CULTURA Y SEGURIDAD DE LOS

PACIENTES

PROGRAMA CASP DE OPS

Semana de Calidad en Salud

Conferencia Nacional e internacional de la Calidad en

Salud

26 al 27 Septiembre 2012

RIESGOS DE LA ATENCION SANITARIA

Lucian Leape, 2001

1

10

100

1.000

10.000

100.000

1 10 100 1.000 10.000 100.000 1.000.000 10.000.000

Número de contactos por cada fatalidad

Vid

as p

erd

idas/a

ño

REGULADO PELIGROSO

(>1/1000)

ULTRA-

SEGURO

(<1/100K) Atención

sanitaria

Alpinismo

Tráfico

Industria Química

Vuelos Charter

Vuelos

convencio. Ferroc.

europeos

Energía Nuclear

“Puenting”

El vuelo de AF447 Río de Janeiro a Paris, 1 de

junio 2009 se estrello en el Atlántico por una

“serie de fallos” cometidos.

VEREDICTO DE EXPERTOS:

EL ACCIDENTE PUDO SER PREVENIDO

Resultado: 228 personas fallecidas

Causas:

– Sensor de velocidad congelado

– Copiloto inexperto

– Toma de decisión incorrecta

– Reacción tardía del piloto

30 121 14 700 1 014 1 097 6 579 3 745

10,1 9,75

9,3

11,1

13,7

7,4

10,9

13,4

7,5

5,7

9,3

2,6 3,5

3,9

3,2

1

3

5

7

9

11

13

15

17

N Y state Utah Col Aust Lond Copenh. NZ Canada

Perspectiva

médico legal

8754

Perspectiva de Mejora de la Calidad

5.7

7.7

Francia

16 600

Un 10% de pacientes hospitalizados sufren EA relacionado con la asistencia

Frecuencia del problema

5624

8,6

10,1 El 50% de los EA son prevenibles

Los EA son responsables del 12-15% del

Coste hospitalario

9,3

España

CULTURA DE SEGURIDAD

• Toma de conciencia de riesgos latentes

capaz de reconocer errores, aprender de ellos, actual

para mejorar las cosas

• Abierta e imparcial

• Enfoque de sistema

• Aprender y PREVENIR

CULTURA Y SEGURIDAD DEL

PACIENTE

• Establecer la magnitud del problema para

disminuir la incidencia de eventos adversos

(cuantitativo para elaborar guías que permitan

establecer un control eficaz

• Énfasis en la cultura y el clima de seguridad que

tome en cuenta la percepción del personal

hospitalario sobre las diferentes dimensiones

CULTURA Y SEGURIDAD DEL

PACIENTE

LA CULTURA DE SEGURIDAD DE UNA INSTITUCION

SE DEFINE POR LAS CREENCIAS, VALORES Y

ACTITUDES DE SUS PROFESIONALES Y TODO EL

PERSONAL CON RELACION A LA OCURRENCIA Y

MANEJO DE LOS ERRORES QUE OCURREN EN LA

ATENCION DE LAS PERSONAS.

Común denominador de los Sistemas de

Salud de America Latina y el Caribe

• FRAGMENTACION – falta de coordinación entre los distintos niveles y sitios de atención

– duplicaciones / capacidad ociosa

• FALTA DE ACCESO

• PRESTACIONES DE BAJA CALIDAD TECNICA

• USO IRRACIONAL E INEFICIENTE DE LOS RECURSOS DISPONIBLES

• INCREMENTO DE LOS COSTOS

• BAJA SATISFACCION DE LOS USUARIOS

Mejora de la calidad en la asistencia

sanitaria

Transformación gerencial para abordar las

necesidades y oportunidades de las

organizaciones para enfrentar a los

cambios, complejidades y tensiones del

entorno

• En un comienzo se creía que el mejoramiento dependía de agregar mas cosas, como nuevos equipos, procedimientos, capacitación o suministros

• Se aprendió que el aumento de los recursos no siempre asegura su uso eficiente y por consiguiente, puede no redundar en un mejoramiento de la calidad

Lección clave

• En muchos casos es posible mejorar la calidad haciendo cambios en los sistemas de atención de salud sin que necesariamente se aumenten los recursos

• Al mejorar los procesos de atención de salud generan mejores resultados y reducen costos de la prestación de salud al eliminar las perdidas, el trabajo innecesario y la duplicación de esfuerzos

• El mal desempeño laboral puede ser por carencia de recursos, procesos ineficientes o falta de capacitación o entrenamiento o insatisfacción

CONCEPTO FUNDALMENTAL DEL

MEJORAMIENTO

• El desempeño es una característica del sistema

• Para poder mejora, el sistema debe cambiar en formas que produzcan mejores resultados

• Los diferentes insumos a un sistema producen mejoras solo en la medida en que puedan efectuar cambios en ese sistema

• Los cambios deben abordar no solo las partes individuales de un sistema (insumo, proceso y resultado) sino también las relaciones entre ellos

Donabedian 1980

PERSONAS

INFRA

ESTRUCTURA

MATERIALES MEDICAMENTOS

INFORMACION

TECNOLOGIA

1. QUE SE

HACE?

2. COMO SE

HACE?

