DIAGNOSTICO Vol. 49(3) jui;o - Set;embce 201 O . Vacunacon'"R~ .

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"'cuna CQntraRotavirusFrancisco Eduardo Campos Guevara 1

Definición

Ruth Bishop, utilizando microscopía electrónica, fue laprimera en identificar Rotavirus humano en 1973 en fluidointestinal de 2 niños australianos con gastroenteritis aguda nobacteriana (Matson D. Rotavirus. 2003). Basados en estudiosepidemiológicos, Rotavirus es la causa más importante dediarrea aguda en niños y niñas menores de 5 años a nivelmundial. La infección por Rotavirus puede ser usualmenteasintomática en < 3 meses, así como puede provocar fiebre,vómitos y una diarrea aguda acuosa con deshidrataciónmoderada a severa que puede ocasionar la muerte (PAHO2007).

Epidemiología

Se ha establecido que la infección por Rotavirus es muyfrecuente. En el estudio de una cohorte de niños mexicanos conun seguimiento intenso se evidencia que un tercio de ellosexperimentaban su primera infección antes de los 6 meses deedad, dos tercios antes del año de edad y el 96% al llegar a losdos años de edad (Velazquez RF, NEJM 1996).

En Perú, un estudio de vigilancia de 2 años (1995-97) enun hospital de Lima, con el objetivo de identificar los agentesetiológicos en < 5 años que buscan atención médica por diarreaaguda acuosa, se identificó al rotavirus en el 52% de los niñoshospitalizados con deshidratación moderada a severa y en 32%de los niños atendidos en la consulta ambulatoria con diarrealeve (Cama JID 1999). Se estima que para la edad de 5 años másdel63 % de los niños y niñas peruanos han tenido un episodio dediarrea por Rotavirus, 1en 9.4 requiere atención ambulatoria, 1en 19.7 se hospitaliza, y cerca de 1 en 375 se muere (EhrenkranzPAJPH 2001); es decir habrían anualmente en Perú, entremenores de 5 años, 384,000 casos de diarrea por rotavirus querequieren 64,000 atenciones médicas con 30,000 hospitaliza-ciones y 1,600 muertes; esto representaría un costo anualaproximado de 2.6 millones de dólares americanos solo enatención médica, sin tomar en cuenta los gastos indirectos y elcosto social por la enfermedad y las muertes (Ehrenkranz, PeterPan American Journal ofPublic Health 2001).

Etiología y fisiopatología

El Rotavirus (RV) es un virus entérico que contiene ungenoma de doble cadena de RNA dividido en 11 segmentosindependientes. El RV es altamente contagioso y se transmitevía fecal oral, además sobrevive enjuguetes, otras superficies y

también se propaga a través de gotas de vías respiratorias. Sunombre deriva de "Rota" que significa rueda y es la aparienciaque tiene a la microscopía electrónica. En 1977 Robert Yolkenreporta la prueba de ELISA para su detección en- heces ydemuestra ser de mucha utilidad para estudios de larga escala ypara el diagnóstico rápido de GE por Rotavirus. En base apruebas de neutralización con sueros o utilizando la técnica deRT-PCR el RV se clasifica en serotipos en base a unaGlicoproteína (G) y a una proteína sensibles a proteasas (P). Lainfección por RV puede manifestarse con síntomas del tractorespiratorio, pero sobre todo con manifestaciones de unainfección intestinal con fiebre, vómitos y diarrea acuosa(reacción inflamatoria negativa) que se inician 12horas a 4 díasluego de la exposición y dura de 4 a 8 días. Las complicacionesy muertes están asociadas a la deshidratación moderada asevera, desbalance electrolítico y acidosis. Adicionalmente ladesnutrición ocurre debido a un inadecuado aporte nutricionaldurante la fase aguda o a mal absorción secundario al daño delepitelio intestinal (Matson D. Rotavirus. 2003).

Tipo de vacuna y Vías de aplicacióny dosis recomendadas

Existen dos vacunas de Rotavirus que contienen 5serotipos (RV5) y 1 serotipo (RV1), ambas de virus vivosatenuados que han demostrado ser seguras y eficaces. EnEstados Unidos la Academia Americana de Pediatría no haexpresado preferencia por una de las dos vacunas RV5 o RVl.

