curso de formaciÓn online en erca para mÉdicos

Curso de formación online en ERCA para médicos

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CURSO DE FORMACIÓN ONLINE

EN ERCA PARA MÉDICOS MÓDULO 1: Justificación y organización básica de una Unidad ERCA

Desarrollo de contenidos

Autores:

Mario Alfredo Prieto

Mª Dolores del Pino


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ÍNDICE MÓDULO 1: JUSTIFICACIÓN Y ORGANIZACIÓN BÁSICA DE

UNA UNIDAD ERCA

1.1. Introducción al Curso. Marco de la ERCA. Unidad ERCA ............................................. 3

Marco de la Enfermedad Renal Crónica Avanzada ................................................................... 4

Unidad ERCA (Definición, objetivos, perfil de paciente y red asistencial) ................................ 5

1.2. Organización básica de la Unidad ERCA ..................................................................... 7

Requisitos generales de una Unidad ERCA ............................................................................... 7

Recursos humanos .................................................................................................................... 9

Recursos estructurales y materiales ....................................................................................... 11

Bibliografía ........................................................................................................................ 13


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1.1. Introducción al Curso. Marco de la ERCA. Unidad

ERCA

Ante la variabilidad de la práctica clínica en la organización y funcionamiento de las Unidades

ERCA (UERCA) observada por especialistas de nefrología con experiencia asistencial en UERCA,

desde el Grupo de Trabajo ERCA de la S.E.N. se ha propuesto llevar a cabo el Curso de Formación

online en ERCA para médicos.

El propósito de este curso de formación continuada es facilitar un marco de referencia formativa

en ERCA para médicos especialistas, o médicos internos residentes, con el objetivo de impulsar

y facilitar el desarrollo de las actividades asistenciales en las UERCA y promover una atención de

calidad a los pacientes ERCA.

Para ello, este curso se ha estructurado en 5 Módulos, de acuerdo al criterio y reflexión realizada

por un grupo de expertos integrantes del Grupo de Trabajo ERCA de la S.E.N.:

• Módulo 1: Justificación y organización básica de una Unidad ERCA

• Módulo 2: Funcionamiento de la Unidad ERCA

• Módulo 3: Clínica ERCA I

• Módulo 4: Clínica ERCA II

• Módulo 5: Modelo ACERCA

La estructura de cada módulo está conformada por diferentes subtemas, desarrollados y

recogidos mediante; Clases online impartidas por los tutores de cada módulo, documento de

soporte de contenido teórico y artículos o publicaciones de lectura obligatoria. Además, a lo

largo del desarrollo de contenidos se identifica en la bibliografía artículos o publicaciones de

lectura recomendada.

Para cada módulo, además, se establecerá un sistema de evaluación sobre los contenidos

impartidos mediante un cuestionario de preguntas tipo test. Los contenidos sobre los que se

evaluará estarán integrados en los materiales de las clases online, el documento de soporte

teórico y los artículos o publicaciones de lectura obligatoria. El porcentaje de aciertos exigido

para aprobar el módulo deberá ser igual o superior al 70%. Habrá dos oportunidades para

aprobar el cuestionario de evaluación.


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Al final del curso se dispondrá también de un cuestionario de satisfacción para los participantes

del curso. En este cuestionario se consultará por la evaluación de la organización, metodología,

docentes, y utilidad o aplicabilidad de los conocimientos o competencias adquiridos al puesto

de trabajo.

A continuación, se facilitan los contenidos teóricos en relación al Módulo 1, Justificación y

organización básica de una Unidad ERCA.

Marco de la Enfermedad Renal Crónica Avanzada

Actualmente, en el marco de las Estrategias de las Enfermedades Crónicas del Sistema Nacional

de Salud, la Enfermedad Renal Crónica (ERC) es considerada una prioridad sanitaria1. La ERC

representa un importante problema de salud pública, tanto por su elevada incidencia y

prevalencia, como por su importante morbi-mortalidad y coste socioeconómico2.

