CUIDADOS DE ENFERMERIA

EN PACIENTES CON ACV.

Lic. Raúl García Serrano

INTRODUCCION

El ACV (Accidente Cerebro Vascular, Stroke, ICTUS)

supone la tercera causa de muerte, la primera de

invalidez y la segunda de demencia en el mundo.

Es un problema de salud frecuente, grave,

generador de incapacidad, tiene un elevado costo de

atención, con tratamientos o manejos establecidos,

potencialmente evitables y con un gran impacto

familiar.

ACCIDENTES CEREBROVASCULARES

ACV o Ictus son alteraciones transitorias o definitivas

del funcionamiento de una o varias zonas del

encéfalo (cerebro, cerebelo, tronco) ocasionadas por

un trastorno de la circulación sanguínea cerebral.

Sus manifestaciones derivan de un aporte inadecuado

de oxigeno a las células del cerebro debido al déficit

de flujo sanguíneo producido por la hemorragia de

un vaso o la oclusión del mismo.

ACV ISQUEMICO

El ACV isquémico constituye la forma más frecuente de apoplejía, siendo la causa del 80% de todos los accidentes cerebrovasculares.

Trombosis cerebral. Los trombos son coágulos sanguíneos que se forman en el interior de algunas de las arterias del cerebro.

Embolia. Los émbolos son coágulos que desde otros emplazamientos son arrastrados por la sangre, y se van acumulando en la arteria (émbolos).

BAJA PRESIÓN ARTERIAL (HIPOTENSIÓN) No es frecuente, una presión sanguínea demasiado baja puede reducir el suministro de oxígeno al cerebro y causar un ACV.

ACV HEMORRAGICO

• El 20% de lo ACV se producen por una hemorragia.

HEMORRAGIA

• Es una conexión anormal entre arterias y venas. Si se produce en el cerebro es una embolia hemorrágica.

MALFORMACIÓN O FÍSTULAS

ARTERIOVENOSAS (MAV)

Las embolias hemorrágicas

pueden clasificarse:

CLASIFICACION

EPIDEMIOLOGIA

3º causa de muerte en los países desarrollados

2º causa de muerte en > 85 años

1º causa de discapacidad

En familiares de 1er grado la incidencia es de

2-3 veces mayor.

INCIDENCIA: 200/100 000 habitantes

PREVALENCIA: 4/1000 hbts >40 a

8.2/1000 hbts >60 a.

18/1000 hbts >65 a.

HTA asociada a tabaquismo eleva el riesgo 20 veces. TA

asociada a DM eleva el riesgo en un 15%.

FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES

Edad, sexo, raza, predisposición genética.

FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES

En este grupo diferenciamos a su vez dos subgrupos:

ENFERMEDADES MÉDICAS TRATABLES

HTA, dislipemia, diabetes mellitus, enfermedades

cardiovasculares, ACV previa, apnea del sueño.

FACTORES DE ESTILO DE VIDA

Tabaquismo, consumo excesivo de alcohol (enolismo),

obesidad, inactividad física, uso de drogas ilícitas.

Anticonceptivos Orales.

CLINICA DEL PACIENTE CON ACV

Entre los síntomas más comunes destacamos:

• Hemiparesias.

• Alteración del nivel de conciencia (estupor, confusión, agitación, coma).

• Problemas visuales, auditivos y del tacto.

• Dificultad para mantener el equilibrio y/o coordinación.

• Vértigo intenso.

• Dificultad para deglutir.

• Alteración emocional.

• Afasia.

• Pérdida de control de esfínteres.

• Pérdida de memoria y cefalea de inicio brusco sin causa conocida.

LA POBLACIÒN DEBE SER ORIENTADA,

EN LOS SIGUIENTES PUNTOS:

ESCALA DE SINSINATI

CAÍDA FACIAL

Normal: ambos lados de la cara se mueven por igual Anormal: un lado de la cara no se mueve en absoluto

DERIVA DEL BRAZO

Normal: ambos lados se mueven por igual Anormal: un brazo deriva respecto del otro

HABLA

Normal: el paciente utiliza correctamente las palabras sin farfullar Anormal: el paciente articula mal las palabras o las utiliza de un modo confuso o no habla

Es un sistema muy fiable, con

uno de ellos positivo, existe un

72% de posibilidad de que la

persona esté sufriendo un ACV,

si tuviera los tres esta

probabilidad se eleva a un

88%.

Al tener problemas para

ejecutar cualquiera de estas

ordenes, acuda al centro mas

cercano, tiene hasta 4,5 horas

desde el infarto cerebral para

la aplicación de una trombolisis.

COMPLICACIONES Y SECUELAS

SECUELAS

Parálisis motora.

