oclusión balanceada:a) Consiste en que exista una buena disclusión de los sectores posteriores en los movimien-

tos mandibulares.b) Es el esquema de elección para la prótesis fija.c) Se denomina también oclusión no balanceada bilateral.d) Se trata de conseguir contactos dentarios simultáneos durante los movimientos excéntri-

cos.e) Es una oclusión fácil de realizar.

8ª) La oclusión en función de grupo:a) Se da cuando las cúspides vestibulares de los dientes del lado de trabajo o lado activo

contactan con la dentición opuesta, ayudando a los caninos en la disclusión del resto decontactos posteriores.

b) Los contactos válidos se dan siempre entre las vertientes externas de las cúspides vesti-bulares superiores.

c) Serán válidos cuando provoquen sólo signos de patología oclusal y no síntomas.d) Serán válidos cuando provoquen sólo síntomas de patología oclusal y no signos.e) Se origina cuando en las lateralidades sólo contactan los caninos.


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La primera vez que se empezó a estudiar la etiología de los trastornos temporomandibula-res fue a partir de la publicación del artículo del Dr. Costen en 1934. Desde entonces, laprofesión dental empezó a interesarse por el tema, comenzando el estudio científico de

los mismos en los años cincuenta con el análisis de la oclusión y la electromiografía. Durante losaños setenta, y sobre todo, los ochenta, se fijó la complejidad de este tipo de trastornos y en es-pecial de la oclusión y de los trastornos intracapsulares de la articulación temporomandibular.

La prevalencia de los trastornos temporomandibulares es elevada en la población general,estimándose entre un 40 a un 50%, aunque solamente entre un 5 y un 10% presenta unagravedad de la situación tal que le haga visitar al profesional. Dado que la prevalencia esalta, conviene que la etiología sea estudiada con el fin de saber si pertenece al campo de laprofesión odontológica y su tratamiento es de su competencia.

El aparato masticatorio conforma un sistema funcional integrado fundamentalmente porcuatro componentes, a saber, la articulación temporomandibular (ATM), el sistema neuro-muscular, el periodonto y los dientes. Cabría recordar, en primer lugar, que el aparato esto-matognático es especialmente complejo en cuanto a su dinámica mandibular, constituyen-do un complejo único en el organismo en el que dos articulaciones se mueven simultánea ysolidariamente en los tres planos del espacio, teniendo además un límite absoluto en cuan-to a movilidad constituido por los dientes. Cuanto más complejo es un sistema, más proba-ble es que se produzcan alteraciones en este(1).

Debemos recordar que, en el aparato estomatognático, los que mandan son los dientes.Tanto las articulaciones como las inserciones neuromusculares, así como el periodonto, de-berán adaptarse al engranaje entre los mismos, dictando éstos la posición mandibular en laque se produce el fin funcional para el que fue diseñado el conjunto del aparato, esto es, lamasticación. Por tanto, la articulación y la musculatura deben adaptarse a la oclusión.

Los pacientes que acuden a las consultas odontológicas se pueden clasificar en dos grandesgrupos según la dinámica mandibular que presentan: pacientes que no presentan patología,esto es, no presentan signos ni síntomas asociados a la oclusión; y los pacientes que presen-tan sintomatología asociada a su dinámica mandibular. A los primeros los llamaremos en ade-lante pacientes adaptados y a los segundos, pacientes disfuncionales. Desde el punto de vistaclínico, es fundamental discernir en el diagnóstico si el paciente es disfuncional o está adapta-do, pues el plan de tratamiento será diferente. En general, el paciente adaptado requerirá untratamiento manteniendo su oclusión habitual, mientras que el paciente disfuncional necesi-tará un estudio oclusal exhaustivo, en el que se tendrá que valorar el restablecimiento de unaoclusión fisiológica como parte del tratamiento necesario para conseguir la homeostasis.

Etiología de los trastornos funcionales del aparato masticatorio

65

Etiología de los trastornos funcionales del aparato masticatorioDr. Luis Javier Gil Villagrá

La función normal de nuestro aparato estomatognático presenta un sistema de protección denomi-nado estímulo nociceptivo, consistente en lo siguiente: las funciones básicas son controladas por elsistema neuromuscular, de tal forma que el tronco cerebral regula la acción muscular mediante en-gramas que se seleccionan según los estímulos sensitivos. Cuando se recibe un estímulo sensitivoinesperado se producen unos reflejos de protección que disminuyen la actividad muscular.

En la etiopatogenia, parece claro que los trastornos temporomandibulares tienen un origenmultifactorial presentando múltiples etiologías y correspondiendo con una denominaciónbajo la cual se engloban múltiples patologías. En él existen factores predisponentes que in-crementan el riesgo de aparición, factores desencadenantes que provocan el comienzo deltrastorno y factores perpetuantes que prolongan la enfermedad, pudiendo tener en ocasio-nes los tres efectos el mismo factor, pues se trata de trastornos.

El desarrollo de los trastornos funcionales en el sistema masticatorio podría resumirse en quela función normal más un suceso, consistente en alteraciones locales o sistémicas, superan latolerancia fisiológica dando como resultado una respuesta, que origina signos y síntomas deTTM. Así, durante la función normal del sistema masticatorio pueden suceder alteraciones(sucesos) que pueden modificar la función. Estas alteraciones pueden ser de dos tipos.

Alteraciones locales o alteraciones sistémicas. Dentro de las primeras, tendríamos:- Cambios en el estímulo sensitivo o propioceptivo: fractura de un diente o un factor oclusal

agudo, como una corona con contactos oclusales inadecuados.- Un traumatismo de los tejidos como una inyección de anestesia local, apertura excesiva

de la boca (luxación) o uso no habitual, excesivo, del sistema masticatorio: bruxismo.- Un estímulo doloroso profundo y constante: altera la función muscular normal por los

procesos de excitación central.

Dentro de las alteraciones sistémicas, nos encontraríamos como factor más importante elaumento del estrés emocional. Esto conduce a un aumento de la actividad de las víasgamma eferentes, lo que provoca la contracción de las fibras intrafusales del huso muscular.Cualquier distensión o estiramiento del músculo provoca una contracción refleja. El efectoglobal del estrés emocional es una hipertonicidad muscular. El mecanismo de liberación in-terno del estrés conlleva un aumento de la tonicidad de los músculos de cabeza y cuello yreducir el riego sanguíneo al músculo, así como un aumento de la actividad muscular nofuncional (como el bruxismo o el rechinar de dientes).

Existen, además, otros factores sistémicos como la constitución (factor genético, sexo), la dietao enfermedades agudas o crónicas que condicionen el estado físico general del paciente.

La tolerancia fisiológica viene determinada fundamentalmente por la estabilidad ortopédi-ca. La máxima estabilidad ortopédica y, por tanto, los objetivos de oclusión vienen dadospor una posición articular funcional óptima (relación céntrica) de los dientes en máxima in-tercuspidación, y una disclusión de los dientes posteriores en los movimientos excéntricos.


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Por el contrario, la inestabilidad ortopédica viene dada por la falta de armonía entre la posi-ción de máxima intercuspidación y la relación céntrica y alteraciones relacionadas con laoclusión, contactos dentarios no deseables, así como alteraciones relacionadas con lasATM: factores anatómicos o un desplazamiento discal.

Cuando se dan estas condiciones, el sistema masticatorio presenta su máxima capacidad de to-lerancia. Cuando la estabilidad ortopédica es mala es frecuente que un suceso (alteración localo sistémica) pueda superar la tolerancia fisiológica, y se pueda alterar la función del sistema.

Cuando la alteración es mayor a la tolerancia fisiológica, la estructura más débil del AE pre-sentará el primer signo de fallo, constituyendo la respuesta:

- Si la tolerancia es menor en los músculos, la sintomatología más frecuente es dolor y limi-tación del movimiento mandibular.

- Si la tolerancia es menor en las ATM, el principal síntoma será sensibilidad y dolor articu-lar; y el principal signo los ruidos articulares: clicks.

- Si la tolerancia es menor en los dientes, los síntomas y signos más frecuentes serán eldolor, pulpitis, facetas de desgaste y fracturas.

- Si, por el contrario, la tolerancia es menor en el periodonto, el principal signo será la movilidad.

La etiopatogenia, las causas y los mecanismos de acción, que se presentan en los trastornostemporomandibulares incluyen los siguientes factores fundamentales:- Las condiciones oclusales.

- El estrés emocional.

- Las actividades parafuncionales.

- El trauma.

- El dolor profundo.

Estudio de los cinco principales factores etiológicos asociados a la aparición de los TTM

Las condiciones oclusales

Está bien demostrado que las relaciones oclusales influyen en la dinámica mandibular y enla función del aparato estomatognático. Por lo tanto, cabría esperar que las alteraciones de


67

la función de éste estuvieran relacionadas con la oclusión. Existen diferentes patrones oclu-sales alterados, y cada uno de ellos influye de manera diferente en los TTM(2). Sin embargo,no todos los TTM están originados por factores oclusales, pero es el factor más importanteen la génesis de los mismos. Por otra parte, un factor oclusal determinado no siemprecausa un TTM (debe superarse la tolerancia fisiológica del aparato estomatognático). Sedebe tener en cuenta que los dientes y los cóndilos forman un todo, al estar los primerosalojados en la estructura ósea mandibular que incluye los segundos. Es, por tanto, obvioque las distintas maloclusiones se reflejarán en diferentes posiciones condilares en la cavi-dad glenoidea(3). Sin embargo, aunque los primeros estudios se encaminaron a considerar laoclusión como el único factor etiológico de los TTM, posteriormente se demostró(4) que noexistía ningún factor oclusal aislado que condujera indefectiblemente a la disfunción, reve-lando entonces la naturaleza multifactorial en la etiología de los trastornos temporomandi-bulares.