La ERC se define como la alteración de la filtración glomerular (FG < 60 ml / min / 1,73m2) o la

presencia de lesión renal con implicaciones para la salud durante al menos tres meses1,

diagnosticado por método directo (alteraciones histológicas en biopsia renal) o de forma

indirecta por marcadores como la albuminuria o proteinuria, alteraciones en el sedimento

urinario o alteraciones en pruebas de imagen. La ERC se clasifica en 5 estadios según la filtración

glomerular y la albuminuria2, los estadios 4 y 5 de la clasificación indican insuficiencia renal (FG

< 30 ml/min), y concretamente los estadios 3b,4 y 5, se corresponden con la Enfermedad Renal

Crónica Avanzada (ERCA)3.

La prevalencia de la ERC es de aproximadamente 10% en la población adulta en España4, con

una tendencia en aumento debido al envejecimiento de la población (prevalencia 22% en

mayores de 64 años, el 40% en mayores de 80 años), y al incremento de la prevalencia de sus

factores de riesgo como la diabetes, la obesidad, la hipertensión arterial o la enfermedad

cardiovascular1. En relación a la ERCA, en España se registra una prevalencia 0,2-0,6% en la

población adulta, y una prevalencia también en aumento con la edad, siendo de 1,6% en

mayores de 65 años3,5. De manera aproximada, se estima que podría haber 100.000 personas

con ERCA en España4.


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La ERC tiene mal pronóstico dado su riesgo de fallecimiento precoz por causa cardiovascular,

como por el riesgo de progresión y necesidad de tratamiento renal sustitutivo (TRS)2, terapias

destinadas a suplir la disfunción del riñón enfermo mediante técnicas de diálisis y trasplante

renal. Se estima que la asistencia a los pacientes con ERCA en España mediante TRS proporciona

soporte terapéutico a alrededor de 60.000 pacientes, con una prevalencia de 1284,2 personas

pmp y una incidencia de 140 personas pmp6. Aproximadamente, de los pacientes ERCA con TRS,

53,8% basan su terapia en trasplante renal, 41,0% en hemodiálisis, 5,2% en diálisis peritoneal, y

menos del 1% realizan hemodiálisis domiciliaria6. Conforme más edad, aumenta el porcentaje

de personas tratadas con hemodiálisis y diálisis peritoneal y disminuye las personas que se les

realiza trasplante renal6. Según el Registro Español de Enfermos Renales en el Informe de Diálisis

y Trasplante 2017, como opción terapéutica inicial, la diálisis peritoneal presenta un aumento

progresivo a 24,2 pmp (17,1%), el trasplante anticipado mantiene 6,9 pmp (4,9%) y se observa

un incremento del 9 % de los trasplantes, siendo el porcentaje de trasplantados superior al 80%

de la lista de espera y un 10% de los trasplantes de donante vivo6.

En relación a la mortalidad en todos los grupos de edad, la mortalidad en trasplante es 8 a 2,5

veces más baja que en hemodiálisis y 4,8 a 2,1 veces más baja que en diálisis peritoneal6,

asociándose una mortalidad en hemodiálisis de 16,8%, diálisis peritoneal 10,1 % y trasplante

2,8%6.

De esta manera, debido a la complejidad terapéutica de estos pacientes los costes

socioeconómicos asociados a los pacientes ERCA tienen un elevado impacto el Sistema Nacional

de Salud. Se estima que la TRS consume entre el 2,5% y el 3% del presupuesto del SNS y más

del 4% de atención especializada1. Los costes se asocian a un 51% hemodiálisis, 27% a gastos

farmacéuticos, 17% a hospitalizaciones, 3% a transporte y 2% atención ambulatoria, y las

previsiones es que estos costes aumenten debido al incremento de prevalencia de un 3% anual1.

Unidad ERCA (Definición, objetivos, perfil de paciente y red asistencial)

Ante este contexto, y de acuerdo al Documento Marco sobre Enfermedad Renal Crónica (ERC)

publicado en el año 2015, se han ido desarrollando en el último tiempo en nuestro país las

unidades ERCA (UERCA) unidades multidisciplinares asistenciales, fundamentadas sobre las

premisas de la asistencia gestionada (“managed care”).


