1

Cuerpos extraños en cavidad bucal, preparación preq uirúrgica de urgencias incompleta. Un caso de alto riesgo anesté sico.

Manuel A. Fuentes Pérez. Enfermero del Equipo Volante-correturnos. Hospital General Universitario de Alicante fuentes_manper@gva.es

Resumen

Se presenta el caso de una mujer de 45 años procedente de urgencias de traumatología por una herida inciso contusa en mano izquierda realizada con un cuchillo “jamonero”. Es intervenida en quirófano de urgencias para revisión de tendones y sutura de estructuras bajo sedoanalgesia e intubación mediante mascarilla laríngea Supreme™(M.L.S.). Al retirar la M.L.S. aparecen en la boca tres cuerpos extraños que resultan ser huesos de cereza que la paciente señala posteriormente haber llevado bajo la lengua más de 10 horas y que no fueron detectados en los diversos controles prequirúrgicos.

Cuerpos extraños en cavidad bucal, preparación preq uirúrgica de urgencias incompleta. Un caso de alto riesgo anesté sico.

Manuel A. Fuentes Pérez. Enfermero del Equipo Volante-correturnos. Hospital General Universitario de Alicante fuentes_manper@gva.es

1.- Introducción

La preparación prequirúrgica de los pacientes por parte de enfermería es algo habitual en nuestros centros hospitalarios. La fase preoperatoria se inicia cuando se toma la decisión de intervenir quirúrgicamente y finaliza en el momento del traslado al paciente a la mesa de quirófano. La naturaleza imprevisible de la cirugía de urgencia de traumatismos (como es el caso clínico actual) u otras patologías plantea desafíos únicos en el periodo perioperatorio.

El procedimiento de preparación del paciente (Anexo 1) para la misma está recogido en nuestra Comunidad en el Manual de procedimientos generales de la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana y tiene la codificación NIC 2930 (Nursing Interventions Classification , clasificación global, estandarizada y codificada de las intervenciones realizadas por enfermería). Uno de los puntos de mayor interés en la preparación del paciente antes de una intervención quirúrgica es el estado de la boca, las caries, dentaduras postizas y otras prótesis dentales pues son importantes para el

2

anestesiólogo porque los dientes cariados o prótesis dentales pueden desprenderse durante la intubación y obstruir las vías respiratorias.

Los cuerpos extraños son objetos o substancias potencialmente peligrosos en el cuerpo, que han sido introducidas desde el exterior. Los mismos pueden ser inhalados dentro de las vías respiratorias o deglutidos, entrando en el esófago y estómago intencional o accidentalmente. Algunos huesos de frutas (cerezas, olivas, ciruelas, etc..) son utilizados como remedios contra la Xerostomía (sequedad de boca por escasez de saliva) chupándolos (1), en deshabituación tabáquica mediante ayudas naturistas, como entretenimiento o costumbre, etc..

La mascarilla laríngea (ML) se utiliza para el manejo de la vía aérea en adultos y niños bajo anestesia general o sedoanalgesia con el objetivo de evitar la intubación traqueal. La ML una vez colocada, se asienta en la hipofarínge a nivel de la unión entre los tractos respiratorios y digestivo, donde forma un sello circunferancial de baja presión en torno a la glotis, lo que permite un acceso directo a la misma.

Ventajas:

- Puede utilizarse tanto en ventilación espontánea, manual, o mecánica

- Para su colocación no es necesario la relajación muscular - Tanto su colocación como su retirada, no se acompaña de cambios

hemodinámicos importantes - A su través permite la intubación con un tubo orotraqueal - Es una alternativa en caso de un paciente anestesiado que no se

puede ventilar con mascarilla facial. - Así mismo es una alternativa en caso de intubación traqueal difícil

Inconvenientes: - No asegura la vía aérea en caso de broncoespasmo - La vía aérea no queda protegida en caso de regurgitación, por lo que

para evitar la insuflación gástrica se recomienda que la presión máxima en la vía aérea no exceda de 20 cm H2O

La Mascarilla laríngea Supreme™ (M.L.S) es una ML desechable con angulación de 90º, lo que facilita la introducción, y con tubo gástrico que disminuye el riesgo de aspiración. (2)

3

(3)

Para la colocación de la ML del tipo que sea se coloca el paciente en la clásica posición para la intubación traqueal (el cuello flexionado y la cabeza extendida) se abre y visualiza la cavidad bucal hasta visualizar la glotis. Con la mano libre se estabiliza el occipucio. Para insertar la máscara, el dedo índice de la mano derecha empuja a nivel de la salida del manguito a la máscara, contra el paladar, guiándolo detrás de la lengua. El tubo avanza lentamente hasta encontrar una resistencia característica a nivel del esfínter esofágico superior.

2.- Caso clínico

Mujer de 45 años que acude a urgencias de traumatología a las 14:41 h por herida inciso contusa en mano izquierda realizada con un cuchillo jamonero. Tras una primera evaluación se decide la necesidad de sedoanalgesia en quirófano para revisión de tendones y sutura de las estructuras. La paciente tras la firma de las correspondientes autorizaciones informadas y una vez en quirófano a las 0:00 h asegura en la puerta del mismo al equipo de anestesia ayunas de más de cuatro horas.

Tras la revisión de la historia clínica y explicación a la paciente de la técnica anestésica a realizar por parte de los anestesiólogos de guardia se

4

realiza una intubación mediante mascarilla laríngea modelo Supreme™ nº 4 bajo sedoanalgesia con Propofol y Fentanest. Tras la intervención de reparación de estructuras realizada por los traumatólogos de guardia y sin incidencias quirúrgicas ni anestésicas reseñables se procede a revertir la sedoanalgesia.