El odontólogo general tiene dos funciones principales en la disfunción cráneo-mandibular:la prevención y el tratamiento de los TTM y evitar la Iatrogenia como origen de un TTM.Tanto en uno como en otro, el ámbito fundamental de su actuación será la oclusión. Así,autores como Dos Santos o Harper(5, 6) reflejan que la necesidad del ajuste oclusal vendrádada por el diagnóstico del problema (no ante toda presencia de prematuridades se debede hacer), pero que si el tratamiento está ya prescrito, el ajuste oclusal debería ser el trata-miento de elección en presencia de signos o síntomas de trauma oclusal. Dentro de la oclu-sión, podemos distinguir como factores de riesgo más importantes los siguientes:

Factores oclusales estáticos (factores oclusales predisponentes)

Factores oclusales, como las prematuridades (primeros contactos en relación céntrica),obligan a un decalaje (deslizamiento en sentido anterior de la mandíbula en el plano sagi-tal) hasta la posición de máxima intercuspidación. Se debe recordar que existen dos fac-tores que pueden influir en un trastorno intracapsular: el grado de inestabilidad ortopédi-ca y la magnitud de la carga. Las inestabilidades ortopédicas con discrepancias de 1 ó 2mm no suelen crear problemas. Los decalajes de relación céntrica a máxima intercuspida-ción de más de 2-3 mm son uno de los principales factores de riesgo de TTM, pues origi-nan un sobre-esfuerzo en los dos pterigoideos externos inferiores (MIOP) o en uno solo(LIOP). Se produce un dolor a la palpación y durante la manipulación funcional del pteri-goideo externo inferior. Esto es más patológico cuando es originado por un LIOP que porun MIOP.

Cuando existe una inestabilidad ortopédica y los dientes entran en contacto con la prema-turidad, solamente hay un contacto dentario, lo cual representa una posición muy inesta-ble, aunque los cóndilos pueden estar alojados en sus posiciones fisiológicas anterosuperio-res contra las pendientes posteriores de las eminencias. Es primordial conseguir una estabi-lidad articular para mantener la función y, a la vez, mantener el máximo número de contac-tos oclusales para la masticación; la mandíbula debe desplazarse hacia adelante (decalaje)


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hasta la máxima intercus-pidación. Esto puede pro-vocar que los cóndilos noestén estables cuando losdientes si lo estén, provo-cando patología, en espe-cial cuando la carga de losmúsculos elevadores o deun traumatismo sea eleva-da(1).

- Ausencia de guía anterior, debido a que provoca interferencias en los sec-tores posteriores en los movimientos de protrusiva (Fig 1).

- Ausencia de más de 5 dientes posteriores, ya que genera una gran inesta-bilidad ortopédica de la mandíbula y de los dientes, con extrusiones deantagonistas y mesializaciones de los dientes adyacentes a las pérdidas yvariaciones de la dimen-sión vertical (Fig 2 y 3).

- Sobreesfuerzo de losmúsculos pterigoideos ex-ternos y trastorno intra-capsular de la ATM. Losmúsculos que primeropresentan patología en ladisfunción cráneomandi-bular son los pterigoideosexternos, los cuales tienen que contraerse para el movimiento de protru-sión que se produce entre la posición de relación céntrica a máxima inter-cuspidación. Asimismo, estarán especialmente sobrecargados cuandoestán sometidos a una gran carga (bruxismo).

Factores oclusales dinámicos

Existe una relación entre las trayectorias condilares y la morfología oclusal, repercutiendosegún su anatomía en una función mas completa y armónica(7, 8). En los movimientos excén-tricos de la mandíbula (lateralidad y protrusiva) pueden aparecer interferencias que impi-dan una dinámica mandibular armónica. Las Interferencias pueden estar en el lado de notrabajo (lado del cóndilo que se desplaza), causando dolor en el pterigoideo externo infe-rior del lado de no trabajo, los músculos elevadores del lado de trabajo, trastornos del com-plejo cóndilo-disco en las ATM del lado de no trabajo (ruidos articulares), y dolor miofas-cialheterotópico(9). Las interferencias en protrusiva y en el lado de trabajo, son menos influ-


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FIGURA 1.Paciente

con mordida abierta anterior.

La ausencia de guía anterior esun factor de riesgo

de TTM por laaparición de

interferencias enprotrusiva en el

sector posterior.

FIGURA 2.Las múltiples

ausencias dentarias

provocan unadisminución

de la dimensiónvertical,

provocando uncolapso posterior.

yentes en la aparición de síntomas muscu-lares y aumentan la actividad muscular enlos elevadores del lado donde se localiza lainterferencia. Williamson y Lundquist(10) de-mostraron que si existe una función degrupo, el masetero y el temporal del ladode trabajo están activos durante la latero-trusión; mientras que existe guía canina,solamente el temporal está activo, demos-trando las ventajas de esta última respectoa la actividad muscular.

Lo importante es tratar de buscar una correlación entre los síntomas dolorosos muscularesy determinada interferencias para eliminarla con tallado selectivo.

Cambios agudos en la oclusión (interferencias oclusales agudas)

Dan lugar a un aumento del tono muscular y a una hiperactividad muscular que conlleve laaparición de síntomas en los músculos elevadores por fenómenos de co-contracción protec-tora prolongada. De esta forma, se pueden desarrollar nuevos engramas musculares paraevitar la interferencia. En la mayoría de los casos, el paciente se adapta. Las interferenciasoclusales de aparición aguda no suelen ser causa de bruxismo de aparición inmediata, perosí de dolor muscular. Rugh y cols(11) demostraron que un contacto oclusal prematuro en elsector posterior inducido experimentalmente (corona alta) no aumentaba la incidencia de

bruxismo nocturno, por lo que se debe pensar que lapresencia de prematuridades puede influir en la hipe-ractividad muscular de los movimientos voluntarios y,en menor medida, de los involuntarios. Sin embargo, sise convierten en un problema oclusal crónico, junto alestrés, podrían conducir a una parafunción. El bruxismonocturno está más relacionado con las modificacionesen las fases del sueño y con el nivel de estrés que conlas interferencias agudas. Se debe tener en cuenta quelos movimientos voluntarios (generados a nivel de sis-tema periférico) se benefician de los reflejos nocicepti-vos de los ligamentos periodontales, mientras que losmovimientos parafuncionales son generados a nivel desistema nervioso central y no responden a éstos.

Cambios crónicos en la oclusión

En la mayoría de las ocasiones se trata de interferencias oclusales por la migración de losdientes vecinos y del diente antagonista tras una exodoncia (Fig 4).


70

FIGURA 4.Dinámica mandibularen el plano frontal: la extrusión de undiente, por laausencia de suantagonista, altera la dinámicamandibular en elmovimiento lateral.

FIGURA 3.Las ausenciasdentarias generanuna inestabilidadortopédica de los dientesadyacentesy antagosistas con aparición demúltiplesinterferencias.

También puede ocurrir que una interferencia que apareció de manera más rápida se manten-ga en el tiempo y se convierta en un problema oclusal crónico. La reacción ante este tipo desituaciones suele ser de adaptación, creando nuevos engramas musculares (reflejos de adap-tación) que evitan esos contactos nocivos. Suele ser lo más frecuente, sobre todo cuando nohay estrés, pero puede aparecer una actividad parafuncional ante la presencia de un aumentode la tensión psíquica (estrés emocional), con la consiguiente hiperactividad muscular propiadel bruxismo. En estos casos se produce el fracaso del mecanismo propioceptivo de defensaque servía para evitar la interferencia. De esta forma, la mandíbula, en vez de eludir las inter-ferencias, las frota continuamente para desgastarlas, y lo hace de manera inconsciente.

Se ha demostrado que la alteración de la curva de Spee que se produce en estos cambioscrónicos está relacionada con la disfunción, así como una correlación en pacientes con TTMy el lado donde mastican de manera exclusiva(12).

Por otra parte, existen estudios que relacionan las ausencias dentarias y la oclusión con lasATM y las alteraciones posturales(13-15).

El estrés emocional

El estrés psicológico o emocional es muy común en la vida cotidiana. El término estrés no se re-fiere a "macrodisgustos", sino a "microdisgustos cotidianos", de pequeña intensidad pero repeti-dos, que pueden llegar a causar una alta ansiedad y pueden no llegar a percibirse con claridad.

Los centros emocionales del cerebro (hipotálamo, sistema reticular y, sobre todo, sistemalímbico) influyen en la actividad muscular, aumentando su tono mediante el aumento de laactividad de las vías neurales gamma-eferentes, que hacen que se contraigan las fibras in-trafusales de los husos musculares.

La reacción del individuo puede ser de dos tipos: mecanismos de liberación externa o bien meca-nismos de liberación interna, en los que la represión puede conducir a la aparición de trastornospsicosomáticos o a un aumento de la tensión muscular (hipertonicidad) generalizado. Se puedeconsiderar el bruxismo, o el apretamiento, como un mecanismo de liberación interna del estrés.

El aumento del estrés puede alterar la función muscular a 3 niveles:- Aumento de la tonicidad de los masticatorios y de los coadyuvantes. Se produce un au-

mento en la actividad gamma-eferente, que sensibiliza el huso muscular ante cualquierdistensión o estiramiento.

- Produce un aumento de la actividad muscular no funcional, como es el bruxismo, sobretodo por la noche.

- Produce una reducción de la tolerancia fisiológica del paciente, relacionada con un au-mento de la actividad simpática.


71

Por otra parte, el espacio libre interoclusal disminuye en presencia de tensión emocional,aumentando la diferencia entre la determinación clínica de dicho espacio (menor) y su de-terminación electromiográfica, lo cual puede determinar cambios posicionales y dolorososarticulares(16-17).

El trauma sobre las estructuras del aparato estomatognático

El trauma puede ocasionar trastornos funcionales que afectan más a la ATM (trastornos in-tracapsulares o alteraciones del complejo cóndilo-disco) que a los músculos. Se pueden dis-tinguir dos tipos de trauma: - Macrotrauma: Una fuerza repentina intensa puede dar lugar a trastornos intracapsulares,

por elongación de los ligamentos (desplazamiento discal). Se trataría de traumatismos queafectan directamente a la zona de la articulación temporomandibular, o bien que implicandesplazamiento brusco mandibular.

- Microtrauma: Pequeñas fuerzas repetidamente aplicadas sobre las estructuras por unlargo periodo de tiempo (bruxismo o apretamiento), sobre todo si éstas presentan una in-estabilidad ortopédica en máxima intercuspidación (elongación de los ligamentos disca-les).

El dolor profundo constante

Cualquier fuente de dolor profundo constante puede causar una alteración en la funciónmuscular. Este dolor profundo constante a menudo altera la función muscular normal porlos efectos de excitación central a nivel del tronco. Los efectos de excitación central puedendar lugar a varias manifestaciones clínicas, como el dolor referido (por ejemplo un dolorprofundo en el trapecio que provoque un dolor referido en la ATM) las respuestas motoras

alteradas, como áreas localizadas de hiper-sensibilidad en los músculos (puntos gati-llo); o aparición de una co-contracción pro-tectora (inmovilización muscular), sobretodo en los músculos elevadores que pro-voca limitación de apertura, y que si seprolonga provoca un dolor muscular local.

