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ATENCIÓN ASISTENCIAL CÓDIGO: ATA-R-01

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FORMATO PARA LA ELABORACIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA HOSPITAL

UNIVERSITARIO SAN IGNACIO

Fecha Efectiva: 18/08/09

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CUADRO DE APROBACIÓN:

ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR

Dra. Gloria Cecilia Ruíz Montoya Neonatóloga

Dra. Juliana Cáceres Montejo Residente Tercer Año de

Pediatría

26-03-2010

Fecha y Firma

Dra. Carolina Guzmán Cruz Directora Departamento de

Pediatría

30-03-2010

Fecha y Firma

Dra. Mary Bermúdez Gómez Subdirectora Científica

Fecha y Firma

HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

El propósito de esta guía es definir las estrategias diagnósticas y terapéuticas tendientes a proveer el mejor manejo posible en los pacientes. Estas recomendaciones serán aplicadas de manera flexible, a pacientes individuales, por profesionales que utilizan juicio clínico racional. Las guías están basadas en la mejor evidencia científica conocida y en el juicio clínico de expertos. Las recomendaciones están sustentadas en los grados de evidencia dependiendo de la calidad de la misma y refleja las políticas institucionales para garantizar la mejor atención al paciente y el uso adecuado y racional de los recursos del sistema

PATOLOGÍA / ENFERMEDAD / CONDICIÓN CLÍNICA: PREMATUREZ CÓDIGO CIE-10 P073

DEPARTAMENTO (S) AUTORES Dra. Gloria Ruiz Montoya Dra. Juliana Cáceres Montejo

DEFINICIÓN DE LA PATOLOGÍA / ENFERMEDAD /CONDICIÓN CLÍNICA Prematurez

Para efectos de riesgo, se considerarán prematuros aquellos pacientes con edades gestacionales menores a 37 semanas. Se clasifican de la siguiente manera:

• Prematuridad Leve 34-36 semanas

• Prematuridad moderada 30-33 semanas


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• Prematuridad Extrema: 26-29 semanas

• Prematuridad muy Extrema: 22-25 semanas

Es importante resaltar la importancia de la edad gestacional calculada por fecha de la última regla confiable y ecografía del primer trimestre. La aplicación de las tablas de maduración como el Ballard, tienen importantes limitaciones en este grupo de edad, las cuales debe repetirse a las 24 horas de vida post natal. PREVALENCIA (INTERNACIONAL, NACIONAL E INSTITUCIONAL)

En general los recién nacidos pre términos representan el 8-10% de todos los recién nacidos vivos en estado unidos. En nuestro hospital en el año 2008, el 9.2% de todos los nacimientos corresponde a pacientes con edad gestacional menor de 37 semanas y de estos pre términos un 25% corresponde al grupo de los menores de 1.500 g. La prematurez es una causa importante de morbimortalidad en el periodo neonatal.

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO (ambientales, ocupacionales, genéticos, demográficos) Factores de riesgo

• Embarazos múltiples

• Alteraciones anatómicas uterinas Útero Bicórneo Leiomiomatosis Uterina Intervalo integenesico corto Anomalías uterinas congénitas Hemorragia del Tercer Trimestre

• Infecciones maternas Colonización del tracto vaginal por estreptococo beta hemolítico Infecciones del tracto urinario Corioamnionitis TORCHS

• Los tratamientos de infertilidad son causa de un aumento importante en la presentación de partos prematuros en especial en países en desarrollo.

• Tóxicos: drogadicción o tabaquismo

• Desnutrición Materna

• Enfermedades Hipertensivas del embarazo

• Ruptura Prematura de Membranas menor a 18 horas

• Control prenatal inadecuado o ausente

• Madre adolescente o mayor de 35 años

• Estado Socioeconómica bajo


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CUADRO CLÍNICO Fisiopatología

El recién nacido prematuro es un paciente de alto riesgo dependiendo directamente de su edad

gestacional y peso al nacimiento. Aunque se han propuesto diferentes métodos para evaluar el riesgo de estos pacientes como el TISS Neonatal o el CRI, en la actualidad no se ha demostrado que este tipo de clasificaciones superen la clasificación de riesgo por edad gestacional (o por peso en pacientes sin retardo de crecimiento intrauterino).

En términos generales, a menor edad gestacional mayor riesgo de morbilidad y mortalidad.