Figura 2. Esquema de colocación de la mascarilla la ríngea Supreme™ con

los cuerpos extraños supuestamente bajo la lengua d e la paciente

En el proceso de extubación, al extraer la mascarilla laríngea aparecen en la cavidad oral un cuerpo extraño redondeado, con el desconcierto inicial del equipo anestésico y quirúrgico. Se realiza una revisión inmediata de la cavidad oral apareciendo dos cuerpos de idénticas características, evacuándolos. La recuperación rápida de la consciencia de la paciente evitó realizar una nueva intubación para asegurar la vía aérea.

Figura 3. Esquema de la situación supuesta de los h uesos y la mascarilla

laríngea Supreme™ durante la intervención.

5

Al poder la paciente responder a las preguntas se la interroga sobre los cuerpos extraños identificándolos como huesos de cerezas e indicándonos la paciente que se le habían olvidado bajo la lengua, que los llevaba desde la comida y que era una costumbre suya habitual.

Se le informó a la paciente del riesgo al que había estado expuesta por dicho olvido con la intención de que tomara conciencia del mismo y no volviera a incurrir en el olvido. En el caso expuesto la suerte favoreció el descuido de la paciente y la no detección de los huesos en ninguno de los filtros prequirúrgicos.

3.- Discusión

La administración de anestesia puede suponer un riesgo para el paciente superior al de la cirugía. La importancia de la fase preoperatoria suele ponerse en evidencia cuando es inexistente o insuficiente (como en el caso expuesto): las intervenciones de urgencias, donde es difícil valorar la situación general del paciente son, en general, de mayor riesgo y la tasa de complicaciones es superior. (3)

El personal de enfermería desempeña un importante papel durante el preoperatorio. La asistencia de enfermería en este periodo influye sobre la experiencia perioperatoria global del enfermo. Una adecuada preparación mediante una completa valoración, tratamiento del riesgo (eliminando prótesis dentarias, joyas, etc..) e instrucción (inspirometría incentivada, tos forzada, etc..) permite una evolución y una recuperación más fáciles y evita complicaciones.

La revisión de la bibliografía muestra que la incidencia de la aspiración con la vía aérea asegurada mediante una mascarilla laríngea de generación anterior a la Supreme™ es baja (0,012%); con la selección indebida del paciente y la profundidad inadecuada de la anestesia como causa principal. (4) Aún con el uso de este instrumento de seguridad (las mascarilla Supreme™), la ubicación de los cuerpos extraños, podría haber podido terminar con su introducción en la vía aérea empujados por la introducción del mismo. Ello pone en valor los párrafos anteriores.

Aún cuando al revisar la documentación aportada en la historia de enfermería (Anexo 2) procedente de urgencias, se constata que todo lo realizado entra dentro del protocolo establecido en la unidad de urgencias, parece que no fue lo establecido en el procedimiento de enfermería denominado Preparación prequirúrgica codificado como NIC 2930 (Anexo1) en el Manual de procedimientos generales de la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana que establece “comprobar que el paciente ha realizado enjuagues con solución antiséptica bucal”. Así mismo, el personal de

6

enfermería de quirófano de urgencias indicó en un estudio reciente percibir que suele ser insuficiente o defectuosa dicha preparación(5).

Ello podría deberse a que en muchas ocasiones la preparación prequirúrgica de urgencias se realiza de forma incompleta respecto a los protocolos establecidos con el fin de agilizar el traslado al quirófano y/o en situaciones de sobrecarga asistencial. Aún así ello podría poner en peligro la vida de los pacientes en casos excepcionales como el expuesto.

Este excepcional caso, en nuestra opinión, nos hace pensar que sería interesante que los profesionales de los servicios de Urgencias, Urgencias Pediátricas y Partos-Urgencias Ginecológicas y Quirófanos de Urgencias crearan una comisión interunidades, para desde la exposición de las diversas necesidades y limitaciones materiales, de personal y situaciones de sobrecarga asistencial, unificar criterios, lo que redundaría en una mayor calidad en la preparación de los pacientes y por ende una mayor seguridad en nuestros cuidados. Así mismo, sería interesante el desarrollo dentro de esta comisión de una lista de verificación pre-operatoria que sirviera para identificar sin error los diversos puntos de preparación a realizar y/o realizados.

7

4.- Bibliografía

1. De tu salud. [En línea] [Citado el: 2013 de 08 de 21.] http://www.detusalud.com/boca-seca-remedios-contra-la-xerostomia.html.

2. Martínez, M.L Mariscal Flores. M.L. Pindado. Mascarilla laringea Supreme vs i-gel: comparación en una vía aérea difícil simulada. [En línea] [Citado el: 20 de 08 de 2013.] http://anestesiar.org/2009/mascarilla-laringea-supreme-vs-i-gel-comparacion-en-una-via-aerea-dificil-simulada/.

3. B. Solsona, M. Rull. http://www.scartd.org/arxius/preop07.pdf. [En línea] [Citado el: 25 de 08 de 2013.] http://www.scartd.org/arxius/preop07.pdf.

4. Fibroanestesia. SUPREME. [En línea] [Citado el: 20 de 08 de 2013.] http://fibroanestesia.com/supragloticos/con-drenaje-gastrico/supreme/.

5. Opinión y satisfacción laboral del personal de enfermería que trabaja en los quirófanos de urgencias del Hospital General Universitario de Alicante. [En línea] [Citado el: 20 de 08 de 2013.] Fuentes Pérez, Manuel A. s.l. : http://donacion.organos.ua.es/unidad/quirofano%20urgencias2011.pdf

8

Anexo 1. Procedimiento de enfermería 1.11. Preparación prequirúrgica. Guía de actuación de Enfermería. Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana

9

Anexo 2 . Hoja de Enfermería de Urgencias.