Universidad de Guadalajara - Instituto de NeurocienciasCUESTIONARIO PARA PADRES

Nombre del niño: __________________________________________________ Sexo : Masc Fem .Edad ______ Fecha de Nacimiento:_________/___________/_________ Grado Escolar:_______ Grupo______Escuela:__________________________________________ Turno _______ Municipio:____________________Llenado por: Padre Madre Otro ___________________ Fecha:_______/__________/________Nombre_________________________________________________ Teléfono:____________________________ 1.- En cada renglón marque con una X la frecuencia con la que observa cada uno de los siguientes comportamientos en su niño. Nunca Algunas

vecesMuchas veces

Casi siempre

No pone atención a los detalles y comete errores por descuido en sus tareasMueve en exceso manos o pies, o se muestra inquieto cuando está sentadoTiene dificultades para mantener la atención en las tareas o en los juegosSe levanta de su asiento en situaciones donde debe estar sentadoParece no escuchar cuando se le habla directamenteCorre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerloNo sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligacionesTiene dificultades para relajarse o practicar juegos donde deba permanecer quietoTiene dificultades para organizar sus actividadesEstá permanentemente en movimiento como si tuviera un motor por dentroEvita o le disgusta dedicarse a tareas que requieren un esfuerzoHabla demasiadoPierde sus útiles o las cosas necesarias para hacer sus actividadesContesta o actúa antes de que se le terminen de hacer preguntasSe distrae fácilmente con estímulos irrelevantesTiene dificultades para hacer filas o esperar turnos en los juegosEs descuidado en las actividades diariasInterrumpe las conversaciones , juegos o actividades de los demás

Por favor No deje renglones sin contestar

2 - Solamente para los comportamientos que se presentan en su niño Muchas Veces o Casi Siempre marque con una X :a) ¿Desde cuándo los ha observado? Antes de los 7 años ……. . Después de los 7 años …. .

d) ¿Ha recibido algún tipo de apoyo?

No Si Si ha recibido indique:

b) ¿En qué otros lugares los presenta? Escuela Casa de familiares . En la Calle Casa de amigos . Otro:_____________________________________

e) ¿De qué tipo?

Médico Actualmente . Hace menos de 1 año . Hace más de un año .Nombre del medicamento:__________________________________________________________

Educativo

Actualmente . Hace menos de 1 año . Hace más de un año .

c) ¿Le ocasionan problemas en …

su RENDIMIENTO ACADÉMICO? Si No .

sus RELACIONES FAMILIARES? Si No .

sus RELACIONES SOCIALES? Si No .

Psicológico

Actualmente . Hace menos de 1 año . Hace más de un año .

Otro __________________________ Actualmente . Hace menos de 1 año . Hace más de un año .

Por favor revise que todas las preguntas estén contestadas