Trastornos en el lenguaje.

Alteraciones de la conciencia.

Hombro plejico.

Parálisis facial.

Trastornos del tono.

Trastornos de la marcha.

COMPLICACIONES

Edema cerebral.

Convulsiones.

Depresión clínica.

Ulceras de decúbito.

Contracciones de las extremidades.

Dolor de hombro.

Trombosis venosa profunda.

Infección del tracto urinario y control de la vejiga.

Neumonía.

TECNICAS Y MEDIOS DIAGNOSTICOS

MEDIDAS TERAPEUTICAS

• Prioridad es salvar la vida

del paciente.

• Vía aérea permeable.

• Asegurar la ventilación.

• Control de signos vitales.

• Respuesta neurológica.

• Balance de líquidos y

electrolitos.

• Trabajo interdisciplinario

(fisioterapeuta, logopeda,

terapeuta ocupacional,

etc.).

• Rehabilitación del paciente

(física, comunicación,

independencia,

actividades diarias).

FASE AGUDA FASE DE CONVALECENCIA

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Trombolisis: recanalizar mediante fibrinoliticos en

las primeras 4,5 h. (ACTIVADOR TISULAR DEL

PLASMINÓGENO rtPA).

Antiagregantes plaquetarios: AAS,

Clopidrogrel.

Anticoagulación: Heparina fraccionada,

Hbpm, Warfarina.

Antihipertensivos: Labetalol, Nitroprusiato

de Na. Vigilar Glucemia. Anticonvulsivantes.

Diuréticos: En caso de edema cerebral.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Craniectomía descompresiva

Evacuación de hematomas

Endarterectomia o angioplastia

Intervención de aneurisma (clipaje o endovasculares embolisación)

CUIDADOS DE ENFERMERIA

Alteración de la nutrición por defecto relacionado con la incapacidad para deglutir o con la presencia de los vómitos y las nauseas.

Riesgo de infección relacionado con los procedimientos invasivos.

Riesgo de aspiración relacionados con el bajo nivel de conciencia y la posible abolición del reflejo de deglución y de la tos.

Deterioro de la integridad cutánea relacionado con inmovilidad, incontinencia y mala nutrición.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

CUIDADOS DE ENFERMERIA

Incontinencia fecal relacionado con bajo nivel neurológico.

Incontinencia urinaria funcional relacionada con déficit cognitivo.

Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionada con abolición del reflejo de la tos.

Deterioro de la movilidad física relacionada con afectación neurológica.

Déficit de autocuidado: alimentación, baño e higiene relacionado con déficit motores.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

CUIDADOS DE ENFERMERIA

Alteración del patrón de sueño relacionada con el entorno y las actividades de cuidado.

Alteraciones sensoperceptivas: cinestesicas y visuales relacionadas con déficit neurológico.

Transtorno de la imagen corporal relacionado con ptosis palpebral, flacidez muscular y hemiplejias.

Ansiedad relacionada con la amenaza de muerte y el cambio en el estado de salud.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

CUIDADOS GENERALES DE

ENFERMERIA EN PACIENTE CON ACV

Constante observación.

Llevar estricto control de signos vitales:

• F.C. detectar arritmias.

• T.A. reportar hipertensión.

• Tº control y prevención de elevación.

Conservar adecuada ventilación y oxigenación.

Mantener vía área permeable.

Vigilar y reportar estado de conciencia.

Valorar movilización de los miembros.

CUIDADOS GENERALES DE

ENFERMERIA EN PACIENTE CON ACV

Detectar signos de deterioro neurológico,

tomar en cuenta la tríada:

• Bradicardia

• Hipertensión sistólica

• Amplia presión del pulso

Mantener un acceso venoso permeable

• Miembro superior no afectado

Coordinar actividades con los servicios de apoyo

(radiología. lab. Clínico)

Observar, registrar e informar todo cambio:

• Neurológico

• Signos vitales

• Coloración de la piel

• Relajación de esfínteres

Conocer y aplicar la escala de Glasgow. Valorando la mejor

respuesta motora, verbal y ocular.

