curs bpoc adnotat part2

8/13/2019 Curs BPOC Adnotat Part2

1/58

Patogenia BPOCMicroparticule i gaze

Inflamaia pulmonar

Leziuni morfopatologice

BPOC

Mecanism reparator

Proteaze

Antiproteaze

Factori ai gazdei

Stres oxidativ

Antioxidani


2/58

Celule inflamatorii n BPOC

Celule T CD8+

Elastaza neutrofilic CD68+

H&E


3/58

Celule inflamatoriin sputa indus

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Normal Fumatori BPOC Astm

Mac

Neu

Eos

Limf

Barnes PJ. Chest.2000;117:10S-14S


4/58

MMP, TIMP

IL-6, IL-8, MCP-1

LTB4

TNFa IL-1b, IL-8, GRO-a

CD8+ T cell

Macrophage

Cigarette smoke

Pollutants

Oxidative stress

Viruses??

Proteases

Oxidants

Defensins

IL-8, LTB4

Neutrophil elastase Neutrophil

Fibrogenic cytokines

eg.TGFb, EGFFibroblast

proliferation,

mucin genes

Tissue damage

Remodelling

Mucus hypersecretion

Epithelium

Eosinophil

(Acute)

?

TNFaBacteria

Neutrophil

Patogenia BPOC


5/58

Morfopatologia BPOC Hiperplazia celulelor in cosulet si a glandelor

mucoase

Bronsiolita cu macrofagelor subepitelial si aneutrofilelor si celulelor T CD8+intraepitelial+/-eozinofile in exacerbari

Fibroza si remodelarea (ingustarea) cailoraeriene

Emfizem: distructia peretilor alveolari simarirea spatiilor aeriene


6/58

Fiziopatologie Hipersecreie de mucus i disfuncie ciliar

Obstrucia fluxului de aer i hiperinflaie

Anomalii ale schimbului gazos

Hipertensiune pulmonar i cord pulmonar

cronic (+ policitemie secundar) Efecte sistemice (inflamaie sistemic i

disfuncie muscular scheletic)


7/58

Obstrucia fluxului de aer Cauze ireversibile:

Fibroza i ngustarea cilor aeriene Scderea reculului elastic (distrucie alveolar) Pierderea suportului alveolar al peretelui broniilor mici

(distrucie alveolar)

Cauze reversibile Acumulare de celule inflamatorii, mucus i exsudat n

bronii Bronhoconstricie Hiperinflaie dinamic la efort


8/58

Obstrucia fluxului de aer

rolul pierderii reculului elastic


9/58

Hiperinflaiepulmonar Cauze:

Scderea reculului elastic (distrucie

alveolar) Colabarea precoce a broniilor n expir Component dinamic (efort inspirator

precoce)

Iniial la efort apoi n repaus


10/58

Anomalii ale gazelor sanguine Hipoxemie - Inegalitatea raporturilorV/Q:

spatii emfizematoase (V/Q ) bronii obstruate (V/Q ) anomalii vasculareraspuns hipoxic

vasoconstrictor alterat Hipercapnie:

hipoventilatia alveolara net(prin disfuncia muchilor inspiratori)


11/58

Hipertensiunea pulmonar Mecanisme:

Vasoconstricie prin: Hipoxie alveolarAnomalii ale factorilor locali (NO, endotelin)

Remodelarea peretelui arterial pulmonar

Distrucia patului capilar pulmonar(emfizem)


12/58

Simptome Tuse cu expectoratie(istoric de bronsita

cronica) - uneori absenta Dispnee

expiratorie variabila interindividual progresiva in ani (efort mare repaus)

Spute hemoptoice Simptome de SAS


13/58

Semne fizice obezitate caexie frecventa respiratorie variabila torace cu diametre crescute hipersonoritate

diminuarea murmurului vezicular expir prelungit raluri sibilante si ronflante


14/58

Semne fizice de severitate utilizarea muschilor accesori, tiraj FR > 25/minAV > 110/min oboseala muschilor respiratori

flapping tremor alterarea constientei


15/58

Radiografia toracic Hiperinflaie:

diafragme jos situate i plate spaiu retrosternal crescut vascularizaie perifericdiminuat hipertransparendifuz

