cuidados geriÁtricos de enfermeria en upp
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Lidia López Díaz
10 – Febrero – 2011
3º Enfermería
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CUIDADOS GERIÁTRICOS
DE ENFERMERÍA EN
ÚLCERAS POR DECÚBITO
(UPP)
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CUIDADOS GERIÁGRICOS DE ENFERMERÍA EN UPP
1. Introducción
Las úlceras por presión son lesiones producidas en la piel y los tejidos adyacentes,
provocadas por una presión mantenida y prolongada entre un plano óseo y una
superficie externa, de tal modo que dificulta el riego sanguíneo, lo que impide la llegada
de nutrientes, dando lugar a la destrucción tisular y necrosis del tejido afectado.1
La prevención y el tratamiento adecuado a cada uno de los grados de afectación de estas
lesiones van a ser la clave a la hora de cuidar a un enfermo geriátrico, puesto que las
úlceras son más frecuentes en este tipo de pacientes, sobre todo si están inmovilizados.
En el año 2001, según el Primer Estudio Nacional de Prevalencia de UPP, la
prevalencia en atención primaria era de 8.34% de los atendidos a domicilio, 8.81% de
los ingresados y 7.6% de los atendidos en centros sociales, cifras que se han visto
incrementadas en 2005 en un estudio posterior, lo que puede deberse al envejecimiento
poblacional en general (C. Redondo, Martínez Cuervo, 2008)2. “En el año 2001 más de
600 ciudadanos mayores de 65 años morían en este país por el problema: úlceras por
presión” (Verdú Soriano, 2008). 10, 11
2. Cuadro clínico
“La piel cambia durante el envejecimiento, disminuye de grosor (es más delgada), las
glándulas sudoríparas y sebáceas producen menos grasa y sudor y disminuye el
número de vasos sanguíneos” (Mayán Santos, 2000)3.
En las personas ancianas la piel pierde su fuerza y elasticidad4. El proceso de
envejecimiento provoca que “la unión dermoepidérmica se aplane a medida que pierde
su morfología interdigital, lo que permite que la epidermis se separe más fácilmente de
la dermis subyacente, aumentando la probabilidad de formación de roces y desgarros
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de la piel” (Kristen L. Mauk, 2008)5. Esto, sumado a la inmovilización prolongada, a la
poca grasa cutánea, a la mala nutrición y deshidratación, a las alteraciones en la
sensibilidad y a la exposición a la humedad, además de la disminución de la cantidad de
vasos sanguíneos en la dermis hacen que dichas personas sean más propensas a
padecerlas, todo ello agravado en el caso de padecer otros trastornos: metabólicos,
hidroelectrolíticos, circulatorios, etc. Por otro lado, la pérdida de colágeno conlleva la
disminución en gran medida del grosor de la piel, colaborando de nuevo a la formación
de úlceras.
La úlcera por presión se produce a causa de una presión constante mantenida sobre la
piel, lo que origina una isquemia por falta de oxígeno y nutrientes en el tejido; pero
también pueden deberse a cizallamiento o angulación, consistente en el desgarramiento
del tejido debido al deslizamiento del paciente sobre la cama, quedando la piel tirante
en un punto; o a la fricción, produciéndose roces. Todo ello, sumado a los factores
predisponentes de los que se hablaba en el párrafo anterior, da lugar a la “pérdida de
integridad de la piel”, con lo que, como diagnóstico de enfermería, pertenece a este
campo su tratamiento y prevención.
Dicha pérdida de integridad va surgiendo y avanzando en diversas fases:
La UPP, como su nombre indica, está provocada por presión. Según V. Díaz y Rguez.
Suárez (2009), la hiperpresión directa ejercida en un periodo de tiempo prolongado,
provoca la hipoxia a nivel local debido a la disminución del aporte sanguíneo,
produciéndose un cambio en el metabolismo celular, con la consiguiente acidosis tisular
y acumulación de productos de desecho, tóxicos para la piel, Su persistencia origina
alteraciones titulares irreversibles degenerativas que llevan a la necrosis. Tras esto, las
fricciones y fuerzas de cizalla sobre la zona isquémica llevan a la esfacelación del tejido
necrosado y ulceración, a partir de lo que se puede generar una infección.
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Los diversos grados o estadios de una úlcera por presión son los siguientes:
- Estadio 0 : La epidermis está intacta y el enrojecimiento de la piel
desaparece al aliviar la presión.
