cuestionario de salud ocupacional
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Pequeña encuesta de salud al trabajadorTRANSCRIPT
SISTEMA DE GESTION
DE
SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
PR-FR- 55
Cuestionario de Salud Pre-Ocupacional
10/O2/2010
Elaborado por
Nombre: Alex Figueroa RCargo: Coord. rea Edif.Firma:
Revisado por
Nombre: Alfonso Abarca LCargo: Jefe Depto. Prev.Firma:Aprobado por
Nombre: Claudia Pacha CCargo: G.R.HFirma:
Revisin
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PreguntasSiNo
Es hipertenso?
Es diabtico?
Sufre de epilepsia?
A sufrido accidentes laborales?
Tiene problemas respiratorios?
A sufrido accidentes no laborales?
Tiene problemas Auditivos?
Tiene problemas visuales?
Sufre de vrtigo en altura?
Le da miedo la altura?
A trabajado en altura?
Se a fracturado alguna parte de su cuerpo?
Sufre de parkinson?
A recibido golpes en la cabeza?
Tiene o a tenido problemas cardiacos?
A sido operado?
Toma algn medicamento?
Es alrgico a:
Sufre de lumbagos?
A sufrido de esguinces?
Sufre de dolores de cabeza?
Fuma cuantos cigarros diarios:
Bebe fin de semana quincena fin mes
A consumido Drogas Cul?
Edad:
Telfono de contacto:
Experiencia laboral ___________________________________________________________ ultimo trabajo ______________________________________________________________________________________
Yo, trabajador que postulo a la empresa EBCO S.A. certifico que todos los datos anteriormente entregados son fehacientes y fidedignos por lo cual me comprometo a NO efectuar labores que generen un riesgo para mi salud e integridad fsica.
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NOMBRE Y FIRMA
RUTNOMBRE Y FIRMA DEL INSPECTOR
NOMBRE Y FIRMA DEL ASESOR DE PREVENCIN DE RIESGOS FECHA
NOMBRE Y FIRMA DEL ADMINISTRADOR DE LA OBRA
NOMBRE Y FIRMA DEL SUPERVISOR A CARGO DE LOS TRABAJOSFECHA