Uneori: desen pulmonar murdar +/- bule de emfizem CT: preoperator n chirurgia bulelor gigante


16/58

Explorarea funcional

obstrucie:VEMS/CVF < 70% apoi VEMS CVF normalapoi

ireversibil(VEMS < 12% post b2) hiperinflaie: VR, CRF, CPT scderea TLco si Kco (~emfizem)


17/58

Gazometria arterial

Normal

Hipoxemie cu normocapnie

Ulterior hipercapnie

pH normal (scazut < 7,3 semnificahipercapnie acuta)


18/58

ECG - semne de CPC

rSrn V1 R6< S6 S1S2S3/ S1Q3-QRS > 110

P pulmonar

R dominant n V1 cu ST-T negativ


19/58

Strategia diagnostic

rutin: VEMS, CV

test bronhodilatator radiografie toracic HRCT? TLco ??

moderat/ sever: gazometrie arterial

ECG Hb volume pulmonare

Alte investigaii:

emfizem la tineri: AAT (nl: 150-350 mg/dl)

suspiciune de astm: test bronhoconstrictor, monitorizare PEF

simptome de SAS: studii somnografice


20/58

Diagnostic Diferenial

Astm Tuse cu expectoraie cronic:

broniectazii tuberculoz

Dispnee: insuficiena ventricular stng (congestiv) broniolita obliterant

Hemoptizie: cancer pulmonar tuberculoz


21/58

Istoria natural a BPOCVEMS %

ani

100

50

75

25

deces

invaliditate

25 50 75

Nefumtori, fumtori nesusceptibili

Fumtori

susceptibili

(15 - 20%)

Stop la 45 ani

Stop la 65

EVOLUTIE ACCELERATA:

VEMS cu > 50 ml / anPaO2 cu > 2mmHg / an (risc crescut de HTP)


22/58

Severitatea BPOC (post-b2)

StadiuVEMS/CV

FVEMS

Simptome

0 risc 70% 80% DAI uoar

< 70%

80%+ / -II moderat

50-80%

III sever30-

50%

IV foarte

< 30% DA

-


23/58

Tratamentul BPOC

Controlul expunerii: oprirea fumatului

controlul expunerii profesionale si ambientale Tratament de fond:

bronhodilatatoare corticosteroizi oxigenoterapie reabilitare

Tratamentul exacerbrilor


24/58

Oprirea fumatului

SINGURA msurterapeuticcareinflueneaz evoluia bolii (inclusiv

prelungete supravieuirea)

metode farmacologice:

substituie nicotinic bupropion

metode nefarmacologice


25/58

SN SIMPATIC

RECEPTOR b2ADRENERGIC

cAMP

CA+DEPOZIT

BRONHODILATATIE

CA+DISPONIBIL

BRONHOCONSTRICTIE

5-AMP

GMP c

RECEPTOR COLINERGIC

FOSFODIESTERAZA

SN PARASIMPATIC

BronhodilatatoareMETILXANTINEbADRENERGICE

ANTICOLINERGICE


26/58

b2-agonist cu durata scurta deactiune (BADSA)

inhalator

salbutamol / terbutalina eficienta similara cu anticolinergic

la nevoie / regulat 2 puff la 4-6 ore

folosirea regulata - posibil tahifilaxie

efecte adverse mici


27/58

b2-agonist cu durata lunga deactiune (BADLA)

inhalator

salmeterol / formoterol regulat 2 puff la 12 ore

eficienta similara cu anticolinergic

fara pierderea efectului (tahifilaxie)

efecte adverse minime


28/58

Anticolinergice cu duratascurta de actiune

inhalator

bromura de ipratropium / oxitropium eficienta similara cu b2-agonist

regulat 2-6 puff la 6 ore

practic fara efecte secundare


29/58

Anticolinergice cu duratalunga de actiune

inhalator

bromura de tiotropium eficienta similara cu b2-agonist

regulat 1 puff la 24 ore

practic fara efecte secundare


30/58

Teofilina retard

1-2/zi bronhodilatator moderat dar si stimulant al

muschilor respiratori si centrilor respiratori efecte secundare mai importante dar rareori

severe

alternativa la medicatia inhalatorie sauasociata la aceasta ideal monitorizata prin masurarea

teofilinemiei (15-20 mg/L)