La primera aprobada por la FDA en febrero del 2006 fueRV5-Rotateq@ de Merck Sharp Dohme, una vacuna de virusvivo que contiene rotavirus reagrupada (reasortant) humano-bovina de 5 serotipos (pentavalente G lP[5], G2P[5], G3P[5],G4P[5], y G6P[8]), para ser administrado vía oral en una seriede 3 dosis, a los 2, 4 y 6 meses de edad.

La otra, aprobada por la FDAen abril del 2008 fue RVl-Rotarix@ de GlaxoSmithKline, una vacuna de rotavirushumano vivo atenuado de un serotipo (monovalente G lP[8]),para administración oral en una serie de dos dosis, a los 2 y 4meses de edad.

La primera dosis de Rotavirus debe administrarse entrelas 6 semanas y 14 semanas 6 días de edad. El intervalo mínimoentre dosis es de 4 semanas. Todas las dosis deben administrar-se hasta los 8 meses y Odías de edad. La lactancia materna nointerfiere con la inmunogenicidad de las vacunas y por lo tantodebe mantenerse (AAP Pediatrics 2009).

1 Profesor horario para el curso de pediatria de la Universidad Cientifica del Sur.Médico Asistente de Infectologia Pediátrica del Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé.

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Efectos Adversos

Ambas vacunas son bien toleradas y tienen un una bajareactogenicidad, con incidencias de fiebre, vómitos, diarrea, eirritabilidad similares en los grupos de pacientes que recibenvacuna o placebo (AAP Pediatrics 2009). Sin embargo hay dosestudios que fueron diseñados específicamente para evaluarintususcepción luego de la administración de la vacuna; la tabla1 muestra los resultados de los efectos adversos serios reporta-dos para RV5 (Ruíz-Palacios NEJM 2006) Yla tabla 2 para RVl(Vesikari NEJM 2006). Ambas vacunas han demostrado serseguras y con más de 14 millones de dosis de RV5 distribuidasen Estados Unidos desde el 2006, no existe asociación entreRV5 e intususc~pción durante la vigilancia post-marketing acargo de la CDC (Haber et al Pediatrics 2008); esta vigilanciapost-marketing también se realiza para RVl.

8 8

Vacuna

N en estudio

Número de dosis

Intususcepción (n) 42 días

después de cualquier dosis

Intususcepción (n) 12 meses

después de la 1" dosis

Total de Eventos Adversos

Serios (Global)

Muerte

H?spitalización

* Ru¡i='Pd)acíos~to¡.

Eficacia y efectividad

La severidad de la gastroenteritis (GE) ha sido evaluadacon la escala de Vesikari para RVl y la escala de Clark paraRV5que se diferencian primariamente en la definición de casosevero (AAP Pediatrics 2009). La tabla 3 muestra que conexcepción de la baja eficacia (41%) contra G2P[8] por lavacuna RVl (GlP[4]) reportada en Latín-América; ambasvacunas son eficaces sobre todo para prevenir gastroenteritissevera (en un 98% para RV5 y en un 85% o 96% para RVl enLatín-América o Europa) y eficaz para evitar hospitalizaciones(en un 96% para RV5 y en un 85% o 96% para RVl en Latín-América o Europa). Como es de esperar la eficacia paraprevenir hospitalizaciones y visitas a emergencia está porencima del 87% cuando se evalúa para gastroenteritis porserotipos específicas excepto como hemos mencionado paraprevenir GE por G2P[4] con RVl que al ser GlP[8] nocomparte ninguno de los serotipos GaP y no da proteccióncruzada como ocurre con G 1, G3 Y G4 con los que comparteP[8].

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La ¡;fectividad post-marketing de las vacunas derotavirus está siendo vigilada en EEUU pero ya se ha reportadoque para la temporada del 2007-2008 el inicio de casos de GEpor rotavirus se había retrasado en 2 a 4 meses y que había unareducción de casos de más del 50%, este impacto debe aún serconfirmado con otros estudios (AAP Pediatrics 2009).