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La finalidad de estas unidades multidisciplinares es mejorar la atención sanitaria y ofrecer un

cuidado integral a los pacientes ERCA para proporcionarles así una mayor calidad de vida,

mejorar su supervivencia y disminuir la morbilidad en esta fase de la ERC. Diversos estudios

sobre estas unidades multidisciplinares señalan que la implementación de estas unidades puede

mejorar la morbilidad a largo plazo de los pacientes y disminuir los costes tanto para el paciente

como para el sistema sanitario7–9.

Como objetivo terapéutico general de las UERCA se identifica disminuir y tratar las

complicaciones asociadas a la insuficiencia renal, y preparar de forma adecuada y con suficiente

antelación el tratamiento sustitutivo de la función renal, o el tratamiento conservador. Entre

los objetivos específicos de las UERCA se han identificado, entre otros, detectar precozmente la

enfermedad renal progresiva, prevenir y tratar las complicaciones de la ERCA (anemia,

alteraciones del metabolismo mineral, malnutrición, acidosis...), tratar la comorbilidad asociada

(HTA, dislipemia, tabaquismo…), retrasar la progresión de la ERCA hasta la necesidad de

tratamiento renal sustitutivo, educar e informar al paciente de las posibilidades de TRS o de

terapia conservadora, preparar al paciente de manera programada para recibir la opción

terapéutica más apropiada a sus necesidades, sea tratamiento conservador o tratamiento renal

sustitutivo, o establecer medidas para analizar la calidad asistencial de estos pacientes1,6,8,9.

De esta manera, la población susceptible de ser atendida en una Unidad ERCA son pacientes

con ERC tipo 3b o superior (en todo caso FG< 30 ml/min)10. Los pacientes abandonan la Unidad

ERCA por entrada en terapia sustitutiva, por recuperación de función renal con mejoría de la

misma y FG > 30 ml/min en dos visitas consecutivas, o por fallecimiento10. Se puede contemplar

la posibilidad de seguir el trasplante renal con rechazo crónico avanzado, próximo a necesitar

tratamiento dialítico10.

Teniendo en cuenta los objetivos de una Unidad ERCA, se comprende que la atención del

paciente ERCA debe tratarse desde una perspectiva de atención integral y continuidad de

cuidados que tiene lugar a lo largo de un prolongado plazo que se inicia con el diagnóstico de

ERCA, con movimientos temporales y espaciales entre técnicas (diálisis, trasplante) y centros

(atención primaria, hospital, centros diálisis)10. Es decir, la Unidad ERCA constituye un eslabón

fundamental de la red asistencial integrada para la atención del paciente ERCA (Atención

Primaria, Servicio o Unidad de Nefrología, Unidad ERCA, Unidad Acceso Vascular, Unidad de

Trasplante Renal y la Unidad o centros de diálisis, hospitalarios u extrahospitalarios).


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Así pues, teniendo en cuenta este marco, para el desarrollo, organización y funcionamiento de

una Unidad ERCA, cada servicio o unidad de nefrología debe establecer el alcance de cobertura

y los recursos necesarios organizativos, humanos, estructurales y materiales, de acuerdo a las

características de la red asistencial de la que forma parte10. La definición de estos aspectos se

van tratar a lo largo del curso, contemplando también, el abordaje sobre temas clínicos.

Como parte de este primer módulo, y en línea con la definición de la Unidad ERCA y sus objetivos

específicos y general se tratan a continuación aspectos sobre la organización básica de una

Unidad ERCA, que comprende los requisitos generales y cuestiones relacionadas con aspectos

de recursos humanos, estructurales y materiales necesarios para facilitar su implantación y

funcionamiento en la práctica clínica.

1.2. Organización básica de la Unidad ERCA

Requisitos generales de una Unidad ERCA

Para la organización y planificación de una Unidad ERCA deben tenerse en cuenta una serie de

requisitos generales que permitan conformar el marco de actuación para cada unidad acorde a

sus particularidades según su ámbito sanitario.