Las actividades parafuncionales

Las actividades parafuncionales son aque-llas que implican una dinámica mandibular

sin ninguna finalidad funcional y que implican una hiperactividad e hipertonicidad muscular.Entre ellas encontramos el bruxismo (actividad de rechinar, frotar o apretar los dientes conintensidad, frecuencia y persistencia) y otros hábitos orales como morder objetos (bolígra-fos, alfileres, etc) (Fig 5).


72

FIGURA 5.El bruxismo generapérdida dedimensión vertical y facetas de desgaste quegeneran nuevasprematuridades einterferencias.

La etiopatogenia del bruxismo tradicionalmente se ha basado en las interferencias oclusalescrónicas. Cuando una interferencia oclusal aguda se mantiene en el tiempo y se le suma es-trés, se va a producir una respuesta motora alterada que conlleva una hiperactividad mus-cular exagerada, la cual puede dar lugar a una actividad parafuncional.

El estrés emocional ya se definió como una tensión psíquica elevada. Al parecer, una situación es-tresante daría lugar a la aparición de una actividad parafuncional intensa en el sistema masticato-rio, que podría servir para atenuar las consecuencias del estrés sobre el resto del organismo.

Por otra parte, las modificaciones en la fase del sueño (transiciones del sueño profundo a sueñoligero) o las alteraciones del sistema nervioso central, que conduzcan a un predominio de laneurotransmisión dopaminérgica a nivel central, se acompañan, generalmente, de hiperactivi-dad parafuncional a nivel orofacial. En bruxistas nocturnos, existe un desequilibrio en los dos he-misferios en cuanto a la densidad de los receptores de dopamina a nivel del cuerpo estriado.

Existe una actividad parafuncional diurna y otra nocturna

La actividad parafuncional diurna consiste en el apretamiento de los dientes con fuerza du-rante el día. Está relacionado con la existencia de prematuridades en relación céntrica y porello se denomina también bruxismo céntrico. Se trata de un hábito inconsciente que puedeobservarse en individuos que se concentran en una tarea, que llevan a cabo un esfuerzo fí-sico, o que realizan una actividad estresante.

La actividad parafuncional nocturna se denomina también bruxismo excéntrico y se trata deepisodios aislados de frotamiento o rechinamiento dentario y de contracciones rítmicas de losmúsculos que generan movimientos excéntricos con contacto dentario. La mayoría de los epi-sodios se producen al pasar de un sueño profundo a otro menos profundo y es muy frecuen-te que el paciente no sea consciente y se lo diga su pareja. La duración es entre 5-10 segun-dos, aunque puede haber episodios de 20 a 40 segundos, y la frecuencia de estos episodioses también muy variable, siendo 25 veces en toda la noche la media, lo que daría un totalaproximado de 5 minutos por noche, pudiendo llegar a 38 minutos en una noche. Para queaparezca dolor muscular puede ser suficiente con un apretamiento de 20 a 60 segundos y al-gunos pacientes con bruxismo nocturno se despiertan con dolor y otros no presentan dolor.

La aparición de los episodios bruxísticos suele coincidir en el tiempo con épocas de estrés.La influencia de los reflejos de protección neuromusculares está disminuida, por un fracasode la propiocepción, sobre todo por la noche. La causa de los síntomas de disfunción sedebe a varios factores: la fuerza de los contactos dentarios es muy grande (26.000Kg/sg/día), 3 veces mayor a la que ocurre durante la actividad funcional, pero suele ser un40% menor de la fuerza lograda con un máximo esfuerzo en MI; la dirección de las fuerzasaplicadas a los dientes es horizontal, no axial (trauma oclusal); la posición mandibular antelos movimientos excéntricos causa bastante inestabilidad ortopédica en las ATM y el tipo decontracción muscular es isométrica(18-20).


73

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1ª) Dictamine cuál de las siguientes afirmaciones es incorrecta:a) Los TTM (DCM) tienen una etiopatogenia multifactorial.b) Un factor fundamental en la génesis y tratamiento de los mismos es el oclusal.c) El estrés emocional es un factor muy común en la vida cotidiana, lo que puede llegar a

causar una gran ansiedad.d) Existe una correlación entre pacientes con TTM y el lado donde se mastica de manera

exclusiva.e) Los cambios agudos de la oclusión generan una disminución del tono muscular como

mecanismo de defensa.

2ª) La asociación de mala oclusión y estrés aumenta la incidencia de:a) Bruxismo céntrico y excéntrico.b) Hipertonicidad muscular.c) La a) y la b) Son correctas.d) La deglución de saliva.e) No aumenta nada.

3ª) Entre los factores de riesgo oclusales de TTM se encuentran:a) Gran decalaje.b) Coincidencia de máxima intercuspidación con relación céntrica.c) Interferencias en el lado de trabajo, prematuridades con bajo decalaje y relación clase 1

de Angle.d) Clase I de Angle y la oclusión mutuamente protegida.e) Tener guías caninas en los movimientos de lateralidad.

4ª) La aparición de interferencias agudas:a) No influye en la aparición o aumento del bruxismo.b) Aumenta la aparición o intensidad del bruxismo.c) Aumenta sólo la aparición de bruxismo excéntrico.d) Las interferencias nunca pueden ser de tipo agudo.e) Disminuyen el bruxismo excéntrico.

5ª) El dolor profundo constante es causa de TTM a través de:a) Trastorno intracapsular debido a un trauma.b) Excitación central a nivel del tronco.c) Las manifestaciones clínicas más frecuentes son a nivel de las articulaciones con trastor-

nos intracapsulares.d) Nunca podrá causar una alteración en la función muscular.e) Nunca puede dar una manifestación clínica como el dolor referido.


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6ª) Acerca de los factores oclusales estáticos, es cierto que (factores oclusales predispo-nentes):a) Las prematuridades no generan un decalaje mandibular.b) Los decalajes de más de 2-3 mm son uno de los principales factores de riesgo de los

TTM.c) La ausencia de más de 5 dientes del sector posterior no genera inestabilidad ortopédica.d) Los músculos que primero presentan patología en la disfunción craneomandibular son

los maseteros.e) La ausencia de guía anterior no favorece la aparición de interferencias en los sectores

posteriores en protrusiva.

7ª) Es falso respecto los factores oclusales dinámicos que:a) Existe una relación entre las trayectorias condilares y la morfología oclusal.b) Durante los movimientos excéntricos pueden aparecer interferencias que impidan una

dinámica mandibular armónica.c) Las interferencias en protrusiva son más dañinas que en el lado de no trabajo.d) El masetero y el temporal del lado de trabajo están activos durante una laterotrusión.e) Si existe guía canina en una laterotrusión solamente el músculo temporal está activo.

8ª) Dentro de las actividades parafuncionales del aparato estomatognático, es cierto que:a) Se pueden clasificar en frecuentes e infrecuentes.b) Son todas provocadas por hábitos orales como morder objetos.c) El bruxismo tiene como única etiopatogenia el estrés emocional.d) Las interferencias oclusales son la única causa en la etiopatogenia del bruxismo.e) La actividad parafuncional diurna consiste en el apretamiento de los dientes con fuerza

durante el día.


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Para la realización de un correcto plan de tratamiento, será imprescindible tener una histo-ria clínica y una exploración exhaustivas, en las que se debe contemplar todos los síntomasy los signos de disfunción del aparato estomatognático (diente, periodonto, músculos y

ATM). Así podremos realizar un correcto plan de tratamiento basado en la interpretación adecua-da de la semiología del paciente(1). Estos síntomas y signos de la disfunción del aparato estomatog-nático pueden dar lugar a la necesidad de tratamiento, como veremos en temas posteriores.

Sabemos, por estudios epidemiológicos, que un 25% de de la población general refierealgún síntoma de DCM (disfunción cráneo-mandibular). Sin embargo la presencia de algúnsigno de DCM en la población general es aún más frecuente (50-60%). Esto significa quehabrá un importante número de pacientes que no sean conscientes de padecer algún tras-torno disfuncional cráneo-mandibular. Estos pacientes subclínicos, aparentemente compen-sados, van a ser relativamente frecuentes en nuestras consultas. La realización de cualquiertratamiento odontológico en pacientes diagnosticados de DCM resulta especialmente im-portante, ya que puede derivar en un desequilibrio del AE (aparato estomatognático)(1,2).Por eso remarcamos la necesidad de realizar un correcto diagnóstico clínico en lo que res-pecta a la semiología de la disfunción del AE. Dicho término (DAE) engloba :

- La patología dentaria de origen oclusal.

- La patología periodontal relacionada con el trauma oclusal.

- La patología disfuncional de músculos y ATM.

En la aparición de síntomas y signos de DAE también es muy importante la tolerancia es-tructural de los distintos componentes del AE (dientes, periodonto, músculos y ATM)(3,8).

Manifestaciones de la patología oclusal a nivel dentario (diente y periodonto)

Signos

Desgaste dentario: atricción dentaria. Facetas de desgaste

Las facetas de desgaste son superficies planas, lisas y brillantes de los dientes. Nunca son algonormal; por ello, siempre que aparezcan debemos hacer un diagnóstico exhaustivo, viendolos movimientos céntricos y excéntricos y su relación con la localización de las facetas.

Semiología de la disfunción del aparato estomatognático

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Semiología de la disfunción del aparato estomatognáticoDr. Ignacio Ortiz Collado

Es el signo más frecuente de patología dentaria de origen oclusal. Es más, es el signo másfrecuente de DAE. Está causado por las actividades parafuncionales (bruxismo o hábito in-consciente de apretamiento o rechinamiento dentario).

Según la localización de las facetas, podremos indicar la causa de las mismas; así pues, si lafaceta se sitúa en la punta de las cúspides activas, será característico del bruxista céntrico(apretamiento diurno) y por el contrario si observamos el desgaste en las vertientes y/obordes incisales, será característico del bruxista excéntrico (rechinador nocturno)(4,6)(Fig. 1).

Las facetas de desgaste se clasifican en grados I a III según su magnitud de destrucción:- Grado I: Corresponden a facetas muy delimitadas, lisas, brillantes y aplanadas que

afectan solamente al esmalte.

- Grado II: Desgaste más intenso del esmalte con algún islote de dentina visible ro-deado de esmalte (forma de diana).

