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Victoria Fuentelsaz- del Barrio1, Verónica Parra Blanco2.1Servicio de Dermatología; 2Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Gregorio Marañón. Madrid. España.

Caso clínicoPaciente varón de 31 años, sin antecedentes personales de interés, consultó en nuestro Servicio por la aparición de una lesión nodular única y asintomática localizada en el muslo izquierdo de 3 meses de evolución. No refería ningún otro síntoma asociado. Al exámen físico, se apreciaba una lesión papulo-nodular única de consistencia firme y color parduzco de 2 x 2 cm de diámetro, localizada en región lateral externa de muslo izquierdo. (Figura 1a). El resto de la exploración física resultó normal.

El examen anatomo-patológico mostraba un infiltrado difuso dermo-hipodérmico sin epidermotropismo, de linfocitos gran-des, pleomórficos y atípicos CD30+. Estas células mostraban núcleos grandes, irregulares, con abundante cromatina y nu-merosas mitosis. El citoplasma era abundante y pálido (Figura 2). Además, alrededor de ellas se apreciaba un infiltrado cons-tituído por algún linfocito, neutrófilos y eosinófilos. Se constató positividad para el antígeno leucocitario común CD45, CD4 y negatividad para queratinas (AE1- AE3 y queratinas 7 y 20), antígeno de membrana epitelial (EMA), CD3, CD20 y cinasa de linfoma anaplásico (ALK).

¿CUÁL ES SU DIAGNÓSTICO?

Correspondencia: Victoria Fuentelsaz D.Correo electrónico: victoriafuentelsaz@hotmail.com

Figura 1a y 1b

a) Lesión papulo-nodular parduzca en muslo izdo. b) Má-cula hiperpigmentada residual tras finalización del trata-miento con radioterapia local.

Figura 2

Infiltrado difuso de linfocitos grandes, pleomórficos y atí-picos. (Hematoxilina-eosina x 40) En el recuadro inferior derecho se muestra positividad para CD30 en más del 75% de las células. (Marcador CD30 x 40).

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DiagnósticoLinfoma cutáneo T de células grandes anaplásico CD30+. (LTCGA30+).

Tratamiento y evoluciónCon el diagnóstico de LTCGA30+, solicitamos un hemo-grama con bioquímica general, LDH y B2 microglobulina siendo los resultados normales. La citometría de flujo de sangre periférica, no detectó linfocitos atípicos circulantes. El paciente fue remitido al Servicio de Hematología, don-de se descartó afectación sistémica mediante tomografía axial computarizada (TAC) cervicotorácica -abdominopél-vica y aspirado-biopsia de médula ósea. Posteriormente se realizó tratamiento con radioterapia local (5 sesiones en total), con buena respuesta y desaparición progresiva de la lesión (Figura 1b). Después de dos años y medio de seguimiento no hemos evidenciado lesiones sospechosas de recidiva local ni a distancia.

ComentarioEl linfoma cutáneo T anaplásico de células grandes (LTC-GA30+) representa el 30% de los Linfomas primarios cutá-neos de células T (LPCT) y constituyen el segundo grupo en frecuencia después de la Micosis fungoide/Síndrome de Sézary.

Se define como una neoplasia compuesta por linfocitos atípicos grandes, de morfología anaplásica, pleomórfica o inmunoblástica, y que expresan el antígeno CD30 en la mayoría de ellos (> 75%).

Afecta a ambos sexos siendo más frecuente en varones alrededor de los 60 años. Clínicamente se presenta como un nódulo sólido, firme y solitario en la mayoría de los casos (>50%), siendo las localizaciones más frecuentes la cabeza y las extremidades. Las lesiones múltiples son menos frecuentes. Generalmente las lesiones son asin-tomáticas, de crecimiento rápido con tendencia a la ul-ceración. Puede haber regresión espontánea completa o parcial, entre el 10%-42% de los casos1.

Desde el punto de vista histológico se observa un den-so infiltrado nodular de células grandes linfoides, que se extiende a la dermis profunda y la hipodermis, sin epi-dermotropismo. Las células presentan una morfología anaplásica, con núcleos ovalados, nucléolos prominentes y un citoplasma abundante. Son muy habituales las mi-

tosis atípicas. En la periferia de las lesiones se pueden observar células inflamatorias (linfocitos T, eosinófilos y neutrófilos), que a veces imitan la histología de la Papulo-sis Linfomatoide (PL).