En este sentido, es recomendable que una Unidad ERCA tenga identificado un Plan estratégico

de la Unidad ERCA cuyos objetivos deben estar alineados tanto con los del Servicio de Nefrología

como con el Plan Estratégico ERCA de ámbito autonómico, nacional y/o supranacional

correspondiente. Este plan estratégico de la Unidad ERCA puede ser único de la Unidad ERCA o

estar integrado en el plan estratégico del Servicio de Nefrología. En cualquier caso, se

recomienda que queden recogidos la misión y visión de la unidad a 3-5 años, y se establezcan

los objetivos anuales a cumplir para la mejora de los indicadores de calidad identificados y las

acciones a realizar para lograrlos.

Con el objetivo de facilitar la organización y coordinación multidisciplinar de la Unidad ERCA se

recomienda definir un mapa de procesos y/o procedimientos10,11 . De esta forma, se puede

facilitar la identificación de las comunicaciones y colaboraciones que debe mantener la Unidad

ERCA con otros profesionales sanitarios de otras unidades asistenciales12. De manera

orientativa, y atendiendo a las características propias de cada Unidad ERCA, se proponen


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elementos que deben considerarse para este mapa de procesos: resto de unidades asistenciales

del Servicio de Nefrología, servicio de cirugía vascular o general, servicio de radiología

intervencionista, unidad de diálisis peritoneal y hemodiálisis, centro de referencia para

trasplante renal, atención primaria, cuidados paliativos, otros servicios hospitalarios (medicina

interna, cardiología, urgencias, medicina preventiva, etc.) y otros profesionales sanitarios

(trabajo social, psicología, nutrición, fisioterapia, farmacia).

En relación con el mapa de procesos, en la Unida ERCA deben definirse los procesos clínicos más

habituales de manera protocolizada en base a la evidencia científica disponible. En la Tabla 1

Ejemplos de protocolos de procesos habituales en una Unidad ERC, se muestra un listado de

algunos de los protocolos más comunes que se recomienda que las Unidades ERCA tengan

disponibles en su documentación con el objetivo de facilitar la organización y el funcionamiento

de la unidad.

Tabla 1 Ejemplos de protocolos de procesos habituales en una Unidad ERCA 6,13

Protocolo de derivación del paciente desde la Consulta Externa del Servicio de Nefrología a la

Unidad ERCA

Protocolo de derivación urgente para realización de FAV en pacientes elegibles para hemodiálisis

Protocolo de derivación a unidad de hemodiálisis hospitalaria

Protocolo de derivación a unidad de diálisis domiciliaria, peritoneal o hemodiálisis domiciliaria

Procedimiento de test de elegibilidad para los distintos TRS en el cual se le indican las

contraindicaciones absolutas o relativas para cada uno de los diferentes tratamientos sustitutivos

Protocolo de identificación precoz y valoración de candidatos a trasplante renal y trasplante

páncreas-riñón

Protocolo para estudio donante vivo

Protocolo de derivación a la Unidad ERCA desde la unidad de referencia de trasplante tras fracaso

del trasplante suscrito entre ambas partes

Plan de Cuidados individualizados para los pacientes con acceso vascular (cuidados necesarios) y

preservación vascular

Evaluación del paciente en su primera visita y sucesivas

Protocolo de actuación de pacientes que entran en tratamiento conservador

Documentación de voluntades anticipadas

Procedimiento de información y derivación del paciente para desarrollar determinadas

intervenciones requeridas para el manejo de su problema de salud no disponibles en el centro

Protocolo de comunicación y actuación ante la aparición de efectos adversos


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Procedimiento de recepción y respuesta de reclamaciones de pacientes y familiares

Informe de alta que recoja las pautas de tratamiento y la información relevante del caso

En referencia a la docencia es recomendable que la Unidad ERCA disponga de un programa de

formación que permita evaluar periódicamente las competencias profesionales y necesidades

formativas de los profesionales sanitarios, y desarrollar actividades de formación continuada al

respecto14. En esta línea, en relación a la actividad de I+D+i, la Unidad ERCA debe estar implicada

en el desarrollo de proyectos de investigación, individuales y/o en colaboración con otros

agentes, cuyos contenidos deben están alineados con las líneas estratégicas de los planes de

investigación en salud de ámbito interno, autonómico, nacional o europeo.

