¿cuándo usar estatinas en personas con diabetes mellitus? dra. lizet castelo elías-calles
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¿Cuándo usar estatinas en personas con diabetes mellitus?
Dra. Lizet Castelo Elías-Calles
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- Riesgos- Beneficios- Nuevo enfoque
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La DM constituye un factor de riesgo independiente de enfermedad arterial coronaria aterosclerótica
La DM constituye un factor de riesgo independiente de enfermedad arterial coronaria aterosclerótica
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Es frecuente que en un mismo individuo con DM coexistan varios factores de riesgo cardiovascular
Es frecuente que en un mismo individuo con DM coexistan varios factores de riesgo cardiovascular
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La DLP afecta casi al 50 % de los sujetos con una DM2.
Primaria Secundaria
La DLP afecta casi al 50 % de los sujetos con una DM2.
Primaria Secundaria
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DLP EN LA ATEROGENESIS y DM
Daño Endotelial
Migración focal hacia la íntima de macrófagos, células T y musculares lisas. musculares lisas
DLP+DM Deterioro síntesis y secreción
insulínica
Tabaquismo de cigarro
Depresión
Obesidad
Enfermedades infecciosas
Actividad procoagulante/ fibrinólisis alterada
Inflamación y vaso reactividad anormal
HTA
ATE ACELERADA, TEMPRANA Y GENERALIZADA
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Riesgos• West of Scotland Coronary Prevention Study
(WOSCOPS)
n. 5.974 varones (45-64 años) glicemia normal en ayunas pravastatina (40 mg/día) o un placebo, 5,5 años
• JUPITER (Justification for the Use of Statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin
n. 17 603 rosuvastatina (20 mg/día) 5años
139 participantes desarrollaron DM2.El uso de pravastatina mostró un efecto protector contra la aparición de diabetes, con una disminución del riesgo de 30% (p = 0,036).
•Reducción de los eventos cardiovasculares y mortalidad en ambos grupos.
•486 participantes desarrollaron DM (270 rosuvastatina vs 216 placebo; HR 1·25, 95% CI 1·05–1·49, p=0·01), reducción del riesgo para ECV estimado associado con estatina (HR 0·63, 95% CI 0·25–1·60).Se evitó 134 eventos y muertes por cada 54 casos nuevos de diabetes.
• Las estatinas aceleraron el tiempo de aparición de diabetes5·4 sems (84·3 [DS 47·8] rosuvastatina vs 89·7 [50·4] sems placebo).
Freeman DJ, Norrie J, Sattar N, Neely RD, Cobbe SM, Ford I, et al. Pravastatin and the development of diabetes mellitus: evidence for a protective treatment effect in the West of Scotland Coronary Prevention Study. Circulation 2001; 103 (3): 357-62Ridker P y cols.Cardiovascular benefits and diabetes risks of statin therapy in primary prevention: an analysis from the JUPITER trial. Lancet 2012;380:565–571Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, et al.;JUPITER Study Group. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein.N Engl J Med 2008;359:2195–2207
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Riesgos
Rajpathak SN, Kumbhani DJ, Crandall J,Barzilai N, Alderman M, Ridker PM. Statin therapy and risk of developing type 2 diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care 2009;32:1924–1929
Sattar N, Preiss D, Murray HM, et al. Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials.Lancet 2010;375:735–742
n:57.593 participantes, incremento de 13% en el riesgo de desarrollar DM2 asociado a estatinas (RR 1,13; IC 95% 1,03-1,24; p= ,007).
n:91,140- 4años Por cada 255 ttos con estatinas 1 con diabetes y prevención 5.4 eventos vasculares
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Riesgos o• Dosis y tipo de estatina
meta-análisis -incluyendo 5 estudios controlados - se comparó dosis moderadas con dosis altas de estatinas (atorvastatina y simvastatina)
n. 32.752 4,9 años de tratamiento
• the Japan Prevention Trial of Diabetes by
Pitavastatin in Patients with Impaired Glucose Tolerance (J-PREDICT) incidencia de
casos nuevos de DM ~1,240 pacientes 2015.
altas dosis de estatinas incrementan el riesgo de DM2 en 12% en comparación a dosis moderadas (OR 1,12; IC 95% 1,04-1,22).
Preiss D, Seshasai SR, Welsh P, Murphy SA, Ho JE, Waters DD, et al. Risk of incident diabetes with intensive-dose compared with moderate-dose statin therapy: a meta-analysis. JAMA 2011; 305 (24): 2556-64.
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Efecto de las estatinas sobre resistencia y secreción de insulina: mecanismos propuestos
• La RI se asocia con una deficiencia en la expresión del GLUT4 en
tejido adiposo y músculo.
• Efectos en estudios de cultivos celulares sobre la secreción de
insulina estimulada por glucosa (SIEG) según tipo de estatinas.
• Alteración en la despolarización de la membrana plasmática,
necesaria para la apertura de canales de calcio dependientes de
voltaje y la secreción de insulina.
• Disminución de la coenzima Q10
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Beneficios o
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Análisis por Craig Williams, Pharm. D., Oregon Health & Science University, 2007 73
Beneficios según tipo de estatinas
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Como se establece en principios básicos de la medicina, debemos considerar a cada paciente en forma individual, para determinar el tipo de tratamiento.