Por definición, al menos el 75% de las células son CD30+. Además expresan un fenotipo CD4+ con pérdida variable de los antígenos de los linfocitos T, como CD2, CD3 y CD5. A diferencia de los linfomas CD30+ con compromiso ganglionar, los LTCGA30+ prácticamente nunca expresan el AME y CD15. Tampoco se detecta la expresión de ALK en la mayoría de ellos, pero sí reordenamientos clonales del gen TCR56.

A pesar de ello, no existen ningún criterio anatomoclíni-co ni marcador fenotípico que se puedan utilizar como marcadores de pronóstico, aunque para su correcto diag-nóstico es fundamental realizar una correcta correlación clínico- histológica.

El pronóstico del LTCGA30+ es bueno, siendo la super-vivencia a los10 años superior al 90%, a diferencia de lo que ocurre con el Linfoma anaplásico sistémico de célula grande (más frecuente en la edad infantil y adultos jóve-nes), aunque puede haber recidivas cutáneas hasta en el 40% de los casos. La extensión extracutánea secundaria es más rara siendo del 10% y afecta principalmente al área ganglionar de drenaje2.

Revisando la literatura, los casos de mayor agresividad local están condicionados por el número de lesiones, la ulceración y la persistencia de las lesiones a pesar del tratamiento. La mayoría de estos, están descritos en pa-cientes trasplantados con tratamiento inmunosupresor.

El diagnóstico diferencial incluye:

• Papulosis linfomatoide (PL): la PL es una erupción cutánea papulonodular crónica y recurrente cuyo es-tudio histopatológico muestra un linfoma CD30+. En 3-6 semanas las lesiones suelen evolucionar hacia la regresión espontánea dejando cicatrices atróficas hipopigmentadas o hiperpigmentadas. En general, su pronóstico es excelente. Su diferenciación con el LTCGA30+ puede resultar difícil en los casos en los que se desarrollan nódulos en los pacientes con PL. Hay coincidencias histológicas con la PL tipo C; por ello es importante establecer una correcta correlación con los hallazgos clínicos3.

• Linfoma anaplásico de células grandes CD30+ sis-témico: en ocasiones la primera localización extra-ganglionar puede ser la piel, por ello puede resultar

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¿Cúal es su diagnóstico?

difícil establecer un correcto diagnóstico diferencial. Su pronóstico y manejo terapeútico son muy distintos. Además de tener en cuenta algunas diferencias en el inmunofenotipo celular anteriormente nombradas, es imprescindible contar con una buena exploración físi-ca, imagen (TAC tóraco-abdomino-pelviano) y biopsia de médula ósea.

• Micosis fungoide (MF) y síndrome de Sézary (SS): pudiera ocurrir cuando estos procesos se transfor-man a un linfoma anaplásico de células grandes. En estos casos es necesario la correlación clínica; pla-cas parduzcas o eritematosas, o eritrodermia en la MF o SS, y su ausencia en el LTCGA30+.

• Linfoma/leucemia de células T del adulto (ATLL): la afección cutánea puede ocurrir en el 50% de los ca-sos. Se presenta como pápulas o nódulos o como eritrodermia. En la histología aparece un infiltrado difuso de células pleomórficas con o sin epidermo-tropismo, con un fenotipo CD4±, CD8± y CD30+. La detección de HTLV y las características anatomopa-tológicas son importantes para distinguir el ATLL del LTCGA30+, la MF y el SS.

• Enfermedad de Hodgkin. (EH): la EH primaria cutá-nea es inusual (1%). Se presenta como pápulas, pla-cas o nódulos. El inmunofenotipo revela reactividad de las células de Hodgkin y de Reed-Sternberg para el CD30. El CD15 se expresa frecuentemente, pero puede ser negativo. El CD45Ro (LCA) es negativo.

• Linfoma cutáneo angiocéntrico de células T de la in-fancia: se manifiesta como una erupción similar clíni-camente a la de la hydroa vacciniforme. En la histolo-gía se observan infiltrados angiocéntricos de células principalmente CD3+ y CD45Ro+, con un número variable (entre10% - 40%) de células CD30+.

• Seudolinfomas. En la piel existen diversos procesos reactivos de naturaleza inflamatoria o infecciosa se-cundarios a estímulos (luz ultravioleta, picaduras de artrópodos, fármacos etc.), que se presentan como infiltrados linfoides que contienen un número signi-ficativo de células linfoides activadas –sobre todo T, aunque también B– que expresan CD30. Su histolo-gía se diferencia del LTCGA30+ en que la expresión de CD30 ocurre principalmente en las células linfoi-des pequeñas y medianas, que generalmente se en-cuentran aisladas y sin reordenamiento clonal en la mayoría de las veces.

