CURS 6. MEDICATIA ANTITUBERCULOASA

Medicaia antituberculoas cuprinde chimioterapice de sintez i antibiotice. Datorit particularitilor mycobacteriilor, tratamentul trebuie s asocieze mai multe chimioterapice - polichimioterapie, s se fac sub supraveghere strict medical i s fie ndelungat . Tratamentul tuberculozei este reglementat de Programul naional antituberculos, care prevede medicaie i servicii medicale gratuite. Medicamentele folosite n tratamentul tuberculozei sunt clasificate n dou grupe mari: antituberculoase majore, primare sau de prim alegere i antituberculoasele minore, utile la bolnavi cu intoleran la medicamentele majore sau n situaii de rezisten a germenilor la acestea. Majoritatea schemelor terapeutice prevd administrarea zilnic a medicaiei n primele 2-3 luni, urmat n urmtoarele 4 sau 6 luni, de administrare intermitent (de 3 ori pe sptmn) . Bactericidelesunt substane care omoar bacteriile, ele pot distruge membrana celular abacteriei, sau au o aciune de perturbare a proceselor de sintez a bacteriei. O aciune bactericid au de regulantibioticelei substanele dezinfectante. Trebuie fcut o difereniere de substanele bacteriostatice care mpiedic numai nmulirea bacteriilor fr a le distruge. n general o substan bactericid trebuie s anihileze un procent 99% din bacterii n timp de 4 ore. Printre bacteriile foarte rezistente, se pot aminti formele sporulate(antrax) ibacilul tuberculozei.Exemple de bactericide:alcoolul,formolul,clorul, precum i unele substaneoxidanteca:apa oxigenat,permanganatul de potasiu. TUBERCULOSTATICE DE PRIMA LINIEIzoniazida sau hidrazida acidului izonicotinic (HIN)( 300mg) este principalul antituberculos datorit activitii intense, caracteristicilor farmacocinetice favorabile . Este o substan sintetic cunoscut din 1912 i introdus ca medicament antituberculos din 1952. Acioneaz selectiv pe micobacterii, bactericid numai asupra germenilor n faza de multiplicare, bacteriostatic asupra bacililor n repaus. Se absoarbe bine din intestin, se leag de proteinele plasmatice 50%, difuzeaz bine n esuturi, determinnd concentraii active n l.c.r., lichid pleural i ascitic. Realizeaz concentraii egale intra - i extracelulare i ptrunde bine n materialul cazeos. Epurarea se face prin metabolizare hepatic i eliminare urinar. Izoniazida este utilizat i n chimioprofilaxie.Chimioprofilaxia const n monoterapie cu izoniazid, administrat zilnic (7/7) n doz de 10 mg/kg la copii i de 5 mg/Kg / zi la aduli, (maxim 300 mg/zi) timp de cel puin 6 luni.