- Estadio I : La piel sigue enrojecida a pesar de retirar la presión, aunque la
piel sigue intacta.
- Estadio II : Afectadas epidermis y dermis, perdiéndose parcialmente el
grosor de la piel. Tiene aspecto de abrasión o cráter superficial.
- Estadio III : Es una úlcera propiamente dicha pero superficial. La piel se
pierde, existe necrosis del tejido subcutáneo hasta la fascia muscular.
- Estadio IV : Es una úlcera profunda, que conlleva destrucción de tejidos,
necrosis o daño del músculo, hueso o estructuras de soporte.
3. Signos y síntomas
La sintomatología de las úlceras va a depender del grado de afectación o estadio en que
estas se encuentren, con lo que vamos a describir cada uno de ellos con las
características que se observan en cada fase5:
1. Fase eritematosa : la piel sufre enrojecimiento en la zona comprimida, sin dolor,
pero con escozor. Se tratará del estadio 0 o I.
2. Fase flogótica : aumenta la temperatura en la zona y aparece dolor local. Afecta a
epidermis y dermis superficial. Continúa en el estadio I.
3. Esfacelación : los esfacelos son trozos de tejido necrótico; en esta fase se pierde
la integridad cutánea, aparecen grietas con o sin flictenas o vesículas y toma un
tono cianótico, su temperatura es fría y se forma edema en el tejido sano
circundante. Produce dolor. Se encuentra en el estadio II.
4. Escara y/o necrosis : el tejido es cianótico; la zona de piel ulcerada presenta
exudado seroso o sanguinolento, dando tono rojizo a la escara; se ha de vigilar el
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exudado para detectar a tiempo una infección si es purulento, que en ese caso
podría ocasionar febrícula o fiebre. Se ve afectado el tejido celular subcutáneo,
alcanzando también al tejido muscular (estadio III). A partir de esta fase pueden
aparecer lesiones con cavernas, tunelizaciones y trayectos fistulosos, en los que
se podría retener exudado, que podría estar infectado y conducir la infección a
zonas aparentemente sanas de la periferia, e incluso llegar a generar una sepsis.
5. Extensión de la necrosis : la necrosis avanza a través de la piel, grasa y músculo,
dejando al exterior músculos, tendones, ligamentos y huesos (estadio IV)
6. Fase de afectación ósea , cuando existe destrucción del hueso (estadio IV
avanzado).
4. Atención y cuidados
Las claves a la hora de cuidar a un paciente geriátrico que padezca úlceras por presión o
que se encuentre en riesgo de padecerlas son la prevención, el trabajo en equipo de
médicos, enfermeros y auxiliares a la hora de descubrir precozmente las úlceras y la
buena formación de los profesionales sanitarios que los van a tratar, tanto a nivel de
materiales a utilizar como de diversas técnicas.
El tratamiento preventivo se enfoca a evitar la formación de nuevas úlceras por
presión y su avance una vez instauradas.
El paso inicial ante un paciente geriátrico va a ser cuantificar el riesgo de padecer
dichas lesiones. A la hora de valorar el riesgo de desarrollar UPP se realizan unas
escalas validadas, valoración que “debe hacerse no sólo una vez, sino sistemáticamente,
para constatar los posibles cambios y que sea utilizable por otros profesionales” (V.
Díaz y Rguez. Suárez, 2009). Tanto la escala de Norton como la de Braden serán de
gran ayuda:
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Estado mental
Estado físico general
Actividad Movilidad Incontinencia Puntos
Alerta Bueno Ambulante Total Ninguna 4
Apático Mediano Disminuida Camina con ayuda
Ocasional 3
Confuso Regular Muy limitada
Sentado Urinaria o fecal
2
Estuporoso o comatoso
Muy malo Inmóvil Encamado Urinaria y fecal
1
Escala de Norton: una puntuación de 5 a 9 indica un riesgo muy alto; de 10 a 12, alto; de 13 a 14, medio; siendo mínimo a partir de 15.
Percepción sensorial
Exposición a la humedad
Actividad Movilidad NutriciónRiesgo de lesiones cutáneas
Puntos
Completa-mente
limitada
Constante-mente
húmedaEncamado
Completa-mente
inmóvil
Muy pobre
Problema 1
Muy limitada
Húmeda con frecuencia
En sillaMuy
limitada
Probable-mente
inadecua-da
Problema potencial
2
Ligeramen-te limitada
Ocasionalmente húmeda
Deambula ocasional-
mente
Ligeramente limitada
AdecuadaNo existe problema aparente
3
Sin limitacio-
nes
Raramente húmeda
Deambula frecuente
mente
Sin limitacio-
nesExcelente
Sin problemas
4
Escala de Braden: Si la puntuación es inferior a 13, el riesgo será alto; moderado entre 13 y 14 puntos y bajo si es mayor de 14.