• Pitiriasis liquenoide varioliforme aguda (PLEVA): clí-nicamente se presenta como pápulas eritematosas y

edematosas, localizadas en tronco y extremidades, que pueden formar vesículas y evolucionar con ne-crosis central. Puede plantear un diagnóstico diferen-cial importante con la PL, ya que las células pueden expresar CD30+. Sin embargo, en la PLEVA a dife-rencia de la PL hay expresión constante de CD3 y CD7. También se debe considerar otros tumores no linfoides con expresión de CD30+, tales como la de-ciduosis cutánea, el linfadenoma cutáneo, el carcino-ma embrionario, el leiomioma, el rabdomiosarcoma, el sarcoma sinovial, el fibrohistiocitoma maligno, o el osteosarcoma3, 4, 5.

Respecto al tratamiento y teniendo en cuenta las últimas recomendaciones6, en el caso de lesiones cutáneas úni-cas o localizadas en un área estaría indicada como prime-ra línea la cirugía o la radioterapia local. Si las lesiones son múltiples se recomienda el metotrexato a dosis ba-jas, aunque también se han documentado casos con muy buena respuesta a interferón -2α, bexaroteno o talidomi-da7. La poliquimioterapia estaría justificada en el caso de afectación extracutánea. Sin embargo, para las lesiones multifocales o recurrentes no existe un consenso tan claro y es por ello que diversos autores creen en la necesidad de estudios de series más amplios que determinen cual es el mejor tratamiento para estos últimos casos; dado que se han descrito de forma anecdótica buena respuesta a distintos tratamientos.

En los últimos años se han llevado a cabo estudios con terapias que han resultado exitosas para el LTCGA30+ mediante inmunoterapia con anticuerpos monoclonales anti-CD30 (SNG-30 y HeFi-1), aunque es pronto para di-lucidar su verdadera eficacia8.

Comentario Las recomendaciones de expertos en el manejo de esta patología indican el ser poco agresivo, en general, dado el buen pronóstico del LTCGA30+2,6,7. No obstante, hay que recordar la posibilidad de recidivas así como su extensión extracutánea9, lo que obliga a mantener en control durante largo tiempo a estos pacientes a pesar de que haya habi-do una buena respuesta terapéutica.

En nuestro caso destacamos la respuesta satisfactoria a la radioterapia local y hacemos hincapié en su correcto diagnóstico diferencial así como una buena correlación clínico-histológica.

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Referencias bibliográficas

1. Willemze R, Jaffe ES, Burg G, Cerroni L, Berti E, et al. WHO-EORTC classification for cutaneous lymphomas. Blood. 2005; 105(10): 3768–3785.

2. Liu HL, Hoppe RT, Kohler S, Harvell JD, Reddy S, et al. CD30 cutaneous lymphoproliferative disorders: the Stanford experience in lymphomatoid papulosis and primary cutaneous anaplastic large cell lymphoma. J Am Acad Dermatol. 2003; 49(6):1049–1058.

3. Calzado-Villarreal L, Polo-Rodriguez I, Ortiz-Romero P. Síndrome linfoproliferativo CD30 cutáneo primario. Actas Dermosifiliogr. 2010; 101(2): 119–128.

4. Molgó M, Viñuela J y González S. Lesión papulonodular con centro necrótico de un año de evolución. Piel. 2009; 24: 498-500.

5. González García C, Fernández Guariño M y Jaén Olasolo P. Procesos linfoproliferativos CD 30+ de la piel. Piel. 2008; 23(5): 238-244.

6. Kempf W, Pfaltz K, Vermeer MH, Cozzio A, Ortiz-Romero PL, et al. EORTC, ISCL, and USCLC consensus recommendations for the treatment of primary cutaneous CD30-positive lymphoproliferative disorders: lymphomatoid papulosis and primary cutaneous anaplastic large-cell lymphoma. Blood. 2011; 118(15): 4024-4035.

7. Shehan JM, Kalaaji AN, Markovic SN, Ahmed I. Management of multifocal primary cutaneous CD30 anaplastic large cell lymphoma. J Am Acad Dermatol. 2004; 51(1):103–110.

8. Longo I. Dianas terapéuticas en los linfomas cutáneos. Piel. 2008; 23:321-327.

9. Simal E, Hörndler C, Porta N, Baldellou R. Linfoma T de células grandes CD30 cutáneo primario: presentación de un caso, con metástasis ganglionares y cerebrales. Actas Dermosifiliogr. 2010; 101(9): 810-812.

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