Etambutolul(ETM) ( 400mg)este un compus de sintez, are activitate marcat i toxicitate redus. Se absoarbe bine digestiv ,de aceea se administreaz oral, difuzeaz bine n esuturi.T1/2 este de 3-4 ore. Prezint aciune toxic electiv asupra bacilului Koch i asupra unor micobacterii atipice. Nu este activ asupra altor specii bacteriene. Aciunea sa este bacteriostatic, fiind activ numai asupra germenilor n faz de multiplicare, att extracelulari ct i intracelulari. Este bine tolerat, dar poate produce tulburri de vedere datorit nevritei optice retrobulbare, manifestat ngustarea cmpurilor vizuale. Profilaxia tulburrilor vizuale se face prin control oftalmologic nainte de nceperea tratamentului i n cursul tratamentului. Mai poate produce anorexie, tulburri digestive, cefalee, parestezii ale extremitilor. Rifampicina(RMP) (Sinerdol)( 150, 300 mg) este un antibiotic obinut prin semisintez din rifamicin, produs de Streptomyces mediteranei. Este colorat n rou, se absoarbe bine din tubul digestiv, difuzeaz bine n esuturi, chiar i n l.c.r. Se elimin mai ales biliar i renal. Fiind un compus colorat n rou poate colora secreiile (saliv, sput, secreii lacrimale i sudorale) i urina n rou- portocaliu. Activitatea antimicrobian este bactericid. Are aciune mai slab asupra organismului gazd, exercitnd un efect imunosupresiv, dar fr importan terapeutic. Aciunea nu este selectiv asupra bacilului Koch, mai acionnd pe micobacterii atipice, stafilococi rezisteni la alte antibiotice, Neisseria, bacili gram - negativ: E.coli, Klebsiella, Proteus. Dar importana n tratamentul tuberculozei este aa de marcat nct nu se prea folosete n alte infecii. n tratamentul tuberculozei se administreaz oral n doz de 10 mg/kgc/zi, zilnic sau 3 zile pe sptmn. RA: tulburari digestive,trombocitopenie,hepatita medicamentoasa , anemie hemolitica.COMBINATII (RIFAMPICINUM+IZONIAZIDUM)= SINERDOL ISO ( 300 mg+ 150 mg) 2cp/zi. Pirazinamida( PZM) ( 500mg) este un antituberculos major, cu efect bactericid, realiznd sterilizarea leziunilor tuberculoase. Se absoarbe bine oral, ptrunde i n LCR. Se administreaz oral n doze de 30-40 mg/kgc/zi, n funcie de schema de tratament (7/7 sau 3/7). Efectele adverse sunt frecvente, cel mai important fiind hepatotoxicitatea; mai produce acuze digestive, reacii alergice cutanate, fotosensibilizare, creterea acidului uric n snge.ANTITUBERCULOASE DE LINIA A-II-A-MINOREStreptomicina ( 1 g)- aminoglicozid. Administrare i.m .Are efect bacteriostatic si bactericid modest. RA : ototoxicitate, nefrotoxicitate.Cicloserina( 250 mg)- tuberculostatic de rezerva. RA: cefalee, ameteli, somnolenta, letargie, depresie, tremor, dizartrie, nervozitate, anxietate, vertij, confuzie i dezorientare cu pierderea memoriei, psihoze (posibil cu tendine suicidare), tulburri ale dispoziiei, hiperiritabilitate,Cicloserina este folosit n tratamentul tuberculozei active pulmonare i extrapulmonare, cu microorganisme sensibile, n cazul eecului terapeutic la medicamentele antituberculoase de prima linie (streptomicin, isoniazid, rifampicin i etambutol), n asociere cu alte chimioterapice.

Fluorochinolone ciprofloxacin, norfloxacin, moxifloxacin, levofloxacin - in doza unica. Indicate la pacientii cu afectiuni hepatice, sau cu tulpini rezistente la antituberculoase majore.SULFAMIDELE ANTIBACTERIENE Sulfamidele au fost primele chimioterapice antibacteriene introduse n terapie, folosindu-se din 1935. Efectul sulfamidelor este bacteriostatic, interfernd cu sinteza bacterian de acid folic datorit analogiei structurale cu acidul paraaminobenzoic (PABA). Aciunea antibacterian a sulfamidelor este inhibat n prezena puroiului i a esuturilor, datorit prezenei unei cantiti mari de nucleotizi purinici i pirimidinici. Spectrul antibacterian cuprinde majoritatea germenilor gram pozitiv i muli germeni gram negativ, actinomicete, chlamidii, fungi, unele protozoare (Toxoplasma). Se utilizeaz terapeutic mai ales n infecii urinare, sunt active n nocardioz, trahom, limfogranulomatoz venerian, meningite cu germeni sensibili, toxoplasmoz. n infecia cu Nocardia se poate asocia cu streptomicina sau ampicilina. n tratamentul malariei se pot asocia cu pirimetamina.Din punct de vedere farmacocinetic au proprieti favorabile. Majoritatea se absorb bine digestiv. Se distribuie n lichidele organismului, unele ptrund intracelular, strbat batriera hematoencefalic, de aceea se pot utiliza n meningite. Se leag reversibil i n diverse grade de proteinele plasmatice. Se metabolizeaz prin acetilare, compuii rezultai neavnd efect antibacterian. Excreia se face pe cale renal prin filtrare i secreie, se concentreaz n urin. Solubilitatea lor la pH acid sau neutru este mic. De aceea n aceste condiii poate apare precipitarea cristalelor de sulfamide n tubii renali, cu apariia de leziuni, cristalurie. Pentru a preveni aceast complicaie se recomand un aport mrit de lichide pentru a asigura o diurez de 1200-1500 ml/zi, eventual alcalinizarea urinii, care permite dizolvarea sulfamidelor.Efectele adverse: tulburri gastrointestinale (grea, vrsturi, diaree); reacii de hipersensibilizare alergic (erupii cutanate, fotosensibilizare, oc anafilactic, edem angioneurotic; leziuni renale (cristalurie, oligurie, anurie); reacii hematologice (agranulocitoz, trombocitopenie, anemie hemolitic); icter nuclear la nou nscui prin deplasarea bilirubinei de pe albumina plasmatic i ptrunderea acesteia n SNC (de aceea se evit perinatal, mai ales cele cu legare masiv de proteinele plasmatice); efecte neurologice (nevrite periferice, insomnie, cefalee