Fuente: At. De enfermería a las úlceras por Presión, Vasculares y oncológicas. Eduforma. Ed. MAD.
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Las medidas preventivas en caso de riesgo elevado se centran en combatir los efectos de
la presión, mejorar la circulación en la zona, mantener la higiene, así como otras
acciones generales.
La presión se reduce evitando que el paciente permanezca en cama siempre que sea
posible; en caso de que tenga que estar sentado, las movilizaciones van a ser
imprescindibles. Los cambios posturales para los pacientes encamados son esenciales;
deben realizarse cada 2 horas para cambiar los puntos de apoyo, evitando la presión
continuada en la misma zona. Cada posición ejerce presión sobre unas zonas
particulares del cuerpo, lo que nos determinará las partes que debemos proteger en
función de cómo coloquemos al paciente:
Si el paciente permanece en decúbito supino, la
cabeza debe quedar bien alineada con el cuerpo, con una almohada para apoyarla, y
protegeremos el sacro y los talones, levantando las piernas con una almohada o bien
con patucos almohadillados.
Si la posición es de decúbito lateral, la cabeza y
cuello se apoyan sobre una almohada, bien alineados; los brazos en anteversión y la
pierna que quede por encima un poco flexionada, separándola de la otra con una
almohada.
Si la posición es de decúbito prono, se girará la
cabeza lateralmente, con una toalla bajo la mejilla; los codos flexionados, y los
hombros y pecho protegidos con almohadillado por debajo (con una toalla o algo
que impida la presión), al igual que los miembros inferiores.
Además de estas medidas, existen dispositivos que colaboran en la prevención, como
son los colchones antiescaras, de agua, de plumas, los arcos metálicos para evitar la
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presión de las sábanas sobre los dedos de los pies u otras zonas delicadas, las taloneras,
etc. sin prescindir nunca de los cambios posturales, puesto que no los sustituyen.
La deambulación precoz, mediante un ejercicio activo o pasivo; la termoterapia (calor
tibio sobre la piel) o el masaje estimulan la circulación sanguínea, con lo que también
van a ser factores importantes a la hora de prevenir la aparición de UPP, puesto que
colaboran al reparto de nutrientes en la piel.
La higiene y aseo diarios son primordiales, puesto que las secreciones y excreciones del
cuerpo son particularmente irritantes para la piel; mantenerla limpia y seca reducirá el
riesgo notablemente.
La alimentación e hidratación adecuadas juegan también un papel muy importante; una
ingesta rica en proteínas, vitaminas C, A y B y minerales (zinc, hierro, magnesio, etc.),
junto a un consumo de agua de al menos 1,5 litros ayudarán a la hora de regenerar
tejidos y cicatrizar heridas, es decir, a mejorar el estado de la piel y con ello evitar las
UPP o acelerar su curación.
En cuanto a tratamiento curativo, la úlcera, una vez que se ha formado, se va a tratar
de forma distinta en función de sus características: el estadio en que se encuentra, la
presencia de agentes infecciosos, cavitaciones, etc. Para cada situación se utilizarán
diversos materiales, que restablecerán si es posible la integridad de la piel en un proceso
que debe ser constante y mediante técnicas estériles en estadios en los que la dermis ya
se ve afectada. La higiene de manos y uso de guantes, informar al paciente y
proporcionarle intimidad será lo primero. Una vez tengamos visualizada la úlcera,
debemos observar el estadio en que se encuentra: si contiene tejido necrótico, esfacelos,
tejido de granulación o fibrina, el aspecto de la periferia, las características del exudado,
el dolor y si está o no infectada, presionando alrededor para descubrir si existen
cavitaciones. Es común a todos los estadios, una vez realizada la cura de la úlcera, la
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reducción de la presión y los roces mediante las protecciones que ya se nombraron
anteriormente. Por otro lado, cuando se realice una cura de varias úlceras por presión en
un mismo paciente se deberá empezar por la más limpia8.
- Las úlceras en estadio I se deben lavar y secar bien, aplicando sobre la
piel enrojecida ácidos grasos hiperoxigenados (Corpitol ).