31/58

Bronhodilatatoare

Scop - ameliorarea dispneei si crestereacalitatii vietii:

Strategie: la nevoie: b2-agonist DSA la nevoie regulat: anticolinergic b2-agonist DLA alternativa (sau asociere): teofilina retard

Alegere in functie de: efect disponibilitate cost


32/58

Corticosteroizi inhalatori

Beneficii: NU influenteaza rata declinului VEMSAmelioreaza calitatea vietii Reduc frecventa exacerbarilor

Indicatii:VEMS < 50% si exacerbari frecvente

Doza: medie-mare


33/58

Oxigenoterapie

Beneficii: creterea supravieuirii prevenirea agravrii HTP ameliorarea strii de vigilen creterea pragului de efort

Indicatii: PaO2 < 55 mmHg (SaO2< 88%) PaO2 < 60 mmHg cu CPC / policitemie


34/58

Oxigenoterapie

concentrator de oxigen / oxigen lichid

debit mic (1,5-2,5 L/min, maxim 4)

> 15h/zi (cel puin nocturn)

pe termen lung (ani)

la domiciliu


35/58

Reabilitare

ameliorarea simptomelor reantrenarea la efort corectarea strii de nutriie suport psihoterapic

SCOP: cresterea calitatii vietii.


36/58

Metode chirurgicale

Bulectomie

Chirurgie reductionala a volumului

pulmonar

Transplant pulmonar


37/58

Tratamentul in functie destadiu

0 I II III IV

Evitarea factorilor de risc; vaccinare antigripala

Bronhodilatator la nevoie

Bronhodilatator regulat, reabilitare

+/- CSI (Ex. frecvente)

+/- O2, chirurgie


38/58

Exacerbare = simptomelor

Apariia sau agravarea dispneei alte simptome:

wheezing i constricie toracic accentuarea tusei creterea cantitii i purulenei

expectoraiei subfebrilitate / febr

semne ale complicaiilor (CPC,IRA/IRC)


39/58

Atitudine n Ex-BPCO

evaluarea gravitatiisi alegerea locului

de ngrijire identificarea unei cauze neobisnuite

tratament adecvat supraveghere


40/58

Criterii de exacerbare sever tulburari de constienta (vigilentei

somnolenta) dispnee importanta de repaus cianoza agravata sau nou instalata folosirea muschilor accesori miscari paradoxale abdominale FR > 25 / min AV > 110 / min semne de insuficienta cardiaca dreapta instabilitate hemodinamica

PEF < 100 L/min sau VEMS < 1L (relativ)


41/58

Cauze obinuite Ex-BPOC

infectie traheobronsica poluare aeriana 1/3 - necunoscuta


42/58

Cauze neobinuite Ex-BPOC-comorbiditati-

pneumonie pneumotorax spontan tromboembolism pulmonar fracturi costale / traumatism toracic medicamente: tranchilizante, sedative,

diuretice, b-blocante insuficienta ventriculara stnga


43/58

Investigaii n Ex-BPOC Non-severe: obisnuit - niciuna Severe (uneori in non-severe):

RgT + ECG (dg cauza) Spirometrie (eventual pt dg gravitate) Gazometrie arteriala (dg gravitate) ex microbiologic al sputeiin special in

esecul tratamentului initial


44/58

Mijloace terapeutice

bronhodilatatoare corticosteroizi sistemici antibiotic oxigenoterapie controlata ventilatie asistata alte


45/58

Bronhodilatatoare

b2-agonist cu durata scurta de actiune (BADSA)

Anticolinergic inhalator (AC)

Aminofilina i.v.