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¿Cuándo iniciar la terapia con estatina en diabéticos?
¿Cuándo iniciar la terapia con estatina en personas con diabetes mellitus ?
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Metas de colesterol LDL/no HDL de las guías del III ATP
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Valores del cLDL para decidir tratamiento según la categoría del riesgo y metas a alcanzar
*Para colesterol No HDL: 30 mg/dl por encima del cLDL
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¿Cuándo y cómo se debe iniciar una estatina en el paciente con DM2?
DM2 con o sin ECV y LDL-col> 100 mg/dL.
Recomendación A.
Dosis inicial. Lograr la meta o una reducción del 30%. lovastatina 40 mg, pravastatina 40 mg, simvastatina 20 mg, fluvastatina 80 mg, atorvastatina 10 mg, rosuvastatina 5 mg.
Recomendación de consenso.
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¿Cuándo y cómo se debe combinar una estatina con ezetimibe en el paciente con DM2?
La terapia combinada de estatina + ezetimibe puede ser considerada en casos de intolerancia a dosis altas de estatinas, si se considera que se requiere una reducción adicional de LDL
Recomendación de consenso.
Guías ALAD. Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada en Evidencia. Revista ALAD.
2013. Disponible en: http://issuu.com/alad-diabetes/docs/guias_alad_2013.apítulo 12
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¿Se deben evaluar otros factores de riesgo cardiovascular no convencionales y cómo cambiarían el manejo de los lípidos en la persona con DM2?
No hay suficiente evidencia para ApoA-1, Lp(a), fosfolipasa A2 y PCR ultrasensible (PCRus)(controversial)Determinar ApoB
Recomendación B.
Guías ALAD. Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada en Evidencia. Revista ALAD. 2013.
Disponible en: http://issuu.com/alad-diabetes/docs/guias_alad_2013.apítulo 12
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Stone NJ, et al.2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Circulation 2013 http://circ.ahajournals.org/content/suppl/2013/11/07/01.cir.0000437738.63853.7a.DC1.html
Nuevas guías para el tratamiento del Colesterol.Un cambio de paradigma.
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¿Qué proponen las nuevas guías? Utilizar estatinas en:
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¿Qué proponen las nuevas guías? Utilizar estatinas en:
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Comparación ATP III ACC/AHA
ACC/AHA ATP III Estilo de vida saludable – Supervisar en forma regular CTEVS + tratamiento farmacológico.
CTEV antes de iniciar el tto. farmacológico
Objetivo terapéutico: Beneficio de las estatinas en la reducción del riesgo ECVA
Tratamiento de LDL-C y no-HDL-C según nivel de riesgo de CVD a10a
Estatinas beneficia a 4 grupos :prevención secundaria, LDL-C ≥190 mg/dL, DM entre 40 -75 años y 10- años riesgo estimado ECVA ≥7.5 %
Estratificación del riesgoRiesgo equivalente de ECV,FR, Riesgo a 10 años de ECV y valor de LDL-C
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Comparación ATP III ACC/AHA
ACC/AHA ATP III Centro de atención: ECVA y estimar el riesgo •ECV dura, IMA, ATI y muerte.•Adultos 40 – 75a sin ECVA y con LDL-C <190 mg/dL
ECV y FR para estimar el riesgo. • Cardiopatía dura: IMA y muerte • Edad y sexo (H >45 a; M >55a)• Tabaquismo• HTA • HDL-C (<40 mg/dL)• APF historia of prematura ECV
Calculador del riesgo
ECV y ictus, riesgo en negro y blanco. Tablas de Framingham ECV 10a en personas sin ECVA o diabetes (solo en blanco)
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Consideraciones
1. Evitar el uso de estatinas en determinados grupos de personas.
(>75a sin ECV)
2. Eliminar la determinación de LDLc de rutina en los que reciben
estatinas.
3. Evitar el uso de otros agentes hipolipemiantes.
4. Disminuir el uso de proteina C-reactiva o score de calcio.
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Debilidades
1. No tiene recomendaciones para < 40 ni > 75 años,
2. Usa un punto de corte de riesgo de EACV en 10
años (7,5%) arbitrario, no basado en los ensayos
clínicos para el inicio de tratamiento.
3. La calculadora de riesgo propuesta, no considera a
pacientes latinos.
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Fortalezas
1. Está inspirada en ser una guía basada en la evidencia.
2. Se enfoca en el riesgo cardiovascular.
3. Promueve la discusión y la consideración de preferencias del paciente.
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• En diabéticos con enfermedad cardiovascular, nefropatía, lesión de órgano diana o mayores de 40 años con otro factor de riesgo cardiovascular. ** En el resto de diabéticos
• Rev Esp Cardiol. 2014;xx(x):xxx–xxxhttp://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2014.05.008
Comité Español Interdisciplinario de Prevención Cardiovascular y la Sociedad Española de Cardiología sobre manejo y tratamiento de las dislipemias
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American Diabetes Association.Standards of Medical Care in Diabetes 2014.Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014
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¿Qué hacer?
Modificar hábitos de vida y prescribir tratamiento a pacientes con otros factores de riesgo
Equipo multidisciplinario.
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Conclusiones