I. Sulfamide cu aciune sistemic i durat scurt: Sulfafurazol (Neoxazol)- 500 mg- are o absorbie digestiv bun, difuzeaz n toate esuturile, se elimin renal n proporie mic sub forma acetilat. Este indicat n infecii urinare sau sistemice - meningite cu germeni sensibili. Se administreaz oral , la nceput 2 g odat, apoi 1 g din 6 n 6 ore. In prima zi se dau deci 8 g, iar apoi 4-6 g/zi. T1/2 este de 6 ore. Exist i preparat injectabil intramuscular. Se dizolv n ap la pH 9-10. La copii doza este de 100-150 mg/kgc/zi. Sulfadiazina ptrunde bine n l.c.r.Se folosete n meningite.Sulfamide cu aciune intestinal: deoarece se absorb foarte puin din intestin acioneaz local i se utilizeaz n infecii intestinale, n enterocolite. Ftalilsulfatiazol se administreaz n doz de 4-8 g pe zi n infecii intestinale. sulfasalazina (Salazopirina) se folosete n colita ulceroas, enterocolit hemoragic i purulent,rectocolita ulcerohemoragic, acionnd prin efect antibacterian dar i antiinflamator . Acest preparat se mai folosete i n tratamentul poliartritei reumatoide. Doza este de 4-6 g pe zi.

Preparatul cotrimoxazol (Biseptol, Septrin, Bactrin,Tagremin) se prezint sub form de comprimate coninnd n proporie de 5:1 o sulfamid cu aciune de durat medie - sulfametoxazolul i trimetoprim (400 mg sulfametoxazol i 80 mg de trimetoprim). Se absoarbe bine digestiv, ptrunde i n l.c.r., are un T1/2 de 12 ore, administrndu-se n 2 prize pe zi. Este indicat n special n infecii respiratorii i urinare, infecii biliare, enterite. Este contraindicat n graviditate,la nou-nscut, bolnavi cu anemie megaloblastic (deoarece inhib dihidrofolat reductaza), la bolnavii alergici.MEDICAIA ANTIALERGIC Histamina este o amin biogen care se depoziteaz n mastocite (n numr mare n tubul digestiv, plmni i tegumente). Are i rol de neurotransmitor n SNC avnd implicaii n reacia de trezire, controlul ingestiei de ap i alimente, termoreglare. Mai intervine n stimularea secreiei gastrice acide (prin receptorii H2). Rolul fiziopatologic - n reacia atg-atc de tip I (anafilactic); de asemenea n leziuni mecanice (strivire), n arsuri, radiaii ionizante se elibereaz histamin. Efecte mediate prin intermediul receptorilor H1: stimuleaz musculatura neted visceral, producnd bronhoconstricie, contracia musculaturii intestinale aciuni cardiovasculare - dilat capilarele, crete permeabilitatea lor ducnd la extravazarea plasmei n interstiiu (edeme). la nivel cutanat produce erupii urticariene i prurit.