Hipotermia Pulmonar: Enfermedad de membrana hialina Síndrome de inmadurez pulmonar Edema pulmonar Taquipnea transitoria del recién nacido

Trastorno en la adaptación neonatal con o sin acidosis

Neumonía Displasia Broncopulmonar Cardio vascular: Shock Disfunción miocárdica Persistencia de ductus arterioso. Neurológico y sensorial:

Hemorragias intracraneales, hidrocefalia secundaria, convulsiones. Leuco malacia periventricular, parálisis cerebral, trastornos de aprendizaje. Desarrollo de retinopatía de la prematurez hipoacusia y sordera.

Infeccioso: Sepsis temprana y tardía: inmadurez del sistema humoral y celular. Metabólico: Hipoglucemias o hiperglicemias Ictericia acentuada

Kernicterus/ encefalopatía por hiperbilirrubinemia Trastornos del equilibrio ácido básico. Enfermedad ósea metabólica del prematuro y raquitismo

Alteraciones hidroelectrolíticas: Inmadurez en su función renal hace difícil el balance de líquidos, manejo de Alteraciones en sodio potasio y calcio Alto riesgo para deshidratación o sobre-hidratación

Gastrointestinal: Inmadurez de su tracto gastrointestinal dificulta el inicio y tolerancia adecuada de la alimentación enteral. Predispone a la colonización por bacterias oportunistas Alto riesgo de disfunción, sangrado o ECN.


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Nutricional: Pacientes de alto riesgo para cuadros de desnutrición post natal Asociación de patologías graves que favorecen el estado catabólico

Hematológico: Alto riesgo de anemia Poliglobulia. Múltiples transfusiones de derivados sanguíneos.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Todos los pacientes con edad gestacional menores a 37 semanas por Método de Ballard, corroborado a las 24 horas de vida.

CRITERIOS DE SEVERIDAD A continuación se dan algunos datos sobre mortalidad en nuestra unidad por edad gestacional y peso (análisis de mortalidad por edad gestacional año, 2.008).

EDAD GESTACIONAL

• 25-28 semanas: 56.5 %.

• 29-32 semanas: 5.4%

• 33-36 semanas: 2.6%. RANGOS DE PESO EN GRAMOS

• 500-749: 75%

• 750-999: 33%

• 1000-1499: 14.9%

• 1500-1999: 2.2%

COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO INICIAL

“Problemas a corto y largo plazo Corto Plazo Largo Plazo

Pulmonares Síndrome de distress respiratorio, displasia broncopulmonar (22%), apnea del recién nacido.

Displasia broncopulmonar, hiperreactividad bronquial, asma.

Gastrointestinal Hiperbilirrubinemia, Intolerancia a la vía oral, enterocolitis necrotizante (7%), falla en el crecimiento.

Síndrome de intestino corto, colestasis.

Inmunológico Infecciones nosocomiales, infecciones perinatales, sepsis temprana y tardía (22%).

Infección por virus sincitial respiratorio, bronquiolitis.


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Fabian Valdes: Recien nacido Pre-termino

Sistema nervioso Hemorragia intraventricular (12%), hidrocefalia, Oftalmológicos: retinopatía.

Parálisis cerebral, hidrocefalia, atrofia cerebral, retraso en el desarrollo, pérdida auditiva. Oftalmológicos: desprendimiento de retina, miopía, estrabismo.

Cardiovascular Hipotensión, ductus arterioso persistente, hipertensión pulmonar.

Hipertensión pulmonar, hipertensión en la adultez.

Endocrino Hipoglicemia, bajos niveles de tiroxina transitorios, deficiencia de cortisol.

Incremento en la resistencia a la insulina “

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

• Recién Nacido de Bajo peso Para la Edad Gestacional

• Retardo de Crecimiento intrauterino

EXAMENES PARACLÍNICOS Para clínicos

• Hemograma

• Grupo Sanguíneo y RH

• Glicemia central, Calcio

• Radiografía de Tórax Procedimientos

• Según patología de base ver guías respectivas

PLAN DE MANEJO Información a los padres En el momento en que se tenga conocimiento de la inminencia de parto o cesárea de pretérmino se debe hablar con la madre sobre los riesgos del recién nacido en términos de morbi-mortalidad (haciendo énfasis en la posibles secuelas pulmonares, neurológicas, y visuales, además de las dificultades en la alimentación). Se debe informar la necesidad de posible hospitalización en la unidad de recién nacidos, de acuerdo con la edad gestacional y el riesgo de muerte de acuerdo a la edad gestacional. Reanimación Toda sospecha de parto prematuro debe considerarse como reanimación de recién nacido de alto riesgo. Se debe avisar con anticipación suficiente al pediatra para tener disponible el equipo técnico y humano necesario y se avisará al jefe de enfermería en unidad de recién nacidos para preparar cama en UCI. Se realizarán los pasos de reanimación establecidos de acuerdo al protocolo de reanimación.