CUIDADOS DE ENFERMERIA

ESCALA DE GLASGOW

TCE leve (ECG 13-15)

TCE moderado (ECG 9-12)

TCE grave o severo (ECG 3-8)

CUIDADOS DE ENFERMERIA

ESCALA DE GLASGOW Apertura de Ojos

Criterio Observado Clasificación Puntuación

Abre antes del estímulo Espontánea 4

Tras decir o gritar la orden Al sonido 3

Tras estímulo en la punta del dedo A la presión 2

No abre los ojos, no hay factor que interfiera Ninguna 1

Cerrados por un factor a nivel local No valorable NV

Respuesta Verbal

Criterio Observado Clasificación Puntuación

Da correctamente el nombre, lugar y fecha Orientado 5

No está orientado pero se comunica coherentemente Confuso 4

Palabras sueltas inteligibles Palabras 3

Solo gemidos, quejidos Sonidos 2

No se oye respuesta, no hay factor que interfiera Ninguna 1

Existe factor que interfiere en la comunicación No valorable NV

CUIDADOS DE ENFERMERIA

ESCALA DE GLASGOW Mejor respuesta motora

Criterio Observado Clasificación Puntuación

Obedece la orden con ambos lados Obedece comandos 6

Lleva la mano por encima de la clavícula al estimularle el cuello

Localiza 5

Dobla brazo sobre codo rápidamente, pero las características no son anormales

Flexión normal 4

Dobla el brazo sobre el codo, características predominantemente anormales

Flexión anormal 3

Extiende el brazo Extensión 2

No hay movimiento en brazos ni piernas. No hay factor que interfiera

Ninguna 1

Parálisis u otro factor limitante No valorable NV

CUIDADOS DE ENFERMERIA

ESCALA NIHSS (NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH STROKE SCALE), valora desde funciones

neurológicas básicas en la fase aguda del ictus isquémico, tanto al inicio como durante su evolución. Está constituida por 11 ítems que

permiten explorar de forma rápida: funciones corticales, pares craneales superiores, función

motora, sensibilidad, coordinación y lenguaje. Nos permite detectar fácilmente mejoría o

empeoramiento neurológico.

ESCALA CANADIENSE, se valora en pacientes que no estén estuporosos o en coma. Valora el

nivel de conciencia, el lenguaje, la orientación y la respuesta motora, y contempla la posibilidad de

pacientes afásicos o con imposibilidad de comunicarse.

ESCALA DE FISHER, es un criterio utilizado en medicina para predecir el vasoespasmo posterior a una hemorragia subaracnoidea utilizando una

Tomografía Axial Computarizada (TC).

ESCALA DE HUNT Y HESS, es una manera de clasificar la severidad de una hemorragia

subaracnoidea no traumática, puesto que cuando la condición clínica del paciente se evalúa basado con los criterios de Hunt y Hess para el momento

de la cirugía se demuestra una correlación específica con el resultado del tratamiento

quirúrgico.

CUIDADOS DE ENFERMERIA

ESCALAS FUNCIONALES

ESCALA BARTHEL, valora la dependencia en las

actividades básicas de la vida diaria.

ESCALA BRADEN, valora el riesgo de úlceras por

presión

ESCALA RANKIN, valora, de forma global, el grado de discapacidad física tras

un ictus. Se divide en 7 niveles, desde 0 (sin

síntomas) hasta 6 (muerte).

CUIDADOS GENERALES DE

ENFERMERIA EN PACIENTE CON ACV

Asegurar el correcto y seguro

traslado del paciente a los

servicios de apoyo

Llevar el registro estricto del

balance hidroelectrolitico

Control de diuresis horaria

Aplicar medidas de confort

relacionadas con su inmovilidad

Medidas de seguridad y protección

Mantener alineación corporal

Uso de dispositivos mecánicos

Cambio estricto de posición c/ 2 hs. (evitar

el lado afectado)

Respetar su individualidad

Medidas de confort

Propiciar reposo y sueño

Cuidados de piel y mucosas

Prevenir formación de escaras

Mantener higiene corporal

CUIDADOS GENERALES DE

ENFERMERIA EN PACIENTE CON ACV

Propiciar un ambiente tranquilo

Disminuir estímulos sensoriales

Estimularlo a que este orientado

Flexibilizar horarios de visita

Procurar un entorno agradable

Acompañar la situación de crisis del paciente y la

familia y reconocer cuando brindar ayuda conveniente

Incorporar a la familia precozmente al cuidado del

paciente

Brindar apoyo y educación al paciente y a la familia

Mantener adecuada relación enfermera-familia-paciente

apoyándolos emocionalmente

CUIDADOS DE ENFERMERIA DURANTE

LA FASE DE REHABILITACION

Se ha comprobado que la rehabilitación precoz como parte de la asistencia del paciente con un accidente cerebrovascular permite una mejor recuperación del mismo.

Los objetivos de la rehabilitación son:

Mejorar la función motora, el habla, la función cognoscitiva y otras funciones

alteradas.

Conseguir la readaptación mental y social de los pacientes para restablecer

su autonomía funcional, su actividad social y sus relaciones interpersonales.

Siempre que sea posible reanudar las actividades cotidianas.

Gracias