- Grado III: Casi toda la cara oclusal presenta una dentina secundaria amarillentarodeada de una capa externa de esmalte de un grosor de 1-2 mm. Esto da lugar,en los dientes posteriores, a una pérdida de la morfología de la cara oclusal que,en principio, adquiere una forma aplanada, sin cúspides y, más adelante, puedepresentar forma de cáliz o de copa, debido a que la dentina se desgasta a mayorvelocidad que el esmalte(4,6,7,14).

Erosiones cervicales. Abfracción dentaria

Son lesiones en forma de cuña localizadas en las caras vestibulares de los cuellosde los dientes. Se deben a sobrecarga oclusal de las cúspides vestibulares, lo queorigina la destrucción progresiva del esmalte y la dentina a ese nivel (Fig. 2).

Estas lesiones pueden ser aplanadas al principio, si bien, después adoptan una forma cu-neiforme que puede llegar, incluso, a destruir toda la superficie vestibular del diente, de-jando, en estadíos muy avanzados, translucir la pulpa(7,13). Aún así se distinguen tres grados:


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FIGURA 2.Ejemplo deabfracción grado II.

FIGURA 1. Facetas de desgaste de diferente grado de afectación ylocalización.

- Grado I: Sólo se afecta el esmalte.- Grado II: Afecta a esmalte y dentina.- Grado III: Llega, prácticamente, a la cámara pulpar.

Aumento de la movilidad dentaria

La movilidad dentaria se debe a un fallo de las estructuras de soporte de los dientes(9,14).Puede deberse a dos causas:- Una pérdida de las estructuras de soporte periodontal de

origen bacteriano (enfermedad periodontal).

- Ensanchamiento del ligamento periodontal por fuerzasoclusales excesivamente intensas y de localización desfavo-rable sobre un diente con periodonto previamente normal.

Recesión gingival

Si bien en muchas ocasiones la recesión gingival es un signode enfermedad periodontal de origen bacteriano a la que sepuede sumar el trauma oclusal, en otros casos puede obser-varse una recesión gingival en pacientes sin signos inflama-torios periodontales. En estos casos, la recesión puede estarrelacionada con fuerzas oclusales de localización desfavora-ble y excesivamente intensas(1,9)(Fig. 3).

Migraciones dentarias

Desplazamiento del diente cuando elequilibrio entre los factores que man-tienen la posición fisiológica del dientese perturba por enfermedad periodon-tal o trauma oclusal. Es típico en losdientes anterosuperiores que migranhacia vestibular, produciéndose unabanicamiento de los mismos en casosde bruxismo excéntrico, sobre todo sipresentan patología periodontal pre-via(5,7)(Fig. 4).

Rechinar o apretar los dientes (bruxismo)

Consiste en el hábito inconsciente deapretamiento, rechinamiento o frota-


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FIGURA 3.Recesión gingival de

causa oclusal.

FIGURA 4.Al perder un diente

se rompe elequilibrio y se altera

la disposicióndentaria inter e

intra-arcada.

miento de las arcadas dentarias con inten-sidad, frecuencia y resistencia(4,6,7,14). Vamosa encontrar dos tipos:- Bruxismo céntrico: apretamiento diurno.

- Bruxismo excéntrico: rechinamiento noc-turno.

Exostosis óseaas (torus)

Crecimientos óseos anárquicos de diferen-tes tamaños y formas. Es una defensa óseaante sobrecargas oclusales(8,13)(Fig. 5).

Signos radiológicos

A menudo las fuerzas oclusales intensas pueden pro-vocar alteraciones radiográficas en los dientes y ensus estructuras de soporte. Basta con realizar radio-grafías periapicales para valorar los signos radiológi-cos, siendo el mas común el engrosamiento del liga-mento periodontal (Fig. 6).

Síntomas

Hipersensibilidad o dolor pulplar

La hipersensibilidad pulpar (sensibilidad al frio)puede derivar de la exposición dentinaria que provo-

can las facetas de desgaste, y si no se evita el bruxismo puede aparecer como consecuenciauna pulpitis irreversible (dolor pulpar al frio, al calor e incluso espontáneo)(1,2,8).

Dolor periodontal

Dolor difuso y molesto y que suele presentarse al apretar los dientes y a la percusión, yaque viene derivado del trauma oclusal. No guarda relación con el dolor provocado por ab-ceso periodontal bacteriano(1,2,8).

Sensación de flojedad dentaria

Puede ser debida a un ensanchamiento del ligamento periodontal en relación al traumaoclusal. Se trata de una sensación subjetiva del paciente, puesto que la auténtica movilidaddentaria se considera ya como un signo objetivo(1,2,8).


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FIGURA 5.Exostosis óseas anivel vestibular en eltercer cuadrante.

FIGURA 6.Engrosamiento del espacioperiodontal debido a fuerzasoclusales intensas.

Manifestaciones a nivel muscular y manifestaciones a nivel de las ATM

Para englobar el conjunto de signos y síntomas de estas estructuras solemos usar el térmi-no de disfunción cráneo-mandibular (DCM), en la actualidad conocido también con el nom-bre de trastornos temporo-mandibulares (TTM).

Aunque sabemos que, con cierta frecuencia, en un mismo paciente suelen coexistir ambostipos de trastornos (musculares y articulares), con un fin didáctico vamos a exponer por se-parado sus manifestaciones (signos y síntomas)(1,2,12).

Signos y síntomas a nivel muscular

Dolor a la palpación muscular

Es el signo más frecuente de DCM. Enmuchas ocasiones, el paciente estáaparentemente compensado y no pre-senta ningún síntoma subjetivo deDCM, pero a la exploración podemosobservar la existencia de puntos dolo-rosos al palpar los músculos masticato-rios, denominados por algunos autorescomo puntos miositicos(1,2)(Fig. 7).

Mialgias (aparecen por evolución de los signos precedentes)

Suelen ser dolores musculares difusos, de localiza-ción facial y periauricular, de carácter errático y pe-riódico, dado que suelen estar relacionadas con acti-vidades parafuncionales cuya aparición está estre-chamente ligada a la tensión psíquica elevada(1,2).

Limitación de los movimientos de origen muscular

Se trata de un mecanismo defensivo frente al dolormuscular, y es un signo típico de dolor muscular local.

Puede considerarse como limitación:- < 40 mm de apertura.

- < 7 mm en movimiento de lateralidad y protusiva.


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FIGURA 7.Palpación muscular a

nivel del masetero.

FIGURA 8.Desviación de latrayectoria en el

movimiento deapertura y cierre.

Además, puede alterarse la trayectoria del movimiento de apertura y cierre(1,2)(Fig. 8).

Hipertrofias musculares

Sobre todo en ambos maseteros, en bruxismo con apretamiento (céntrico)(12).

Asimetrías faciales

Sobre todo por hipertrofia de un lado (ej. masetero de un lado), generalmente por bruxis-mo con frotamiento (excéntrico).

Cefaleas tensionales

Por afectación de la musculatura extrínseca o coadyuvante.

Dolores musculares de la columna cervical

Esternocleidomastoideo y trapecio.

Signos y síntomas a nivel articular

Dolor articular

Es un dolor de localización periauricular, en la regiónanatómica situada por delante del oído, que no debeconfundirse ni con la otalgia ni con el dolor producidopor la patología muscular(1,2,13)(Fig. 9).

Ruidos articulares

Es, sin duda, el signo más frecuente de DCM, constitu-yendo, en ocasiones, un verdadero síntoma cuando el

paciente los percibe. Existen, básicamente, dos tipos de ruidos articulares, que han de ex-plorarse con la campana del fonendoscopio y mediante la palpación externa durante losmovimientos de apertura y cierre(1,2,13).

Chasquidos ("click"): Se deben a la incoordinación entre el cóndilo y el disco articular du-rante el movimiento. Aparecen en los casos de alteraciones del complejo cóndilo-disco (lu-xación discal).

El chasquido de apertura acontece cuando, durante la misma, el cóndilo recaptura el discoque, en un principio, permanecía desplazado en sentido anterior (desplazamiento anteriordel disco).


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FIGURA 9.Palpación de laarticulaciónintroduciendo eldedo meñique en el C.A.E.

Además, durante la aparición del chasquido puede aparecer un dolor articular, consideran-do en este caso la mayor gravedad del trastorno.

Debemos observar si se producen sólo durante la apertura o bien durante la apertura ycierre, pues tienen distinto significado diagnóstico. También es importante valorar enqué momento del trayecto de apertura suceden, pues si aparecen al comienzo nos indi-can una mayor levedad del trastorno, mientras que si se observan al final de la apertu-ra el significado es de un estadio evolutivo más avanzado. En los desplazamientos dis-cales el chasquido de apertura no sucede en el mismo punto del trayecto que el chas-quido de cierre; éste suele estar bastante cercano a la posición de máxima intercuspi-dación.

Crepitaciones: Son ruidos por la fricción de las superficies articulares entre sí. Cuando apa-recen haremos un diagnóstico de presunción de osteoartrosis.

Limitación de los movimientos de origen articular

Disminución de la apertura (< 40 mm).

Un caso típico de disminución de la apertura drástica 20-25 mm con deflexión de la mandí-bula hacia el lado afecto en ausencia de ruidos articulares es propio de un diagnóstico depresunción de bloqueo articular(1,2).

Alteraciones otorrinolaringológicas

En ocasiones puede aparecer sintomatología asociada del área ORL: acúfenos, hipoacusia yvértigos.

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1ª) Indique cuál de las siguientes opciones sería un síntoma, a nivel dentario, de la DCM:a) Atricción dentaria.b) Dolor periodontal.c) Exostosis óseas.d) Dolor muscular.e) Limitación de la apertura.

2ª) Las facetas de desgaste en grado 2:a) Corresponden a facetas muy delimitadas, lisas, brillantes y aplanadas que afectan sola-

mente al esmalte.b) Casi toda la cara oclusal presenta una dentina secundaria amarillenta rodeada de una

capa externa de esmalte de un grosor de 1-2 mm.c) Siempre de forma convexa.d) Siempre aparecen en los cuyos de los dientes.e) Desgaste más intenso del esmalte con algún islote de dentina visible rodeado de esmalte.

3ª) Referente a los ruidos articulares, indique la afirmación incorrecta:a) Los clicks se deben a la incoordinación entre el cóndilo y el disco articular durante el mo-

vimiento.b) Las crepitaciones son ruidos por la fricción de las superficies articulares entre sí.c) Pueden existir chasquidos de apertura mandibular.d) El chasquido en apertura puede ir acompañado de dolor.e) Han de explorarse con la membrana del fonendoscopio y mediante la palpación interna

durante los movimientos de apertura y cierre.