Pot fi asociate intre ele


46/58

BADSA

prima intentie, cel mai eficient salbutamol sau terbutalina

pMDI / spacer: 2 puff repetat nebulizare: 5 mg la 4-6 ore p.i.v. Efecte adverse:

cardiovasculare: tahicardie, aritmii (foarte rar) tremor scaderea temporara a PaO2(vasodilatatie pulmonara)


47/58

Anticolinergic

bromura de ipratropium pMDI / spacer: 2-6 puff la 6 ore

Nebulizare: 0,5 mg la 6 ore Efecte adverse:

retentie urinara constipatie

uscarea secretiilor traheobronsice acutizare glaucom (si prin lipsa de etanseitate amastii in cursul nebulizarii)


48/58

Aminofilina

Beneficiu suplimentar limitat

Efecte favorabile pe mm. respiratori si centrul

respirator Asociata in exacerbarile foarte (?) severe

p.i.v. (teofilina baza): 2,5-5 mg/kgc in bolus i.v. 0,2-0,7 mg/kgc/ora

Monitorizarea teofilinemiei (ideal 15-20 mg/l)

Efecte adverse numeroase


49/58

CS sistemic n Ex-BPOC Beneficii:

Accelereazrezoluia exacerbrii (VEMS i durateispitalizrii)

Intrzierea apariiei unei noi exacerbri Indicaii:

Exacerbri severe VEMS < 50%

Doza: prednison 40 mg/zi sau HSHC 200 mg/zi Durata: 10-14 zile Supravegherea glicemiei


50/58

Antibiotic in Ex-BPOC-argumente-

Izolarea germenilor este mai frecventa in Ex-BPOCdecat in BPOC stabila

Eficienta limitata a Ab, mai buna la cei cu: sputa in cantitate crescuta si/sau purulenta si subfebra/febra

exacerbare severa

In functie de spectrul local de sensibilitate al

germenilor frecvent intalniti (S. pneumoniae, H.influenzae, M. catarrhalis)


51/58

Ab in Ex-BPOC-principii-

Tratamentul antibiotic este empiricinfunctie de:

spectrul etiologic al germenilor izolati insputa spectrul local de sensibilitate al acestor

germeni Examenul bacteriologic se recomanda incazurile grave sau de esec terapeutic Durata tratamentului este de 5-7 zile


52/58

Ab n Ex-BPOC

usoare: abtinere de la antibiotic (similar bronsiteiacute)

aminopenicilina / inhibitor de b-lactamaza

cef 2

amoxicilina in doza mare

macrolide noi (claritro, azitro)

fluorochinolone antipneumococice (moxifloxacina)


53/58

Oxigenoterapie controlata

Masca > Sonda nazala debit mic (2-4 l/min sau FiO2= 28-35%) Obiectiv: PaO2~ 60 mmHg, pH > 7.3 Urmarirea permanenta a PaCO2si a pH

(PaCO2> 10 mmHg si/sau scaderea pH suport ventilator)

!! Risc: agravarea hipoventilatiei alveolare, cuaccentuarea hipercapniei si acidoza

respiratorie severa


54/58

Ventilatie noninvaziva Indicatii:

Dispnee moderata-severa Acidoza moderata (pH=7.3-7.35) FR > 25/min

Contraindicatii (ventilatie invaziva) Stop respirator Instabilitate hemodinamica

Tulburari de constienta si/sau necooperant Cale aeriana instabila (risc de aspiratie, secretii

vascoase si/sau in cantitate mare) Factori locali


55/58

Ventilatie invaziva

Dispnee severa Oboseala muschilor respiratori

Tulburari persistente de constienta FR > 35/min Acidoza severa (pH < 7,25)

Hipoxemie severa (PaO2< 40 mmHg) Complicatii hemodinamice / alte Esecul / contraindicatie VNI


56/58

Alte metode terapeutice

tratamentul conditiilor asociate (insuficientacardiaca, aritmii,)

hidratare corecta (monitorizarehidroelectrolitica) ncurajarea tusei, fizioterapie evitarea tranchilizantelor, sedativelor si

hipnoticelor supliment nutritional terapie antitrombotica (HGMm)


57/58

Tratament ambulatorTtt bronhodilatator

antibiotic

reevaluare Fara ameliorareameliorare

continua

apoi medicatiei

reevaluarea

tt de fond

CS oral

reevaluare

agravare

internare

ameliorare


58/58

Criterii de externare

Necesitatea b2-agonist la intervale > 4ore

Pacientul poate merge, manca si dormirezonabil

Stabilitate clinica si gazometrica > 12

ore Pacientul foloseste corect medicatia

Stabilirea detaliilor de urmarire si

curs bpoc adnotat part2

Documents