Por otro lado, la Unidad ERCA, para facilitar el seguimiento de su actividad, debe disponer de un

registro de la actividad asistencial, formativa e investigadora, así como de los recursos

materiales que dispone. Para facilitar este seguimiento se recomienda que se elabore una

Memoria anual de la Unidad ERCA15 en el que se recopile la actividad asistencial, docente y de

I+D+i desarrollada a lo largo del año previo, los recursos empleados y los resultados obtenidos.

En este sentido, para poder realizar un seguimiento periódico, se recomienda establecer

reuniones periódicas entre el equipo asistencial de la Unidad ERCA con el objetivo de revisar el

estado de estas actividades. Para estas reuniones puede ser de utilidad elaborar y registrar actas

de las mismas. Es recomendable que esta memoria anual de la Unidad ERCA, junto con otras

publicaciones periódicas que contengan información de interés, pueda ser compartida de

manera interna o externa para su difusión16,17.

Respecto al registro de la actividad en la Unidad ERCA, también se recomienda establecer un

cuadro de mando con indicadores de actividad asistencial, docente e I+D+i. Estos indicadores

deben estar alineados con el Plan estratégico de la Unidad ERCA e integrados en el Plan de

Calidad de la unidad para así poder evaluar e implementar acciones de mejora 18. En este plan

de calidad también se recomienda que se incluya un registro de las reclamaciones realizadas por

los pacientes, una encuesta de satisfacción para los pacientes y una encuesta de satisfacción a

los profesionales11,19.

Recursos humanos


10

El carácter multidisciplinar del equipo asistencial en una Unidad ERCA es esencial para su

óptimo funcionamiento, de forma contraria a la tradicional individualidad asistencial11.

El núcleo de profesionales sanitarios que integran la Unidad ERCA19 lo constituyen especialistas

de nefrología y enfermería. Se recomienda que este equipo asistencial esté conformado al

menos por 1 especialista de nefrología y 1 profesional de enfermería por cada 200 pacientes

aproximadamente, asignándose a cada paciente un profesional médico y de enfermería de

referencia. Respecto al personal de enfermería involucrado en la Unidad ERCA se recomienda

que tenga formación en nefrología y en técnicas de entrevista clínica, además de tener un

desempeño asistencial exclusivo a nefrología 20. Desde la S.E.N. y SEDEN se han desarrollado

guías para la consulta de enfermería en la Unidad de ERCA11 que sirven de apoyo en este aspecto

Por otro lado, la Unidad ERCA, para la organización de los recursos humanos, debe considerar el

papel desempeñado por otros profesionales sanitarios, tal y como se menciona entre los

requisitos generales. Es decir, la consulta de ERCA requiere de la coordinación con otros servicios

o de la incorporación de algunos profesionales a la propia Unidad ERCA20 (especialistas en

nutrición; asistencia social; psiquiatría-psicología; radiología vascular/ intervencionista; cirugía

vascular; nefrólogos encargados de implantar el catéter peritoneal, o cirugía general en su

defecto; cuidados paliativos)21. De esta forma, se pretende establecer una identificación de

todos los profesionales involucrados en el proceso asistencial del paciente ERCA y garantizar así

una atención sanitaria multidisciplinar y holística11. Con el fin de revisar el volumen asistencial

anual de los profesionales sanitarios y poder analizar las necesidades de recursos humanos de

la unidad se recomienda analizar el registro de pacientes en el que figure el equipo asistencial

de referencia de la Unidad ERCA.