4ª) Indique cuál de las siguientes afirmaciones es incorrecta:a) Existen dos tipos bruxismo.b) La recesión gingival es un síntoma asociado al trauma oclusal.c) Las erosiones cervicales son lesiones en forma de cuña localizadas en las caras vestibula-

res de los cuellos de los dientes.


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d) Existen limitaciones de apertura de causa articular.e) Existen limitaciones de movimientos de lateralidad de causa muscular.

5ª) Referente a la limitación de los movimientos, indique la afirmación correcta:a) Se considera limitación en la apertura cuando es menor de 7 mm.b) Será siempre originada por un problema muscular y articular.c) Una disminución drástica es propia de un diagnóstico de presunción de bloqueo articular.d) Se considera limitación en la lateralidad cuando es menor de 30 mm.e) No se pueden producir nunca limitaciones en el movimiento mandibular.

6ª) Son un signo o síntoma a nivel articular de la DCM:a) Las hipertrofias musculares.b) Las cefaleas tensionales.c) Las mialgias.d) Las crepitaciones.e) La pulpitis irreversible.

7ª) No son un síntoma a nivel muscular de la DCM:a) Las abfracciones.b) Dolor a la palpación muscular.c) Las mialgias.d) Las asimetrías faciales.e) Las cefaleas tensionales.

8ª) ¿En qué consisten las exostosis?:a) Son crecimientos ordenados y comunes de la encía queratinizada.b) Son un tipo de manifestación de la DCM a nivel de las ATM.c) Siempre van acompañadas de un intenso dolor.d) Es una defensa ósea ante sobrecargas oclusales.e) Desaparecen al enjuagarse con cualquier antiséptico.


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La patología oclusal nos va a presentar un conjunto de signos y síntomas normalmentederivados de la presencia de una disarmonía oclusal (síndrome de disfunción craneo-mandibular (-DCM-)(1).

Cuando vamos a realizar un tratamiento odontológico, será imprescindible estabilizar al pa-ciente (eliminando dolores, desviaciones de la mandíbula en apertura-cierre, etc.) antes derealizar el tratamiento. Esto es particularmente importante en aquellos pacientes que pre-senten dolor o alteración de la dinámica mandibular(1, 8, 9).

Según la magnitud del cuadro, variará el pronóstico y la duración del tratamiento:- En pacientes jóvenes con cuadro agudo y causa justificada, el pronóstico será bueno.- En pacientes adultos con cuadros crónicos, el tratamiento será de más larga duración y de

pronóstico más comprometido.

Medidas terapéuticas que se pueden realizar

Tallado selectivo

Se trata de un tratamiento irreversible consistente en la eliminación de los contactos inde-seables entre arcadas, origen del trauma oclusal.

La sistemática a seguir será el montaje de los modelos de estudio en articulador semiajus-table en relación céntrica, realización de un análisis oclusal y eliminación de las prematuri-dades e interferencias.

Solamente se puede realizar este tratamiento cuando el causante del trauma oclusal esalguna interferencia puntual. Si en el análisis oclusal se vislumbrase que hubiera que“tocar” más de 4 ó 5 puntos, el tallado selectivo no es viable debido a la imposibilidad dereproducir con detalle los retoques en los modelos de escayola en la boca del paciente(cuando se elimina una interferencia aparece otra en otro punto y así sucesivamente)(3).

Fisioterapia

Se utiliza para la relajación de la musculatura masticatoria.

Las posibilidades con las que podemos contar son las siguientes(1,2,8):

Tratamiento de la disfunción cráneo-mandibular

87

Tratamiento de la disfunción cráneo-mandibularDr. Jaime Orejas Pérez

- Masajes: Se emplean para la relajación de la musculatura, aumentando la temperatura muscu-lar y facilitando la eliminación de las toxinas catabolizadas durante las fases de contracción.

- Ejercicios terapéuticos: son relevantes en la recuperación funcional del aparato estoma-tognático; es importante que el profesional instruya al paciente en el uso de las manio-bras para evitar resultados indeseables. El paciente debe hacer una serie de ejercicios derelajación tales como abrir la boca al máximo una serie de veces, etc., así como cuestio-nes preventivas tales como que no coma cosas duras, etc.

- TENs: Se trata de estimulación eléctrica transcutánea de alta frecuencia: mediante la colocación deelectrodos en los músculos afectados se producen descargas que provocan la contracción y la rela-jación de los músculos, favoreciendo el drenaje linfático. Se comprueba mediante electromiografía.

- Infrarrojos: El mecanismo de acción es la producción de un calor local que produce vaso-dilatación, el cual se traduce en un aumento del flujo sanguíneo que aumenta la oxigena-ción y, por tanto, la eliminación de detritus y la relajación del músculo.

Medicación

Los objetivos por los cuales se prescribe la medicación son los siguientes(2):- Disminución de la tensión psíquica.

- Relajación de la musculatura.

- Posibilitar las maniobras de tratamiento.

Las medicaciones que se suelen prescribir pertenecen a los siguientes grupos:- Relajantes musculares: un fármaco relajante muscular actúa directamente a nivel de la

musculatura esquelética, sin que el paciente pierda su estado de conciencia: Robaxisal®compuesto, Myolastan®, etc.

- Sedantes y tranquilizantes: su utilidad ha sido comprobada experimentalmente y puedenasistir al médico en el control del dolor: benzodiacepinas: Aneurol®, Valium®, etc.

- Analgésicos: consiste en un grupo heterogéneo de compuestos que son efectivos en dolo-res sordos de procesos inflamatorios. Sin embargo, son ineficientes en casos de doloragudo: paracetamol, etc.

- Antiinflamatorios: algunos fármacos no esteroideos, junto los analgésicos son utilizados enel control de los procesos inflamatorios dolorosos.

- Agentes vasoactivos: para el tratamiento de cefaleas de origen vascular, que pueden producir efec-tos secundarios en el aparato masticatorio, conduciendo o agravando una disfunción ya existente.


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- Infiltraciones: en las áreas afectadas.

Agentes físicos

La utilización del frio y el calor son procedimientos que se se pueden utilizar como coadyu-vantes en la teapia sintomatológica(1,2).- Calor: al elevar la temperatura se ejerce una acción a nivel de la función celular. Las respuestas

pueden ser diversas: cambios en la actividad neuromuscular, aumento del flujo sanguíneo y dela permeabilidad capilar. Aconsejado en tensiones musculares, dolor y rigidez de las ATM.

- Frío: tiene efecto anestésico, reduce el espasmo muscular así como el flujo sanguíneo, re-duciendo por consiguiente una respuesta inflamatoria de manera local, el edema y las he-morragias. Se ha comprobado su beneficio en la movilidad mandibular siempre que secombine con terapia activa de ejercicios.

Soporte psicológico

En pacientes adultos crónicos, se suele asociar como causa o consecuencia de su enferme-dad la existencia de una elevada ansiedad. Aparte del tratamiento farmacológico, puedeayudar la terapia con un psicólogo-psiquiatra.

Placa oclusal o férula de descarga

Se trata de aparatos removibles interoclusales ortopédicos (ortóticos) utilizados en el trata-miento sintomático de los trastornos temporomandibulares (TTM ó DCM)(1,2,8,9).

Las férulas proporcionan de manera temporal una posición articular más estable, su meca-nismo de acción es el de deshacer el engrama oclusal del paciente y, por tanto, su patrónneuromuscular. De esta manera, se reduce la actividad muscular anormal y se fomenta unafunción muscular más normal. Tambien se utilizan para proteger a los dientes y estructurasde sostén de fuerzas anormales que puedan dañar a las mismas.

Tiene una serie de características que las hace muy favorables: son tratamientos no invasi-vos y reversibles, y nos ayudan a diagnosticar si la etiología del TTM o parte de ella era deorigen oclusal, antes de hacer cualquier tratamiento más invasivo e irreversible.

Indicaciones de la férula de descarga o de relajación

- Tratamiento de la hiperactividad muscular.

- Eliminación del dolor.


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- Posibilitar el manejo del paciente para maniobras de diagnóstico, tales como la toma de laposición mandibular de relación céntrica y posibilitar el manejo mandibular para el ajustedel articulador.

- Prevención de patología oclusal en pacientes bruxómanos: por una parte nos ayudará adesprogramar al paciente y, por otra, nos ayudará a que no progrese su sintomatología.Asimismo, en la rehabilitación de los pacientes bruxómanos, se les coloca previamente alcomenzar el tratamiento protésico una férula con el fin de determinar si aceptan el au-mento de la dimensión vertical oclusal con nuestro futuro tratamiento.

- Pacientes periodontales: fundamentalmente para estabilizarlos.

Cuando se realiza una férula de descarga, el síntoma que mejor responde es el dolor, mientrasque el signo que peor responde son los ruidos articulares. Si el paciente sólo presenta ruidosarticulares, sin ningún otro síntoma, recordar que el paciente no precisará de tratamiento(1,9).

Objetivos de las férulas de descarga

- Relajación muscular al desprogramar al paciente, dis-minuyendo así la actividad parafuncional(1).

- Eliminar interferencias oclusales, ya que se confeccionansegún los principios de oclusión funcional optima(6,7) (todoslos contactos contra la férula se dan con los cóndilos en suposición más fisiológica de RC y el esquema oclusal es el demutuamente protegido).

- Estabilizar la mandíbula respecto al cráneo (disminuye lacarga articular y repone los cóndilos en su correcta posi-ción; se realiza en la posición mandibular ideal (RC)) (Fig. 1).

- Estabilizar las relaciones dentarias y distribuir la carga oclusal por toda la arcada de formauniforme(8,9).

- Proteger los dientes frente a la abrasión dentaria (casos de bruxistas).

Mecanismo de confección de las férulas de relajación

Tomar impresiones de ambas arcadas dentarias para obtener unos modelos de escayolaque las reproduzcan con total exactitud(3)


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FIGURA 1.Superponer dibujode ambos condilosen RC.

Transferir los modelos a el articulador

- Modelo superior (maxilar): se toma un registro mediante un arco facial de cómo tiene orien-tado el maxilar en los tres planos del espacio, con respecto a un plano de referencia cefalo-métrico (plano de Frankfurt habitualmente). Una vez tomado este registro (registro craneo-maxilar), se transfiere esa información del arco facial al articulador, quedando el modelo su-perior orientado de manera similar que en el paciente, respecto ese plano de referencia ylos complejos condilares que simulan las articulaciones del paciente(3,4,5) (Fig. 2).

