PERU MINISTERIO DE SALUD

RED DE SALUD DOS DE MAYO

DIRESA HUANUCO DE SALUD

CUESTIONARIO DE SINTOMAS - SRQ

NOMBRES Y APELLIDOS:……………………………………………………………………………….

DE

PR

ES

IÓN

/ A

NS

IED

AD

1234567891011121314151617181920

¿Tienes frecuentes dolores de cabeza?¿Tienes mal apetito?¿Duermes mal?¿Te asustas con facilidad?¿Sufres de temblor de manos?¿Te sientes nervioso, tenso o aburrido?¿Sufres de mala digestión?¿No puedes pensar con claridad?¿T e sientes triste?¿Lloras con mucha frecuencia?¿Tienes dificultad para realizar las actividades diarias?¿Tienes dificultad para tomar decisiones?¿Tienes dificultad para hacer tu trabajo (sufres con tu trabajo)?¿Eres incapaz de desempeñar un papel útil en la vida?¿Has perdido interés en las cosas?¿Sientes que eres una persona inútil?¿Has tenido la idea de acabar con tu vida?¿Te sientes cansado todo el tiempo?¿Tienes sensaciones desagradables en tu estomago?¿Te cansas con facilidad?

SISISISISISISISISISISISISISISISISISISISI

NONONONONONO NONONONONONONONONONONONONONO

PUNTAJE Si la suma de respuestas positivas es 11 o mas se considera un CASO

Psi

cosi

s

21222324

¿Sientes que alguien ha tratado de herirte de alguna forma?¿Eres una persona mucho más importante de lo que piensan los demás?¿Has notado interferencias o algo raro en tus pensamientos?¿Oyes voces sin saber de donde vienen, o que otras personas no pueden oírlas?

Basta una respuesta positiva para que se considere un CASO

SISI

SISI

NONO

NONO

Epi

leps

ia

25¿Has tenido convulsiones, ataques o caídas al suelo, con movimientos de brazos y piernas, con mordedura de la lengua o pérdida de conocimiento?

SI NO

PUNTAJE La respuesta positiva indica que se trata de un CASO

Alc

ohol

ism

o

26

2728

2930

¿Alguna vez le ha parecido a tu familia, tus amigos, tu médico o tu sacerdote que estas bebiendo demasiado licor?¿Alguna vez has querido dejar de beber pero no has podido?¿Has tenido alguna vez dificultades en el trabajo o estudio a causa de la bebida, como beber en el trabajo o lugar de estudio o faltar a ellos?¿Has estado en riñas o te han detenido estando borracho?¿Te ha parecido alguna vez que has bebido demasiado?

SI

SI

SISI

NO

NO

NONO

PUNTAJE Basta una respuesta positiva para que se considere un CASO

EDAD:……………………………...……..FECHA:……………………………………………………….

INSTRUCCIONES: Primero aplique el cuestionario y luego sume las respuestas positivas: “SI”