Para una correcta estructuración y programación de los procesos, es recomendable que las

Unidades ERCA elaboren un documento que defina las competencias de los profesionales 14 que

integran la Unidad ERCA y un programa de trabajo que contemple actividades en común y

separadas. Se entiende por competencia en el ámbito sanitario “la aptitud del profesional para

integrar y aplicar los conocimientos, habilidades y actitudes asociados a las Buenas Prácticas de

su profesión para resolver las situaciones que se le plantean”14. Estas competencias

profesionales deben estar alineadas con las directrices de las sociedades científicas. Además, la

Unidad ERCA debe disponer de un plan de acogida para los profesionales que se incorporen en

la Unidad ERCA tanto para los perfiles de enfermería como los de medicina, facilitando y

agilizando así la incorporación a la unidad.


11

Recursos estructurales y materiales

Para el desempeño de las actividades asistenciales la Unidad ERCA debe contar con una serie

recursos estructurales y materiales.

Relacionado con los recursos estructurales, la Unidad ERCA debe disponer de un espacio físico

para una consulta médica y una consulta de enfermería22. Para ambos se debe contar una

agenda propia para llevar a cabo la asistencia sanitaria correspondiente, junto con las

actividades de formación y educación del paciente. También es recomendable disponer de un

espacio físico11 (propio o compartido con otras unidades organizativas del hospital) para realizar

sesiones clínicas y docentes del equipo sanitario. Para ello, se debe establecer la agenda de las

actividades formativas del servicio alineada con la disponibilidad de los profesionales una vez

identificados los perfiles de los miembros que integran la unidad.

Respecto a los recursos materiales la Unidad ERCA debe disponer de escalas para la valoración

integral del paciente11. Las escalas de valoración se utilizan para medir aspectos del paciente

como: fragilidad, dependencia, función cognitiva, comorbilidades (Charlson), funcionalidad,

situación socio familiar, estado emocional, estado nutricional y progresión del paciente y

resultan muy útiles para mejorar el proceso asistencial 11.

En esta línea, se recomienda la disposición de materiales educativos, formativos e informativos

para el paciente con distintas herramientas y formatos (electrónico, físico o audiovisual). Estos

documentos pueden incluir información relevante sobre la ERC para el paciente con el objeto

de potenciar su autonomía como hábitos saludables, sintomatología, comorbilidades, factores

de riesgo de la ERCA, indicaciones de autocuidados, técnicas de TRS, etc. También es

recomendable incluir material informativo sobre las asociaciones de pacientes y encuentros con

“pacientes mentores” a los que el paciente puede acceder, e información sobre los objetivos y

funcionamiento de la Unidad ERCA, datos de contacto de la Unidad ERCA (teléfono y horario de

atención), identificación de profesionales referentes en la consulta ERCA y herramientas para la

ayuda en el proceso de toma de decisiones11. Además, con el fin de poder identificar y resolver

dudas, es recomendable disponer de mecanismos para evaluar el conocimiento adquirido por

el paciente sobre la información proporcionada. Señalar que toda la información y los


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documentos que se incluyen en materiales y herramientas deben estar reconocidas y

sustentadas en la evidencia científica y validadas por el organismo de calidad de cada hospital.

Por otro lado, se recomienda disponer en la Unidad ERCA de herramientas de teleasistencia23

que puedan contribuir a la mejora de la gestión de los pacientes, tanto en la relación de éstos

con la Unidad ERCA, como en la de la Unidad ERCA con otros profesionales sanitarios. El uso de

este tipo de herramientas no solo facilita una asistencia más personalizada sino que puede

suponer un ahorro de gastos en transporte sanitario y puede obtener una respuesta favorable

por parte de los pacientes, tanto para recibir como para transmitir información útil sobre su

enfermedad y evolución23,24. Además, el uso de otras tecnologías de la información y

comunicación pueden facilitar en gran medida la labor asistencial, permitiendo acceder a

registros de los usuarios actualizados y comunes entre nefrólogo, enfermería20 y otros

profesionales, recibir eventos críticos en tiempo real y evaluar la evolución de los pacientes23.


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