- Modelo inferior (mandíbula): hay que tomar un registro de la posiciónmandibular más fisiológica(1,3,7) (RC); el material de elección serán ceras ex-traduras (Moyco). Se guía a la mandíbula a esa posición ideal y se registraesa posición con las indentaciones que se generan en la cera(3). El grosorde este registro de cera ha de ser el definitivo que vaya a tener la futura

férula, por lo que hay que asegurarse de que en los sectores posteriorestenga aprox. 1,5 mm. Si no es así, habrá que repetir el registro, ya que alutilizar un arco facial arbitrario no podremos variar el grosor directamenteen el articulador separando las ramas del mismo, ya que introduciríamoserrores significativos y, al colocarla en el paciente, no coincidirían los con-tactos que poseía la férula en el articulador(1,3,8,9) (Fig. 3).


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FIGURA 2. Registro CR-MX y

trasferencia aarticulador

semiajustable conarco facial estándar.

FIGURA 3. Toma de registro de RC a una DVO

en la que el registro tenga como minimo

1,5 mm de grosora nivel de

molares y posterior transferencia al

articuladorsemiajustable.

Habrá veces en las que sea difícil tomar ese registro de RC, o imposible, por lo que habráque realizar tratamientos previos farmacológicos o fisioterapéuticos para relajar al pacientey poder tomar el mismo.

Realizar la férula

Se manda al laboratorio para realizarla según las indicaciones del clínico. Se realizan enacrílico rígido termo o autopolimerizable transparente, material que cumple los requisitosexigidos para el tratamiento (Fig. 4):- Que sea rígido y no deformable para que sea capaz de desprogramar.

- Que se puedan hacer rebase y retoques.

Localización de la férula

- Cuando se diseñen para la colocación nocturna, se deben de colocar superiores (funda-mentalmente casos de bruxismo excéntrico).

- Cuando se diseñen para su uso diurno, se deben de colocar en la arcada inferior, dadoque las superiores afectan sobremanera a la estética y a la fonación (Fig. 5).

- Independientemente de lo anterior, se deben de colocar en la arcada que nos proporcionemayor estabilidad y retención(1).

- Otro factor a tener en cuenta es que siempre que existan ausencias dentarias, si tenemosestabilidad, deberemos de colocarlas en la arcada con las ausencias, pues de esta formanos ayudará a estabilizar los dientes adyacentes a la brecha así como su antagonista.


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FIGURA 4.En la imagen de laizquierda se observa un aparato incorrecto, ya que laspropiedades ycaracterísticas de su diseño nocorresponden a una férula dedescarga. En laimagen de la derecha se compara el mismocon una férula dedescarga.

- Si el paciente posee los cordales, y no van a ser extraidos, han de cubrirsecon la férula, ya que si no se puede provocar la extrusión de los mismos.

Diseño de la férula

- Tienen que ser retentivas, quedando estables una vez insertadas. La retención la genera elpropio diseño de la férula, para lo cual ha de llegar a las líneas de máximo contorno den-tario; no se debe de colocar ningún tipo de retenedor de alambre forjado(2).

- La férula no debe de estar en contactocon el periodonto para que, de estaforma, no se favorezca una gingivitis(Fig. 6).

- Debemos de realizarla con guías cani-nas para proporcionar una oclusiónmutuamente protegida(5,6,7). Es decir,que en las lateralidades derecha e iz-quierda sólo contacten los caninos dela arcada inferior versus la férula pro-duciendo la disclusión de los sectoresposteriores. Esta disclusión ha de ser la menor posible ya que sino elonga-remos la musculatura demasiado, desencadenando el reflejo miotático(desencadena una contracción, dificultando la relajación muscular) (Fig. 7).

- Asimismo, debemos diseñarla con guía anterior, de tal forma que proporcionemos unadisclusión posterior (también la mínima posible) cuando el paciente mueve la mandíbulahacia delante (protrusiva), a la vez que esa guía anterior conducirá la mandíbula a la posi-ción de oclusion céntrica (los cóndilos en RC cuando el paciente ocluya su arcada mandi-bular versus la ferula)(1,5,9) (Fig. 8).


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FIGURA 5.Ejemplo de férula

en arcarda superior (imagen

izquierda); y enarcada inferior

(imagen derecha).

FIGURA 6.La retención se

genera por llegar alecuador de los

dientes sin tocar elperiodonto y sin

ganchos.

- Debemos de proporcionar estabilidadoclusal: todas las cúspides y bordes inci-sales de los dientes de la arcada que noposee la férula (si la férula es de la arca-da superior, será la mandibular y vice-versa) han de tener apoyo en la férula ylos apoyos han de ser de la misma in-tensidad, para que la función muscularsea simétrica y bilateral. Solamente po-demos aceptar como excepción el queno apoyen las cúspides linguales de lospremolares inferiores cuando éstas ten-gan una morfología con una alturamucho menor a las vestibulares(1,7,9) (Fig.9).

- El plano oclusal donde contacatan las cús-pides ha de ser plano, liso, pulido y sin in-dentaciones ni marcas profundas que nospueda favorecer el “engatillamiento” de lamandíbula.

- La dimensión vertical de la férula ha deser la mínima para que no desencadenereflejo miotático, pero la suficiente paraque tenga la suficiente rigidez y no separta o perfore (aproximadamente 1,5mm en caras ocluales de los sectores pos-teriores) (Fig. 10).

El tiempo de uso que se debe de hacer deella dependerá de la sintomatología del


FIGURA 9.Contactos de todas las cúspides activas y no activas ybordes incisales de la arcada antagonista contra la férula.

FIGURA 7.La férula aporta guías caninas en ambas lateralidades generando la disclusión de los sectores posteriores (en articulador).

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FIGURA 8.En el movimiento de protrusión la guía anterior genera ladisclusión de los sectores posteriores (en articualador).

paciente, pero hay quetener en cuenta que sesuele necesitar de perio-dos prolongados parapoder desprogramar al pa-ciente. En casos de bruxis-mo, aún después del tra-tamiento protésico puedeser necesario la utilizaciónde la férula de maneracrónica.

Ajuste de la férula

Al recibir la férula del labo-ratorio habrá que ajustarlaen boca, ya que se van aproducir pequeñas varia-ciones que hay que corre-gir. Éstas se producen porla propia técnica de fabri-cación y porque en el labo-ratorio habitualmente suel-tan el modelo de la platinade montaje del articuladory, al volver a posicionarlointroducen errores.

El objetivo es que el paciente logre con-tactos simultáneos y de la misma inten-sidad de todas las cúspides y bordes in-cisales con la posición mandibular deRC (Fig. 11).

Asimismo, en los pacientes a los cualesnos haya sido difícil tomar el registro deRC, habrá que ir ajustando la férulahasta conseguir este objetivo oclusal deoclusión céntrica y mutuamente prote-gida.


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FIGURA 11.Contactos de

cúspides de arcadaantagonista vs la

férula en la posición

mandibular de RC(puntos azules) y

guias caninas yanterior

en protrusión ylateralidades (líneas rojas).

FIGURA 10.La dimensión vertical que dá la férula será la mínima en sectores posteriores

aproximadamente 1,5 mm y su superficie será plana, sin indentaciones

FIGURA 12.Férula en boca, contactos simultáneos y de igual intensidad en todas las piezas de arcadas antogonista en la posición mandiblar de RC.

El objetivo de la férula es que el paciente ocluya coinci-diendo la máxima intercuspidación con la relación cén-trica (THIOP), por lo que si no hemos sido capaces detomar una correcta relación céntrica en el primer mo-mento (cosa habitual en pacientes con DCM) tendremosque ir ajustando ésta hasta conseguirlo (Fig. 12).

Con nuestros ajustes oclusales en la férula debemos lo-grar guías caninas en las lateralidades derecha e izquier-da (Fig. 13) y una guía anterior en el movimiento deprotrusión (Fig. 14). Es decir, ha de reproducirse elmismo esquema oclusal en boca que el logrado en el ar-ticulador, generándose la mínima disclusión posible enlos sectores posteriores de ambos lados de la arcada alrealizar dichos movimientos (Fig. 14).

Bibliografía


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2. José Dos Santos. Diagnóstico y tratamiento de la sintomatología craneomandibular. Actualiza-

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9. Jose Dos Santos, Jr. Occlusion principles & treatment. Quintessence ,1ª edicion Octubre 2007.


96

FIGURA 14.Reproducción de la guía anterior en bocalograda previamente en el articulador.

FIGURA 13.Férula en boca, se producen las guías caninaslogradas en el articulador en ambaslateralidades con la consiguiente disclusiónde los sectores posteriores en boca.


1ª) Una férula de descarga:a) Es un tratamiento irreversible a nivel de las ATM del paciente.b) Hace que al entrar en oclusión ambas arcadas (estando la férula colocada en boca) la

mandíbula se posicione en relación céntrica.c) Nunca logra proteger a los dientes de los desgastes producidos al bruxar.d) Debe de tener el mayor grosor posible, para ser más resistente.e) Colocada, hace que el paciente no pueda realizar ningún tipo de movimiento excéntrico.

2ª) En el diseño de una férula:a) Ésta debe de estar en íntimo contacto con el periodonto.b) No debe tener guías anterior ni laterales que produzcan la disclusión de los sectores pos-

teriores en los movimientos mandibulares.c) No debe de aportar estabilidad oclusal.d) El plano oclusal debe estar indentado para favorecer el engatillamiento de la mandíbula.e) Todas las cúspides y bordes incisales de la arcada antagonista a la férula han de ocluir

con la misma intensidad contra la férula.

3ª) Es fundamental: a) Que la férula sea realizada en un material rígido.b) Que se realice en un articulador semiajustable en el que previamente se han transferido

los modelos del paciente de manera correcta, estando el modelo mandibular en la posi-ción de relación céntrica.

c) Las opciones a) y b) son ciertas.d) Que, en alguna zona, la férula este perforada para que contacten dientes antagonistas.e) Que, en oclusión, sólo toquen los dientes anteroinferiores cuando el paciente cierra la

boca.

4ª) Dentro de las indicaciones de una férula de descarga, se encuentran:a) El tratamiento de la enfermedad periodontal es una de sus principales indicaciones.b) Evitar que el paciente desarrolle caries a nivel de las caras oclusales de los molares.c) La hiperactividad muscular y el dolor no se encuentran dentro de las mismas.d) A todos los pacientes se les debería hacer una férula.e) Desprogramar al paciente favoreciendo el poder tomar registros de la posición mandibu-

lar de relación céntrica.