- Si la úlcera presenta erosión (estadio II), se limpiará con suero salino y
secará con gasas estériles; se le coloca un apósito hidrocoloide, que se cambiará
en función de la cantidad de exudado, el número de veces menor posible, siempre
que no supere los 7 días.
- En los estadios III y IV, se limpia con suero y se seca bien la zona. Ante
la necrosis del tejido se aplica desbridamiento, que puede ser quirúrgico y
enzimático (Iruxol), combinando ambos en caso de presencia de esfacelos;
luego se debe cubrir con un apósito hidrocelular (Allewyn) y manteniéndolo el
tiempo que sea posible en función del exudado. En la necrosis seca o inicial,
cuando todavía no está cicatrizando la úlcera, está totalmente contraindicado el
uso de povidona yodada; debemos hidratar con un hidrogel la zona; cuando
comienza a existir tejido granuloso (necrosis húmeda), a la hora de retirar los
apósitos debemos tener cuidado de no arrancar ese tejido nuevo, por ello no
utilizaremos gasas.
Otros materiales que se utilizan son los apósitos de hidrofibras de hidrocoloide
cubiertos con uno hidrocelular, en el caso de úlceras exudativas. Si existe infección, la
limpieza y desbridamiento deben ser más intensos; se colocará un apósito de plata,
puesto que es bactericida, y sobre el un hidrocelular, y un apósito de carbón activado;
pero nunca un hidrocoloide. Las curas de las úlceras están enfocadas a mantener un
medio húmedo y a eliminar las sustancias tóxicas para la piel de la zona afectada, así la
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cicatrización de “dentro afuera” se ve acelerada. Los hidrocoloides y poliuretanos
facilitan el desbridamiento y estimulan la granulación, además de formar un gel con el
exudado y absorberlo, en el caso de las espumas; las hidrofibras reducen el riesgo de
infección; los hidrogeles mantienen el medio húmedo y colaboran en el desbridamiento
autolítico; los apósitos de plata son antibacterianos; los de carbón activado eliminan el
mal olor en úlceras infectadas y absorben el exudado.
5. Educación sanitaria
Toda la prevención en el medio sanitario es esencial a la hora de tratar a pacientes con
riesgo de UPP, evitar la presión, mantener la piel limpia y seca, etc., pero además de
ello es muy importante que los propios pacientes y sus familiares puedan prevenir
dichas lesiones, con lo que se debe educar al paciente y a la familia.
Para los pacientes autónomos, de una edad avanzada, será importante a la hora de
prevenir UPP que utilicen, por ejemplo, ropas holgadas, puesto que reducen la presión
sobre la piel, además de tejidos naturales. Mantener la hidratación mediante cremas de
la piel, el aseo diario, una nutrición adecuada rica en proteínas, vitaminas, calcio y
minerales, además de la ingesta abundante de líquidos, hacer ejercicios para movilizarse
y mejorar la circulación sanguínea9, son hábitos que todo anciano debe tomar dentro de
sus posibilidades. En caso de pacientes que se ven obligados a permanecer encamados,
su cuidador también debe ser instruido: la cama siempre debe permanecer limpia y seca,
sin arrugas, puesto que suponen un punto de presión en la piel; al igual que mantener
medidas de protección, como las almohadas o los patucos, entre otros, el uso de pañales
absorbentes y colectores de orina, con la posterior higiene a base de agua y jabón neutro
cada vez que necesiten ser cambiados, son también medidas que el profesional sanitario
debe enseñar al cuidador y que este debe realizar a nivel domiciliario.
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Además, no deben fallar las visitas al centro de Atención Primaria, para llevar un
control exhaustivo del avance de las úlceras ya instauradas, además de las curas
pertinentes, con cuidado por parte del paciente y del cuidador de respetar los plazos de
dichas curas (no se deben retirar los apósitos, visitas en las citas que el personal de
enfermería crea correctas, etc.). Los tratamientos no deben modificarse a menos que en
un plazo de unos 5-7 días no se encuentre mejoría alguna, pero siempre dándole tiempo
a actuar. Es importante también ofrecer apoyo a dichos cuidadores, y no sólo al
paciente, en su difícil tarea, resolviendo sus dudas.
Por último, tanto paciente como cuidador deben estar pendientes de nuevos síntomas,
tales como las incontinencias, pérdidas de peso, deshidratación, etc. para que puedan ser
tratadas y así evitar problemas secundarios como pueden ser las úlceras por presión.
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