SERVICIOS

PRESTADOS

CAMBIOS DE

COMPORTA

MIENTO

CAMBIO

DE ESTADO

DE SALUD

SATISFACCION

DEL CLIENTE

RECURSOS PROCESOS RESULTADOS

4 PASOS EN EL MEJORAMIENTO DE LA

CALIDAD 1

IDENTIFICAR

2

ANALIZAR

3

DESARROLLAR

4

PROBAR E

IMPLEMETAR

PLANEAR

ACTUAR

VERIFICAR

EJECUTAR

Determinar que hay que mejorar

Comprender el problema

Formular hipótesis acerca de los cambios

A hacer para solucionar el problema

Probar la hipótesis para ver si produce

mejora y sobre la base de resultados

decidir si abandonar, modificar o

Implementar la solución

CALIDAD BIENESTAR Y

SATISFACCIÓN

ACCESIBILIDAD EN EL LUGAR Y

TIEMPO ADECUADO

COMPETENCIA CONOCIMIENTOS Y

HABILIDADES

ADECUADOS Y

REEVALUADOS

EFICIENCIA RESULTADOS

AL MENOR CONSUMO

DE :TIEMPO, PRUEBAS,

EQUIPOS Y MEDIOS

CENTRADO EN

EL PACIENTE SATISFACER

AL USUARIO SEGURIDAD RIESGOS SE

MINIMIZAN O EVITAN

EFECTIVIDAD PRESTACIONES

LLEVAN A MEJORES

RESULTADOS PARA

PACIENTES

ADECUACIÓN TRATAMIENTO

NECESARIO Y

CORRECTO

1. Construir una cultura de seguridad

2. Liderazgo del equipo de personas

3. Integrar las tareas de gestión de riesgo

4. Promover que se informen

5. Involucrar y comunicarse con pacientes y publico

6. Aprender y compartir lecciones de seguridad

7. Implementar soluciones para prevenir daños

Agencia Nacional para la seguridad del paciente - NPSA

Sistema Nacional de Salud - NHS

RESOLUCION CSP27/16

CSP27.R10

27a CONFERENCIA SANITARIA

PANAMERICANA

59a Sesión del Comité Regional

WDC, EUA, 1-5 de octubre de 2007

POLÍTICA Y ESTRATEGIA

REGIONAL PARA LA GARANTÍA

DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN

SANITARIA, INCLUYENDO

LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

LINEAS ESTRATEGICAS

1. Posicionar CASP como prioridad sectorial

2. Participación Comunitaria

3. Generar información y evidencia

4. Desarrollar, adaptar y apoyar la implementación de soluciones en calidad

5. Desarrollar estrategias nacionales para le fortalecimiento de la calidad de la atención sanitaria y seguridad del paciente

Estrategia 1

Posicionar CASP como prioridad sectorial:

• dialogo con autoridades nacionales

• participación y abogacía en foros globales y regionales

• firma de compromisos políticos para la acción

• identificar y orientar a los líderes en favor de la calidad y

seguridad de la atención sanitaria

• abogar para la incorporación de la calidad en la currícula

de formación de profesionales sanitarios

Estrategia 2

Participación Comunitaria: • propiciar la promoción y protección de los

derechos y deberes de los pacientes y de los

profesionales sanitarios

• incorporar herramientas de evaluación de la

satisfacción de los usuarios.

Estrategia 3

Generar información y evidencia:

• producción y pilotaje de herramienta de medición de la

situación de la calidad y seguridad del paciente

• hacer disponible información

• desarrollar y estimular líneas de investigación

Estrategia 4

Desarrollar, adaptar y apoyar la implementación de soluciones en calidad:

• compilar y difundir material

• desarrollar y difundir soluciones basadas en las nuevas tecnologías de la información

• capacitar modelos y herramientas de calidad

• cursos online

• prestar asesoría técnica en la formulación, mejoramiento e implementación de programas nacionales de calidad y seguridad del paciente

• promover el intercambio de experiencias entre los países de la región.

METAS INTERNACIONALES

PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE • Identificar correctamente a los pacientes

• Mejorar la comunicación efectiva en el traspaso del paciente y asegurar la continuidad de la medicación en las transiciones asistenciales

• Mejorar la seguridad de los medicamentos de alerta alta

• Garantizar cirugías en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al paciente correcto

• Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención sanitaria

• Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas

• Control de las soluciones concentradas de electrolitos

• Prevención de errores en la conexión de catéteres y dispositivos de administración

• Uso único de dispositivos de inyección

Estrategia 5

Desarrollar una estrategia nacional

• para le fortalecimiento de la calidad de la atención

sanitaria y seguridad del paciente con un horizonte de

10 años.

PLAN LIDERES

PLAN

PLAN

PLAN

PLAN

PERSONAS

PERSONAS

LIDERES

LIDERES

LIDERES

LIDERES PERSONAS

RECURSOS

PERSONAS

PERSONAS

RECURSOS

ACCION

RECURSOS

ACCION

ACCION

RECURSOS

ACCION

RECURSOS

ACCION

Cultura de la seguridad es:

La percepción compartida entre los

administradores y el personal sobre la

importancia de la seguridad

Medio para reducir el potencial de las grandes

catástrofes y accidentes relacionados con las

tareas de rutina