5ª) Señale la respuesta incorrecta:a) Utilizar el calor no sirve para nada en el tratamiento de las tensiones musculares. b) La terapia de un psicólogo o psiquiatra puede ser necesaria en los pacientes bruxistas.c) Tratamientos como los TENs y masajes ayudan en el tratamiento del paciente disfuncional.


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d) Existe medicación para disminuir la tensión psíquica.e) La aplicación de frío tiene efecto anestésico y reduce el espasmo muscular.

6ª) Señale la respuesta correcta:a) La férula sólo se puede diseñar para estar colocada en el maxilar superior.b) La férula debe de ser lo más blanda posible.c) Una vez transferido el modelo inferior al articulador con su registro de cera en RC, no de-

bemos variar la dimensión vertical en el mismo, ya que introduciríamos errores.d) El modelo inferior se transfiere al articulador en máxima intercuspidación.e) El articulador no se debe utilizar en la realización de una férula de descarga.

7ª) En el ajuste de la férula:a) No hace falta ajustarla.b) El objetivo es que sólo contacten los dientes de un lado de la arcada.c) Las guías caninas en la férula deben de generar la máxima disclusión posible en los sec-

tores posteriores.d) En los pacientes que nos haya sido difícil tomar el registro de RC habrá que ir ajustándo-

la hasta lograr la oclusión céntrica y el esquema de mutuamente protegida.e) La guía anterior debe favorecer que, en protrusión, haya contactos en los sectores poste-

riores.

8ª) Dentro de la medicación en el tratamiento de la DCM:a) Un objetivo será posibilitar las maniobras del tratamiento.b) El objetivo fundamental es aumentar la tensión psíquica del paciente.c) Nunca se deben de usar antiinflamatorios.d) Los relajantes musculares no actúan a nivel de la musculatura esquelética.e) Los analgésicos como el paracetamol son muy eficientes en el tratamiento del dolor

agudo.


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TEMA 1

1ª) Indique cuál de estas afirmaciones es correcta:La respuesta correcta es la c)"Debido a la disposición de sus fibras (pterigoideo externo izquierdo) cuando este fascículose contraiga unilateralmente, el cóndilo del que tira se desplazará hacia abajo, hacia aden-tro y hacia adelante y, por tanto, la mandíbula se desplazará en conjunto hacia el ladoopuesto".

2ª) Para generar un movimiento de lateralidad derecho los músculos que intervienen son:La respuesta correcta es la b)"Los músculos que intervienen principalmente en un movimiento de lateralidad derechoson: el Pterigoideo externo izquierdo y la porción horizontal del musculo Temporal dere-cho".

3ª) Las ATM están formadas por:La respuesta correcta es la a)"La ATM es una articulación compleja, puesto que está compuesta por tres elementos: doshuesos (mandíbula y temporal) y un disco articular".

4ª) Señale la afirmación incorrecta:La respuesta correcta es la e)"La ATM dispone de dos huesos y un disco articular que permite movimientos complejosactuando como un hueso interpuesto".

5ª) La contracción simultánea de los pterigoideos externos derecho e izquierdo genera:La respuesta correcta es la e)"Músculos encargados de la protusión mandibular. Si ambos músculos se contraen bilateral-mente ambos cóndilos se verán traccionados hacia adelante y abajo, produciéndose un des-plazamiento hacia adelante en la mandíbula, los pterigoideos internos también tienen unacierta acción protrusora"

6ª) Es cierto, en referencia a las neuronas sensitivas o aferentes, que:La respuesta correcta es la c)"Estas neuronas llevan la información sensitiva (por la vías nerviosas aferentes) gracias a laacción de las neuronas motoras."


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Anexo. Respuestas razonadas del test de autoevaluación

7ª) Una contracción isotónica significa:La respuesta correcta es la d)"Contracción muscular con acortamiento de la longitud del músculo bajo una carga cons-tante. Varía la longitud, pero se mantiene el mismo tono durante la contracción muscularquedando a su longitud normal."

8ª) La mandíbula no está formada por:La respuesta correcta es la c)"El arco cigomático es parte del hueso maxilar, no mandibular".

TEMA 2

1ª) Los dientes están influidos en su posición en la arcada por (señale la respuesta correc-ta):La respuesta correcta es la a)"La alineación de los dientes en las arcadas dentarias es consecuencia de fuerzas multidi-reccionales complejas que actúan sobre los dientes antes y después de producirse la erup-ción. Las principales fuerzas antagonistas que influyen la posición de un diente provienende la musculatura circundante"

2ª) ¿Cuál de las siguientes aseveraciones no es cierta?:La respuesta correcta es la a)"CONTACTOS INTERPROXIMALES: Las superficies proximales de los dientes también estánsometidas a diversas fuerzas. Normalmente cuando existe un diente ausente, el diente dis-tal se mesaliza inclinándose, el mesial hace un movimiento en bloque de rotación y de des-plazamiento hacia distal y el diente antagonista se extruye (Fig. 3)."

3ª) ¿Cuál de estas funciones no lo es de una cúspide no activa en una oclusión ideal?:La respuesta correcta es la c)"Sus funciones son: protección de tejidos blandos (mejillas, labios y lengua), optimizaciónde la eficiencia masticatoria, guía hacia máxima intercuspidación en cierre, guía en laterali-dad en algunos casos (función de grupo)".

4ª) Las fuerzas axiales:La respuesta correcta es la a)"Las fuerzas axiales suelen producirse cuando los dientes están bien alineados y las cúspi-des caen sobre las fosas funcionales. Cuanto más cerca caigan las fuerzas del eje del dientetanto mejor para éste (Fig. 5)".

5ª) Cuando hablamos de resalte normal, ¿a qué nos estamos refiriendo?:La respuesta correcta es la d)


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"FIG 14. Es la longitud, en milímetros, desde el borde incisal de un incisivo superior a la caravestibular de su antagonista inferior en línea recta. Se ve en un plano lateral y se mide siempreen el punto más desfavorable el resalte normal es de 1-2 mm, pero esa medida puede variar".

6ª) No es cierto respecto a las cúspides activas que:La respuesta correcta es la c)"Las cúspides activas son aquéllas que realmente ocluyen con un diente antagonista, ya seaen fosa o en cresta marginal; se trata de las cúspides vestibulares en los dientes inferiores yde las palatinas en los dientes superiores. Son cúspides muy importantes ya que su funciónde contacto estabiliza la arcada y la mantiene la dimensión vertical en oclusión. Están en-cargadas de la masticación (Fig. 4)".

7ª) La curva de Spee:La respuesta correcta es la b)"CURVA DE SPEE: Si en el plano sagital trazamos una línea imaginaria que pase por las cús-pides activas y bordes incisales de los dientes maxilares o mandibulares, obtendremoscomo resultado una línea curva, de dirección antero posterior, cóncava en la mandíbulaconvexa en el maxilar denominada curva de Spee".

8ª) En una clase I de Angle:La respuesta correcta es la a)"CLASE I DE ANGLE: Es la situación ideal en dentición natural y se define como aquélla enque la cúspide mesio-vestibular del primer molar superior coincide con el surco vestibulardel primer molar inferior vistas de un plano parasagital".

TEMA 3

1ª) La posición postural de reposo (PPR):La respuesta correcta es la d)"En esta posición, los músculos elevadores y depresores están en un equilibrio de contrac-ción tónica debido a un estado de ligera actividad de contracción muscular. Entre ambas ar-cadas queda un espacio de 2-4 mm denominado espacio libre interoclusal("

2ª) La relación céntrica:La respuesta correcta es la e)"Si los cóndilos están en RC y las arcadas dentarias en MI (lo cual sólo sucede en un 5-10%de los individuos), hablamos de oclusión céntrica (OC). Es una posición ideal para las ATM yel sistema neuromuscular, aunque en la naturaleza no es frecuente.""

3ª) En el movimiento de protrusión mandibular:La respuesta correcta es la b)


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"Durante el movimiento de protrusión, los incisivos inferiores van a deslizarse hacia abajo yhacia delante a lo largo de las concavidades de las caras palatinas de los incisivos superiores".

4ª) Señale la respuesta falsa:La respuesta correcta es la a)"Es el movimiento mandibular más complejo de todos y existe en la literatura una gran con-fusión terminológica. Para comprenderlo mejor se describe lo que ocurre en cada uno delos cóndilos que participan en el movimiento, pero siempre teniendo en cuenta que amboscóndilos se mueven simultáneamente con características individuales. "

5ª) En el plano horizontal, el cóndilo de no trabajo:La respuesta correcta es la d)"En el plano horizontal, el CNT avanza y se medializa, creando una trayectoria sobre elplano parasagital; dicho ángulo es denominado ángulo de Bennett y varía entre pacientes,siendo su valor medio de 16° (Fig. 12). "

6ª) La máxima intercuspidación:La respuesta correcta es la d)"La máxima intercuspidación (MI) es la posición de la mandíbula en que existe un mayornúmero de dientes en contacto con sus antagonistas. La MI es independiente de la posicióncondilar, pudiendo existir varias situaciones o posiciones concilares".

7ª) En el movimiento de apertura y cierre bordeante posterior, si miramos desde unpunto interincisivo:La respuesta correcta es la d)"El primer arco se corresponde con una rotación pura sobre el eje intercondilar con los cón-dilos en RC. La apertura de este arco es de 25 mm…..". (Fig. 9)"

8ª) La apertura máxima mandibular suele ser de:La respuesta correcta es la a)"Movimiento de apertura y cierre habitual: Es aquel que se produce desde la MI hasta lamáxima apertura. En esta trayectoria se pasa por la posición postural de reposo o, de otraforma, desde la posición de reposo se puede ir a MI y a máxima apertura. La apertura má-xima suele ser de unos 45±5mm".

TEMA 4

1ª) En la oclusión funcional optima:La respuesta correcta es la b)"En MI, los dientes posteriores contactan de manera uniforme y simultánea y con mayorfuerza que los dientes anteriores (con independencia de dónde estén los cóndilos: RC,


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MIOP o LOP). En MI los dientes anteriores contactan suavemente, existiendo un mínimo es-pacio de 20-30 micras entre los dientes antero-superiores y los antero-inferiores".

2ª) Los contactos no deseables (interferencias) en el lado de no trabajo en un movimientode lateralidad:La respuesta correcta es la c)"Pueden dar lugar a signos y síntomas de disfunción del AE entre otros: dolor y chasquidoarticular en el LNT".