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Se evitará en lo posible la realización de procedimientos invasivos como colocación de catéteres umbilicales o periféricos en el área de reanimación a no ser que el estado clínico del paciente lo requiera. En pacientes que tengan un peso estimado mayor de 1.500 g y su estado clínico sea estable se procederá a pesar, tallar y medir perímetro cefálico; se colocará manilla de identificación y dosis de vitamina K, además se realizará un examen físico completo y evaluación de la edad gestacional. Se trasladará el paciente, en incubadora de transporte y con oxígeno suplementario si lo requiere a la unidad de cuidado intensivo o intermedia neonatal.

En pacientes menores de 1.500 g o en condiciones clínicas críticas (SDR, asfixia perinatal, depresión anestésica etc.), se realizarán las medidas de soporte cardio-respiratorio pertinentes, se colocará manilla de identificación y se trasladará a la UCI. Una vez en la UCI en condiciones estables hemodinámicas y respiratorias se procederá a realizar Ballard, examen físico detallado, peso, talla y perímetro cefálico, se colocará dosis de vitamina k. Es fundamental tener en cuenta las siguientes recomendaciones durante la reanimación:

• Soporte ventilatorio (CPAP o ventilación mecánica) y aplicación de surfactante terapéutico temprano en los pacientes que así lo requieran (ver guía de enfermedad de membrana hialina).

• Garantizar ambiente térmico neutro: evite episodios de hipotermia o hipertermia.

• Evitar al máximo realización de procedimientos como epicutáneos antes de la estabilización respiratoria y cardiovascular del paciente.

• Recuerde que es importante evitar los episodios de hiperoxemia, monitorice oximetría y mantenga oxigenación entre 88-94%.

MEDIDAS GENERALES

• Termorregulación: 1. Asegurar que la temperatura de sala de partos se encuentre por encima de

24®C 2. Manejo en incubadora: varía según edad gestacional edad postnatal y peso. 3. Temperatura corporal entre 36.5-37.5®C 4. Método canguro: una vez se tenga paciente estable

• Control de Signos Vitales 1. Control de Signos vitales con monitoreo permanente durante hospitalización

• Control diario de peso, manejo hidroelectrolítico y balance hídrico

• Prevenir alteraciones Metabólicas con inicio de vía enteral de forma temprana. Seguimiento para hipoglucemia, hipo calcemia ver guías correspondientes

• Oxigenoterapia

• Alimentación 1. La alimentación se puede iniciar durante el primer día de vida si paciente no

requiere manejo con medicamentos para hipotensión 2. Se comienza con 10 cc/kg de leche materna o fórmula para neonatos menores de

1500 gramos 0 20 cc/kg para neonatos entre 1501-2000gramos 3. Se debe fortificar leche materna una vez alcance un volumen de 100cc/kg/día.

Iniciar con 22 calorías/onza. Sino observa aumento progresivo de peso a los 3 días puede aumentar a 24 calorías por onza.


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4. Debe iniciarse nutrición parenteral en todo recién nacido menor de 1300grms

• Iniciar alimentación con aminoácidos en las primeras 24 horas de vida (sin lípidos) a razón de 1 gr/kg/día. Aumentar proteínas a razón de 1mg/kg/día hasta un máximo de 4 gramos

• Iniciar lípidos en el segundo día de vida a razón de 1 gr/kg/día. Aumentar de 1 gr/kg/día hasta un máximo de 3 gr/kg/día

• Suspender alimentación parenteral cuando se alcance un volumen de 100cc/kg/día.

• Inmunizaciones: Se difiere vacunación hasta egreso de acuerdo a criterios para inmunización en los recién nacidos de bajo peso.

• Vitaminas en Recién nacido: Vitamina A 1500 UI/KG/DIA PEDIAVIT 1 CC APORTE DE VITAMINA A 8500 UI DE VITAMINA A SUPRADYN 1CC APORTE DE 3000 UI DE VITAMINA A

• Acido Fólico RNPT mayor de 1500 grms ( 50mcg/día) RNPT menor de 1500 grms ( 70 mcg/día)

• Manejo con Sulfato Ferroso: iniciar al mes de edad Prematuros 4 mgs/kgs/día Déficit de hierro 6 mgrs/kg/día

MEDIDAS COMPLEMENTARIAS

• Ecografía Transfontanelar a las 72 horas de vida a todos RNPT menor de 34 semanas y a los 8 días de vida si tiene sospecha clínica de hemorragia o factores de riesgo.