Indicaiile terapeutice: n scop diagnostic pentru evidenierea unei anaciditi histaminorefractare; n afeciuni reumatice local prin iontoforez (produce hiperemie); pentru desensibilizare nespecific n unele boli alergice.

Antihistaminicele sunt antagoniti competitivi ai histaminei, substane sintetice care blocheaz receptorii histaminici. Antihistaminicele H1 sunt cele care au efect antialergic. Cele H2 blocante se folosesc ca antiscretoare gastrice n boala ulceroas. Antihistaminicele H1 blocante se indic n diferite forme de alergie urticarie, rinit alergic, boala serului, edem Quincke (edem angioneurotic). n astmul bronic, oc anafilactic efectele sunt slabe. Alte efecte: deprim SNC producnd somnolen, chiar somn, efect antivomitiv, antiparkinsonian, anticolinergic periferic. n funcie de efectul central deprimant se mpart n 2 grupe: de generaia I (cu efect sedativ) i de generaia a II-a (fr efect central-deprimant).Antigene= substante straine de organism care prin contact cu acesta au capacitatea de a produce aparitia de anticorpi specifici din plasma. Anticorpi= se numete omoleculde natur proteic (globulin), produs n organitele limforeticularesanguinedenumite limfocite, capabil s recunoasc o particul strina de organism, denumit antigen, i s declaneze o reacie imunologic, care are ca rezultat ndeprtarea respectivei particule.

ANTIHISTAMINICE DE GENERATIE IPrometazina (Romergan) are efect deprimant central marcat, produce somn. Se indic pentru efect antialergic dar i ca somnifer, pentru potenarea aciunii narcoticelor, hipnoticelor, ca antivomitiv, premedicaie n anestezia general. Se contraindic la oferi, dispeceri. Produce hipotensiune arterial. Cloropiramina (Nilfan) antihistaminic eficace, efect sedativ slab. Se poate administra i ziua (antihistaminic de zi). Clorfeniramina este antihistaminic de zi, cu poten mare. Clorfenoxamina are un pronunat efect anticolinergic, fiind indicat i n tratamentul bolii Parkinson. Clemastin (Tavegyl) este un antihistaminic energic. Se utilizeaz i ziua. Are efect prelungit, poten mare. Ketotifen profilactic in astm bronsic. Nu in crize. Intoxicaia cu antihistaminice se manifest prin somnolen, convulsii la copii, leziuni renale. Antiserotoninicele Substanta derivata dintr-unaminoacid,triptofanul, sintetizata de catre celuleleintestinuluisi avand de altfel un rol de neurotransmitatoralsistemului nervos central.

Patologie- Unele studii gasesc ca exista o legatura intre fluctuatiile nivelului plasmatic alserotonineisi aparitia migrenelor. Serotonina este, de asemenea, una dintre substantele eliberate de catre tumorile carcinoide aletubului digestiv. Ea este responsabila de bufeurile de caldura.

Serotonina poate fi implicat n unele tipuri de reacii alergice. Antiserotoninicele blocheaz receptorii serotoninici. Prezint efect antialergic ciproheptadina (Peritol), care se gsete sub form de comprimate( 3/zi) i sirop. Are i efect antihistaminic H1, central deprimant i de stimulare a apetitului.

ANTIHISTAMINICE DE GENERATIE II Ex. oxatomida - efect prelungit, astemizol, terfenadina, loratadina (Claritine), desloratadina (Aerius), fexofenadina (Telfast), cetirizina( Zyrtec),levocetirizina ( Xyzal), azelastina (Allergodil) - local n rinite, conjunctivite alergice.