3ª) En la oclusión mutuamente protegida:La respuesta correcta es la a)"Una oclusión mutuamente protegida se produce cuando los dientes posteriores protegen alos anteriores y viceversa. En los movimientos de lateralidad, la superficie lingual del caninosuperior se guía a lo largo de la pendiente distal del canino mandibular y del reborde me-sial de la cúspide vestibular del primer premolar. Esto se ha denominado también disclu-sión. Si participan el incisivo central y el lateral del LT también se considera correcto."

4ª) Una persona que no tiene prematuridades:La respuesta correcta es la b)"Se denominan más adecuadamente prematuridades en RC. Son aquellos contactos denta-rios que ocurren en el movimiento de cierre mandibular en RC y que impiden a la mandíbu-la llegar a una MI manteniendo la posición de ambos cóndilos en RC ".

5ª) Los contactos no ideales en un movimiento de protrusión (señale la respuesta correcta):La respuesta correcta es la e)"Contactos no ideales en movimiento mandibular de protrusión. Ocurren cuando no funcio-na la guía incisal: sujetos con mucho resalte y/o escasa sobremordida. Sujeto con mordidaabierta anterior. Sujetos con dientes anteriores borde a borde o en clase III dentaria. Dien-tes posteriores superiores extruidos. Mal posiciones dentarias posteriores. "

6ª) Las interferencias en un movimiento de lateralidad en el lado de trabajo (señale larespuesta incorrecta):La respuesta correcta es la b)"Son relativamente frecuentes y no son tan potencialmente patológicas como las del LNT.Ocurren cuando no funciona la guía canina o, en su defecto, la guía anterior (incisivos y ca-ninos) "

7ª) La oclusión balanceada:La respuesta correcta es la d)"Consiste en el contacto de todos los dientes en MI (posteriores y anteriores) y durantetodos los movimientos mandibulares excéntricos. Es una oclusión que resulta difícil de reali-zar pero se consigue en prótesis completa, en tratamientos de edéntulos, pero muy difícilde realizar".


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8ª) La oclusión en función de grupo:La respuesta correcta es la a)"Este tipo de oclusión se da cuando las cúspides vestibulares de los dientes del lado del tra-bajo o lado activo contactan con la dentición opuesta, ayudando a los caninos en la disclu-sión del resto de contactos posteriores, mientras que los dientes del LNT no lo hacen (nohay ningún contacto dental en LNT)".

TEMA 5

1ª) Dictamine cuál de las siguientes afirmaciones es incorrecta:La respuesta correcta es la e)"Dan lugar a un aumento del tono muscular y a una hiperactividad muscular que conlleve laaparición de síntomas en los músculos elevadores por fenómenos de contracción protecto-ra prolongada".

2ª) La asociación de mala oclusión y estrés aumenta la incidencia de:La respuesta correcta es la b)"Las actividades parafuncionales son aquellas que implican una dinámica mandibular sin ningu-na finalidad funcional y que implican una hiperactividad e hipertonicidad muscular. Entre ellasencontramos el bruxismo (actividad de rechinar, frotar o apretar los dientes con intensidad, fre-cuencia y persistencia) y otros hábitos orales como morder objetos (bolígrafos, alfileres, etc)".

3ª) Entre los factores de riesgo oclusales de TTM se encuentran:La respuesta correcta es la a)"Los decalajes de relación céntrica a máxima intercuspidación de más de 2-3 mm son unode los principales factores de riesgo de TTM, pues originan un sobre esfuerzo en los dospterigoideos externos inferiores (MIOP) o en uno sólo (LIOP)"

4ª) La aparición de interferencias agudas:La respuesta correcta es la a)"Dan lugar a un aumento del tono muscular y a nivel de sistema nervioso central y no res-ponden a éstos. "

5ª) El dolor profundo constante es causa de TTM a través de:La respuesta correcta es la b)"Cualquier fuente de dolor profundo constante puede causar una alteración en la funciónmuscular. Esto dolor profundo constante a menudo altera la función muscular normal porlos efectos de excitación central a nivel del tronco".

6ª) Acerca de los factores oclusales estáticos, es cierto que (factores oclusales predispo-nentes):


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La respuesta correcta es la b)"Factores oclusales, como las prematuridades (primeros contactos en relación céntrica),obligan a un decalaje (deslizamiento en sentido anterior de la mandíbula en el plano sagi-tal) hasta la posición de máxima intercuspidación. Los decalajes de relación céntrica a máxi-ma intercuspidación de más de 2-3 mm son uno de los principales factores de riesgo enTTM".

7ª) Es falso respecto los factores oclusales dinámicos que:La respuesta correcta es la c)"Existe una relación entre las trayectorias condilares y la morfología oclusal, repercutiendosegún su anatomía en una función más completa y armónica. Las interferencias en protrusivay en el lado de trabajo, son menos influyentes en la aparición de síntomas musculares y au-mentan la actividad muscular en los elevadores del lado donde se localiza la interferencia".

8ª) Dentro de las actividades parafuncionales del aparato estomatognático, es cierto que:La respuesta correcta es la e)"Las actividades parafuncionales son aquellas que implican una dinámica mandibular sinninguna finalidad funcional y que implican una hiperactividad e hipertonicidad muscular".

TEMA 6

1ª) Indique cuál de las siguientes opciones sería un síntoma, a nivel dentario, de la DCM:La respuesta correcta es la b)"Síntomas: hipersensibilidad o dolor pulpar, dolor periodontal, sensación de flojedad denta-ria".

2ª) Las facetas de desgaste en grado 2:La respuesta correcta es la e)"Las facetas de desgaste se clasifican en grados I a III según su magnitud de destrucción:Grado II. Desgaste más intenso del esmalte con algún islote de dentina visible rodeado deesmalte (forma de diana)."

3ª) Referente a los ruidos articulares, indique la afirmación incorrecta:La respuesta correcta es la e)"Signos y síntomas a nivel articular: dolor articular, ruidos articulares, chasquidos, crepita-ciones, disminución de la apertura y alteraciones otorrinolaringológicas".

4ª) Indique cuál de las siguientes afirmaciones es incorrecta:La respuesta correcta es la b)"Recesión gingival. Si bien en muchas ocasiones la recesión gingival es un signo de enfer-medad periodontal de origen bacteriano a la que se puede sumar el trauma oclusal, en


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otros casos puede observarse una recesión gingival en pacientes sin signos inflamatoriosperiodontales. En estos casos, la recesión puede estar relacionada con fuerzas oclusales delocalización desfavorable y excesivamente intensas".

5ª) Referente a la limitación de los movimientos, indique la afirmación correcta:La respuesta correcta es la b)"Se trata de un mecanismo defensivo frente al dolor muscular, y es un signo típico de dolormuscular local. Puede considerarse como limitación -<40 mm de apertura, -<7 mm en movi-miento de lateralidad y protusiva. Además, puede alterarse la trayectoria del movimientode apertura y cierre".

6ª) Son un signo o síntoma a nivel articular de la DCM:La respuesta correcta es la d)"Son ruidos por la fricción de las superficies articularse entre sí. Cuando aparezcan haremosun diagnóstico de presunción de osteoartrosis".

7ª) No son un síntoma a nivel muscular de la DCM:La respuesta correcta es la a)Signos y síntomas a nivel muscular: Dolor a la palpación muscular, mialgias (aparecen por evolu-ción de los signos precedentes), limitación de los movimientos de origen muscular, hipertrofiasmusculares, asimetrías faciales, cefaleas tensionales, dolores musculares de la columna cervical".

8ª) ¿En qué consisten las exostosis?:La respuesta correcta es la d)"Crecimientos óseos anárquicos de diferentes tamaños y formas. Es una defensa ósea antesobrecargas oclusales".

TEMA 7

1ª) Una férula de descarga:La respuesta correcta es la b)"Eliminar interferencias oclusales, ya que se confeccionan según los principios de oclusiónfuncional optima (todos los contactos contra la férula se dan con los cóndilos en su posiciónmás fisiológica de RC y el esquema oclusal es el de mutuamente protegido).

2ª) En el diseño de una férula:La respuesta correcta es la e)"Debemos de proporcionar estabilidad oclusal: todas las cúspides y bordes incisales de losdientes de la arcada que no posee la férula (si la férula es de la arcada superior, será lamandibular y viceversa) han de tener apoyo en la férula y los apoyos han de ser de lamisma intensidad,…".


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3ª) Es fundamental: La respuesta correcta es la c)"Se realizan en acrílico rígido termo o autopolimerizable transparente. Que se realice en unarticulador semiajustable en donde previamente se han transferido los modelos del pacien-te de manera correcta estando el modelo mandibular en la posición de relación céntrica".

4ª) Dentro de las indicaciones de una férula de descarga, se encuentran:La respuesta correcta es la e)"Posibilitar el manejo del paciente para maniobras de diagnóstico, tales como la toma de laposición mandibular de relación céntrica y posibilitar el manejo mandibular para el ajustedel articulador".

5ª) Señale la respuesta incorrecta:La respuesta correcta es la a)"Calor: al elevar la temperatura se ejerce una acción a nivel de la función celular. Las res-puestas pueden ser diversas: cambios en la actividad neuromuscular, aumento del flujo san-guíneo y de la permeabilidad capilar. Aconsejado en tensiones musculares, dolor y rigidezde las ATM."

6ª) Señale la respuesta correcta:La respuesta correcta es la c)"Hay que tomar un registro de la posición mandibular más fisiológica; el material de elec-ción serán ceras extra duras. Se guía a la mandíbula a esa posición ideal y se registra esaposición con las identaciones que se generan en la cera. El grosor de este registro de ceraha de ser el definitivo que vaya a tener la futura férula, por lo hay que asegurarse de queen los sectores posteriores tenga aprox. 1,5 mm. Si no es así, habrá que repetir el registro."

7ª) En el ajuste de la férula:La respuesta correcta es la d)"Al recibir la férula del laboratorio habrá que ajustarla en boca, ya que se van a producirpequeñas variaciones que hay que corregir. Asimismo, en los pacientes a los cuales noshaya sido difícil tomar el registro de RC, habrá que ir ajustando la férula hasta conseguireste objetivo oclusal de oclusión céntrica y mutuamente protegida".

8º) Dentro de la medicación en el tratamiento de la DCM:La respuesta correcta es la a)"Los objetivos por los cuales se prescribe medicación son los siguientes: disminución de latensión psíquica, relajación de la musculatura, posibilitar las maniobras de tratamiento".


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curso de formación para higienistas dentales · tema 3. posiciones y movimientos mandibulares ......

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