• Eco cardiograma a todo RNPT menor de 34 semanas o con clínica de alteraciones a este nivel a las 18-24 horas de vida.

• Valoración por Oftalmología pediátrica: ver guía de retinopatía de la prematurez.

• SEGUN GUIAS ESPECIFICAS PARA PATOLOGIA ESPECIFICA

COMPLEJIDAD Y SITIO DE ATENCIÓN (que pacientes debería manejarse en cada nivel) Ambulatorio: si cumple criterios de egreso Hospitalización: Todos los Recién Nacido Pre término con peso menor a 2000 gramos.

CRITERIOS DE EGRESO Recomendaciones al alta/salida Criterios mínimos para egreso:

Salida programa madre canguro integral: • Peso mayor de 1.600 g. • Ganancia de peso de 10 a 15 g día en los últimos tres días. • Haber superado todas las patologías asociadas. • Tener aporte calórico proteico adecuado por vía oral.


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• Madre adecuadamente entrenada y apta para el manejo. • Tener autorización de la entidad pagadora en caso de ARS o EPS de pago de la asistencia en madre

canguro. • Tener ecografía transfontanelar, CH reciente (última semana).

Salida sin posibilidad o seguridad de control en plan canguro

• Regulación térmica adecuada. • Ganancia de peso de 10 a 15 g día en los últimos tres días. • Haber superado todas las patologías asociadas. • Tener aporte calórico proteico adecuado por vía oral. • Madre adecuadamente entrenada y apta para el manejo. • Por ser pacientes de alto riesgo neurológico, se darán de alta con orden de control por

neuropediatría, rehabilitación, audiología, oftalmología y neonatología.

Cuidado ambulatorio

Se realizarán controles según el programa madre canguro o semanales en la consulta de neonatología hasta los 2.500 g de peso. Se realizarán los controles por neuropediatría, oftalmología, audiología (potenciales evocados auditivos de tronco a los tres meses y no más allá de los seis meses) y rehabilitación.

PRONÓSTICO DE LA CONDICIÓN DE ACUERDO A SU SEVERIDAD Y EVOLUCIÓN Paciente con alta morbimortalidad, por su patología de base y otras patologías asociadas.

REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA (Según complejidad) Todo paciente se debe hospitalizar y se manejar a en la unidad según criterios Control diario por plan canguro Según desarrollo de patologías se enviara al especialista.

GUÍAS DE PRÁCTICA

FLUJOGRAMA RECIEN NACIDO PRETERMINO

VER FLUJOGRAMAS CORRESPONDIENTES SEGÚN PATOLOGIAS ASOCIADAS

ATENCIÓN ASISTENCIAL CÓDIGO: ATA

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BIBLIOGRAFÍA (Lecturas Recomendadas – Incluir bases de datos consultadas – Guías relacionadas)

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ACTA SOCIALIZACIÓN Y APROBACIÓN POR EL GRUPO GUIA DE PRACTICA CLINICA

PREAMATUREZ

BOGOTA, D.C., 30 DE MARZO DE 2010

La presente guía de procedimiento fue socializada a los Neonatólogos de la Unidad de Recién Nacidos del Hospital Universitario San Ignacio y se hicieron las correcciones pertinentes tanto por la Jefe de la Unidad, Dra. Gloria Cecilia Ruiz Montoya, como por parte de los Neonatólogos y de sus autoras Dra. Gloria Cecilia Ruíz Montoya y Dra. Juliana Cáceres Montejo, Residente Tercer Año de Pediatría. NOMBRES FIRMAS Dra. Gloria Cecilia Ruíz Montoya ______________________________ Dra. Adriana del Pilar Montealegre Pomar ______________________________ Dra. Myriam Yaneth Correa Báez ______________________________ Dra. Yaris Anzully Vargas Vaca ______________________________ Dr. Miguel Andrés Otálora Baquero ______________________________ Dra. Isabel Cristina Coca Cifuentes _______________________________ Dr. Sergio Mauricio Lerma Narváez _______________________________ Dra. Ana María Bertolotto Cepeda _______________________________ Dra. Juliana Cáceres Montejo ________________________________

cuadro de aprobaciÓn: elaborado por … · fabian valdes: recien nacido pre-termino sistema...

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