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SI (RV5)

Rotateq No Placebo RR(95% le)

31.673 31,552

3 o

6 5 1.6 (0.4-6.4)

12 15 0.8 (0.3-1.8)

803 (2.4%) 859 (2.5%)

24 20

No reportado No reportado

SI (RVI)

Vacuna Rotarix No Placebo RR(95% le)

N en estudio 36,644 34,003

Número de dosis 2 O

Intususcepción (n) 31 díasdespués de cualquier dosis 6 7 0.85 (0.3-2.4)

Intususcepción (n) entre lavisita Iy 3 (visita3 de 30 a 90días después de 2' dosis) 9 16 0.56 (0.25-1.24)

Total de Eventos Adversos

Serios (Global) 928 1,407 0.88 (0.81-0.96)

Muerte 56 43 1.3 (0.87-1.93)

Hospitalización 886 1.003 0.88 (0.81-0.96)

1::1;1[.,. t]::I a.'¡"11E')1:i'''..8

(RV5) (RVI)

EFICACIA CONTRA: Rotareq Rotarix

GE de Cualquier severidad 74% 87% en Europa

GE con visita médica 86% 84% en Europa96% en Europa

GE severa 98% 85% en latín- America

96% en Europa

GE con hospitalización 96% 85% en Latín-America

GE con visita a emergencia 94% No reportado

GE con hospitalización 96% en Europao emergencia por G IP[8] 95% 91% en Latín-America

GE con hospitalización 86% en Europao emergencia G2P[4] 88% 41% en latín- America

GE con hospitalización 94% en Europao emergencia G3P[8] 93% 87% en latín- America

GE con hospitalización 95% en Europao emergencia G4P[8] 89% 87% en latín- America

GE con hospitalización 85% en Europao emergencia G9P[8] 100% 87% en Latín-America

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Como serecomiendacon otrasvacunas,los lactantescon enfermedadesagudasmoderadaso severasno debeninmunizarseconRotavirus; asícomolasvacunasnohansidoestudiadas en niños con diarrea aguda moderada a severapero si puede administrarse en casos de diarrea aguda leve.Tampoco hay evidencia de la inmunogenicidad, seguridad yeficacia de la vacuna en lactantes infectados con VIH,inmunodeficiencia o enfermedadessubyacentes.RV5 sepuedeusar en prematurossanoscon más de 32 semanasdegestación con el mismo esquema de 3 dosis que los lactantes atérmino (AAP Pediatrics 2009).

Presentaciones: asociadas conotras vacunas o no, futuro.

No existen presentaciones asociadas a otras vacunas.Adicionalmente la eficacia y seguridad de la administraciónde ambas vacunas RV5 y RVl en el mismo paciente no hasido evaluado por lo que se recomienda completar la serie conel mismo tipo de vacuna con el que se inició.

Resumen

A pesar que la terapia de rehidratación oral esconsiderada uno de los principales adelantos científicos delsiglo XX porque reduce en un 50-60% las hospitalizaciones,reduce en un 40-50% las muertes y es exitosa en 90-95%, comoúnica medida de rehidratación en caso de diarrea de cualquieretiología. Una alternativa eficaz de prevenir la GE porRotavirus, además de promover la lactancia maternaexclusiva, es la inmunización con vacunas que han demostradoser inmunogénicas, seguras y eficaces. Las vacunas contraRotavirus, RVl y RV5, han sido evaluadas en lactantes sanosen 11estudios clínicos aleatorio s y controlados con un total de146,000 lactante s enrolados a nivel mundial y los estudios devigilancia post-marketing no indican asociación con intusus-cepción. Para terminar voy a citar a Ehrenkranz et al. quienesdicen "Actualmente hay dos vacunas disponibles y al margendel costo-beneficio de inmunización universal con Rotavirus,la habilidad de prevenir una muerte por cada 375 niñosvacunados favorece su uso universal comparado con elbeneficio de las otras inmunizaciones de la infancia"(Ehrenkranz PAJPH 2001).

Referencias bibliográficas sugeridas

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2.0RGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD.Vigilancia epidemiológica de diarreas causadas por rotavirus-guía práctica. Publicación Científica y Técnica No. 623. PAHO.2007

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4.Ehrenkranz P, Lanata CF, Penny ME, Salazar-Lindo E,Glass RI. Carga de morbilidad de la diarrea por rotavirus enPerú: la necesidad de una vacuna y su potencial de ahorro. PanAmerican Joumal ofPublic Health. 2001;10(4):240-248.

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i,

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